【精品】血塞通注射液治疗急性重型颅脑损伤病91

【精品】血塞通注射液治疗急性重型颅脑损伤病91 血塞通注射液治疗急性重型颅脑损伤病 选择急性重型颅脑损伤病人85例,随机分为对照组(42例)和观察组(43例)。对照组行常规治疗,观察组在常规治疗的基础上加用血塞通注射液治疗。治疗后1、2周,分别测颅内压(ICP)和格拉斯哥昏迷(GCS)评分,3个月后行格拉斯哥预后分级(GOS)评分,比较两组的疗效。结果观察组ICP低于对照组,GCS高于对照组,GOS优于对照组,两组3项指标比较,差异有显著性意义(均P<0.05)。提示血塞通注射液对急性重型颅脑损伤病人具有明显的临床治疗效果,护理要点是控制药物浓度和输液速度,加强用药观察,注意药物的不良反应并及时处理。 血塞通注射液主要成分为三七总皂贰(panax ml/支,含三七总皂贰40 mg,云南医药集团昆明植notoginseng saponin,PNS),基础研究 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明,PNS对物药业有限公司生产)20 ml于5%葡萄糖注射液创伤性颅脑损伤有明显的脑保护作用[l.2〕。2001年500 ml中静脉滴注,1次/d,疗程为14d。6月至2003年6月,我科将血塞通注射液应用于急1.3观察指标及统计学方法性重型颅脑损伤的临床治疗,现将治疗效果及护理?分别于人院后24h内(即治疗前)、治疗后1、 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 如下。2周,行腰穿测脑脊液静水压,以此值代表颅内压 11右床 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 (intraeranial pressure,ICP);?分别于治疗前、„ 三七--我国名贵中药～具有生活熟补之功效～即生用能活血化瘀～熟用有益气补血的作用。清朝赵学敏的“本草纲目拾遗”认为:三七“颇类人参～人参补气第一～三七补血第一～味同而功亦等～故人并称曰三七参～三七为药品中之最珍贵者”。并说“大如拳者治打伤有起死回生之功效～价与黄金等”。 药品名称 通用名:血塞通注射液 汉语拼音:Xuesaitong Zhusheye 药理作用 扩张脑血管～增加脑血流量～增加缺血区血供, 抑制血小板聚集～降低纤维蛋白原含量和血液粘度～改善微循环, 降低机体耗氧～提高机体对缺氧的耐受力～增强机体抵抗力和免疫力, 抗血栓、抗凝血作用, 抗动脉硬化。 功能主治 活血祛瘀～通脉活络。用于中风偏瘫、瘀血阻络及脑血管疾病后遗症、视网膜中央静脉阻塞属瘀血阻滞证者。 产品特点 我公司有2ml:100mg,2ml:200mg, 5ml:250mg,10ml:250mg几种规格～10ml:250mg规格是我公司根据临床需要～改进的新规格产品～专供静脉滴注用～克服了小规格分取次数多～增加玻屑～空气微粒和细菌污染的缺点～使用更方便～更安全。 副作用及注意事项 本品为纯中药制剂～无毒～不良反应轻微～临床中偶见有皮疹、咽干、头昏心慌～停药后均即恢复正常。孕妇及哺乳期儿童慎用。 瑙明血塞通注射液 三 七 三七为我国名贵中药～五加科人参属植物,别名田七,～具有生活熟补之功效～即生用能活血化瘀～熟用有益气补血的作用。清朝赵学敏的“本草纲目拾遗”认为:三七“颇类人参～人参补气第一～三七补血第一～味同而功亦等～故人并称曰三七参～三七为药品中之最珍贵者”。并说“大如拳者 治打伤有起死回生之功效～价与黄金等”。血塞通注射液为全国中医医院急诊必备中成药 【药理作用】 ?扩张血管～增加缺血半暗带区血供～改善微循环. 该药的作用机理类似钙拮抗剂。具有消除组织水肿～对细胞内钙超载引起的组织损伤有明显的保护作用。其扩张血管作用具有血管选择性～可直接作用于血管～但对AA、PA作用较弱～对其它血管较强～尤其对静脉作用和小动脉作用更强。用本品600-800mg/日～对微循环的改善尤为明显。 ?抗氧化作用: 本品具有提高SOD活性和直接清除自由基的作用～降低机体耗氧量～提高机体耐缺氧能力～提高动脉壁前列环素,PG|2,含量～降低血栓素,TXA2,含量～保护线粒体功能和膜结构～从而对缺血缺氧和缺血再灌注引起的组织和脊髓损伤具有明显的保护作用。 ?溶栓和抗凝作用: 本品能明显抑制由胶原和ADP引起的血小板凝集～增加血小板CAMP含量～显著抑制实验性血栓形成和延长血栓形成时间～并能显著延长全血凝固时间～凝血酶时间。 ?有效改善血液流变学指标: 本品具有降低全血粘度、血浆粘度、血球压积及纤维蛋白含量～显著缩短红细胞和血小板电泳时间～延长红细胞的寿命～同时也能降低异常血脂、胆固醇、甘油三脂、β-脂蛋白的含量。 ?促进病灶VWF阳性血管增生～加速血管形成和伤口愈合。 ? 其它作用: 据报道～该药具有促进糖氧化和糖原合成作用～对葡萄糖引起的高血糖具有明显降低作用。同时具有止血、补血、抗炎、镇痛、促进伤口愈合、瘢痕纤维吸收、提高机体免疫能力等作用。 【临床应用】 脑血管疾病:中风偏瘫、颅脑创伤、脑血栓形成～脑栓塞、脑梗塞、短暂性脑缺血、脑出血后遗症～面肌抽搐等,。 2、心血管内科治疗冠心病、心绞痛、心肌梗塞。 3、眼科:治疗视网膜血管阻塞～眼前房出血、青光眼。 4、内科:急性黄疸性肝炎～病毒性肝炎。 5、外科、骨伤科:用于外伤～软组织损伤～骨折恢复期。 6、以血塞通注射液代替腹膜透析中使用的肝素～每1000ml膜透液加1ml血塞通注射液～治疗慢性尿毒症。 【用法与用量】 肌肉注射:每日1-2次～一次1-2支, 静脉注射:每日1次～一次2-4支～用5%葡萄糖或0.9%的生理盐水250-500ml稀释后缓缓滴注,根据病情可适当加量或遵医嘱,。 【注意事项】 脑出血急性期一般在发病三天后使用本品 孕妇慎用 【规格】 10ml:0.25g、5ml:0.25g、2ml:0.2g、2ml:0.1g 血塞通注射液联合西药治疗重型颅脑外伤的临床 观 察 目的观察血塞通注射液(简称血塞通)治疗急性重型颅脑外伤的临床效果.方法按标准选取重型颅脑外伤患者87例,随机分成两组,对照组(43例)行常规治疗,治疗组(44例)在常规治疗的基础上加用血塞通治疗,治疗后1、2周分别测颅内压(ICP)和行格拉斯哥昏迷评分(GCS),3个月后行格拉斯哥预后评分(GOS),比较两组的疗效.结果治疗组ICP低于对照组,GCS高于对照组,GOS优于对照组,3项指标两组比较差异均有显著性(P,0.05).结论血塞通对重型颅脑外伤患者具有明显的临床治疗效果. 有关颅脑损伤的治疗 浅析颅脑损伤临床研究进展～重型颅脑损伤改善脑血流减轻脑缺血的治疗及亚低温在重型颅脑损伤中的应用～神经保护性药物在颅脑损伤中的作用以及颅脑损伤基因治疗的潜在可能性～中医中药治疗脑外伤的进展情况。 颅脑外伤病情变化～并发症多～病死率高。近年来～随着相关学科的发展和认识水平的提高～医学界对颅脑外伤病人的治疗和监护方面的研究也在逐步深入～现就其临床研究进展综述如下。 一、颅脑外伤后继发性脑损害 大量实验和临床研究证实～外伤造成的脑损害并不仅仅是在伤后瞬间完成的～伤后几小时到几天内逐渐发展演化形成的继发性脑缺血～才是外伤后脑损害的主要病理过程。这种外伤后脑继发性缺血性损害分为两类:一是脑局部微循环障碍性缺血,二是系统供血不足性全脑缺血。前者主要局限于挫伤灶及其邻近区域～其血流动力学特征为血流阻力增加～血流量下降～多发生于伤后24h内～此时应注意维持收缩压在90 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)以上～并保证充分供氧,后者最常见的原因是颅内压增高和低血容量性休克～一般发生于伤后1，3d～此时脑灌注压(CPP)显著降低～脑水肿加重。 临床上CPP可视为平均动脉压(mSAP)与颅内压(ICP)之差～其正常值为70，100mmHg～脑血流(CBF)是CPP与脑血管阻力(CVR)之比～其正常值为50ml/100g脑组织*min。当CPP在40，160mmHg间波动时～脑阻力血管将通过反射性舒缩来调节CVR～以维持CBF的相对恒定。 一般认为CBF在20ml/100g脑组织*min以下即为脑缺血。重型颅脑损伤时～脑血管自动调节机制和血脑屏障(BBB)均遭到不同程度破坏～此时CBF直接受到CPP 的影响～CPP下降则CBF也不足。但CPP过高～又可能因增高毛细血管内静水压而加重血管源性脑水肿～这种矛盾给治疗带来了一定困难。Rosner等采用扩容、升压和脑室引流等综合措施维持CPP在70mmHg以上来治疗158例重型颅脑损伤～其中GCS为3分的患者病死率为52%～GCS为7分的患者病死率为12%～总病死率为29%。存活的患者中80%生存质量满意～仅2%呈植物生存～明显优于以往报告的结果。 长时间缺血缺氧～势必导致氧自由基剧增和超氧化物歧化酶作用减弱～并由此引发一系列病理性脂质过氧化反应～这是导致创伤性脑水肿发生发展的另一重要因素。自由基清除剂如大剂量维生素C能有效清除自由基～逆转细胞膜脂质过氧化反应～减轻脑水肿。 二、颅内压(ICP)监护 颅内压增高的直接危害是脑灌注压减低～脑疝形成～继而造成脑干及全脑缺血～最后患者因脑功能衰竭死亡。世界上主要颅脑损伤治疗中心～目前都在使用 iCP监测进行指导治疗～已成为重症治疗措施中不可缺少的组成部分。在重型颅脑损伤治疗中～ iCP监测的目的在不断发展。在1977年至1982年以后一段时间内的治疗注意力～几乎都集中在 iCH本身的处理上。一般认为正常 iCP～在0，10mmHg,0，136mmH2O,之间。认为正常 iCP的绝对上限值为15、20或25mmHg的作者都有～但多数认为20mmHg“合理”～且当 iCP超过上限值时～应给予处理。但实际上～在治疗 iCH的各种情况下～不可能使用 一个固定的域值～应该参考临床特点和 cT扫描来对 iCP进行解释。例如在有颅内占位病变情况下～ iCP在20mmHg时可以引起小脑幕切迹疝。可是在弥漫性脑肿胀情况下～ iCP高达30mmHg时仍能维持足够的脑灌注。以往对不同严重程度的 iCH、降颅压方法以及使用降颅压的条件等都不加选择～而单纯追求降颅压的效果～比如过度通气～巴比妥盐药物和低温治疗等～反而常常引起病情的恶化。1990年以后的近期研究～开始强调 cPP处理的重要作用。根据 iCP和血压监测确定 cPP, cPP, iCP-MAP,～是保证 cBF的最重要因素之一。将各种降低 iCP的方法作为改善 cPP的必要手段～以改善 cBF为目的。1993年 rosner根据理解 iCP各种现象必需的基本生理和病理生理概念～结合以往 poiseuille氏法则～重新限定了 cBF是 cPP～血管半径, r,和血液粘滞度, n,的函数～其关系即为: cBF, cPP r4, n。Marmarou1991年报道大宗重型颅脑外伤病例ICP监测结果～主张ICP超过20mmHg时～应积极降低颅内压～否则病人预后极差。 持续ICP监护对于救治颅脑外伤具有十分重要的作用。Ghajar对34例GCS,7分的重型颅脑损伤患者给予持续24h以上的ICP监护和脑室引流～病死率为12%。另外15例类似患者未给予ICP监护和脑室引流～病死率为53%。 概括起来～ICP监护的优点包括:?有助于鉴别脑干损伤是原发性还是继发性～并协助早期判断颅内有无继发性 出血,?利于为决策其他综合治疗提供客观依据,?可作为判断病情预后的重要指标之一,?植入脑室的导管尚可引流脑脊液以降低颅内压,?是脑灌注压监测的基础。 三、甘露醇和糖皮质激素的应用 甘露醇对颅高压有肯定的治疗作用～其降颅压机制～除高渗性脱水外～还与一过性扩充血容量、降低血液粘滞度、增加脑血流量等有关。使用甘露醇时应维持有效循环血量正常～否则易引起血压骤然剧降。另外还须保持血浆渗透压在320mOsm以下～并注意补钾和保护肾功能～避免过量应用致水电解质紊乱和高渗高血糖非酮性昏迷。 糖皮质激素曾广泛应用于颅脑外伤的治疗～据称它可以增强患者对创伤的适应能力～恢复BBB的结构和功能～减少血管通透性～并在保护神经细胞和恢复脑功能等方面有良好的作用。部分学者认为糖皮质激素可以使重型颅脑损伤的病死率下降～且大剂量冲击疗法效果更优。但晚近研究表明即使大剂量常规应用糖皮质激素～也不能改善病人的预后。而且大剂量应用糖皮质激素可以使消化道出血和高血糖的发生率明显增加。有鉴于此～美国神经外科学会已建议在脑外伤的治疗中不再使用糖皮质激素 四、重型颅脑损伤改善脑血流减轻脑缺血的治疗及亚低温的应用 目前公认～建立并采用一种创伤系统～是减少重型颅脑损伤死亡率的重要措施。每一系统内容～涉及医院前的现 场～住院前的医院内转运～或,和,医院内 iCU环境下等几个环节～均根据当时研究结果而成～由当时认为最为合理的具体处理步骤和方法所组成。每一处理方法～都是下述近来形成的颅脑损伤 cPP处理理论中某一方面的具体体现。一般认为～通过对当时创伤系统的认识～可以了解重型颅脑损伤系统处理的步骤～具有重要意义。 据创伤性昏迷资料库的研究表明～重型颅脑损伤的死亡率从70年代后期的50,左右下降到近期的36,～重要原因就是采用了一种“加强处理 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ”。医院前的“创伤性高级生命支持系统”～医院中的“重型颅脑损伤的处理指南”～以及“欧洲脑损伤联合体成人重型颅脑损伤处理指南”～都是创伤系统的典型代表。虽然各自阐述的内容和侧重面有所不同～但均试图采用切实可行的方案～保证稳定而充分的通气和循环～以达到防治脑继发性损害的目的。在每一系统中～对早期气管插管～迅速将病人转运到条件适宜的治疗单位～进行迅速而及时的复苏～早期 cT扫描～及时清除颅内血肿或挫伤等占位病变～以及最后在 iCU环境内接受极为具体的处理等方面～都给予了特别强调。 重型颅脑损伤病人在转运中～可以给予镇静和肌肉松驰性药物～以及通气方面的处理。不应常规预防性使用甘露醇～因为低血压病人有低血容量危险。也不应常规使用过度通气降低 pCO2～这样可加重脑的缺血。但在小脑幕切迹疝临床体征出现时～就应该使用过度通气和甘露醇。还应 注意～有低血容量的颅内高压病人～仅在血容量复苏充分的情况下才能使用甘露醇～以防血压的骤然剧降。 脑血管自动调节机制的完整性或部分保留～是使用 cPP处理方案的前提。影响 cPP处理的因素分析～也是重型颅脑损伤其它治疗方法的重要理论基础。 iCP～ mAP～ cPP～ cBF与脑内血容积之间～具有相互影响作用。因为颅脑损伤后的脑血管自动调节曲线右移～所以在多数情况下升高 cPP～可以增加 cBF～引起血管收缩～降低脑内血容量～达到降低 iCP和改善脑缺血的目的。适度升高血压或有效地降低颅内高压～或此两者的结合～都是增加 cPP的重要途径。增加 cBF、改善脑缺血～除用升高 cPP之法外～还可考虑使用降低血液粘滞度和药物解除血管痉挛等手段。 前期的经典 cPP处理方案～都建立在损伤后脑血管自动调节机制没有功能障碍的脑缺血处理基础之上。这与实际情况不符～要想进一步完善～还需要在脑血管自动调节功能状态、脑缺血和脑充血的鉴别以及 cBF对脑氧代谢供应的满足程度等方面作出准确的监测和处理。持续并同时多参数的监测～对潜在有害现象的早期认识和治疗具有重要意义。理想的监测应包括 iCP、 mAP、 cPP、 cBF、颈静脉氧饱和度和动静脉氧差、脑电活动以及经颅多普勒的几项参数。在不发达国家和地区～至少也应监测 iCP、 mAP、 aVDO2几项～这些都是低价而容易监测的技术。使cPP以及 用多参数监测～可以准确鉴别引起 iCH的原因是脑缺血还是 脑充血。对监测出来的一部分病人具有脑血管自动调节机制部分性损害的脑充血～通过平均动脉血压的适度调整～及控制性过度通气的使用～能因其血管收缩效应而得以改善～达到降低 iCP的效果。 在上述处理后的 cBF～仍不能满足损伤后脑氧代谢需要时～可以考虑采用降低脑氧代谢的措施～减少 cBF需求～从另一方面保证 cBF与脑氧代谢率需求之间的相适宜关系～达到降低 iCH的脑保护目的。据统计～10,，15,的住院严重颅脑损伤病人～使用常规的降颅压方法不能奏效～死亡率为84,，100,。镇静药物～对弥漫性脑肿胀引起的 iCP升高较为有用～对儿童尤其如此。使用异丙酚或硫喷妥钠时～一定要注意不要使血压出现更大程度的下降～对 cPP产生负效应。 现在认为～巴比妥盐类药物发挥作用的机制可能有几个方面:血管张力的改变～代谢的抑制～以及自由基中介的脂质过氧化。随着代谢需要的下降～ cBF及其相关的脑血容量也减少～对 iCP和整个脑灌注都可产生有益的效应。在苯巴比妥药物剂量的确定和效应监测方面～观察脑电活动变化比血清浓度可靠:脑电中有爆发性抑制出现时～脑氧代谢率几乎减少50,。密切监测并及时处理低血压～是使用此类药物当中的关键。因心肌收缩性受抑制而引起低血压～可通过维持正常的血管内容积而得以避免。 在严重创伤性脑损伤后立即使用体表冷却～进行中度低温治疗～并维持24小时～能够降低 iCP～改善治疗结果。产生 此效应的原因～一是引起严重创伤性脑损伤后炎症反应的减小～二是引起脑代谢的减少。应注意～此治疗的时间如超过48小时～或温度降在30度以下～都有增加感染和心律失常的危险。 1 降温方法 ,1,头部降温～口服对乙酰氨基酚～酒精擦洗～腋下及腹股沟放臵冰块等几种方法联合降温。,2,肌注琥珀酰胆碱、冰盐水洗胃以及冰毯包裹全身的综合方法。,3,硫喷妥钠4，6mg/kg静注～然后4，8mg/kg h静滴～配合降温毯包裹全身 ,2, 。,4,物理降温与冬眠药肌松剂相结合:具体办法为降温毯+肌松冬眠合剂+呼吸机辅助呼吸～为目前国内外临床最常用的降温方法 ,2～3, 。,5,血管内降温法:应用COOLGARD TM 降温导管在血管内进行降温～普遍认为是有效地防止和控制神经外科ICU内病人发热的一种理想的新方法。 2 亚低温治疗与颅内压的关系 王维平等 ,5, 对80例重度弥漫性轴索损伤,DAI,患者进行了研究～他们将病人分为两组～其中亚低温组60例～常温组,对照组,20例。亚低温组给予亚低温治疗7，10天～在应用冬眠药物的同时～配合头部及全身物理降温～控制肛温在33?，35?～对亚低温治疗组与常温对照组ICP进行比较～发现亚低温组ICP<15mmHg占68.3%～而对照组为30.0%;ICP?15mmHg分别占31.7%和70.0%～两组比较差异有显著性。作者认为～重度DAI患者常由于脑肿胀而伴有明显的ICP增高～亚低温治疗后可以稳定植物神经系统～使脑代 谢得到保护～降低脑部的血流量～从而有效地降低ICP。只达石等 ,6, 对164例急性SHI病人进行研究～将病人随机分为亚低温治疗组和对照组～亚低温组肛温在2，10h内降至32?，33?左右～亚低温治疗持续时间为1，7天～平均60.2 28.0h～当ICP降至正常后24h～停止亚低温治疗。采用4h复温1?的方法～在10，20h之间将病人肛温恢复至36.5?，37?左右。发现亚低温组病人ICP值从病人体温降至亚低温状态24h内开始下降～到伤后第3、7天分别显著低于对照组～而且降至正常范围内。表明亚低温治疗能有效地降低脑损伤后的ICP增高～复温过程中保持在正常范围～无明显“反跳”现象～认为理想的亚低温治疗为控制SHI后ICP增高～提供了有力的措施。 3 亚低温对SHI后脑循环动力学的影响 近年研究认为～SHI后脑血流动力学变化可划分为低灌注期,0天,、充血期,1，3天,、脑血管痉挛期,4，14天, ,7, 。脑血流量是最重要的最终决定脑温的因素 ,8, 。夏永勤等 ,9, 选择36例SHI病人随机分为常规治疗组和亚低温组～亚低温组在4，8h内将病人肛温降至33?左右～维持3，5天;采取缓慢升温法使肛温逐渐升至36?左右～而后停用冰毯自然复温。在治疗期间监测脑温、伤灶脑水肿体积、脑循环动力学指标,CVDI,。发现在正常组CVDI为颈动脉最低血流速度,Vmin,11.25 0.38cm/s、颈动脉最低血流量,Qmin,4.51 0.09cm/s、脑血管阻力,R, 1335.21 34.67Pa s/ml、脑血管血动调节功能,用动态阻力DR表示,241.33 18.05Pa s/cm。与正常组比较～常规组伤后CVDI可划分为4个期～即前述的低灌注期、高灌注期、脑血管痉挛期3个期再加之后的好转期,>15天,;而亚低温组仅表现出低灌注期,0天,、好转期,1，3天,、恢复期,>4天,。常规组与亚低温组同一时点比较～伤后1，14天各项CVDI指标均出现差异,P<0.05,。脑血管痉挛发生率:在SHI后4，14天～常规组和亚低温组分别为8/18例和2/18例,P<0.05,～高峰是伤后7，8天～由此导致预后不良的是5/18例和1/18例,P<0.05,。伤灶脑组织体积变化:常规组14天达到高峰,140.9 29.95cm 3 ,～而亚低温组仅在伤后3天为高峰,95.83 14.97cm 3 ,～伤后3天亚低温组比常规组减少1.5%～14天减少42%,P<0.05,. 有人发现～脑损伤后ICP升高之前～脑温可上升至38?，43?～存在脑内贮热现象～这是脑低温疗法的客观依据 ,8, 。亚低温治疗平抑了SHI后急性高灌注,目前认为自由基的作用和细胞内钙超负荷是缺血-再灌注损伤的重要发病环节～而亚低温对自由基和钙超载均有阻抑作用,～减少了外伤性脑血管痉挛的发生率,亚低温在早期减少了细胞内钙超载并能改变缺血后多种钙离子靶酶活性～对蛋白激酶C活性也有保护作用～使其维持在正常水平,。明显减少伤灶脑水肿体积,亚低温通过对脑能量代谢、兴奋性氨基酸释放、Ca 2+ 水平及 其靶酶活性、自由基产生等多种机制的影响产生脑保护作用)。 只达石等对33例急性SHI病人进行了脑组织氧分压,PbrO 2 ,测定、对8例急性SHI病人进行了脑微循环血流,LDF血流值,和颈静脉血氧饱和度,SjvO 2 ,测定～发现亚低温治疗前PbrO 2 为9.2 6.4mmHg,正常值为16，40mmHg,～SjvO 2 有4例<50%～呈现明显大脑半球缺血状态～1例>70%～呈现脑充血状态～3例有阵发性?50%现象～经亚低温治疗24h后～PbrO 2 上升至19.8 7.8mmHg～SjvO 2 值均稳定在50%，70%之间;LDF血流值,正常值为60，130AU,有1例为30AU～呈现明显脑缺血状态～1例为200AU～呈现明显脑充血状态～6例有频发的短暂脑缺血发作～经亚低温治疗后～8例均稳定在正常范围内。该研究发现SHI病人急性期PbrO 2 水平明显低于正常值～但随着亚低温治疗～PbrO 2 上升至正常范围并可维持在一定水平～并发现SjvO 2 值与PbrO 2 值和LDF血流值有一致性～提示SHI病人脑血流变化具有复杂性～并证实亚低温治疗可改善SHI病人急性期的脑血循环状况。 4 亚低温在治疗弥漫性轴索损伤方面的进展 亚低温技术具有显著的脑保护作用～并能抑制损伤后某些损伤因子的生成及释放～有利于防止继发损害～阻断脑损伤后的恶性循环～目前已广泛应用于DAI病人的早期治疗。 孙晓川等利用DAI动物模型对轴索损伤早期轴突细胞骨架的病理反应～以及亚低温疗法对细胞骨架超微结构改变的影响 进行了动态观察及定量分析～从亚细胞水平对亚低温治疗的早期效果进行了评价。他们利用特制的装臵制作豚鼠视神经牵拉伤模型～对照组和常温实验组动物用可控式电热毯包裹～体温维持于36?，37?。低温实验组动物被臵入特制降温装臵中～在外包电热毯～两者配合使用～维持体温在32?，32.5?之间。研究结果表明～亚低温能显著改善轴索损伤早期细胞骨架的病理反应～使微管,microtubule～MT,和神经丝,neurofilament～NF,数量及排列维持正常～这是目前国际上首次在损伤数小时内～在亚细胞水平观察到亚低温的作用部位～为阐明亚低温神经保护功能的细胞分子学机制提供了最新实验证据。亚低温对细胞骨架的稳定有助于维持轴浆运输通畅～减少和减轻轴索肿胀～从而减少了发生延迟性中断的轴突的数量。Marion DW等 ,12, 采用免疫组化方法标记NF亚单位68000～于伤后24h 在光镜下对轴索中断后形成的“回缩球”进行计数～发现亚低温治疗能显著减少轴索损伤动物内囊回缩球的数量。Mitani A等 ,13, 发现亚低温能显著抑制缺氧所造成的Ca 2+ 内流～降低神经细胞内Ca2+ 浓度。亚低温还能有效地使脑损伤动物脑组织内微管相关蛋白2,MAP 2 ,含量恢复正常 ,14, ～而MAP 2 是微蛋白组装所必须的。亚低温可能通过稳定轴膜结构～保护Ca 2+泵活性～维持了细胞内外Ca 2+ 的平衡;同时通过促使神经元表达和合成细胞结构蛋白而发挥神经保护作用。 5 亚低温对重型颅脑伤患者血糖和糖代谢相关激素水平的影响 严重脑外伤后下丘脑-肾上腺轴活化及应激反应导致血糖升高～升高程度与外伤程度有关。预后良好者血糖低于预后不良者。亚低温脑保护已被动物实验和临床研究证明能改善SHI的预后～吴江等 ,15, 为了证明亚低温脑保护如何影响患者血糖代谢相关激素水平及改善预后～对45例亚低温组和对照组颅脑损伤患者与糖代谢有关的血清激素进行测定～亚低温治疗组选择符合条件的SHI患者,GCS3，8分,共24例～与伤后24h内行亚低温治疗～控制直肠温度33?，35?持续3，5天;对照组21例,GCS3，8分,。两组患者伤后急性期,<48h,清晨空腹抽取静脉血标本～采用放射免疫分析法检测血清中胰岛素、皮质醇及生长激素含量。结果发现对照组患者血糖值为10.25 4.18mmol/L～皮质醇为424.67 125.85ng/L;亚低温组患者血糖值为8.40 3.75mmol/L～皮质醇为290.71 110.50ng/L;两组比较差异均有非常显著意义,P<0.01,。两组患者胰岛素和生长激素无明显变化。他们认为亚低温治疗能够减轻糖代谢相关激素紊乱～降低高血糖～改善预后。 6 亚低温治疗对预后的影响 国外有作者报告亚低温治疗能显著降低SHI患者病死率～提高生存质量 ,16，18, 。国内王维平等 ,5, 报告在亚低温组的病死率为26.7%～而对照组为55.0%;恢复良好者在亚低温组为61.7%～而对照组为35.0%。两组比较差异有显著 性意义。作者认为亚低温治疗可以明显提高重度DAI患者的生存率和生存质量～降低DAI的病死率和伤残率。并认为～对于重度DAI后要尽早应用亚低温治疗。夏永勤等 ,9, 对36例患者的研究结果为:伤后1周内转醒率常规组为22.2%～亚低温组为55.6%,P<0.05,。 五、神经保护性药物在颅脑损伤中的作用 重型颅脑损伤患者通常存在意识丧失、运动神经功能障碍、记忆功能障碍和精神异常。目前～临床医师都在使用各种脑保护药物治疗脑功能残疾患者～期望促进其神经功能恢复。但是～所使用的大量脑保护药物是否有效尚待进一步研究～如何正确使用脑保护药物存在较大的盲目性和不科学性。全世界神经科学家和临床神经内外科医师通过数十年的实验研究～发现大量药物能够促进神经功能恢复～并逐步过渡到临床应用研究。到目前为止～已经完成和即将完成的200多项药物治疗颅脑损伤的临床多中心随机双盲研究的结果表明～还没有一种药物具有确切的临床疗效 1 类固醇激素 国内外多个临床医学中心曾开展类固醇激素治疗颅脑损伤患者的临床研究～其疗效存在较大争议。大多数临床研究结果令人失望。特别是最近发表在英I~(Lancet)杂志上的一组10 008例前瞻性随机双盲临床对照研究结果更让人瞠目结舌～5 007例急性颅脑损伤患者[格拉斯哥昏迷评分(GCS)<14分]伤后8 h内给予正 规超大剂量甲基强的松龙治疗(48 h甲基强的松龙总剂量21(2 g)～另5 001例同样伤情患者给予安慰剂作为对照组。结果表明～甲基强的松龙组患者死亡率21(1, ～对照组死亡率为17(9, ～前者显著增加了患者死亡率(P<0(O1)。研究结果呼吁急性颅脑损伤患者不应该使用超大剂量甲基强的松龙。 2 钙离子拮抗剂 全世界对目前临床常用的钙离子拮抗剂—— 尼莫地平或尼莫同进行了为期12年、分成4期的前瞻性随机双盲临床对照研究。I期对351例急性颅脑 损伤患者进行了前瞻性随机双盲临床对照研流～结果发现无效。随后～?期对852例急性颅脑损伤患者进行前瞻性随机双盲临床对照研究～同样证明对颅脑损伤患者无效。但在分析临床资料后发现～尼莫同对外伤性蛛网膜下腔出血患者(tSAH)有效。为了证明它对tSAH患者的确切疗效～欧洲又进行了?期尼莫同治疗123例tSAH患者的前瞻性随机双盲临床对照研究～结果表明有效。但是～13个国家35个医院(笔者单位名列其中)进行的?期尼莫同治疗592例tSAH患者的前瞻性随机双盲临床对照研究～结果令人失望～尼莫同无任何治疗作用。由于尼莫同的临床效果争议很大～故国外已经不把尼莫同列为治疗急性颅脑损伤患者的药物。 3 谷氨酸拮抗剂 Selfotel是于1988年合成的世界上第一种谷氨酸受体拮抗剂。I期志愿者试验时～发现它有引起精神,心理疾病的副作用,II期108例急性颅脑损伤患者的临床研究显示 具有降低颅内压作用,llI期临床试验对1 200例脑率中和860例重型颅脑损伤患者进行了大规模前瞻性随机双盲临床对照研究～研究结果证明无效。Cerestat是谷氨酸的非竞争性拮抗剂～它结合在谷氨酸受体通道上镁的结合位点～并且只有当受体被高浓度谷氨酸激活时才发挥药理作用。?期临床试验共有欧洲和美国的70个中心参与～并对340例颅脑损伤患者进行了前瞻性随机双盲临床对照研究～研究结果显示无效。谷氨酸拮抗剂CP101—6O6比前二者的副作用少～它在脑组织的浓度是血浆中的4倍～可以很快达到治疗浓度。?期临床试验对4OO例颅脑损伤患者进行了前瞻性随机双盲临床对照研究～研究结果显示无效。谷氨酸拮抗剂D—CPP—ene在欧洲51个中心进行了前瞻性随机双盲临床对照研究～治疗920例急性颅脑损伤患者～伤后6个月时随访结果显示～治疗组患者预后比安慰剂组差～但无统计学意义。Dexanabinol不但是非竞争性N一甲基一D一天冬氨酸(NMDA)受体抑制剂～还是自由基清除剂、抗氧化剂和抗肿瘤坏死因子一 (TNF一 )致炎作用的抑制剂。以色列6个神经外科中心进行急性颅脑创伤患者前瞻性随机双盲临床对照研究～101例患者随机给予不同剂量Dexanabinol或安慰剂～结果显示它能降低颅脑损伤患者低血压发生率和死亡率～但差异无统计学意义。 4 自由基清除剂 Tirilazad是一种很强的自由基清除剂。它被认为比传统类固醇的抗脑水肿更有效～ 并且没有糖皮质激素的副作用。包括美国在内的全世界有关专家对1 700例重型颅脑损伤患者进行前瞻性随机双盲临床对照研究～结果表明它对急性颅脑损伤患者无显著疗效。聚乙烯包裹超氧化物歧化酶(PEG—SOD)是另一种强大的自由基清除剂。美国弗吉尼亚医学院Muizelaar报告PEG—SOD治疗颅脑损伤患者有效的?期临床研究结果。但是～随后美国29个中心对463例重型颅脑损伤患者进行了前瞻性随机双盲临床对照研究～伤后3个月随访结果显示:1万U,kg PEG—SOD治疗组患者格拉斯哥预后评分(gOS)提高7(9, ～伤后6个月时提高6,～但其差异都不具有统计学意义～其他剂量治疗与对照组比较～差异也不具有统计学意义。目前～还有其他类型自由基清除剂正在临床试验～疗效有待评价。 5 缓激肽拮抗剂 缓激肽拮抗剂— —Bradyc0r的前瞻性随机双盲临床对照研究在美国的39个中心进行～以颅内压(ICP)作为主要观察目标～共治疗139例患者。结果表明～治疗组和对照组之间差异没有统计学意义。Bradycor的药理实验表明～l2只大鼠毒性实验中死亡l2只～由于该药物的安全性差～所以中止了该项目的临床研究。 6 线粒体功能保护剂 线粒体功能保护剂——SNX一111用于治疗160例急性颅脑损伤患者的临床多中心研究结果表明～治疗结果令人失望～治疗组患者死亡率为25, ～安慰剂组死亡率为15,。由于治疗组的死亡率高于安慰剂组～这个试验已被停止。 到目前为止～国外已完成的200多项临床多中心随机双盲前瞻性研究中～几乎未发现一种药物对颅脑损伤患者有肯定的疗效。这些药物大多数都是通过颅脑损伤动物实验研究证明其有效。为什么到临床应用研究都无效呢?分析其原因可能有以下几方面:(1)药物确实无效～有些药物未通过严格的动物实验证明其有效性就推广到临床应用。(2)颅脑损伤患者之间的伤情、年龄、合并伤、病理类型和个体健康状况的差异～难以显示药物的有效性。(3)药物无法在脑内到达有效治疗浓度问题:某些大分子药物和生物制剂难以或无法通过血脑屏障。尽管体外实验或动物实验有效～但由于药物和生物制剂难以进入脑内～无法达到有效治疗浓度～无法显示其有效性。(4)药物在颅脑损伤后的有效治疗窗:很多药物在动物实验研究发现有效治疗窗在伤后30， 60 min～而临床患者通常难以在伤后60 min内到达医院接受有效治疗～使得药物无法发挥应有的治疗作用。(5)临床多中心之间治疗方案与医护水平之间的差异:临床多中心试验由于存在医院之间医疗护理和监护水平等差异～也会导致药物在不同医院产生不同治疗效果～影响药物真实疗效。(6)临床样本量和统计学方法的合理性:由于统计学 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 存在缺陷～患者样本量不够大～同样会影响对药物疗效的评价。上述因素都可能是导致药物治疗颅脑损伤临床研究无效的原因。另外～重 型颅脑损伤患者的脑神经元损伤难以修复再生或无法修复再生～也是造成药物无效的最重要原因。 六、颅脑损伤基因治疗的潜在可能性 中枢神经系统损伤的基因治疗～是一种新的研究方向。动物研究证明～各种神经营养因子对中枢神经系统损伤的治疗有治疗作用。利用转基因技术～使中枢神经系统神经营养因子表达达到治疗水平～是治疗创伤性脑损伤的另一途径。基因治疗适于颅脑损伤治疗的基本原理为:,1,损伤后血脑屏障开放～为基因转染提供了特异的治疗窗。,2,创伤性脑损伤～不象基因缺陷性疾病～不必要求持久性的基因转移。近来发现～使用阳离子微脂粒介导的神经营养因子基因的转移～一方面因为不象病毒介导基因转移那样有使病人感染上病毒性疾病的可能～另一方面又因技术改进而克服了以前的转染效率不高的缺点等～已被认为是具有潜在前途的治疗新方法。 七、中医中药的使用 游恒星 邱建东等临床研究发现:超早期(伤后6，12 h)应用丹参注射液将更有利于减轻颅脑损伤后脑水肿及降低脑水肿所致高颅内压。广州中医药大学第一附属医院颅脑外科对1100例急性颅脑损伤病人采用中西医治疗～研究发现 :中西医结合综合救治～能提高颅脑损伤的治愈率～减少并发症～降低致残率和死亡率。运用中成药 如川芎嗪、血塞通、醒脑静等～汤药选用桃红四物汤或血府逐瘀汤加减。中药可改善微循环～减轻继发损害～改善脑供血和人体内环境。脑损伤后全血黏度、红细胞聚集指数、纤维蛋白原、神经递质等均升高～大量脱水、止血药的应用～使血液浓缩～脑挫伤后凝血因子和血管活性物质释放～蛛网膜下腔出血～使脑血管痉挛～加重脑微循环障碍～2次脑损伤加重。活血祛瘀药物能有效地降低血液黏稠度～促进纤溶活性增强～加速纤维蛋白溶解～增强吞噬细胞功能～改善微循环和促进损伤后有毒分解产物、代谢产物排泄～有利于破裂血管的修复和血肿吸收～减少2次脑损伤～促进脑细胞神经元功能恢复 。早期鼻饲或口服中药汤剂～能促进胃肠道功能恢复～促进营养物质的吸收～调节水电解质平衡～促进血管活性物质和神经递质的代谢和排泄～改善微循环～减少肠道菌群失调～减少内毒素吸收～从而减轻2次脑损伤。 颅内高压征 转自37度医学网 【概述】 颅内高压征或称脑内压增高征,intracranial hypertension,是指脑实质液体增加引起的脑容积和重量增 多所致的一系列临床表现。在病理学上～脑细胞组织间隙中游离液体的积蓄称为脑水肿～而脑细胞内液体的增多则称为脑肿胀～但在实际临床工作中对此二者无从区分～或为同一病理过程的不同阶段～到后期往往同时存在～故常统称为脑水肿。明显而持续的脑水肿引起颅内高压征～在某些儿科疾病～尤其是急性感染性疾病中是比较多见的。对颅内高压征的早期诊断和及时治疗～是控制脑水肿、预防脑疝形成、降低病死率的重要措施之一。 【病因】 颅内高压征分为急性和慢性两类。 急性颅内高压征的病因: 1.急性感染 ,1,中枢神经系统感染:各种病原引起的脑炎、脑膜炎,特别是流行性脑脊髓膜炎,、脑膜脑炎、脑脓肿、瑞氏综合征等。 ,2,颅外感染:中毒型痢疾、重症肺炎、败血症等的中毒性脑病。 2.其他原因 ,1,脑缺氧:颅脑损伤、心跳骤停、窒息、重度休克、呼吸衰竭、肺性脑病、一氧化碳中毒或氰化物中毒、癫痫持续状态等。 ,2,颅内出血:颅内畸形血管或动脉瘤破裂出血～ 蜘蛛膜下腔出血、血液病,如脑型白血病、血友病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等,～偶见于颅内血管炎,如由风湿病或感染所致,的血管破溃出血等。 ,3,继发性高血压病:急性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾血管畸形、铅中毒等所致的高血压脑病。 ,4,水电解质平衡紊乱:急性低钠血症、急性水中毒～肾功能衰竭所致的电解质失衡等。 ,5,迅速发展的脑肿瘤,如后颅窝肿瘤,及较大的颅内血肿。 ,6,用肾上腺皮质激素治疗某些疾病,如肾病综合征、血液病、哮喘病等,数月或数年～减量或停药较快～经几日或几周后～患儿可发生颅内高压征的表现,良性颅内高压征,～但较少见～临床过程发展较慢。 ,7,婴儿期应用四环素可发生颅内高压征～可于数小时至数日后出现前囟饱满～甚至呕吐、昏睡～停药后可缓解。对四环素引起的颅内高压征的机理尚不清楚。 ,8,急性维生素A及/或D中毒时～可出现颅内高压征～患儿表现为激动、呕吐、甚至前囟饱满～停药后可缓解。在慢性维生素A、D中毒时～只有个别病例出现颅内高压征。 慢性颅内高压征的病因:可见于脑积水、颅内肿瘤～慢性硬脑膜下血肿、较大的脑脓肿、颅内静脉栓塞、颅内寄 生虫病,脑型囊虫病、脑型血吸虫病、脑型肺吸虫病、脑型疟疾、阿米巴原虫所致的脑脓肿等,。 本文主要叙述急性感染性疾病所致的颅内高压征～其他病因所致者见有关章节。 【发病机制】 在坚实的颅骨腔内容纳脑、脑膜、血管和脑脊液系统～其容积基本保持恒定。在成人颅腔内可供代偿的空间约为10,。在正常情况下～由血液及脑脊液的循环来保持颅内压的动态平衡。脑毛细血管具有其形态和功能的特点～并有屏障系统来维护脑的功能。 1.脑毛细血管的特点 脑毛细血管与全身毛细血管的区别包括:?内皮细胞之间的紧密连接处相互衔接～且存在于整个脑毛细血管的周围～形成连续不断的内皮细胞层～有效地将血浆和间质液分开。?内皮细胞只有很少的饮小泡～故血浆蛋白不能进入脑内。脂溶性物质和麻醉性气体能通过脑血管内皮细胞～而水溶性物质则不能以很快的速度通过血脑屏障。?内皮细胞含有线粒体的量比全身任何毛细血管内皮细胞多3，5倍～故脑毛细管可以获得更多的ATP～以供应脑组织的能量代谢。?有主动的输送钾和特定的氨基酸系统～在维持钾、钙等离子、甘氨酸等氨基酸和其他神经递质的浓度方面～起着重要的作用。?被一层基底膜所包围～此基底膜的宽度相当于内皮细胞的25,～其主要功能是维持 脑毛细血管在不利的条件下的完整性。?安静时脑毛细血管均开放～当脑代谢急剧增高时～脑毛细血管的血流量并不能相应地增加。 2.脑循环的特点 脑的细胞外间隙只占脑容积的3,，5,～故脑的血管容量有限。脑循环包括所在脑组织和蜘蛛膜下的直径小于100μm的血管。软脑膜血管进入脑组织时～蜘蛛膜随之延伸入脑组织而作为血管鞘～鞘与血管间的间隙内有脑脊液～故脑主质内的微动脉是浸泡在脑脊液中的。脑循环的特点包括:?脑膜微血管之间的吻合～只限于微动脉之间、微静脉之间的吻合～而没有微动脉和微静脉之间的分流性吻合。脑主质内存在着有限的动静脉短路。在脑毛细血管床内～直径小于25μm的后微动脉和微静脉之间～则有广泛的血管吻合。?脑血流量较丰富～正常成人约为750，850ml/min～相当于心排血量的15,～以保证脑的正常功能。但脑血流量不能过多～以免使颅内压增高。脑血流量平均为每分钟44ml/100g脑组织。脑灰质中的血流量以重量单位计算～较白质中高3，4倍。?脑血管阻力的正常值是每分钟0.21kPa,1.6mmHg,/ml血/100克脑组织～颅内压增高时～脑血管阻力上升。?脑组织的能量储备极少～几乎无氧及葡萄糖的储存～缺氧3分钟即耗完。脑组织氧化代谢所需的葡萄糖～绝大部分由全身血液循环输送而来。无氧代谢时较易发生细胞内乳酸中毒～由于血脑屏障的存在～不易迅 速地将所产生的乳酸转输入全身血液循环内。 现将影响脑循环的因素分述如下: ,1,二氧化碳分压的变化:二氧化碳是控制脑血流的主要内在因素。有直接扩张血管的效应～弥散到细胞内较氧为快。二氧化碳进入脑细胞后使其pH发生改变～这很可能是它使脑血管扩张的基本原理。一氧化碳分压每上升0.13kPa,1mmHg,时～脑血流量约增加2ml。二氧化碳分压下降时～脑血管收缩力增加～脑血流量减少。 ,2,氧分压的变化:缺氧时引起脑微循环障碍～其主要原因是:?血管壁的变化:脑微血管周围星状胶质细胞肿胀～压迫微血管～使其管腔狭窄～内皮细胞脱落～血管壁胶原细胞暴露～内原性凝血系统被激活～触发血管内血栓形成。?血液的变化:一般脑毛细血管的内径为5μm～而红细胞的直径是7μm～红细胞通过脑毛细血管时要变形。缺氧酸中毒时红细胞膜代谢障碍～其变形能力降低而僵硬～可聚集成块～阻塞脑毛细血管～影响脑血流灌注。?脑血管壁及血脑屏障通透性增加～可引起缺氧后脑细胞水肿。?脑代谢:脑代谢的需氧量和脑血流量、体温之间呈直线的正比关系。灰质的需氧量高于白质～周围轴突的需氧量最低。脑代谢的需氧量为每分钟3.2ml/100g脑组织～成人正常的脑总耗氧量为46，56ml/min～约为全身总耗氧量的20,～脑灰质的耗氧量较白质高3倍以上～故灰质对缺氧的耐受性较低。? 血压:脑灌注压,有效颅内压,=平均动脉压-颅内压～故颅内压增高或血压下降都使脑灌注压降低。当脑灌注压降至6.67，8.00kPa,50，60mmHg,以下时～即出现脑缺氧和缺血。脑血流量虽减少～但尚可代偿～如降至4.0kPa,30mmHg,以下时～脑血流量减少约1/2～脑功能降低。?颅内压:颅内压急骤增高时～使脑血流量迅速减少～脑血管阻力上升～发生脑缺血及缺氧。?神经递质:软脑膜的微动脉由肾上腺能和胆碱能神经纤维所控制～脑主质内的微动脉也有同样的自律神经纤维但较少。脑主质内还有直接贴附在血管平滑肌层上的"裸"神经曲张～具内含有类似副交感神经递质的丰富颗粒。软脑膜的微静脉也有自律神经分布。故脑微血管的张力和脑血流量受到神经刺激的影响～但脑血管对于血管活性物质和神经刺激的敏感度～只相当于全身血管的几分之一。交感神经兴奋时使大脑血管收缩～切断迷走神经后～刺激其近端则使脑血管扩张。 3.屏障系统 ,1,血-脑屏障:在电子显微镜下观察血-脑屏障有六层结构～即脑毛细血管内皮细胞的紧密连接处、内皮细胞的饮小泡运转系统、内皮细胞膜、基底膜、星状细胞间质的连接处、和星状胶质细胞的足突膜。在正常和病理情况下～中枢神经系统的物质交换是通过血-脑屏障来进行～局限的脑病变的代谢产物不出现于脑脊液中～幼年动物较成年动物 的血-脑屏障通透性为高。许多疾病和损伤可损害血-脑屏障～使脑毛细血管内皮细胞受损～其紧密连接处开放～饮小泡的作用增强～含血清蛋白的血浆滤液漏出血管进入细胞外间隙。颅脑炎症时～产生组织胺和5-羟色胺～使脑毛细血管内皮细胞间紧密连接处开放～血-脑屏障通透性增加。不同疾病对血-脑屏障受损的主要部位可不相同～脊髓灰质炎病毒经血流进入脊髓～脊髓的血-脑屏障效能较脑为小,单纯疱疹病毒脑炎时～此病毒使海马结构、室周区及嗅球的血-脑屏障通透性受损较明显。 ,2,血-脑脊液屏障～位于脉络丛内皮细胞及整个脑脊液通路的毛细血管～其主要结构为脉络膜丛。此屏障的选择性功能～受到很多神经性、激素性、药理学和物理因素的影响～故使有些物质和药物在血清和脑脊液中的浓度不相等。脑膜炎时此屏障功能降低～物质或药物由血进入脑脊液的速度和数量增加。新生儿,尤其是未成熟儿,此屏障的功能较低～故脑脊液中有一定数量的红、白细胞～蛋白和糖的含量较高。 ,3,脑脊液-脑屏障～位于脑表面和脑室的室管膜。但此屏障并无选择性的功能～故认为不是真正的屏障。脑细胞外液近似脑脊液。 【临床表现】 1.急性脑水肿引起的颅内高压征的主要临床表现～ 包括下列症状和体征。 ,1, 头痛较多见:颅内高压使脑膜、血管及颅神经受到牵拉及炎性刺激而致头痛。开始时为阵发性～以后发展为持续性～以前额及双颞侧为主～其轻重不等。常于咳嗽、打喷嚏、用力大便、弯腰或起立时加重。脑水肿严重时～头痛可有如撕裂样感觉。婴儿前囱膨隆～颅骨缝分开～故头痛可不如成人严重。有时因耳蜗前庭神经受压～可引起耳鸣和眩晕。 ,2,呕吐常见:颅内高压刺激第四脑室底部及延髓的呕吐中枢而引起呕吐～常呈喷射性～很少恶心～与饮食无关～清晨较重。 ,3,意识障碍常见:颅内高压引起大脑皮质的广泛损害～及脑干网状结构上行性激活系统的损伤～发生意识障碍、躁动或狂躁。如不能及时控制脑水肿～意识障碍迅速加深而进入昏迷。 ,4,血压升高不少见:颅内压增高时～延髓的血管运动中枢的代偿性加压反应使血压增高～收缩压高于岁〓2+13.3kPa,100mmHg,。 ,5,肌张力增高多见:颅内高压对脑干、基底节、大脑皮质和小脑某些锥体外运动系统的压迫～发生肌张力明显增高。多表现为阵发性或持续性上肢内旋、下肢呈伸性强直,有时出现伸性痉挛或角弓反张。此三者都是去大脑强直 的表现。如中脑以上受压为主～则表现为一侧或两侧上肢痉挛～并出现半屈曲状态～甚至两臂在胸前交叉～伴下肢伸性痉挛的去皮层强直。脑缺氧及/或炎性刺激大脑皮层时～可致抽搐甚至癫痫样发作。 ,6,呼吸障碍常见:急性脑水肿所致的明显颅内高压征～可继发脑干轴性移位～引起呼吸障碍。短暂发作的颅内高压常出现周期性呼吸,潮式呼吸,～较长时间持续的颅内高压则可出现过度呼吸。明显的潮式呼吸可伴血压的变化～当呼吸间断时血压降低～呼吸再度出现时血压升高。这种呼吸和血压的周期性改变～是高级中枢抑制作用停止后～所呈现的脑干网状结构固有的缓慢节律功能。颅内高压可引起神经源性肺水肿～主要由于血管加压反应～全身血管收缩～动脉压升高～肺动静脉压上升～肺血管床淤积。当肺毛细血管的流体静压正常为1.07，1.33kPa,8，10mmHg,高于血浆胶质渗透压正常为 3.73kPa,28mmHg,时～液体由毛细血管渗入肺泡～而形成肺水肿～加重呼吸障碍。 ,7,循环障碍:颅内高压使神经组织受压～压力感受器受影响～导致血液循环障碍～表现为皮肤急剧苍白、发凉及指趾发绀。脑干移位时的缺氧可致缓脉～但在小儿少见。 ,8,体温调节障碍:颅压增高时下丘脑体温调节中枢,其前部为降温中枢～后部为升温中枢,受损～加之肌 张力增高时产生大量的热～如交感神经受损伤则泌汗几乎停止～体表散温几乎全停～故可在短期内产生高热或过高热。周围血管收缩～直肠温度可明显高于体表温度。体温急剧升高时常伴有呼吸、循环和肌张力的改变。 ,9,眼部表现:?复视:外展神经在颅内的行程较长～容易受到颅内高压的牵拉或挤压而出现复视～但婴儿不能表达。?眼底检查:颅内高压时脑脊液压力升高～视神经鞘内脑脊液压力也上升～使视神经组织中压力增加～引起轴浆流的停滞～表现为视乳头中神经纤维肿胀和视盘肿胀。在急性脑水肿所致的颅内高压征时～因病变弥漫而发展迅速～很少见到视乳头边缘消失～可见到视乳头隆起及其局部边缘模糊、颜色发红～视网膜反光增强～眼底小静脉迂曲、怒张～小动脉痉挛。严重的视乳头水肿可致继发性视神经萎缩。?眼球突出:颅压增高通过眶上裂作用于眼眶、海绵窦受颅内高压的影响而妨碍眼眶静脉的回流～故可出现两眼突出。?视野的变化:表现为盲点扩大和向心性视野缩小～但急性颅内高压征患者多有意识障碍～故不能检查视野。 2.脑疝的主要【临床表现】 ,1,小脑幕切迹疝:?瞳孔的变化:动眼神经受压～使疝侧的瞳孔先有短暂的缩小过程～但常易被忽略。以后其扩瞳纤维,交感纤维,受压则瞳孔扩大～对光反应减弱或消失。当对侧动眼神经也受压时～则出现同样的变化～故 可见患儿的瞳孔忽小忽大～两侧大小不等。动眼神经还支配部分眼肌～可见一侧或两侧眼睑下垂、斜视、眼球下沉,落白眼,或向上凝视。?颈强直:因小脑幕切迹处的硬脑膜受到牵扯～患儿常表现有明显的颈部疼痛和颈强直。?植物神经受累的表现:中脑、下丘脑联系纤维受累时～可产生一系列的植物神经症状～如体温增高、面色潮红、多汗、呼吸加快、呼吸不规则、血压升高。?呼吸节律不整:早期呼吸呈代偿性加快。脑疝继续发展时～脑干受压而出现中枢性呼吸衰竭～表现为过度通气并有鼾声和呼吸困难～继之出现双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停、抽泣样呼吸、下颌运动,无效的呼吸动作,～最后呼吸停止,图42-17,。?锥体束征:一侧或两侧中脑及大脑脚锥体束受压时～出现单侧或双侧的锥体束征及/或肢体瘫痪。 ,2,枕骨大孔疝:急性脑水肿时一般先出现小脑幕切迹疝～继续发展时则可引起枕骨大孔疝。有时脑水肿迅速发展加重～临床未能观察到前者的表现～而以枕骨大孔疝为主～其主要表现包括:?颅神经受损:迷走神经受损后～出现呕吐、吞咽困难、缓脉和呢逆。?颈强直和疼痛:小脑扁桃体嵌在枕骨大孔内～压迫颈神经根～使颈强直和疼痛。?眼部表现:急性脑干受压缺氧～使动眼神经核受损～引起瞳孔对称性缩小～继而散大～对光反应消失～眼球固定。?意识障碍:如单纯出现枕骨大孔疝时～意识障碍可不大明显 或出现较迟。但急性弥漫性脑水肿所引起的脑疝～多先有小脑幕切迹疝～而后出现枕骨大孔疝～故在急性脑水肿引起颅内高压征时多已有意识障碍。如不伴有小脑幕切迹疝时～肌张力不高。小脑病损较明显时～肌张力可减低。?呼吸衰竭及血压变化:当小脑扁桃体疝入枕骨大孔时～延髓生命中枢受到挤压并缺血～此处呼吸中枢与呼吸肌的联系也部分中断～出现浅、慢而弱的呼吸～发展迅速可呼吸骤停。心跳及血压尚可维持数小时至数十小时～然后血压下降～心搏停止。要注意给枕骨大孔疝病人作屈颈试验,试颈抵抗,时～可致脑疝压迫加重而呼吸停止～颈伸直时呼吸可立刻恢复～故不可使颈屈曲。?锥体束征:延髓受压时双侧锥体束征阳性～尤伴有小脑幕切迹疝时则更明显。 【病理说明】 4.脑水肿的分类和病理生理 ,1,血管源性脑水肿:在许多病理因素的影响下～脑血管受损伤～其血-脑屏障的通透性增加～与血浆成分相似的渗出液,包括蛋白质、电解质和液体,漏至细胞外间隙～主要在白质区形成脑水肿～由此进入邻近的脑回～并向脑室扩散。白质中的细胞排列较灰质为疏松、细胞间隙较大、阻力较小～故易于发生血管源性脑水肿。此型脑水肿常见于脑外伤、脑肿瘤、脑脓肿、中枢神经系统感染、脑出血或梗塞。 ,2,细胞性脑水肿:脑组织不能利用脂肪和蛋白 质～其主要能量来源为葡萄糖。1mol的葡萄糖有氧氧化生成38mol ATP～以维持脑细胞的正常生命活动和生理功能～也是维持脑细胞膜的正常通透性和钠泵运转功能所必需。在正常情况下～脑细胞膜外的钠离子比细胞内高3倍～脑细胞内钾离子比细胞外高20倍。在神经活动时～钠离子由膜内流到膜外～是靠ATP作为能量源泉～称为钠泵。而钾离子从膜内流到膜外～依靠细胞膜的通透性和渗透压差即可完成。当各种病理情况引起脑缺氧时～葡萄糖的有氧氧化速率降低甚至停止～1mol葡萄糖无氧酵解只能产生2mol ATP～使脑细胞失去了能量的供应～钠泵不能运转～钠离子不能从细胞内转移到细胞外～导致脑细胞内钠离子的堆积～细胞膜的功能丧失～不能维持细胞膜的膜电位～而使神经冲动传导暂时停止。带负电荷的氯离子能自由地通过细胞膜与钠离子结合成氯化钠～细胞内氯化钠增多致渗透压增高～水分大量进入细胞,内皮细胞、神经原、神经胶质,～使细胞肿胀～体积增大～细胞外间隙缩小～甚至细胞破裂。神经胶质细胞的阻力较小～最易首先出现细胞内水肿。无氧代谢使乳酸堆积～细胞内pH下降～细胞膜通透性增强～胞浆内蛋白质亲水性加强～促使细胞内水肿发展加重。细胞性脑水肿的水肿液是钠及氯离子增高为主的血浆超滤液～水肿的部位是在白质和灰质的细胞内。此型脑水肿常见于脑缺氧～脑缺血、各种中毒性脑病、化学毒剂中毒～Reye综合征等。 ,3,渗透压性脑水肿:各种致病因素引起脑细胞外渗透压,包括血浆渗透压,降低～使细胞内含水量增加而发生脑水肿。此型脑水肿的水肿液就是水。常见于急性水中毒、低钠血症、糖尿病酸中毒。抗利尿激素分泌增加时。水份主要聚集在神经胶质细胞内～白质及灰质均有水肿～以白质较明显。水肿区域内钠离子浓度略低～钾离子浓度明显降低。 ,4,间质性脑水肿:见于各种病因引起的交通性或非交通性脑积水～故又称为脑积水性脑水肿。主要由于脑脊液分泌、吸收失调或循环障碍～使脑脊液过多地聚集在脑室内～扩大的脑室内压力增高～室管膜受压而细胞变扁平～甚至撕裂～使脑脊液通过脑室壁进入脑室周围的白质中～引起间质性脑水肿～故其水肿液即为脑脊液。这种脑水肿在电子计算机断层X线扫描,CT扫描,应用后才得到广泛的认识～可见到扩大的脑室周围白质透亮度增强。 【病理变化】 脑水肿时可见脑膜充血、脑肿胀、脑回变平、脑沟浅窄～切面灰质与白质分界不清～白质明显肿胀～灰质受压～侧脑室体积减小或呈裂隙状。从理论上讲～血管源性脑水肿的细胞间液增多～脑组织柔软～剖面湿润～称为"湿脑"。细胞性脑水肿主要为细胞内水肿～细胞外液减少～脑组织的韧度增高～剖面无明显的液体渗出～称为"干脑"。实际上这两 种脑水肿发展到一定程度时～可先后出现混合性脑水肿～也可以其中一种为主。 1.组织学改变 ?细胞外水肿:细胞和微血管周围间隙明显增宽～用HE染色可见到粉红色的水肿液。白质的含水量增加呈海绵状。在电子显微镜下可见到白质的髓鞘纤维束间细胞外间隙加宽而透明～毛细血管内皮细胞的紧密连接处开放～基底膜增宽伴电子密度减少～渗出物为电子致密性絮状物质。?细胞内水肿:灰质及白质细胞肿胀～尤以星状胶质细胞最明显～核淡染～胞浆内出现空泡～有时核呈固缩状态。神经纤维髓鞘肿胀、变形或断裂。轴索可弯曲、断裂或消失。微血管扩张～内皮细胞肿胀甚至坏死。神经细胞常有弥散性的局部缺血性改变和灶性坏死。脑水肿晚期～小胶质细胞参与修复工作～可形成瘢痕。在电子显微镜下检查时～灰质内有糖原颗粒增加的星状胶质细胞肿胀～可累及胞突接触前或后的神经突或树状突甚至胞体。白质内星状细胞、少突胶质细胞及轴索均肿胀。脑缺氧后酸性代谢产物增加～促使脑细胞内与溶酶体相结合的酸性水解酶被激活～使细胞自溶。 2.脑疝形成 当肿胀的脑组织容积和重量继续增加～颅内压力不断增高时～迫使较易移位的脑组织挤压到较低空间或孔隙中去～形成脑疝。最常见的是颅中凹的颞叶海马沟回疝入小脑幕裂隙～形成小脑幕切迹疝,颞叶沟回疝、 图42-15,。如脑水肿继续发展～或以小脑肿胀为主的脑水肿继续加重～使于颅后凹的小脑扁桃体疝入枕骨大孔内～形成小脑扁桃体疝,枕骨大孔疝～图42-16,～使脑干受压～可危及生命。 【诊断说明】 1.急性脑水肿引起颅内高压征的临床诊断 上述的临床表现中具备两项或两项以上者～可作出临床诊断。 2.脑疝的临床诊断 ?小脑幕切迹疝的临床诊断要点:在颅内高压征临床表现的基础上～出现双侧瞳孔大小不等～及/或呼吸节律不整的一系列中枢性呼吸衰竭的表现。?枕骨大孔疝的临床诊断要点:在颅内高压征临床表现的基础上～先有或无小脑幕切迹疝的表现～瞳孔先缩小后散大～眼球固定～中枢性呼吸衰竭发展迅速～短期内呼吸骤停。 3.实验室检查 ,1,颅内压的测量:正常人侧卧时～全身肌肉放松～作腰椎穿刺～用内径为1mm的橡皮管接针头后联玻璃测压管～所测得的脑脊液初压,未放出脑脊液前的原始压力,～与脑室液压力相等～故可代表颅内压。正常成人的脑脊液压力为0.59，1.76kPa,60，180mmH2O,～儿童为0.39，0.98kPa,40，100mmH2O,。但如脊髓蜘蛛膜下腔有阻塞时～腰椎穿刺所测得的脑脊液压力不能代表颅内压。呼吸时脑脊液压力可有0.1，0.2kPa,10，20mmH2O,的波动。当蜘蛛膜下腔阻 塞时～此波动消失。每次脉搏脑脊液压力有0.02，0.05kPa,2，5mmH2O,的变化～当颅内压明显升高时～蜘蛛膜下腔阻塞、脑脊液粘度增加～或枕骨大孔疝形成时～脑脊液压力的每次脉搏的变化甚小或消失。如每次脉搏的脑脊液压力变化大～故脑脊液后压力迅速回升～提示有交通性脑积水。腰椎穿刺测脑脊液压力来观察颅内压是不很敏感的。人体有很大的代偿能力～当颅内压的变化达到临界水平前可看不出明显的变化～且受个体差异、病变的部位和性质的影响。如婴儿前囟未闭～可测前囟压力～或将测压管道放入侧脑室内或硬脑膜下面～充以消毒的液体石蜡～外接换能器、放大及描记仪～可连续描记压力曲线。此法较作腰椎穿刺测脑脊液压力安全而准确～可随时观察颅内压的变化。 ,2,CT扫描:根据人体各组织对X线不同的吸收系数～应用CT扫描使之图像化。当脑组织液体增加时～则降低了其吸收度～使CT数值减少～出现淡薄的图像～还可作定量分析,是无损伤的较精确的方法～也是早期诊断脑水肿的重要方法。但水肿液中蛋白质、钾、钠或氯增多～则可掩盖CT数值的减少,脂类物质增加时则反之。如脑组织中仅有少量弥散性液体增多时～作CT检查不一定能发现。 ,3,X线检查:颅缝增宽,婴儿显著,～蝶鞍脱钙～指压痕多,儿童显著,～脑回压迹增多而深。 ,4,脑电图检查:小脑幕切迹疝时～引起大脑组 织移位和循环障碍～出现疝侧颞叶慢波～是脑干网状结构功能紊乱所致。有时两侧额叶及颞叶出现对称的同步中或高幅度慢波。 ,5,磁共振成像,magnetic resonanceimaging～MRI,:用此法检查脑内含液量的变化较CT扫描敏感～并可观察到脑疝的形成。出现脑水肿时T1和T2象值均延长～因此在T1加权像上呈长T1低信号或等信号～在T2加权像上呈T2高信号。 【治疗说明】 对急性脑水肿所致的颅内高压征患儿～必须严密守护～密切观察病情的变化～在积极治疗原发病的同时～要及时而合理地控制脑水肿～以预防脑疝形成～才能降低病死率。并要作好综合性的一般治疗和护理工作。 1.降低颅内压药物的应用 ,1,高渗脱水剂:?20,甘露醇溶液:性质稳定～基本上不进入细胞内～无明显"反跳"作用～不参与机体的代谢～绝大部分保持原有结构从尿排出～不被肾小管回吸收～故有渗透利尿作用。用甘露醇后血容量被扩充～能使醛固酮和抗利尿激素分泌减少～降低肾小管对钠和水的回吸收～故利尿作用较明显。这种高渗脱水剂经静脉输入后～因脑毛细血管壁无甘露醇的运转载体～故 使它只能停留在血浆内。其主要降低颅内压的机制包括:?血浆渗透压迅速提高～形成血管内与脑组织之间的渗透压 差～脑组织内的水肿液被吸收至血管内而由尿排出。?血渗透压的升高～反射性地减少脑脊液的产生。?使脑血管收缩～血容量减少而降低颅内压。?清除组织中最危险的羟自由基,〃OH,～从而减轻脑水肿。一般用量为每次0.5，1.0g/kg～静脉注射完毕后20分钟即可发挥明显的脱水作用～2，3小时达高峰～可维持6小时以上～可降低颅内压40,，60,。严重的颅内高压或脑疝时～常用每次1.5，2.0g/kg。有人用小剂量甘露醇每次0.25，1.0g/kg～与用大剂量每次2.0g/kg的治疗效果无明显差异。但用小剂量4，6次后～颅内高压征仍未被纠正或加重～甚至出现脑疝时～则应即改为大剂量。?25,或50,山梨醇溶液:作用原理和用量与甘露醇相似～价格较低廉。但其一部分在体内转化为糖原而失去其高渗脱水的作用～故使用与甘露醇同量的山梨醇时～其降颅内压的效果较差。甘露醇和山梨醇的毒副反应一般均较轻～偶见血红蛋白尿,但如用量大或/及持续时间长时～可能引起急性肾功能衰竭。注意有明显的活动性颅内出血时～最好不要用此二药～以免因颅内压急剧下降而加重出血。用量不宜过大～以防止循环负荷过度和非酮性高血糖等不良反应。?30,尿素溶液:为非极化不电离的水溶性化合物～其分子量是60,为甘露醇分子量的1/3,～能迅速地通过细胞膜～故其降颅压的作用强而速～一般用于严重的颅内高压征或脑疝时。用量为每次0.5，1.0g/kg～静脉注射完毕10分钟后开始利 尿～20，30分钟作用最强～维持3，8小时～能降低颅内压50,，70,。尿素在近端肾小管内仅有50,，60,被回吸收～故有渗透性利尿的作用。用药后4，6小时产生"反跳"现象～常在此时静脉注射50,葡萄糖或25,山梨醇溶液每次1.0，1.5g/kg,或在配制尿素溶液时～以20,甘露醇或25,山梨醇溶液180ml来溶解60g尿素～配成30,的尿素和甘露醇或山梨醇溶液～用量按尿素计算～既能加强尿素的降颅压作用～又能减轻"反跳"～故此法较前法为好。尿素可引起血红蛋白尿、血浆非蛋白氮升高～对有明显出血,包括颅内出血,及较重的肾脏疾病的病儿～不宜用尿素。1日内用尿素不超过两次～可与其他高渗脱水剂交替使用。?10,甘油溶液:静脉注射甘油后～仅有10,，20,无变化地从尿中排出～较少导致体内水分、电解质平衡紊乱～它还可提供热量～"反跳"现象亦少见～故有人认为甘油优于甘露醇。用量为每次0.5，1.0g/kg～每4小时静脉注射1次～注射完毕后15，30分钟开始利尿～30分钟时作用最强～维持作用约24小时。颅内高压征恢复后～可改用同样剂量口服,口服后60，80分钟利尿作用最强,～也有降低颅压的作用。过大剂量和/或高浓度的甘油静脉注射后～可产生溶血和急性肾功能衰 高渗盐水～常用3,氯化钠溶液:一般用于甘露醇溶竭。? 液疗效不佳或引起急性肾功能衰竭的病儿～高渗盐水可增加血容量和改善肾功能。还可用于稀释性低血钠、水中毒所致 的颅内高压征患儿～可以3,氯化钠溶液和50,葡萄糖液同用。应用高渗脱水剂时～每次用量经静脉注射的时间约为30分钟～用药的间隔根据颅内高压征的轻重和发展的程度而定～疗程不可太长～以免引起水分、电解质的平衡紊乱～不可骤然停用～一般经过减量和延长间隔而渐停药。 ,2,利尿药:?利尿酸钠和速尿:为高效利尿药～还有降低颅内压的作用～主要能抑制钠离子进入水肿的脑组织、减少脑脊液的产生。静脉注射每次0.5，1.0mg/kg,用20ml的液体稀释,～15，25分钟后开始利尿～2小时作用最强～持续6，8小时～有较明显的降颅内压作用。可在两次应用高渗脱水剂之间～或与高渗脱水剂同时使用～以延长应用高渗脱水剂的间隔、增强其效果,当患儿心功能不全～应减少高渗脱水剂的注射～以免循环负荷过多～或用高渗脱水剂引起急性肾功能衰竭时,都可用高效利尿药。?醋唑磺胺:能抑制脉络丛碳酸酐酶的作用～可减少50,的脑脊液的生成～还有利尿作用～但用药24，48小时才开始生效。在应用高渗脱水剂及/或利尿药时～患儿的尿量大增～加上原发疾病与颅内高压征所导致的发热、呕吐、饥饿和腹泻等引起的液体丢失和消耗～千篇一律地限制液体入量是不合理的～要根据具体情况适当地补充液体和电解质～以患儿保持轻度的脱水状态为宜～要注意防止水分、电解质平衡紊乱、使血压稳定在正常范围内。对有脑疝、呼吸衰竭、心或肾功能不 全的或年龄幼小的患儿～应"快脱慢补",并发休克、血压下降、或有明显脱水征者应"快补慢脱",有兼有明显颅内高压症及休克者应"快补快脱"或"稳补稳脱"。 ,3,茛菪类药物:在暴发型流行性脑脊髓膜炎、中毒型痢疾、以及败血症或重症肺炎等所并发的中毒性脑病时出现的颅内高压征时～在综合治疗的基础上～可用654-2以缓解血管痉挛～改善微循环以减轻脑水肿～用量为每次1.0，2.0mg/kg～静脉注射,详见感染性休克章,。 ,4,肾上腺皮质激素,激素,:有降颅内压的作用～对血管源性脑水肿的疗效较好～其主要作用机理是:?非特异的细胞膜稳定作用～包括脑毛细血管内皮细胞与星状胶质细胞的界面、神经元、胶质细胞以及细胞内溶酶体膜～故可改善血脑屏障的功能～降低毛细血管的通透性～减轻血管源性脑水肿。?稳定细胞膜对阳离子的主动运转～重建细胞内外钾和钠离子的正常分布～减轻细胞性脑水肿。加速钠离子从脑脊液中排出。?减少脑脊液的生成～加速脑水肿的消退。?有利尿作用～增加肾血流量和肾小管滤过率～直接影响肾小管的回吸收。?有抗氧化作用～从而防止膜磷脂自由基反应～减轻脑水肿。?能使醛固酮和抗利尿激素的分泌减少～防止脑水肿的发展。?非特异的抗炎和抗毒作用～减少组织水肿～能提高机体的应激能力～对脑水肿的消散有利。但激素的降颅内压作用发生较慢且持续时间较长。一般用药 6，8小时后才有缓慢而持续的降颅内压作用～12，24小时后较明显～4，5日后出现最大的效果～6，9日作用才消失。在正常情况下激素的降颅内压率为20,～颅内压增高时其降压率增加～无"反跳"现象。以地塞米松、倍他米松和倍他氟化强的松的疗效较好。地塞米松的用量一般为每次0.1，0.5mg/kg～静脉注射每日3，4次。也可用氢化可的松100mg/d静脉滴注～用药2日左右～用较大剂量时要减量而渐停。注意当原发感染的病原不明或不易控制时～要慎用激素。 ,5,强心甙类药物:可抑制脑室脉络丛细胞钠-钾-ATP系统～从而减少脑脊液生成约60,。对小儿急性颅内高压征合并毒血症及心功能不全者～在应用高渗脱水剂时～应加用强心甙类药物。一般应用治疗心脏病的常规剂量才有效～并每8小时用药1次。 ,6,巴比妥类药物:以戍巴比妥类药和硫贲妥钠的疗效较显著。其治疗颅内高压征的机制是,?收缩脑血管～使脑血容量减少。?降低脑代谢率和耗氧量。?加强钠-钾-ATP酶的功能。?减少脑脊液的生成。?清除自由基～减轻脑水肿。?保护脑毛细血管内皮细胞的完整性。起始剂量为每次3.0，5.0mg/kg静脉注射～继而1.0，3.0mg/kg/次,起始量,溶于20ml液体中,10，20分钟内注射完毕～继而用同法每1，2小时注射1次。于注射完后1，2分钟生效～数分钟内达到最大作用～持续作用30，60分钟～无"反跳"现 象。因巴比妥类药物有抑制呼吸的副作用～而且多用于严重病儿～故同时有人工呼吸配合为佳。最好能进行细致的监测。 2.其他降低颅内压的措施 ,1,高压氧:对颅内高压征的病儿应给氧 气吸入～以改善脑供氧和脑细胞功能。对有严重的颅内高压征的患儿～有条件时可用高压氧治疗。高压氧的主要作用:?使血浆中的溶解氧,只有溶解氧才能直接供给组织利用,显著增加。1个大气压下吸氧时～氧的溶解度是2.1容积,,2个大气压时为2.8，4.2容积,,3个大气压时为4.5，6.0容积,～血氧含量可增高到37,～动脉血氧分压可以显著地提高～大脑灰质毛细血管静脉端的氧弥散半径可由30μm延伸到100μm～使脑供氧得到明显的改善。?能较迅速地降低颅内压～在3个大气压下吸氧～可降低40,颅内压。高压氧使脑血管收缩～减少脑血流量～从而降低颅内压。这种脑血流量的减少～只有在血管反应存在时才能出现～故不应太晚进行。氧对血管平滑肌的刺激作用使脑血管收缩～不伴有血压和动脉血二氧化碳分压的变化。但如颅内压增高至接近动脉压时～高压氧或过度通气引起的低碳酸血症均不能降低颅内压。一般应用202.6，253.3kPa,2.0，2.5atm,～以避免在3个大气压下吸氧时～可能产生的氧中毒。在进行高压氧治疗时～要注意防治氧中毒、减压病～有进行性出血、肝、肾或心功能不全时要慎重。 ,2,过度通气:当颅内压增高达危险水平,?2.67，3.33kPa,时～如能及时进行过度通气～可使颅内压迅速降低～故过度通气是治疗颅内高压征的急救措施。其方法是用人工通气机,或气囊作手工过度通气,增加患儿的肺通气量～以引起低碳酸血症。其作用为:?血液中的二氧化碳能自由地弥散通过血管壁～而氢及碳酸根离子都不能。血二氧化碳分压下降～可使脑小动脉平滑肌收缩～脑血管内血液容积减少～颅内压降低～并使反应性增高的血压恢复正常水平。?低碳酸血症是由过度通气所产生～故可改善脑供氧～从而纠正无氧代谢引起的乳酸血症和组织酸中毒。?减少脑脊液的生成。?使中心静脉压降低～脑静脉血容量约占全脑血容量的2/3～中心静脉压降低后～脑静脉血易于回流～脑血容量减少～脑血管内流体静压降低时～毛细血管内渗出减少～细胞间液易于进入毛细血管～减轻脑水肿。?防止高碳酸血症引起的血-脑屏障功能障碍。在进行过度通气时～使动脉血二氧化碳分压降至3.33，4.67kPa,25，35mmHg,时～即可达到上述目的。如时间过长或降至3.33kPa,20mmHg,以下时～可引起脑缺血和缺氧。时间以不超过1小时为宜～同时还要供给40,，100,的氧气吸入～使动脉血氧分压达12.0，24.0kPa,90，180mmHg,～以防止缺氧。应用过度通气后～数分钟开始生效～2，28分钟,平均8分钟,起到最大作用～维持时间短于过度通气的时程。在颅内高压征的晚 期～血管反应性完全消失时～此治疗方法无效。 ,3,控制性脑脊液引流:可以治疗严重的颅内高压征患儿。通过经侧脑室穿刺测量颅内压的装臵～在描记颅内压的监护下～进行控制性脑脊液引流～其平均速度一般为每分钟2，3滴～使颅内压维持在2.00kPa,15mmHg,以下。如颅内压,2.67，3.33kPa,20，25mmHg,时～应适当地加快引流的速度。此种引流脑脊液的方法～疗效迅速而明显。近年来～国内有几处报告～经侧脑室引流脑脊液减压成功后～由椎管内迅速注入生理盐水,1ml/kg,以加压～抢救枕骨大孔疝呼吸停止的病儿～多能使自主呼吸恢复而存活。 3.其他措施 ,1,气管切开术和人工呼吸器的应用:对严重颅内高压征的患儿～如因深昏迷及/或频繁惊厥～呼吸道内痰液阻塞～导致明显缺氧紫绀～经一般吸痰和供氧不能缓解者～应作气管切开术以利排痰和给氧～力争缩短脑缺氧的时间。当患儿出现中枢性呼吸衰竭的早期明显表现时～则要应用人工呼吸器,参阅本篇急性呼吸衰竭章,。 ,2,应用冬眠药物和物理降温:对有过高热或难以控制的高热、伴有频繁惊厥的患儿～经用一般退热止惊的治疗无效时～为了避免高热和惊厥加重脑缺氧～可用冬眠药物和物理降温来治疗。氯丙嗪对皮质下中枢有抑制作用～可使患儿镇静～用量较大时有退热的效果～并能减少基础代谢 和脑耗氧量～增加脑对缺氧的耐受力。一般体温低于37?时～每降1?～脑代谢率下降6.7,～颅内压降低5.5,。一般在2，3小时内使肛温维持在35，37?即可～每4，6小时用氯丙嗪和异丙嗪每次各1.0，2.0mg/kg～维持12，24小时。 对颅内高压征患儿的治疗～主要是在密切观察下～采用综合治疗的措施。当诊断为颅内高压征时～要及早应用高渗脱水剂～并注意维持水分和电解质平衡。对严重的颅内高压征患儿～可适当地加用高效利尿药、肾上腺皮质激素～有条件时选用高压氧、过度通气或控制性脑脊液引流。必需保持患儿呼吸道通畅～及时供给氧气吸入～并避免任何因素所致的脑缺氧～以免加重脑水肿。力争有效地控制颅内高压征～防止脑疝形成～才能取得较好的治疗效果。 【预防说明】 预防颅内高压征的主要措施如下:?积极、有效地控制及治疗原发疾病～从而减轻及防止颅内高压征的发生和发展。?保证脑组织有充分的氧气供应～必须保持呼吸道通畅～肺部有足够的气体交换～维持动脉血氧和二氧化碳分压在正常范围内。?保持心脏血管的正常生理功能～使脑组织的血液灌注正常。?控制和调整机体的水分、电解质和酸碱平衡呈正常状态。 右倍他米松磷酸钠(舒其松)治疗创伤性脑水肿疗效观 察 目的:观察舒其松治疗创伤性脑水肿的疗效.方法:选择创伤性脑水肿患者134例,随机分为两组,治疗组67例应用舒其松,每日15mg，40mg,静脉推注或静脉滴注,连续应用3d，5d后逐渐减量,7d后停药,同时辅以常规治疗.对照组67例给予常规治疗.结果:治疗组死亡率16.4%、病残率7.4%,达到格拉斯哥昏迷量表评分(Glasgow coma scale score,GCS)15分者占治疗组78.6%,所需时间为(4.5〒4.5)d.对照组死亡率31.3%、病残率17.9%,达到GCS15分者占对照组68.6%,所需时间(8.6〒7.3)d.经X2检验,P,0.01,两组具有显著性差异.结论:早期应用舒其松治疗创伤性脑水肿,可以减小患者的死亡率、病残率,缩短病程时间,是治疗创伤性脑水肿的有效措施之一,值得在临床推广应用. 倍他米松磷酸钠注射液 , 产品信息 , 【产品名称】 , 倍他米松磷酸钠注射液 , 【商标/商品名】 , , 【产品类别】 , 西药产品 -> 抗感染药 , 【招商价格】 , 元/件 , 【产品专利号】 , , 【批准文号】 , 国药准字H37021927 , 【生产厂商】 , 山东瑞阳制药股份有限公司 , 【剂型】 , 注射剂 , 【规格】 , , 【成分】 , , 【用法用量】 , , 【产品特点】 , 临床应用,治疗脑水肿,脑栓塞与脑出血病人. 用于癌症病人放化疗引起得恶心呕吐. 用于感染得综合治疗,退热. 外科:较大手术应激,骨折及骨折术后. 血液科:再障,溶血性贫血,血小板减少性紫癜,白细胞减少. 呼吸内科:哮喘,肺心病. 儿科:上呼吸道感染,发热. 妇产科:早产儿,胎儿窘迫. 皮肤科:药物疹,湿疹,严重过敏,结缔组织病等. , 【产品说明书】 , 临床应用,治疗脑水肿,脑栓塞与脑出血病人. 用于癌症病人放化疗引起得恶心呕吐. 用于感染得综合治疗,退热. 外科:较大手术应激,骨折及骨折术后. 血液科:再障,溶血性贫血,血小板减少性紫癜,白细胞减少. 呼吸内科:哮喘,肺心病. 儿科:上呼吸道感染,发热. 妇产科:早产儿,胎儿窘迫. 皮肤科:药物疹,湿疹,严重过敏,结缔组织病等.