甲状腺结节射频消融

甲状腺结节射频消融第一页，共37页。尸体解剖：50.5%人群普查可触及：3%-6%超声发现非触及：20%-60%男女比可达到1:4甲状腺良性结节也有恶变可能研究背景甲状腺结节的患病率第二页，共37页。Malignant5%-15%Benign2%恶性由良性转变而来甲状腺结节研究背景第三页，共37页。治疗甲状腺结节的治疗方法腔镜下切除传统手术切除微创消融放射性碘131植入射频消融微波消融激光消融甲状腺叶全切除次全切除胸骨切迹锁骨下胸骨前乳晕腋窝等无水乙醇硬化第四页，共37页。传统手术切除6-8CM的手术瘢痕第五页，共37页。腔镜下切除手术时间长，剥离面大，术后疼痛强，是创伤较大的手术。第六页，共37页。射频消融术第七页，共37页。①微创或无创治疗技术是医学发展的大趋势。②甲状腺结节是常见疾病，发率高，病源广，多数是无症状的小结节，不必手术切除，但病人担心可能恶变或有其它心理恐惧，有很强的治疗需求。③无切口，满足了男、女病人对形体美的需求。④避免了病人对住院、开刀恐惧，应用前景良好。RFA治疗甲状腺结节的优势第八页，共37页。RFA的优势效果好，低复发微创费用低可重复，安全可控射频消融第九页，共37页。2000年，HajimeKanauchi等首先在一头20KG的猪身上进行B超引导下的甲状腺射频消融的动物实验，证实了有效性和安全性E.J.Hanly等报道对8头重35-45KG的猪行B超引导下的甲状腺射频消融，结果显示该方法不会引起甲状腺素的异常释放，短期亦未引起自身免疫异常的征象。动物实验第十页，共37页。适应症1、主观症状：异物感，颈部不适或疼痛，压迫症状等。2、影响外观或者担心恶化转归。3、术前有穿刺活检结果为良性病变；4、甲状腺功能正常者。5、长径<1.0cm者有强烈治疗需求。第十一页，共37页。实性和囊实性良性结节：首选方法恶性结节复发：首选方法囊性良性结节：首选方法恶性原发结节：不适合RFA用于甲状腺结节第十二页，共37页。禁忌症1、良性结节过大，如>7.0cm，或过小，<0.5cm。2、病理诊断为恶性结节者；3、B超显示恶性征象：上下径>左右径，砂样改变，边缘不规整。。。。4、甲状腺功能不正常（甲亢或甲减）。6、核素显示为高功能腺瘤。7、年龄较大或有严重心、脑血管疾病及糖尿病者。第十三页，共37页。1%-2%利多卡因逐层麻醉，对局麻药过敏者，可采用针刺麻醉中静脉麻醉。麻醉方式第十四页，共37页。设定温度103℃、每针消融时间1.5-2.0min，开始消融时先将功率设定于35W，如果患者不能耐受疼痛时可下调至20-25W。消融过程中，如果在10秒之内射频针尖处不出现高回声区域，功率可以每次上调5W，直至上限70W。消融能量控制技巧第十五页，共37页。1、检查甲功、出凝血时间2、先进行穿刺活检，明确病理诊断。3、术前签署知情同意书。4、询问病史，有心血管病史者要查心电图。5、了解血压、血糖控制情况，血压、血糖控制不好者不做或慎做。6、安慰及缓解病人精神紧张情绪。术前准备第十六页，共37页。RFA治疗甲状腺结节的常规过程第十七页，共37页。穿刺路径第十八页，共37页。进针路径选择---当结节长径<2.0cm时当结节位于甲状腺上1/3时，选择在甲状腺纵切面从下极向上极穿刺进针；当若结节位于甲状腺下1/3时，则选择在甲状腺纵切面从上极向下极进针。当若结节位于甲状腺中1/3时，可选择在甲状腺纵切面从上极向下极进针；也可选择从下极向上极进针；我们采取从上极向下极进针。第十九页，共37页。进针路径选择---当结节长径在2.0～3.0cm时当结节长径在2.0～3.0cm之间时，选择纵切面从上向下或从下向上进针均可；选择横切面从内侧向外侧进行也行；我们：横切面从内侧向外侧进针。无论结节大小，均不采取甲状腺横切面从外侧向内侧（颈中线）进针。第二十页，共37页。当结节长径>3.0cm时，无论位于甲状腺上极或下极，取横切面从内侧（颈中线）向外侧进针（经峡部路径trans-isthmicapproach）此路径的优势：1，最大程度减少穿刺过程中对喉返神经等重要结构的误伤。2，穿过尽可能多的甲状腺组织，更好地固定，减少吞咽呼吸等的影响。进针路径选择---当结节长径>3.0cm时第二十一页，共37页。射频消融方法一、实性结节：可直接对目标病灶进行射频消融治疗;二、囊实混合性结节：①小结节或结节内散在分布小片状积液者直接消融；②液体较多且连成片时，先抽吸液体缩小结节后再对实性部分进行消融治疗。第二十二页，共37页。消融治疗风险评估与分级（1）无风险：结节位于腺体中间，与喉返神经、食管、颈总动脉及颈前肌群的间距均>3mm。（2）低风险：结节紧邻甲状腺前被膜和颈前肌群或气管。（3）中风险：结节紧邻颈总动脉，或与之间距<3mm。（4）高风险：结节紧邻喉返神经或食管，或与之间距<3mm。（5）极高风险:如上述几种情况并存。（6）囊实性结节，先抽吸液体后，再根据实性部分毗邻情况分级风险。第二十三页，共37页。(1)终点：根据气化区形态评估消融范围，当气化区完全覆盖并超过瘤体0.5CM时，彩色多普勒示结节区域血流全部消失，即基本达到完全消融的目的。(2)术后：用超声学造影评价消融范围，及检查是否有残余灶术中及术后消融范围评价第二十四页，共37页。重要性：尽早发现结节是否残留复发，以便及时补充治疗(1)B超：术后1周后，显示为不规则回声增强，边界模糊。高回声逐渐缩小，至完全吸收。(2)增强CT：凝固坏死区无血供，增强CT无强化。随访中，无强化区不增大或进行性缩小。如边缘呈带状或结节状强化则提示有残留。(3)彩色超声及超声造影(4)MR：T2加权像上呈低信号。随访第二十五页，共37页。甲功指标病例数术前术后1个月P值FT3(pmol/L)805.43±0.645.12±0.960.216FT4(pmol/L)8016.39±1.6216.45±1.700.920TSH(mIU/L)801.89±0.872.23±0.720.101表5RFA术前与术后1个月时患者的甲功变化情况（）RFA术后随访包括甲状腺功能检查注：P＞0.05提示为差异无明显统计学意义。第二十六页，共37页。1、表现术后即刻声音嘶哑，声音减低、发声困难、饮水呛咳。2、电子喉镜检查显示受损侧“声带运动明显减弱、呆滞、或运动消失”。3、先静推“地塞米松”10mg，再继续大剂量口用强的米松，联合肌注或静脉点滴“神经生长刺激因子”2~3疗程。喉返神经损伤第二十七页，共37页。喉返神经（RLN）损伤是甲状腺RFA最常见的并发症，声音嘶哑是主要表现临床上将边缘与RLN距离<3MM的结节称为高风险结节避免RLN损伤的方法主要有“术中交谈”“移动消融”，“不完全消融法”，“液体隔离带法”，“半消融杠杆撬离法”如何减少RFA并发症第二十八页，共37页。术中交谈：术中间断与患者交谈。作用：1，了解即时感受，过度不适可暂停消融，调整输出能量。2，第一时间发现声音改变，遏止喉返神经损伤。术中交谈第二十九页，共37页。将结节分割成多个假想的小结节，射频针放置在病灶最深或最远的部位进行消融，当针端周边出现高回声区时，即后移，继续消融，如此重复直至全部病灶被高回声覆盖。移动消融—movingshot第三十页，共37页。液体隔离带法第三十一页，共37页。液体隔离带一、甲状腺背侧近气管旁：保护气管食管喉返神经。二、甲状腺与颈动脉鞘之间：保护大血管和迷走神经。三、甲状腺与颈前肌群之间：保护颈前肌群。第三十二页，共37页。液体隔离带一、临床上最常用的避免RLN损伤的方法。有效率90%二、失败原因主要是：隔离带因穿刺过程的挤压致使液体流失，隔离带宽度不足。三、如果结节比邻RLN，则先行穿刺，再制造隔离带。第三十三页，共37页。半消融杠杆撬离法消融过程出现适量气化区时利用杠杆原理以气管为支点将针尖上抬0.2-0.3CM，继续消融至结束第三十四页，共37页。半消融杠杆撬离法对比液体隔离带法，此法降低RLN损伤发生率10倍以上第三十五页，共37页。结论1、超声引导下射频消融治疗甲状腺结节可行、有效，可大幅减小瘤体，并且创伤小、无疤痕，能够达到微创治疗目的。2、射频消融治疗甲状腺结节虽有较高风险，但术前做好风险评估，并针对性采取预防措施，可将风险及并发症降至最低。3、射频消融过程中发生的喉返神经损伤、颈部血肿、疼痛等并发症并不可怕，及时发现和针对性治疗，几乎不留后遗症；喉返神经损伤多可在术后1～6个月恢复。第三十六页，共37页。4、“液体隔离带法”和“不完全法”是防止颈部重要组织结构避免热损伤的常用、有效方法。5、“消融气化区”是术中判断消融范围的简便、有效方法。“超声造影”是术后评价消融范围、发现残余灶及补充消融的准确、有价值方法。6、甲状腺射频消融治疗虽有较高的技术难度，但细心操作、逐步积累经验，能够熟练掌握，其临床应用前景良好。结论第三十七页，共37页。