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餐饮服务食品安全监管执法文书
目录
1．餐饮服务许可申请书
2．餐饮服务许可申请材料接收单
3．餐饮服务许可申请补正材料
通知
关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知
书
4．餐饮服务许可申请受理决定书
5．餐饮服务许可申请不予受理决定书
6．餐饮服务许可现场核查笔录
7．餐饮服务许可延期通知书
8．不予餐饮服务许可决定书
9．不予变更餐饮服务许可决定书
10．不予延续餐饮服务许可决定书
11．撤销《餐饮服务许可证》决定书
12．注销《餐饮服务许可证》决定书
13．注销《餐饮服务许可证》申请书
14．餐饮服务许可审批表
15．案件受理记录
16．立案报告
17．现场检查笔录
18．监督意见书
19．责令改正通知书
20．询问笔录
21．当场行政处罚决定书
22．非产品样品采样记录
23．产品样品采样记录
24．产品样品确认通知书
25．证据先行登记保存决定书
26．证据先行登记保存处理决定书
27．查封（扣押）物品审批表
28．查封（扣押）物品决定书
29．查封（扣押）物品处理决定书
30．封条
31．技术鉴定委托书
32．检验结果告知书
33．案件合议记录
34．行政处罚事先告知书
35．陈述和申辩笔录
36．听证告知书
37．听证通知书
38．听证笔录
39．听证意见书
40．案件调查终结报告
41．重大案件集体讨论记录
42．行政处罚审批表
43．行政处罚决定书
44．送达回执
45．没收物品处理审批表
46．物品清单
47．行政处罚强制执行申请书
48．结案报告
49．案件移送审批表
50．案件移送书
51．撤案决定书
1.
餐饮服务许可申请书
申 请 人：
申请日期：
国家食品药品监督管理局制
填 写 说 明
一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。
三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。
四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。
六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。
七、本申请书一式两份。
申请人
地址
经济性质
固定资产（万元）
电话
传真
邮箱
其他联系方式
法定代表人
法定代表人手机
负责人
负责人手机
业主
业主手机
委托代理人
委托代理人手机
职工人数
应体检人数
就餐座位数
加工经营场所面积
申请许可项目：
类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：
备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；
□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；
□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；
□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；
□其他：
附申报资料
页数 编号 资料名称
□1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；
□2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；
□3.符合相关
规定
关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定
的食品安全管理人员培训证明资料；
□4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；
□5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或
租赁协议
简单房屋租赁协议范本房屋租赁协议模板个人车辆租给公司协议经营场所租赁协议花卉租赁协议书
等）；
□6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；
□7.保证食品安全的规章
制度
关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载
；
□8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；
□9.生活饮用水安全检测报告；
□10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；
□11.关键环节食品加工规程；
□12.食品安全突发事件应急处置预案；
□13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；
□14.与规模相适应的配送设备设施；
□15.不属于被限定人员的说明资料；
□16.委托代理人的身份证复印件及委托书；
□17.其他资料：
食品安全设施：
序号
名称
数量
位置
备注
保证申明
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）：
年 月 日
2.
餐饮服务许可申请材料接收单
（ ）第 号
申请人（单位）：
地 址：
法定代表人（负责人） 职务：
邮政编码： 联系方式：
申请人（非单位）
姓名： 性别： 身份证号：
地址： 邮政编码：
委托代理人： 联系方式：
接受方式：□ 来人 □ 来函 □ 网络 □ 其他：
申请项目：
所附资料：
申请人签名： 经办人签名：
年 月 日 年 月 日
注：以上材料如有不齐全或者不符合法定形式的，本机关将在五日内告知需要补正的全部内容。逾期不告知，自收到申请材料之日起即受理。
备注：本接收单一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。
国家食品药品监督管理局制
3.
餐饮服务许可申请补正材料通知书
（ ）第 号
：
你单位有关餐饮服务许可的申请，本机关已收悉。经审查，下列申请材料：
不齐全或不符合
法定形式，请于 年 月 日前予以补正，逾期不补正，视作放弃申请。
签收： （公章）
年 月 日 年 月 日
备注：本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。
国家食品药品监督管理局制
4.
餐饮服务许可申请受理决定书
（ ）第 号
：
你单位关于 的申请，本机关已收悉。根据《行政许可法》第三十二条第一款第（五）项及有关法律、法规规定，决定予以受理。
本机关将于 年 月 日前做出是否准予行政许可的决定。
签收： （公章）
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。
国家食品药品监督管理局制
5.
餐饮服务许可申请不予受理决定书
（ ）第 号
：
你单位提出的餐饮服务许可申请，本机关已收悉。经审查，认为 ，根据《行政许可法》第三十二条第一款第 项规定，决定不予受理。
如不服本决定，可自收到本决定之日起60日内，向 或 申请行政复议，或三个月内向 人民法院起诉。
签收： （公章）
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。
国家食品药品监督管理局制
6.
餐饮服务许可现场核查笔录
（ ）第 号
申 请 人：
申请项目：
核查地点：
核查时间：
核查记录：
核查结论：□ 符合规定 □ 限期整改 □ 不符合规定
□ 整改后符合规定 □ 整改后不符合规定
当事人签名： 核查人签名：
年 月 日 年 月 日
备注： 本笔录一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
国家食品药品监督管理局制
7.
餐饮服务许可延期通知书
（ ）第 号
：
由于 ，根据《行政许可法》第四十二条第 款规定，本机关将延长 日审批期限，于 年 月
日前对你（单位）提出的餐饮服务许可申请做出是否准予行政许可决定。
特此通知。
签收： （公章）
年 月 日 年 月 日
备注：本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。
国家食品药品监督管理局制
8.
不予餐饮服务许可决定书
（ ）第 号
：
本机关对你单位提出的餐饮服务许可申请进行了审查，认为 ，不符合 规定。根据 规定，本机关决定不予行政许可。
如不服本决定，可自收到本决定之日起60日内，向 或 申请行政复议，或三个月内向 人民法院起诉。
签收： （公章）
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。
国家食品药品监督管理局制
9.
不予变更餐饮服务许可决定书
（ ）第 号
：
本机关对你单位提出的变更《餐饮服务许可证》的申请进行了审查，认为 ，根据 规定， 决定 不予变更。
如不服本决定，可自收到本决定之日起60日内，向 或 申请行政复议，或三个月内向 人民法院起诉。
签收： （公章）
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。
国家食品药品监督管理局制
10.
不予延续餐饮服务许可决定书
（ ）第 号
：
本机关对你单位提出的延续《餐饮服务许可证》的申请，进行了审查，认为 ， 根据 规定，决定不予延续。
如不服本决定，可自收到本决定之日起60日内，向 或 申请行政复议，或三个月内向 人民法院起诉。
签收： （公章）
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。
国家食品药品监督管理局制
11.
撤销《餐饮服务许可证》决定书
（ ）第 号
：
由于 ，根据《行政许可法》第六十九条和 规定，本机关决定，撤销 年 月 日 颁发的《餐饮服务许可证》，证件号码 。 如不服本决定，可于收到本决定之日起60日内，向 或 申请行政复议，或三个月内向 人民法院起诉。
签收： （公章）
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
国家食品药品监督管理局制
12.
注销《餐饮服务许可证》决定书
（ ）第 号
：
由于 ，根据《行政许可法》第七十条的规定和 规定，本机关决定，注销 年 月 日颁发的《餐饮服务许可证》，证件号码 。
如不服本决定，可于收到本通知之日起60日内，向 或 申请行政复议，或三个月内向 人民法院起诉。
签收： （公章）
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
国家食品药品监督管理局制
13.
注销《餐饮服务许可证》申请书
（ ）第 号
：
由于 ，特申请注销《餐饮服务许可证》，许可证号码 。
申请人签名：
年 月 日
备注：本申请书一式两联， 第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。
国家食品药品监督管理局制
14.
餐饮服务许可审批表
（ ）第 号
申请人：
事 由：
申 请 时 间： 年 月 日
受 理 时 间： 年 月 日
现场核查时间： 年 月 日
审查意见：
经办人签名：
年 月 日
审核意见：
部门负责人签名：
年 月 日
审批意见：
机关负责人签名：
年 月 日
备注：
国家食品药品监督管理局制
15.
案件受理记录
（ ）第 号
案件来源： □ 投诉/举报 □移送 □ 交办
投诉/举报人： 联系方式：
当 事 人：
受理时间： 年 月 日 时 分
案情摘要：
受理意见：
经办人签名：
年 月 日
审批意见：
负责人签名：
年 月 日
国家食品药品监督管理局制
16.
立 案 报 告
（ ）第 号
当 事 人：
案件来源： 发案时间：
受理时间： 发案地点：
案情摘要：
经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了
的规定，建议立案调查。
经办人签名：
年 月 日
审批意见：
，本案自 年 月 日起立案，由 、 、 承办。
负责人签名：
年 月 日
国家食品药品监督管理局制
17.
现场检查笔录
（ ）第 号
第 页共 页
被检查人：
检查机关：
检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
检查地点：
检查记录：
当事人签名： 执法人员签名：
年 月 日 年 月 日
备注：本记录一式两联， 第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
国家食品药品监督管理局制
18.
监 督 意 见 书
（ ）第 号
被监督人： 法定代表人（负责人）：
地 址： 联系电话：
监督意见：
当事人签收： （公章）
年 月 日 年 月 日
备注：本意见书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交被监督人。
国家食品药品监督管理局制
19.
责令改正通知书
（ ）第 号
：
你（单位）
的行为，违反了
规定，根据《行政处罚法》第二十三条规定，责令你（单位）于 年 月 日前改正。改正内容及要求如下：
当事人签名： （公章）
年 月 日 年 月 日
备注：本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
国家食品药品监督管理局制
20.
询 问 笔 录
（ ）第 号
第 页共 页
被询问人基本情况：姓名 性别 年龄 民族
工作单位
职 务 身份证号
住址（联系地址）
询问机关：
讯问人员：
询问时间： 年 月 日 时 分至 时 分
询问地点：
执法人员出示执法证件后询问，询问内容：
被询问人签名： 执法人员签名：
年 月 日 年 月 日
国家食品药品监督管理局制
21.
当场行政处罚决定书
（ ）第 号
当事人：
地 址：
本机关依法查明 ，
以上事实有 为证。
你（单位）违反了 规定。现依据
规定，决定对你（单位）予以警告。
如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向 或 申请行政复议，或90日内向 人民法院起诉。
当事人签收： （公章）
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
国家食品药品监督管理局制
22.
非产品样品采样记录
（ ）第 号
被采样单位（人）： 采样地点：
采样方法： 采样目的：
采样时间： 年 月 日 时 分
采样设备或仪器：
采集样品名称：
采集样品份数：
被采样物品或场所状况：
当事人签名： 执法人员签名：
年 月 日 年 月 日
（公章）
年 月 日
备注：本记录一式二联，第一联留存卷宗备查，第二联交被采样人。
国家食品药品监督管理局制
23.
产品样品采样记录
（ ）第 号
被采样单位（人）： 采样地址：
采样方法： 采样时间： 年 月 日 时 分
采样目的：
样品名称
规格
数量
包装状况或储存条件
生产日期或批号
生产或
进口代理单位
采样地点
当事人签名： 执法人员签名：
年 月 日 年 月 日
（公章）
年 月 日
备注：本记录一式三联，第一联留存卷宗备查，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
国家食品药品监督管理局制
发布部门：国家食品药品监督管理局（原国家药品监督管理局） 发布日期：2010年05月06日 实施日期：2010年05月06日 (中央法规)
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