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2人民调解受理登记表(示范)

2人民调解受理登记表(示范)2人民调解受理登记表(示范)人民调解受理登记表2015年9月11日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解王XX、祝XX之间的纠纷。纠纷类型：交通损害赔偿纠纷案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解（此处打勾）纠纷简要情况：2015年8月16日下午4时许，祝XX驾驶的浙A171KJ的北京现代轿车在蜀山街道章潘桥村村道上与王XX驾驶的电动自行车发生碰撞，造成电动自行车损坏，坐在电动自行车后座上的王X（王X的女儿，9岁）身上多处软组织挫伤。当事人（签名）王XX 祝XX登记人（签...

2人民调解受理登记表 (示范)人民调解受理登记表2015年9月11日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解王XX、祝XX之间的纠纷。纠纷类型：交通损害赔偿纠纷案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解（此处打勾）纠纷简要情况：2015年8月16日下午4时许，祝XX驾驶的浙A171KJ的北京现代轿车在蜀山街道章潘桥村村道上与王XX驾驶的电动自行车发生碰撞，造成电动自行车损坏，坐在电动自行车后座上的王X（王X的女儿，9岁）身上多处软组织挫伤。当事人（签名）王XX 祝XX登记人（签名） XXXX（此处盖章即可）人民调解委员会________年_____月_____日备注：此表由人民调解委员会填写

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