第三十二章 肾上腺皮质激素类药

药圈会员合买资料，仅供个人学习使用，请不要用于商业药圈，药学人员的圈子！www.yaoq.net第三十二章肾上腺皮质激素类药考什么？内分泌系统药物（一）肾上腺皮质激素类药糖皮质激素类药氢化可的松、泼尼松、地塞米松的体内过程特点、药理作用、主要作用机制、临床应用、不良反应及其禁忌证第一节糖皮质激素类【体内过程特点】口服或注射都可吸收。氢化可的松入血约90%与血浆蛋白结合，其中80%与皮质激素结合球蛋白（CBG）特异性结合，10%与白蛋白结合。CBG主要在肝脏合成。肝病时CBG合成减少，肾脏疾病时则因蛋白质从尿中排出，都使CBG水平降低，游离型药物则增加。故肝、肾疾病时糖皮质激素的作用可增强，较易发生不良反应。主要在肝脏代谢，代谢物大部分从尿排出。根据生物半衰期的长短，可分为短效、中效和长效三类。分类药物血浆半衰期生物半衰期短效氢化可的松90min8～12h中效泼尼松3～4h12～36h长效地塞米松＞5h36～72h【药理作用】口诀：“5抗5多和2少，神经兴奋骨疏松。”1.抗炎作用（1）凡炎皆抗：抑制感染性和非感染性（过敏性、机械性、化学性）炎症。（2）对炎症不同阶段均有抑制作用：①炎症早期：减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应。从而改善炎症的红、肿、热、痛等症状；②炎症后期：抑制毛细血管和成纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。药圈会员合买资料，仅供个人学习使用，请不要用于商业药圈，药学人员的圈子！www.yaoq.net（3）抗炎实质：抗炎不抗菌，抗炎不抗因，治标不治本。激素的抗炎是“老百姓穿着石棉衣站着火里得瑟——不怕火烧，但不救火、也不灭火”。只是提高了机体对炎症的反应性，但同时降低了机体的防御机能。2.免疫抑制作用（抗免疫）——口诀：“小细大体。”小剂量：抑制细胞免疫；大剂量：抑制体液免疫。抑制B细胞转化成浆细胞，减少抗体生成，抑制抗原抗体反应后引起的有害物质的释放。3.抗毒作用能对抗细菌内毒素对机体的刺激性反应，减轻细胞损伤，缓解毒血症症状。抗毒机制是能抑制NO合酶，降低NO水平。注意：不是中和、也不是破坏细菌内毒素。4.抗休克适用于各种严重休克，尤其是中毒性休克。5.中枢神经系统作用——“兴奋剂”提高中枢神经系统的兴奋性，能影响情绪、行为，出现欣快、失眠、激动，甚至精神失常等。大剂量有时可致儿童惊厥或癫痫样发作。6.退热作用抑制体温中枢对致热原的反应，稳定溶酶体膜，使内源性致热原释放减少，使升高的体温下降。7.对血液成分的影响——五多二少刺激骨髓造血功能，使红细胞、血红蛋白、血小板、纤维蛋白原、中性粒细胞数目增多（但却抑制中性粒细胞的游走、消化、吞噬等功能）。使淋巴细胞、嗜酸性粒细胞减少。【与临床应用密切相关】8.对骨骼的影响可出现骨质疏松。【临床应用】1.替代疗法急性或慢性肾上腺皮质功能不全、脑垂体前叶功能减退症和肾上腺次全切除术后的补充。应选用氢化可的松。2.自身免疫性疾病与过敏性疾病（1）自身免疫性疾病如风湿热、风湿性心肌炎、风湿性及类风湿性关节炎、SLE、重症肌无力、皮肌炎、硬皮病、自身免疫性溶血性贫血及肾病综合征等。（2）异体器官移植手术后产生的排异反应。（3）过敏性疾病如荨麻疹、花粉症、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、严重输血反应、过敏性皮炎、过敏性血小板减少性紫癜和过敏性休克等，用糖皮质激素可迅速缓解症状。（4）支气管哮喘糖皮质激素是治疗哮喘的主要抗炎药物，并作为一线药物使用。常规选用糖皮质激素吸入制剂如二丙酸倍氯米松等，吸入糖皮质激素治疗哮喘具有用量小、作用快、直接作用于局部抗炎、全身不良反应小的优点。3.严重感染药圈会员合买资料，仅供个人学习使用，请不要用于商业药圈，药学人员的圈子！www.yaoq.net利用糖皮质激素的抗炎、抗毒、抗休克作用，主要用于中毒性感染伴休克者，如中毒性菌痢、中毒性肺炎、重症伤寒、暴发性流行性脑炎、急性粟粒性肺结核及败血症等。注意：激素用于严重感染时，必须和有效而足量的抗菌药物合用！【为什么？】答：激素无抗菌作用，又可降低机体防御功能，故必须联合抗菌素，以免感染灶扩散。此外，激素可防止某些炎症后遗症，如结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎、睾丸炎以及烧伤后疤痕挛缩等，早期应用糖皮质激素可防止后遗症发生。对虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性炎症，应用后也可迅速缓解症状，防止角膜混浊和疤痕粘连的发生。4.抗休克适用于各种休克。使用激素时的注意点A感染中毒性休克须与抗生素合用。要大剂量、早用药、短时间内突击使用糖皮质激素，产生效果时即可停用B过敏性休克首选与肾上腺素合用C心源性休克结合病因治疗D低血容量性休克先补足液体、电解质或血液5.肾脏疾病（1）肾病综合征：糖皮质激素如泼尼松可作为治疗肾病综合征的首选药物，其作用机制可能与糖皮质激素的免疫抑制、改善肾小球通透性，减少尿蛋白滤出及利尿作用有关。（2）急性肾炎：大剂量甲泼尼龙静脉给药，可有效控制病情，改善急性肾炎的预后。6.血液系统疾病急性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等。7.脑水肿和急性脊髓损伤【不良反应】危险的灵药（重点是危险，不良反应多且严重。）1.肾上腺皮质功能亢进综合征糖皮质激素可引起脂质代谢和水盐代谢紊乱，表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤及皮下组织变薄、痤疮、多毛、低血钾、高血压、骨质疏松和糖尿等。长期服用糖皮质激素可以出现向心性肥胖：满月脸、水牛背、腹大如球、四肢细小如柴。从正面看看不到耳朵，从侧面看看不到鼻子尖。药圈会员合买资料，仅供个人学习使用，请不要用于商业药圈，药学人员的圈子！www.yaoq.net2.诱发或加重感染因糖皮质激素抑制机体防御机能，可诱发感染或使体内潜在感染灶扩散。3.消化系统并发症诱发或加重胃、十二指肠溃疡，甚至导致消化道出血或穿孔。少数病人可诱发脂肪肝、胰腺炎。4.运动系统并发症引起骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延迟等，严重者可致自发性骨折。5.其他诱发或加重高血压和动脉粥样硬化；亦可诱发或加重精神失常，有精神病或癫痫病史者禁用或慎用。【停药反应】1.医源性皮质功能不全长期服用糖皮质激素，通过负反馈抑制下丘脑-垂体前叶分泌促皮质激素（ACTH），引起肾上腺皮质萎缩和机能不全。停药后，垂体ACTH的功能一般需3～5个月才能恢复，肾上腺皮质对ACTH的反应恢复约需6～9个月。在撤药过程中或停药后一段时间内，如遇感染、创伤、手术等应激情况，有些病人可发生肾上腺危象，表现乏力、恶心、呕吐、低血压甚至休克等症状，需及时给予足量糖皮质激素抢救。2.反跳现象因病人对糖皮质激素产生了依赖性，或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快，可导致原有病症复发或加重。【禁忌证】严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、抗菌药物不能有效控制的病毒及真菌感染、肾上腺皮质功能亢进症、创伤或手术恢复期、骨质疏松、骨折者；严重高血压、糖尿病及妊娠初期和产褥期。注意！没有绝对禁忌症和适应症，当适应证和禁忌证并存时，应全面分析，权衡利弊，慎重决定。一般说，病情危急的适应证，虽有禁忌证存在，仍不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量。对慢性疾病，尤其药圈会员合买资料，仅供个人学习使用，请不要用于商业药圈，药学人员的圈子！www.yaoq.net需要大量激素时，必须严格掌握适应证。第二节盐皮质激素（略）第三节促皮质激素和皮质激素抑制药（略）【实战演习】最佳选择题1.糖皮质激素可用于治疗A.各种休克B.严重精神病C.活动性消化性溃疡D.病毒感染E.严重高血压、糖尿病[答疑编号501200320101：针对该题提问]『正确答案』A配伍选择题[2-5]A.糖皮质激素替代疗法B.早期、大剂量、短期应用糖皮质激素C.抗菌药物与糖皮质激素合用D.抗结核病药与糖皮质激素合用E.糖皮质激素与肾上腺素合用2.肾上腺皮质功能不全采用[答疑编号501200320102：针对该题提问]『正确答案』A3.感染性中毒休克采用[答疑编号501200320103：针对该题提问]药圈会员合买资料，仅供个人学习使用，请不要用于商业药圈，药学人员的圈子！www.yaoq.net『正确答案』B4.严重感染采用[答疑编号501200320104：针对该题提问]『正确答案』C5.过敏性休克采用[答疑编号501200320105：针对该题提问]『正确答案』E多项选择题6.糖皮质激素禁忌证有A.活动性消化性溃疡B.脑垂体前叶功能减退症C.骨质疏松D.重症肌无力E.癫痫[答疑编号501200320106：针对该题提问]『正确答案』A、C、E