教学查房(急性心肌梗死)（课堂PPT）

教学查房急性ST段抬高型心肌梗死主持人：姜花副主任医师学员：王芳（2016级内科规培医生）主管医生：汪鲁青患者：孙XX，女，66岁P4183947病种：急性ST段抬高型心肌梗死教学目的：掌握急性心肌梗死的危险因素，诊断，鉴别诊断，治疗教学难点：急性心肌梗死的诊断及鉴别诊断病历 汇报 关于vocs治理的情况汇报每日工作汇报下载教师国培汇报文档下载思想汇报Word下载qcc成果汇报ppt免费下载 主诉：突发胸痛4天现病史：患者于入院前（约2018年11月29日09时）无诱因突发胸骨后疼痛，呈压榨样，濒死感，无放射痛，持续不缓解，伴出汗、恶心、未吐。无头痛、头晕，无黑朦、晕厥，患者自服药物（具体不详），未见明显缓解，故今日为求进一步诊治就诊于当地医院，行心电图示V1-V5ST段抬高0.1-0.3mv，予以患者替格瑞洛180mg、阿司匹林肠溶片300mg嚼服，患者感上述症状未见明显缓解，故为求进一步诊治就诊于我院，我院急诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁心肌梗死、高血压3级（很高危）、2型糖尿病”收住我科。患者自发病以来，神志清，精神差，近期饮食、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显变化。既往史：既往“高血压”病史20余年，最高血压180/110mmHg，平素服用“罗布麻”控制血压，血压未规律监测，“2型糖尿病”病史3年，最高达18mmol/L，平时口服“阿卡波糖”控制血糖，血糖控制欠佳。“胃病”病史数年，平素“进食不当时有胃部饱胀不适”，自服“胃药”可缓解，否认呕血、黑便史。否认有病毒性肝炎、结核等传染病病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史，未按国家免疫接种顺序接种。个人史：出生于原籍，长期在本地生活，未到过牧区，无牛、羊、犬密切接触史，否认长期吸烟、饮酒史。月经史：既往月经规律，绝经15余年。婚姻史：适龄结婚，配偶体健。家族史：父母已故（死因不详），兄弟、子女体健，否认家族遗传性、传染性疾病病史及类似病史。体格检查T:36.7℃P:98次/分R：22次/分BP：140/100mmHg疼痛评分：0分急性病痛貌，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心率98次/分，律齐，心脏各瓣膜去未闻及杂音，腹部平坦，未见肠型级蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。辅助检查急诊心电图：窦性心律，V1-V5ST段抬高0.1-0.3mv。心电图：窦性心律急性下壁、广泛前壁心肌梗塞肢体低电压偶发房性早搏心脏彩超：左室前壁心肌梗死样超声 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现，左室舒张功能减低。血常规：超敏C反应蛋白：10.86mg/L。糖化血红蛋白：10.10%肌钙蛋白T：131.800pg/mlN-端脑娜肽前体：6191.00pg/ml心肌酶：乳酸脱氢酶：398U/L＠-羟丁酸脱氢酶：318U/L肾功：葡萄糖：9.20mmmol/L血脂：甘油三酯：1.77mmmol/L肝功：丙氨酸氨基转移酶：51U/L天门冬氨酸氨基转移酶：40U/L动脉血气：氧合血红蛋白：86.80%二氧化碳分压：30.40mmHg氧分压：53.3mmHg氧饱和度：88.2%血凝：活化部分凝血酶原时间：22.3s纤维蛋白原降解产物：16.1mg/LD-二聚体：5.15mg/L目前诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁、广泛前壁心肌梗死心功能I级（Killip分级）高血压3级（很高危）2型糖尿病高甘油三酯血症I型呼吸衰竭治疗0.9%氯化钠注射液250mligvttqd注射用葛根素0.4g0.9%氯化钠注射液150mligvttqd注射用兰索拉唑30mg0.9%氯化钠注射液50ml静脉输液泵3ml/L硝酸甘油注射液20mg低分子量肝素钠注射液0.4ml皮下注射bid阿司匹林肠溶片100mgpoqd替格瑞洛片90mgpobid阿托伐他汀钙片20mgpo每晚一次酒石酸美托洛尔片12.5mgpobid单硝酸异山梨酯片20mgpobid呋噻米片20mgpoqd螺内酯片20mgpoqd氯化钾缓释片1gpotid阿卡波糖片50mgpotid完善术前准备，排除手术禁忌症后于2018年12月10日行冠脉造影术+PTCA+冠脉支架植入术手术过程如下术后心电图窦性心律左前分支阻滞近期（？）前壁心肌梗死下壁心肌梗塞（时期未定）导联QRS低电压相关 知识点 高中化学知识点免费下载体育概论知识点下载名人传知识点免费下载线性代数知识点汇总下载高中化学知识点免费下载 1.定义：STEMI：急性心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。2.概述：冠心病的严重类型发病率逐年上升(2010年，我国城市心梗死亡粗率为86.34/10万，农村为69.24/10万，男性高于女性。)死亡率极高中国急性心梗流行现状：心肌梗死每年新发病例70万心肌梗死每年死亡病例40万。3.病因和发病机理：冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。促使斑块破裂及血栓形成的诱因6Am～12Am交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常等AMI可发生在频发心绞痛的患者，也可发生在原来从无症状者中。冠状动脉闭塞后20-30分被供血的心肌少数坏死1-12小时大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等1-7天坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成1-2周开始吸收，逐渐纤维化6-8周形成瘢痕临床表现先兆：以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状：1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效。2.全身症状:发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛。4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致。6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿。疼痛部位泵衰竭（KILLIP分级）Ⅰ级无明显心力衰竭Ⅱ级有左心衰竭，肺部啰音＜50％肺野Ⅲ级有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音Ⅳ级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动学变化体征心率增快、心脏正常或扩大心尖区S1减弱，出现S3、S410-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调→心尖部粗糙收缩期杂音血压降低：一般都降低，且可能不再恢复其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征心电图及实验室检查心电图：有进行性改变1、特征性改变ST段增高呈弓背向上型宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联T波倒置心肌梗死的心电图演变：超急性期：起病后数小时内；无异常/高尖T波急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，ST-T成单向曲线；R波降低，出现病理性Q波亚急性期：数日至2周。ST回到基线，T平坦或倒置。陈旧期：数周至数月后。T波对称倒置，两肢对称，波谷尖锐，T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。定位、定范围实验室检查WBC↑，ESR增快，CRP增高血清心肌坏死标记物：肌红蛋白增高肌钙蛋白T/I心肌酶学改变心肌梗死诊断典型临床表现：缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化鉴别诊断：心绞痛急性心包炎尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图有ST段和T波变化。但心包炎病人在疼痛的同时或以前，已有发热和血白细胞计数增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重，体检可发现心包摩擦音，病情一般不如心肌梗死严重，心电图除aVR外，各导联均有ST段弓背向下的抬高，无异常Q波出现。急性肺动脉栓塞肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、气急和休克，但有右心负荷急剧增加的表现。如右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等。发热和白细胞增多出现也较早。心电图示电轴右偏，Ⅰ导联出现S波或原有的S波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置，aVR导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，左胸导联T波倒置等，与心肌梗死的变化不同，可资鉴别。急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石等，病人可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗死病人疼痛波及上腹部者混淆。但仔细询问病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。心肌梗死并发症乳头肌功能失调或断裂高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂<1周，少见心包填塞—心室游离壁室间隔穿孔—室间隔破裂栓塞发生率1%-6%起病后1-2周心室壁瘤5%～20%，主要见于前壁MI，可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征发生率约10%，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎治疗治疗原则：尽快恢复心肌的血液灌注，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。一、监护和一般治疗1.休息：急性期应卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，必要时给予镇静剂。2.吸氧：有呼吸困难或血氧饱和度降低者，间断吸氧或持续通过面罩吸氧。3.监测：在CCU进行ECG、血压、心律、心率、心功能、呼吸监测，除颤仪处于备用状态。必要时还监测PCWP和静脉压。为适时作出治疗措施，提供客观 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。一、监护和一般治疗4.护理：急性期12小时卧床休息，无并发症者，24小时内在床上行肢体活动，如无低血压，第三天可在病房内走动，梗死后4～5天，逐步增加活动。5.建立静脉通道，保证给药途径通畅6.阿司匹林无禁忌者即服阿司匹林150~300mg,以后1次/次，3日后75～150mg，1次/日，长期7.保持大便通畅二、解除疼痛哌替啶50-100mgIM吗啡2-4mgIH/IV硝酸酯类药物β受体拮抗剂：无下列情况者，应在发病24小时内尽早常规口服应用：①心力衰竭②低心输出量状态③心源性休克危险性增高④其他使用β受体拮抗剂禁忌症三、抗血小板治疗联合应用阿司匹林和ADP受体拮抗剂（氯吡格雷）负荷剂量后予维持剂量阿司匹林300mg+氯吡格雷300/600mg阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg四、心肌梗死的再灌注治疗再灌注心肌治疗：起病3-6小时最多在12小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使或使坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑。方法：1.经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention,PCI)2.溶栓治疗(thrombolysistherapy)直接PCI适应症：1.所有症状发作12小时以内并且有持续新发的ST段抬高或新出现左束支传导阻滞者2.即使症状发作12小时以上，但仍然有进行性缺血证据，或仍然有胸痛和ECG变化。新指南推荐：①有经验，120min内，直接PCI优于溶栓。②合并严重心力衰竭或心源性休克，建议直接PCI而非溶栓。③与单纯球囊成形术比较，直接PCI优先考虑支架术。④症状发作〉24小时且无缺血表现，不建议对完全闭塞的动脉常规实施PCI。⑤无抗血小板禁忌药物洗脱支架优于金属裸支架补救性PCI溶栓治疗后仍有胸痛，抬高的ST段无明显降低，尽快行冠脉造影，如TIMI0~II级血流，说明相关动脉未再通，立即施行补救性PCI。溶栓治疗再通者的PCI溶栓成功后有指征行急诊冠脉造影，必要时进行梗死相关动脉血运重建治疗，可缓解重度残余狭窄导致的心肌缺血，降低再梗死的发生。溶栓成功后稳定的患者，实施血管造影的最佳时机3-24小时。溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高A溶栓适应证①两个或两个以上相邻导联ST段抬高(肢导≥0.1mv，胸导≥0.2mv)或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间<12h，患者年龄<75岁；②ST段显著抬高，年龄虽>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑；③STEMI，发病时间已达12～24h，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑。B禁忌证1.既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；2.中枢神经系统受损，颅内肿瘤或畸形；3.近期（2—4周）有活动性内脏出血；4.未排除主动脉夹层；5.入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；7.近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；8.近期（＜3周）外科大手术；9.近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术；C静脉溶栓方法查血常规、血小板、出凝血时间。即刻服Aspirin0.3g,以后每日0.1，长期用。①尿激酶150-200万单位加入100ml液体中，30分钟内静脉滴入。12小时后皮下注射肝素7500Uq12h，持续3-5天。②rt-PA15mg静脉推注，85mg加入100ml液体90分内静滴（前30min滴注50mg；后60min滴注35mg)。溶栓前静注肝素5000U。rt-PA滴毕后，用肝素700-1000U/hr静滴48hr，以后7500UIHBid,Q12h,持续3-5天。冠脉再通的临床指征一、直接指征：冠脉造影TIMI2，3级二、间接指征1、心电图抬高的ST段于2小时内回降＞50%。2、胸痛2小时内基本消失。3、2小时内出现再灌注性心律失常。4、血清CK-MB酶峰值提前在发病14小时内。紧急冠脉动脉旁路搭桥术六血管紧张素转换酶抑制剂和或血管紧张素受体拮抗剂ACEI有助于改善恢复期心肌重构，减少AMI病死率和充血性心力衰竭的发生前壁MI或有MI史，心衰和心动过速等高危患者获益更大不能耐受ACEI,考虑给予ARB七调脂治疗他汀类使用同UA/NSTEMI八抗心律失常和传导障碍频发室早或室性心动过速：利多卡因50-100mg,IV;5-10min可重复，至早搏消失或总量达300mg。1-3mg/min维持。心室颤动：非同步除颤缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1mgIV2-3度AVB，伴有血流动力学障碍者，宜用临时心脏起搏室上性快速心律失常药物不能控制，同步直流电复律九恢复期的处理如病情稳定，体力增进，可考虑出院。出院前作症状限制性运动负荷心电图、放射性核素和（或）超声显像检查，如显示心肌缺血或心功能较差，宜行冠状动脉造影检查考虑进一步处理。AMI恢复后，进行康复治疗，逐步作适当的体育锻炼，有利于体力和工作能力的增进。但应避免过重体力劳动或精神过度紧张。预后预后与梗死范围的大小，侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。死亡多发生在第一周内，尤其在数小时内，发生严重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率尤高。冠心病二级预防的ABCDE，所谓二级预防，指在有明确冠心病的患者（包括支架术后和搭桥术后），进行药物和非药物干预，来延缓或阻止动脉硬化的进展。 英语 关于好奇心的名言警句英语高中英语词汇下载高中英语词汇 下载英语衡水体下载小学英语关于形容词和副词的题 国家总结为ABCDE五方面：A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与阿司匹林（Aspirin）。B：β阻滞剂（β－blocker）与控制血压（Bloodpressurecontrol）。C：戒烟（Cigarettequitting）与降胆固醇（Choles－terol－lowering）。D：合理饮食（Diet）与控制糖尿病（Diabetescontrol）。E：运动（Exercise）与教育（Education）。谢谢