王吉秀腰椎爆裂性骨折首程

蒙城县中医院 病程记录 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 2012-4-9 17:00 首次病程记录 患者王吉秀,女,29岁,因“外伤致腰部疼痛、活动受限2小时余”由门诊于2012-4-9-17:00拟“L3椎体压缩爆裂性骨折”收住入院。 病史特点如下: 1患者青年女性。2患者本人及家人诉患者于今日下午午3时许不幸从二楼窗户上摔下,致腰部疼痛,活动受限,随送往蒙城当地医院就诊(具体诊治不详),后为求进一步治疗,急诊来我院就诊,门诊医师经询问病史、查体、CT片后,以“L3椎体压缩爆裂性骨折伴不全瘫”收住我科。病程中无昏迷、无呕吐史,大便未解。3查体:神志清楚,表情痛苦,抬入病房,查体合作,发育正常,营养中等,形体适中,舌淡红,苔薄白,脉弦。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,头颅五官无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射正常,双侧甲状腺未及肿大,气管居中,胸廓对称,双肺呼吸音弱,双上肺呼吸音弱尤甚,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肾区无叩痛,前后二阴未检。专科情况:腰部疼痛,活动受限,局部压痛(+),双下肢放射痛(+),活动受限,右下肢肌力约三级,被动活动疼痛,左下肢肌力约五级,肌张力不高,双膝、跟腱反射减弱,双侧Babinski(—)。双下肢末梢血供良好,感觉麻木。4辅助检查:CT片(我院)示: L3椎体压缩爆裂性骨折。 中医诊断:L3爆裂性骨折伴不全瘫; 瘀阻督脉 辨证依据:患者因外伤致腰部骨断筋伤,络破血溢,损伤平面以下肢体运动,感觉障碍,按之感觉减弱,大便未解,小便可,舌淡, 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 苔薄白,脉弦。 类证鉴别:此证应与气血两虚型鉴别,后者为损伤后期,外伤筋骨,内伤气血,长期卧床,伤气伤血,体质虚弱,短气懒言,面色晃白,四肢不温,舌淡苔薄脉细弱。 西医诊断:L3椎体压缩爆裂性骨折伴不全瘫 诊断依据:1、外伤史;2、外伤伤致胸腰部疼痛、活动受限2小 时余;3、专科情况:腰部疼痛,活动受限,局部压痛(+),双下肢 放射痛(+),活动受限,右下肢肌力约三级,被动活动疼痛,左下肢 肌力约五级,肌张力不高,双膝、跟腱反射减弱,双侧Babinski(—)。双下肢末梢血供良好,感觉麻木。4辅助检查:CT片(我院)示: L3 椎体压缩爆裂性骨折。 鉴别诊断:与急性腰扭挫伤相鉴别:后者亦有外伤史,腰部疼痛 剧烈,有明显的固定性压痛,结合CT 片,可以鉴别。 诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 : 1、骨伤科 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 常规; 2、二级护理, 3、完善相关检查,暂予以脱水、营养神经、抗炎等对症处理, 择日手术治疗; 4、调护:避外邪、畅情志、调饮食 2012-4-10-9:00 首次科主任查房 今日原亚宁科主任查房,患者系外伤致腰部疼痛活动受限收住我科,入院后拍CT片示:L3椎体压缩性骨折,同意入院诊断;中医诊断:脊柱外伤(瘀阻督脉);西医诊断:L3椎体压缩爆裂性骨折伴不 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 全瘫,骨断筋伤,络破血溢,舌淡,苔薄白,脉弦。此证应与气血两虚型鉴别,后者为损伤后期,外伤筋骨,内伤气血,长期卧床,伤气伤血,体质虚弱,短气懒言,面色晃白,四肢不温,舌淡苔薄脉细弱。分析其胸腰段CT片可知:L3椎体压缩爆裂性骨折,错位,且见椎管内有碎骨块,硬膜囊受压,挫伤严重,椎管狭窄,故其有手术指征,待胸部情况允许后尽快行椎体复位内固定+减压术,嘱加强被动活动及按摩肢体,预防双下肢静脉血栓等并发症发生,鼓励多咳嗽,以利肺部扩张,加强营养,完善相关检查。中医宜以活血化瘀通络法治之,继观病情变化。 签名: 2012-4-11-9:00 主治医师查房 今日随李晓斌主治医师查房,患者主诉腰部疼痛缓解,双下肢情况同前,纳眠一般。听取病史汇报,详细检查及阅片后指出:综合病史、病史、症状、体征及CT检查,入院诊断较明确。中医诊断:脊柱外伤(瘀阻督脉);西医诊断:1、L3椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫痪。李晓斌医师分析:患者系外伤而致腰椎骨折,其胸腰段CT片可知: L3椎体爆裂性骨折伴椎管狭窄,左肾周围血肿,双侧腰大肌挫伤(右侧较著)。骨折致三柱受累。结合体征、辅检,其诊断较明确。根据伤后脊柱的稳定程度可以采用非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要用于稳定性、无神经症状的脊柱骨折,非手术治疗主要用于稳定性、无神经症状的脊柱骨折,通过拱桥式腰背肌锻炼,利用前纵韧带、纤维环、后纵韧带牵拉作用,使椎体缓慢的逐步复位,恢复伤椎高度及序列的解剖关系,同时通过脊柱肌肉力量的功能训练,为脊柱提供外 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 源性稳定,从而避免脊柱骨折患者晚期发生常见的损伤后颈肩、腰背 痛。手术治疗脊柱损伤的目的在于通过复位减压内固定,解除神经压 迫,纠正畸形并恢复脊柱的序列,稳定脊柱。手术近期脊柱稳定性由 内固定材料提供,坚强的内固定可以保证病人早期下地活动,防止长 期卧床出现各种并发症,有利于病人心理健康,树立战胜伤病的信心, 加速创伤愈合,恢复机体的生理功能。在使用撑开式内固定时应注意: 其前纵韧带需完整,骨折复位三点固定原则,内固定物应适应脊柱的 正常生理弧度。但脊柱稳定性的永久性恢复,只能依赖正规的植骨融 合,内固定的稳定性只是暂时的,其预后和病情及正确治疗密切相关。 该患者骨折属于爆裂性骨折,骨折致三柱受累,神经压迫前后均有且 神经受损严重产生神经受压症状,双下肢运动感觉丧失,故具备手术 指征,进一步完善检查,择日手术,手术行椎管探查前后方减压+植骨 融合内固定术。遵医嘱。用药停用止血之品,加用活血化瘀通络丹参 用药,继观 签名: 2010-10-30-10:00 现患者双侧胸腔闭式引流通畅,无胸闷、呼吸困难等症听诊双上 肺呼吸音稍弱,双下肺可闻及湿性啰音,皮下无捻发音。今日拍胸片 复查肺部情况。患者各项化验已回报示:空腹血糖:6.7mmol/l,考虑 创伤机体应激所致,给予复查,暂不予特殊处理。肝肾功能示:肝功 能损害较甚,患者无酗酒史,但乙肝病毒携带,考虑创伤所致,但不 排除肝功能原发损伤,暂给予保肝降酶药物用药,择日复查,必要时 肝病科会诊,指导用药。继续加强护理,嘱加强被动活动及按摩肢体, 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 预防双下肢静脉血栓等并发症发生,鼓励多咳嗽,以利肺部扩张,加强营养,继观。 签名: 2010-10-31-9:00 患者纳少,睡眠安,大便未见,小便保留导尿通畅,腹稍胀,肠鸣音弱,现患者双侧胸腔闭式引流通畅,无胸闷、呼吸困难等症状,听诊双上肺呼吸音稍弱,双下肺可闻及少量湿性啰音,复查胸片示双肺未见气胸征象,但右下肺仍部分不张,听诊心率较慢,节律齐,各瓣膜听诊区为闻及病理性杂音,胸外科电话会诊后建议胸腔闭式引流夹管24小时,无异常可拔管。继续活血化瘀通络、营养神经、预防感染、保肝降酶用药。加强护理。心电监护示生命体征平稳停用,继观。中药辩证用药健脾消食、理气,攻下逐瘀通便之品,方用桃仁承气汤加减: 桃仁12g 红花9g 大黄30g(后下)甘草6g 芒硝6g(冲服)黄芪30g 白术15g 陈皮15g 枳实15g 桂枝12g 日一剂水煎服。 签名: 2010-11-1-11:00 现患者双侧胸腔闭式引流通畅,无胸闷、呼吸困难等症状,听诊双上肺呼吸音明显改善,双下肺可闻及少量湿性啰音,夹管24小时无胸闷、气促、呼吸异常,给予拔除胸腔闭式引流管。继续活血化瘀通络、营养神经、预防感染、保肝降酶用药。加强护理。心电监护示生命体征平稳停用,继观。中药辩证用药健脾消食、理气,攻下逐瘀通 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 便之品。 2010-11-4-10:00 患者鲍绍金,男,43岁,因“外伤致胸腰部疼痛、双下肢瘫痪12小时余”入院,综合病史、症状、体征及X线、MRI检查,可知其术前诊断明确:1、L2L3椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫痪2、L1-4椎体左侧横突骨折3 双侧多发肋骨骨折并血气胸4、左肾包膜下血肿。其腰椎骨折手术指征明确。现双肺血气胸拔管后无胸闷、气促、呼吸异常等症状,复查肝肾功能示:肝功能各项指标明显恢复,已基本正常,会同麻醉科意见拟定于明日上午在全麻下行要椎管探查减压+切复植骨内固定手术,术中及术后可能出现的意外情况及风险(详见手术知情同意 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf )已告知患者及家人,表示理解并签字,术前准备就绪。 签名: 2010-11-5-13:00 患者于今日上午在全麻下行L3椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫椎管探查+切复植骨内固定术,据术中所见:可见L23棘间韧带断裂、椎板骨折、L1-4双侧横突骨折,L2L3双侧关节突脱位、交锁,椎板塌陷,椎体错位明显。于L1/L2及L4两侧椎弓根植入螺钉,手术台下人员头尾牵引,撬拨双侧关节突使滑脱错位的L2L3椎体、关节突复位,咬除L3左侧关节突、椎弓根及L3左侧部分椎板,保护L2L3神经根,从硬膜囊腹侧切除爆裂移位压迫硬膜囊的椎体骨折片,见移位的骨折片刺破硬膜囊,取出骨折片后可见脑脊液露出,给予修补硬膜囊。同时切除破裂L23/L34椎间盘,取合适钛网,松质骨填实后,安置于减压后L24空隙内。选择合适连接杆,塑型后,安置之加压完成牢固固 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 定(具体见手术记录单)。手术进展顺利,术中监测生命体征平稳,术中出血约1500ml,输注红细胞4单位,未见不良反应。术毕留置引流管两根,待患者清醒后安返病房。予以吸氧、心电监护,抗炎、止血及营养支持等药物应用,注意观察引流管两根是否通畅及患者术后病情变化。 签名: 2010-11-5-13:20 患者,神清,面色苍白,精神不振,心电监护示:心率较快,血压较低,考虑出血过多,血容量不足所致,急给予交叉配血,拟给予再次输注红细胞2单位,血浆200ml,密观病情变化。 签名: 2010-11-6-9:00 术后第1天查房, 患者神清,精神一般,主诉术口疼痛能忍,诸生命体征平稳,心率正常,纳眠一般,保留导尿通畅,左下肢仍肿胀疼痛,弹力绷带包扎松紧适中。查体:术区敷料固定完好、无渗血,引流管两根通畅,引出血性液体约100ml,双上肢活动感觉正常,双下肢活动感觉同术前,昨日输注红细胞及血浆后,无不良反应。患者属双下肢不全瘫病人,虽经手术解除椎管脊髓压迫,但其硬膜囊内马尾神经毁损较甚,恢复较为困难,但马尾神经属周围神经,恢复能力相对较强,脊柱手术减压+植骨融合内固定能恢复脊柱的连续性,解除神经压迫,为其恢复提供条件、机会,同时为其以后生活提供一定的帮助。目前当加强术后护理工作,卧气垫床,防止术后并发症的发生。嘱继续营养神经、能量支持、预防感染等药物应用,停吸氧、心电监 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 护,注意复查血常规。因考虑术后多气滞血瘀、耗气伤阴、热毒内侵、 腹气不通,故予以益气清热养阴、通络活血止痛中药“术后复元汤” 加减: 黄芪10g 当归20g 麦冬15g 红花10g 乳香15g 没药15g 川芎20g 陈皮10g 厚朴10g 大黄10g(后下)葛根10g 甘草10g 一日一剂,水煎早晚分服。 签名: 2010-11-7-9:00 术后第2天查房,患者神清,精神好转,切口疼痛明显减轻,各 项生命体征平稳,纳眠可,保留导尿通畅。换药时查体:术区敷料无 渗血,引流管两根通畅,引出少许血性液体,予以清洁消毒后拔除, 更换敷料,双上肢活动感觉正常,双下肢活动感觉同前。复查血常规 贫血明显纠正。今日停止血合剂注射用氨甲环酸,加用活血化瘀通络 丹参静脉应用,营养神经、补齐生血药物口服并膀胱冲洗预防泌尿系 感染。继续左下肢弹力绷带包扎,指导其双下肢股四头肌主动等长收 缩锻炼及定时翻身拍背训练。 签名: 2010-11-8-9:00 术后第3天查房,患者神清,精神好转,切口疼痛明显减轻,各 项生命体征平稳,纳眠可,保留导尿通畅。换药时查体:术区敷料清 洁干燥无渗血,固定完好,双上肢活动感觉正常,双下肢活动感觉同 前,左下肢肿胀加重,胀痛明显。给予查左下肢静脉彩超明确栓塞情 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 况,重整医嘱,在抗炎消肿、营养神经、预防感染、能量支持、活血化瘀通络用药基础上加用抗凝、扩容之品,继续左下肢弹力绷带包扎,指导其双下肢股四头肌等长收缩锻炼及定时翻身拍背训练。 签名: 2010-11-10-9:00 今日随刘旭副主任医师查房,患者神清,精神紧张,纳眠欠佳、无寒热,切口疼痛减轻,无潮热、盗汗情况。查体:患者生命体征平稳,术区敷料固定完好、稍渗血,双下肢肌力感觉同术前,左下肢肿胀疼痛消失。复查凝血功能示:各项指标均升高,血常规示:白细胞计数及分类计数均较高,仍轻度贫血。刘主任分析指出:患者属于双下肢不全瘫情况,已经腰椎探查减压+复位植骨融合内固定手术治疗,手术能很大程度上恢复脊柱的连续性,解除神经压迫。但其硬膜囊内马尾神经毁损较甚,恢复较为困难,故术后恢复迹象不明显。术后应加强护理定时拍背翻身及肢体按,鼓励咳嗽,以利肺部扩张,以防止褥疮及坠积性肺炎的发生,勤换导尿管,膀胱冲洗,以防止尿道感染,双下肢予以按摩以防止深静脉血栓,对于截瘫病人出现的腹胀,予以番茄叶开水冲服,开塞露塞肛,必要时灌肠。现患者术前已有左下肢肢体肿胀,术后加重,查深静脉彩超示:左下肢深静脉血栓形成,给予抗炎溶栓用药后,肢体肿胀疼痛消失,应减少用药量,以小剂量维持,预防其它脏器出血,现切口渗血已有,更应减量。遵医嘱,清洁换药,继观,继续左下肢弹力绷带包扎,指导其双下肢股四头肌主动等长收缩锻炼及定时翻身拍背训练。 签名: 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 今日查房,患者神清,精神紧张,纳眠欠佳、午后低热,大便已解、小便保留导尿通畅,切口疼痛减轻,无潮热、盗汗情况。查体:术区敷料固定完好、稍渗血,双下肢肌力感觉同术前,左下肢肿胀疼痛消失。清洁消毒,更换敷料,午后低热考虑贫血所致,今日停用扩容低右,加用补气益气、生血之品继观,继续左下肢弹力绷带包扎,指导其双下肢股四头肌主动等长收缩锻炼及定时翻身拍背训练。同时中医辩证用药补齐生血之八珍汤加减,方如下: 黄芪30g 当归12g 川芎12g 熟地12g 芍药12g 党参12g 茯苓12g 白术12g 甘草6g 枳实12g 陈皮15g 日一剂、水煎二次分服 2010-11-14-9:00 今日查房,患者神清,精神紧张,纳眠欠佳、午后低热,大便已解、小便保留导尿通畅,夹管训练多日,给予拔除;切口疼痛减轻,无潮热、盗汗情况。查体:术区敷料固定完好、渗血较多,双下肢肌力感觉同术前,左下肢肿胀疼痛消失。清洁消毒,更换敷料,午后低热考虑贫血所致,今日停用全部抗凝,继续补气益气、生血之品继观,左下肢弹力绷带包扎,指导其双下肢股四头肌主动等长收缩锻炼及定时翻身拍背训练。同时中医辩证用药补齐生血之八珍汤加减。方同前。继观。 签名: 2010-11-16-9:00 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 今日查房,患者神清,精神不振,面色苍白,主诉切口轻度疼痛,腹部无明显胀满,无潮热、盗汗,纳眠欠佳,小便频数,偶有失禁,大便自解。查体:术区敷料固定完好、渗血较多,患者生命体征平稳,双下肢肌力感觉同术前。考虑贫血、营养不佳再次给予输注红细胞2单位,血浆200ml,加强饮食营养,必要时白蛋白应用,继续指导患者双下肢主、被动关节活动及翻身拍背训练,继观病情变化。 签名: 2010-11-17-9:00 今日查房,患者神清,精神好转,面色改善,主诉切口轻度疼痛,腹部无明显胀满,无潮热、盗汗,纳眠可,小便频数,偶有失禁,大便自解。昨日输注血液之品后无不良反应。查体:术区敷料固定完好、仍渗出较多,双下肢肌力感觉同术前。给予人血白蛋白应用。加强护理,及时更换渗湿敷料,继续指导患者双下肢被动关节活动及翻身拍背训练,继观病情变化。 签名: 2010-11-21-9:00 今日查房,患者神清,精神可,主诉切口无明显疼痛,无腹胀,无恶寒及发热,纳眠可,小便频数,偶有失禁,给予再次留置导尿,保留导尿通畅,大便自解。查体:患者生命体征平稳,双下肢股四头肌肌力少恢复,左下肢无肿胀,弹力绷带包扎松紧适中,双膝以下肌力感觉同术前区,敷料固定完好、仍渗出较多。继续加强清洁消毒、及时更换敷料。复查肝肾功能示:白蛋白仍稍低,血常规白细胞计数及分类计数基本正常。贫血已改善。继续对症用药,注意床上护理, 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 防止褥疮、深静脉血栓、肺炎等并发症,继观病情变化。 2010-11-25-9:00 今日查房,患者神清,纳可、睡眠欠佳,诉轻度腹胀,无恶寒及发热,保留导尿通畅夹管训练后给予拔除,小便自解,大便已解。查体:患者生命体征平稳,双下肢肌力感觉同术前,双下肢无肿胀;手术切口口仍渗出较多,切口裂开,肌肉、筋膜、棘突外露并部分筋膜坏死,皮缘苍白,血运较差。患者查血常规及空腹血糖已回报:空腹血糖及白细胞计数、分类计数无异常,轻度贫血及低蛋白。给予清除坏死筋膜及皮缘血运较差部分,并油索尔纱布填塞创面,更换敷料,停现用预防感染之品并取样作细菌培养及药敏。加强床上护理、饮食营养,防止褥疮、深静脉血栓、肺炎、尿路感染等并发症,继观病情变化。 签名: 2010-11-30-9:00 患者鲍绍金,男,43岁,因“外伤致胸腰部疼痛、双下肢瘫痪12小时余”由门诊于2010-10-27-21:00拟“L2、3椎体压缩性骨折伴双下肢瘫痪”收住入院 中医诊断:全身复合伤(气滞血瘀) 西医诊断:1、L3椎体爆裂性骨折伴不全瘫 2、L2椎体压缩性骨折及L1-4椎体左侧横突骨折 3、双侧气胸及纵隔气肿 4、双侧多发肋骨骨折 5、双侧胸腔积液 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 6、左肾包膜下血肿 入院后完善相关检查骨伤科护理常规;一级护理,暂禁食水,吸氧、心电监护;请胸外科急会诊,并行胸腔闭式引流;完善相关检查,暂予以脱水消肿、营养神经、抗炎止血、预防感染等对症用药处理;调护:避外邪、畅情志、调饮食;后胸腔闭式引流后拍片复查并夹管训练后无异常,拔除引流管;明确无手术禁忌症行L3椎体爆裂性骨折伴截瘫椎管探查+切复植骨内固定手术,术后予以对症药物应用,指导功能锻炼及预防术后并发症。 目前情况:患者午后发热,神清,纳可、睡眠欠佳,腹胀消失,双肺呼吸运动可,未闻及干湿性啰音,心界不大,HR78次/分,律齐,各听诊区未及杂音。腹平软,肝脾肋下未及,肛门直肠外生殖器未见明显异常,二便自解。双上肢活动自如,双下肢自膝关节平面以下肢体运动、感觉丧失,肌力0级,双膝、跟腱反射(—),Babinski(-)。手术切口仍渗出较多,切口裂开,肌肉、筋膜、棘突外露并部分筋膜坏死,皮缘苍白,血运较差。给予清除坏死筋膜及皮缘血运较差部分,并油索尔纱布填塞创面,更换敷料,作细菌培养及药敏敏感抗感染药物用药,发热考虑切口坏死组织液化吸收及贫血所致。继续加强全身营养支持、益气补血、保肝降酶药物用药,同时腰背理疗、针灸促进功能恢复,加强床上护理、饮食营养,防止褥疮、深静脉血栓、肺炎、尿路感染等并发症,继观病情。继续中药方剂清热解毒汤加减:柴胡15g 菊花15g 二花15g 甘草15g 蒲公英15g 赤芍15g 当归15g 黄芩15g 地丁15g 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 一日一剂,水煎早晚分服。 2010-12-3-9:00 今日查房,患者纳眠二便可,清热解毒及皮质激素用药后体温已正常,停用皮质激素。查细菌培养及药敏已回报:大肠埃希菌感染。腰背部切口渗出减少,创面内坏死组织已不明显,已有肉芽生成,但皮缘水肿苍白,棘突外露,给予药敏敏感抗感染药物用药。继续加强全身营养支持、益气补血、保肝降酶药物用药及创面换药,加强床上护理、饮食营养,防止褥疮、深静脉血栓、肺炎、尿路感染等并发症,继观病情。中药方剂改用益气养血之十全大补汤加减:党参12g 白术12g 茯苓12g 炙甘草12g 熟地12g当归12g 白芍12g川芎12g 黄芪10g肉桂3g 一日一剂,水煎早晚分服。 签名: 2010-12-7—9:00 今日查房,患者纳眠二便可,体温正常,面色苍白贫血貌改善腰背部切口渗出减少,创面内坏死组织已不明显,已有肉芽生成,但皮缘水肿苍白,棘突外露,给予药敏敏感抗感染药物用药。继续加强全身抗感染、营养支持、益气补血、保肝降酶药物用药及创面换药,加强床上护理、饮食营养,防止褥疮、深静脉血栓、肺炎、尿路感染等并发症,继观病情。中药煎剂同前。 签名: 2010-12-10—9:00 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 今日查房,患者纳眠二便可,体温正常,腰背部切口渗出减少,创,肉芽生成鲜红,但皮缘水肿苍白,棘突外露,再次给予清创,咬除苍白外露棘突及剪除皮缘苍白部分,减张逐层缝合关闭创口。继续加强全身抗感染、营养支持、益气补血、保肝降酶药物用药及换药,并隔日一次人血白蛋白用药。加强床上护理、饮食营养,防止褥疮、深静脉血栓、肺炎、尿路感染等并发症,继观病情。中药煎剂同前。 签名: 2010-12-15—9:00 今日查房,患者纳眠二便可,体温正常,腰背部减张逐层缝合关闭创口,清洁干燥无渗出。继续加强全身抗感染、营养支持、益气补血、保肝降酶药物用药及创面换药,加强床上护理、饮食营养,防止褥疮、深静脉血栓、肺炎、尿路感染等并发症,继观病情。中药煎剂同前。 签名: 2010-12-18—9:00 今日查房,患者纳眠二便可,体温正常,腰背部减张逐层缝合关闭创口,清洁干燥无渗出。停用全部静脉用药,加强床上护理、饮食营养,防止褥疮、深静脉血栓、肺炎、尿路感染等并发症,继观病情。中药煎剂同前。拍腰椎正侧位片。 签名 2010-12-23—9:00 今日查房,患者纳眠二便可,体温正常,腰背部减张逐层缝合关闭创口,清洁干燥无渗出。继续加强床上护理、饮食营养,防止褥疮、深静脉血栓、肺炎、尿路感染等并发症。中药煎剂同前。 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 签名: 2010-12-26—9:00 今日查房,患者神志清楚,精神一般,纳食一般,夜寐可,二便自解,双下肢运动、感觉同前。创口已愈合拆线,患者及家属要求出院,予以办理。告知出院后院外卧床休息及坚持功能锻炼;六-八周后可适当做轮椅活动;注意补充营养;定期复查,不适随访。 签名: 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 2010-2-2-8Am 今日查房,患者神清,精神可,主诉腹泻情况明显减轻,其他无特殊变化。双上肢活动自如,双下肢活动感觉丧失。嘱停诺氟沙星,余治同前,继观。 2010-2-5-8Am 今日查房,患者一般情况可,主诉无特殊不适,各项生命体征平稳,纳眠可,保留导尿通畅。查体及专科情况无异常变化,双下肢活动感觉同前。应患者及家人强烈要求,予以神经营养剂继续应用,注意休息,慎避外邪。 2010-2-9-8Am 今日查房,患者神清,精神可,主诉无特殊不适,各项生命体征平稳,纳眠可,保留导尿及冲洗通畅。查体及专科情况无异常变化,双下肢活动感觉同前。嘱停能量合剂及红花注射液,注意卧床休息,预防并发症。 2010-2-13-8Am 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 今日查房,患者一般情况可,主诉无特殊不适,各项生命体征平稳,纳眠可,保留导尿通畅。查体及专科情况无异常变化,双下肢活动感觉同前。今嘱停输液治疗,继观。 2010-2-18-9Am 今日随黄向春主治医师查房,患者神清,精神可,主诉无特殊不适,各项生命体征平稳,无潮热、盗汗情况。查体:腰部活动可,双下肢肌力感觉同前。黄主治分析指出:患者属于截瘫情况,已经胸腰椎内固定手术治疗,此手术能很大程度上恢复脊柱的连续性。因脊髓损伤为不可逆,故术后恢复不良。术后应指导患者行功能锻炼,尤其是腰背肌功能练习,可增强腰背肌力量。术后应严格卧床休息3个月,而后下床腰围保护,可加强体育锻炼活动,防止可能的复发。而对于该患者其损伤属于不可逆性,故术后恢复的机会很小。目前实行加强营养调护及患者护理工作,另舒经通络、活血化瘀中药“地龙舒腰汤”加减: 干地龙15g当归12g独活10g苏梗10g 威灵仙10g 川牛膝6g鸡血藤12g防己12g 生麻黄9g (去沫)秦艽10g 赤芍10g 陈皮15g 甘草6g桃仁10g 红花10g 一日一剂,水煎早晚分服。 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 2010-2-23-8Am 今日查房,患者神清,精神可,主诉无特殊不适,各项生命体征平稳,纳眠可,保留导尿及冲洗通畅。查体及专科情况无异常变化,双下肢活动感觉同前。应患者家人要求,予以活血化瘀及营养神经等药物应用,注意卧床休息,慎避外邪。 2010-2-28-10Am 阶段小结 入院时间:2009-12-28-3:10PM 小结时间:2010-2-28-9Am 入院诊断:目前诊断: 中医诊断:1脊柱外伤中医诊断:1脊柱外伤 瘀阻督脉瘀阻督脉 2头痛2头痛 西医诊断:西医诊断: 1T12椎体爆裂性骨折伴截瘫1T12椎体爆裂性骨折伴截瘫 2. T8、10、11椎体骨挫伤 2. T8、10、11椎体骨挫伤 3.右额颞叶脑挫裂伤 3.右额颞叶脑挫裂伤 4.头皮挫裂伤术后 4.头皮挫裂伤术后 入院时情况:患者钱玉芳,女,47岁,因“摔伤后头部疼痛、双 下肢运动感觉丧失13天”入院。入院查体:T 37℃P74次/分R20次/分BP 125/80mmHg,神志清楚,痛苦表情,平车推入病房,查体合作,发育正常,营养中等,形体适中,舌淡红,苔薄白,脉弦。 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,头颅五官无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射正常,双侧甲状腺未及肿大,气管居中,胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肾区无叩痛,前后二阴未检。专科情况:神志清,精神一般,双瞳孔等大等圆,光反射灵敏。头顶部有一长约3cm斜行创口,愈合良。胸腰椎后突畸形,于T12椎体棘突压痛,叩击痛,腰部疼痛,转侧不利,腹股沟平面以下肢体运动、感觉丧失,肌力0级,双膝、跟腱反射(—),Babinski(—)。4辅助检查:MRI片(太和县人民医院)示:1)T12椎体爆裂性骨折, 2)右额颞叶挫裂伤。CT片(太和县人民医院)示:1)T12椎体爆裂性骨折,2)右额颞叶挫裂伤。 诊疗经过:入院完善相关检查,予以抗炎消肿,营养脑细胞及脱水等治疗用药。明确无手术禁忌症行T12椎体爆裂性骨折伴截瘫椎管探查+切复植骨内固定手术,术后予以对症药物应用,指导功能锻炼及预防术后并发症。 目前情况:患者一般情况可,双侧甲状腺未及肿大,气管居中,胸廓对称,腹式呼吸,呼吸音弱,双肺呼吸运动可,心界不大,HR82 次/分,律齐,各听诊区未及杂音。腹平软,肝脾肋下未及,肛门直肠外生殖器未见明显异常,保留导尿通畅。双上肢活动自如,双下肢自腹股沟平面以下肢体运动、感觉丧失,肌力0级,双膝、跟腱反射 (—),Babinski:右(+)左(—)。 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 下一步诊疗计划: 1骨伤科二级护理,软质饮食; 2卧气垫床; 3对症药物应用; 4避外邪,畅情志,辨证施护; 5指导功能锻炼,继观病情变化。 2010-3-3-8Am 今日查房,患者神清,精神可,主诉无特殊不适,各项生命体征平稳,纳眠可,保留导尿通畅。查体及专科情况无异常变化,双下肢活动感觉同前。药物同前应用,注意休息,慎避外邪。 2010-3-8-9Am 今日随刘旭副主任医师查房,患者神清,精神可,主诉无特殊不适,各项生命体征平稳,无潮热、盗汗情况。查体:双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肾区无叩痛。腰部活动可,双下肢肌力感觉同术前。刘主任分析指出:患者属于截瘫情况,已经胸腰椎内固定手术治疗,此手术能很大程度上恢复脊柱的连续性。因脊髓损伤为不可逆,故术后恢复不良。术后应指导患者行功能锻炼,尤其是腰背肌功能练习,可增强腰背肌力量。目前患者一直卧床休息,应积极防止术后并发症的发生,注意按时对患者行翻身拍背练习,鼓励多咳嗽及多 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 饮白开水,关节主动或被动功能锻炼。 2010-3-15-8Am 今日查房,患者一般情况可,主诉无特殊不适,各项生命体征平稳,纳眠可,保留导尿通畅。查体及专科情况无异常变化,双下肢活动感觉同前,继观病情变化。 2010-3-19-8Am 今日查房,患者一般情况同前,无潮热盗汗情况,呼吸平稳,双肺呼吸运动可,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。查体及专科情况同前无异常变化,嘱注意卧床休息,慎避外邪。 2010-3-23-8Am 今日查房,患者一般情况可,主诉无特殊不适,各项生命体征平稳,纳眠可,保留导尿通畅。查体及专科情况无异常变化,双下肢活动感觉同前,继观病情变化。 2010-3-28-10Am 阶段小结 入院时间:2009-12-28-3:10PM 小结时间:2010-3-28-9Am 入院诊断:目前诊断: 中医诊断:1脊柱外伤中医诊断:1脊柱外伤 瘀阻督脉瘀阻督脉 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 2头痛2头痛 西医诊断:西医诊断: 1T12椎体爆裂性骨折伴截瘫1T12椎体爆裂性骨折伴截瘫 2. T8、10、11椎体骨挫伤 2. T8、10、11椎体骨挫伤 3.右额颞叶脑挫裂伤 3.右额颞叶脑挫裂伤 4.头皮挫裂伤术后 4.头皮挫裂伤术后 入院时情况:患者钱玉芳,女,47岁,因“摔伤后头部疼痛、双下肢运动感觉丧失13天”入院。入院查体:T 37℃P74次/分R20次/分BP 125/80mmHg,神志清楚,痛苦表情,平车推入病房,查体合作,发育正常,营养中等,形体适中,舌淡红,苔薄白,脉弦。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,头颅五官无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射正常,双侧甲状腺未及肿大,气管居中,胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肾区无叩痛,前后二阴未检。专科情况:神志清,精神一般,双瞳孔等大等圆,光反射灵敏。头顶部有一长约3cm斜行创口,愈合良。胸腰椎后突畸形,于T12椎体棘突压痛,叩击痛,腰部疼痛,转侧不利,腹股沟平面以下肢体运动、感觉丧失,肌力0级,双膝、跟腱反射(—),Babinski(—)。4辅助检查:MRI片(太和县人民医院)示:1)T12椎体爆裂性骨折, 2)右额颞叶挫裂伤。CT片(太和县人民医院)示:1)T12椎体爆裂性骨折,2)右额颞叶挫裂伤。 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 诊疗经过:入院完善相关检查,予以抗炎消肿,营养脑细胞及脱水等治疗用药。明确无手术禁忌症行T12椎体爆裂性骨折伴截瘫椎管探查+切复植骨内固定手术,术后予以对症药物应用,指导功能锻炼及 预防术后并发症。 目前情况:患者一般情况可,双侧甲状腺未及肿大,气管居中,胸廓对称,腹式呼吸,呼吸音弱,双肺呼吸运动可,心界不大,HR82 次/分,律齐,各听诊区未及杂音。腹平软,肝脾肋下未及,肛门直肠外生殖器未见明显异常,保留导尿通畅。双上肢活动自如,双下肢自腹股沟平面以下肢体运动、感觉丧失,肌力0级,双膝、跟腱反射(—),Babinski:右(+)左(—)。 下一步诊疗计划: 1骨伤科二级护理,软质饮食; 2卧气垫床; 3对症药物应用; 4避外邪,畅情志,辨证施护; 5指导功能锻炼,继观病情变化。 2010-4-1-8Am 今日查房,患者一般情况同前,无潮热盗汗情况,呼吸平稳,双肺呼吸运动可,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。查体及专科情况同前无异常变化,嘱注意卧床休息,慎避外邪。 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 2010-4-5-8Am 今日查房,患者一般情况可,主诉无特殊不适,各项生命体征平稳,纳眠可,保留导尿通畅。查体及专科情况无异常变化,双下肢活动感觉同前,继观病情变化。 2010-4-10-9Am 今日随黄向春主治医师查房,患者神清,精神可,主诉无特殊不适,各项生命体征平稳,无潮热、盗汗情况。查体:腰部活动可,双下肢肌力感觉同前。黄主治分析指出:患者属于截瘫情况,已经胸腰椎内固定手术治疗,此手术能很大程度上恢复脊柱的连续性。因脊髓损伤为不可逆,故术后恢复不良。术后应指导患者行功能锻炼,尤其是腰背肌功能练习,可增强腰背肌力量。术后应严格卧床休息3个月,而后下床腰围保护,可加强体育锻炼活动,防止可能的复发。而对于该患者其损伤属于不可逆性,故术后恢复的机会很小。目前实行加强营养调护及患者护理工作,现患者手术后已满3月,可扶起患者坐起适当活动。另舒经通络、活血化瘀中药“地龙舒腰汤”加减:干地龙15g当归12g独活10g苏梗10g 威灵仙10g 川牛膝6g鸡血藤12g防己12g 生麻黄9g (去沫)秦艽10g 赤芍10g 陈皮15g 甘草6g桃仁10g 红花10g 一日一剂,水煎早晚分服。 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 2010-4-14-8Am 今日查房,患者一般情况同前,无潮热盗汗情况,呼吸平稳,双肺呼吸运动可,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。查体及专科情况同前无异常变化,嘱床上适当坐起,注意卧床休息,慎避外邪。 2010-4-19-8Am 今日查房,患者一般情况可,主诉无特殊不适,各项生命体征平稳,纳眠可,保留导尿通畅。查体及专科情况无异常变化,双下肢活动感觉同前,继观病情变化。 2010-4-23-8Am 今日查房,患者一般情况同前,无潮热盗汗情况,呼吸平稳,双肺呼吸运动可,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。查体及专科情况同前无异常变化,嘱注意卧床休息,慎避外邪。 2010-4-28-10Am 阶段小结 入院时间:2009-12-28-3:10PM 小结时间:2010-4-28-9Am 入院诊断:目前诊断: 中医诊断:1脊柱外伤中医诊断:1脊柱外伤 瘀阻督脉瘀阻督脉 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 2头痛2头痛 西医诊断:西医诊断: 1T12椎体爆裂性骨折伴截瘫1T12椎体爆裂性骨折伴截瘫 2. T8、10、11椎体骨挫伤 2. T8、10、11椎体骨挫伤 3.右额颞叶脑挫裂伤 3.右额颞叶脑挫裂伤 4.头皮挫裂伤术后 4.头皮挫裂伤术后 入院时情况:患者钱玉芳,女,47岁,因“摔伤后头部疼痛、双下肢运动感觉丧失13天”入院。入院查体:T 37℃P74次/分R20次/分BP 125/80mmHg,神志清楚,痛苦表情,平车推入病房,查 体合作,发育正常,营养中等,形体适中,舌淡红,苔薄白,脉弦。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,头颅五官无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射正常,双侧甲状腺未及肿大,气管居中,胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肾区无叩痛,前后二阴未检。专科情况:神志清,精神一般,双瞳孔等大等圆,光反射灵敏。头顶部有一长约3cm斜行创口,愈合良。胸腰椎后突畸形,于T12椎体棘突压痛,叩击痛,腰部疼痛,转侧不利,腹股沟平面以下肢体运动、感觉丧失,肌力0级,双膝、跟腱反射(—),Babinski(—)。4辅助检查:MRI片(太和县人民医院)示:1)T12椎体爆裂性骨折, 2)右额颞叶挫裂伤。CT片(太和县人民医院)示:1)T12椎体爆裂性骨折,2)右额颞叶挫裂伤。 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 诊疗经过:入院完善相关检查,予以抗炎消肿,营养脑细胞及脱水等治疗用药。明确无手术禁忌症行T12椎体爆裂性骨折伴截瘫椎管探查+切复植骨内固定手术,术后予以对症药物应用,指导功能锻炼及预防术后并发症。 目前情况:患者一般情况可,双侧甲状腺未及肿大,气管居中,胸廓对称,腹式呼吸,呼吸音弱,双肺呼吸运动可,心界不大,HR82 次/分,律齐,各听诊区未及杂音。腹平软,肝脾肋下未及,肛门直肠外生殖器未见明显异常,保留导尿通畅。双上肢活动自如,双下肢自腹股沟平面以下肢体运动、感觉丧失,肌力0级,双膝、跟腱反射(—),Babinski:右(+)左(—)。 下一步诊疗计划: 1骨伤科二级护理,软质饮食; 2卧气垫床; 3对症药物应用; 4避外邪,畅情志,辨证施护; 5指导功能锻炼,继观病情变化。 2010-5-2-8Am 今日查房,患者一般情况同前,无潮热盗汗情况,呼吸平稳,双肺呼吸运动可,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。查体及专科情况同前无异常变化,嘱注意卧床休息,慎避外邪。 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 2010-5-7-8Am 今日查房,患者一般情况可,主诉无特殊不适,各项生命体征平稳,纳眠可,保留导尿通畅。查体及专科情况无异常变化,双下肢活动感觉同前,继观病情变化。 2010-5-11-9Am 今日随刘旭副主任医师查房,患者神清,精神可,主诉无特殊不适,各项生命体征平稳,无潮热、盗汗情况。查体:腰部活动可,双下肢肌力感觉同前。刘旭副主任分析指出:患者属于截瘫情况,已经胸腰椎内固定手术治疗,此手术能很大程度上恢复脊柱的连续性。因脊髓损伤为不可逆,故术后恢复不良。术后应指导患者行功能锻炼,尤其是腰背肌功能练习,可增强腰背肌力量。术后应严格卧床休息3个 月,而后下床腰围保护,可加强体育锻炼活动,防止可能的复发。而对于该患者其损伤属于不可逆性,故术后恢复的机会很小。目前实行加强营养调护及患者护理工作,现患者手术后已满3月,可扶起患者坐起适当活动。另舒经通络、活血化瘀中药“地龙舒腰汤”加减:干地龙15g当归12g独活10g苏梗10g 威灵仙10g 川牛膝6g鸡血藤12g防己12g 生麻黄9g (去沫)秦艽10g 赤芍10g 陈皮15g 甘草6g桃仁10g 红花10g 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 一日一剂,水煎早晚分服。 2010-5-15-8Am 今日查房,患者一般情况同前,无潮热盗汗情况,呼吸平稳,双肺呼吸运动可,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。查体及专科情况同前无异常变化,嘱床上适当坐起,注意卧床休息,慎避外邪。 2010-5-19-8Am 今日查房,患者一般情况可,主诉无特殊不适,各项生命体征平稳,纳眠可,保留导尿通畅。查体及专科情况无异常变化,双下肢活动感觉同前,继观病情变化。 2010-5-23-8Am 今日查房,患者一般情况同前,无潮热盗汗情况,呼吸平稳,双肺呼吸运动可,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。查体及专 科情况同前无异常变化,双下肢感觉及活动不能。嘱注意卧床休息,慎避外邪。 2010-5-28-10Am 阶段小结 入院时间:2009-12-28-3:10PM 小结时间:2010-5-28-9Am 入院诊断:目前诊断: 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 中医诊断:1脊柱外伤中医诊断:1脊柱外伤 瘀阻督脉瘀阻督脉 2头痛2头痛 西医诊断:西医诊断: 1T12椎体爆裂性骨折伴截瘫1T12椎体爆裂性骨折伴截瘫 2. T8、10、11椎体骨挫伤 2. T8、10、11椎体骨挫伤 3.右额颞叶脑挫裂伤 3.右额颞叶脑挫裂伤 4.头皮挫裂伤术后 4.头皮挫裂伤术后 入院时情况:患者钱玉芳,女,47岁,因“摔伤后头部疼痛、双下肢运动感觉丧失13天”入院。入院查体:T 37℃P74次/分R20次/分BP 125/80mmHg,神志清楚,痛苦表情,平车推入病房,查体合作,发育正常,营养中等,形体适中,舌淡红,苔薄白,脉弦。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,头颅五官无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射正常,双侧甲状腺未及肿大,气管居中,胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肾区无叩痛,前后二阴未检。专科情况:神志清,精神一般,双瞳孔等大等圆,光反射灵 敏。头顶部有一长约3cm斜行创口,愈合良。胸腰椎后突畸形,于 T12椎体棘突压痛,叩击痛,腰部疼痛,转侧不利,腹股沟平面以下肢体运动、感觉丧失,肌力0级,双膝、跟腱反射(—),Babinski(—)。4辅助检查:MRI片(太和县人民医院)示:1)T12椎体爆裂性骨折, 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 2)右额颞叶挫裂伤。CT片(太和县人民医院)示:1)T12椎体爆裂性骨折,2)右额颞叶挫裂伤。 诊疗经过:入院完善相关检查,予以抗炎消肿,营养脑细胞及脱水等治疗用药。明确无手术禁忌症行T12椎体爆裂性骨折伴截瘫椎管探查+切复植骨内固定手术,术后予以对症药物应用,指导功能锻炼及预防术后并发症。 目前情况:患者一般情况可,双侧甲状腺未及肿大,气管居中,胸廓对称,腹式呼吸,呼吸音弱,双肺呼吸运动可,心界不大,HR82 次/分,律齐,各听诊区未及杂音。腹平软,肝脾肋下未及,肛门直肠外生殖器未见明显异常,保留导尿通畅。双上肢活动自如,双下肢自腹股沟平面以下肢体运动、感觉丧失,肌力0级,双膝、跟腱反射(—),Babinski:右(+)左(—)。 下一步诊疗计划: 1骨伤科二级护理,软质饮食; 2卧气垫床; 3对症药物应用; 4避外邪,畅情志,辨证施护; 5指导功能锻炼,继观病情变化。 2010-6-1-8Am 今日查房,患者一般情况同前,无潮热盗汗情况,呼吸平稳,双 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 肺呼吸运动可,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。查体及专科情况同前无异常变化,嘱注意卧床休息,慎避外邪。 2010-6-5-8Am 今日查房,患者一般情况可,主诉无特殊不适,各项生命体征平稳,纳眠可,保留导尿通畅。查体及专科情况无异常变化,双下肢活动感觉同前,继观病情变化。 2010-6-9-9Am 今日随刘旭副主任医师查房,患者神清,精神可,主诉无特殊不适,各项生命体征平稳,无潮热、盗汗情况。查体:腰部活动可,双下肢肌力感觉同前。刘旭副主任分析指出:患者属于截瘫情况,已经胸腰椎内固定手术治疗,此手术能很大程度上恢复脊柱的连续性。因脊髓损伤为不可逆,故术后恢复不良。术后应指导患者行功能锻炼,尤其是腰背肌功能练习,可增强腰背肌力量。术后应严格卧床休息3个月,而后下床腰围保护,可加强体育锻炼活动,防止可能的复发。而对于该患者其损伤属于不可逆性,故术后恢复的机会很小。目前实行加强营养调护及患者护理工作,现患者手术后已满3月,可扶起患者坐起适当活动。另舒经通络、活血化瘀中药“地龙舒腰汤”加减:干地龙15g当归12g独活10g苏梗10g 威灵仙10g 川牛膝6g鸡血藤12g防己12g 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 生麻黄9g (去沫)秦艽10g 赤芍10g 陈皮15g 甘草6g桃仁10g 红花10g 一日一剂,水煎早晚分服。 2010-6-14-8Am 今日查房,患者一般情况同前,无潮热盗汗情况,呼吸平稳,双肺呼吸运动可,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。查体及专科情况同前无异常变化,嘱床上适当坐起,注意卧床休息,慎避外邪。 2010-6-18-8Am 今日查房,患者一般情况可,主诉无特殊不适,各项生命体征平稳,纳眠可,保留导尿通畅。查体及专科情况无异常变化,双下肢活动感觉同前,继观病情变化。 2010-6-23-8Am 今日查房,患者一般情况同前,无潮热盗汗情况,呼吸平稳,双肺呼吸运动可,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。查体及专科情况同前无异常变化,双下肢感觉及活动不能。嘱注意卧床休息,慎避外邪。 2010-6-27-10Am 阶段小结 入院时间:2009-12-28-3:10PM 小结时间:2010-6-27-9Am 入院诊断:目前诊断: 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 中医诊断:1脊柱外伤中医诊断:1脊柱外伤 瘀阻督脉瘀阻督脉 2头痛2头痛 西医诊断:西医诊断: 1T12椎体爆裂性骨折伴截瘫1T12椎体爆裂性骨折伴截瘫 2. T8、10、11椎体骨挫伤 2. T8、10、11椎体骨挫伤 3.右额颞叶脑挫裂伤 3.右额颞叶脑挫裂伤 4.头皮挫裂伤术后 4.头皮挫裂伤术后 入院时情况:患者钱玉芳,女,47岁,因“摔伤后头部疼痛、双下肢运动感觉丧失13天”入院。入院查体:T 37℃P74次/分R20次/分BP 125/80mmHg,神志清楚,痛苦表情,平车推入病房,查体合作,发育正常,营养中等,形体适中,舌淡红,苔薄白,脉弦。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,头颅五官无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射正常,双侧甲状腺未及肿大,气管居中,胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肾区无叩痛,前后二阴未检。专科情况:神志清,精神一般,双瞳孔等大等圆,光反射灵敏。头顶部有一长约3cm斜行创口,愈合良。胸腰椎后突畸形,于 T12椎体棘突压痛,叩击痛,腰部疼痛,转侧不利,腹股沟平面以下肢体运动、感觉丧失,肌力0级,双膝、跟腱反射(—),Babinski(—)。4辅助检查:MRI片(太和县人民医院)示:1)T12椎体爆裂性骨折, 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 2)右额颞叶挫裂伤。CT片(太和县人民医院)示:1)T12椎体爆裂性骨折,2)右额颞叶挫裂伤。 诊疗经过:入院完善相关检查,予以抗炎消肿,营养脑细胞及脱水等治疗用药。明确无手术禁忌症行T12椎体爆裂性骨折伴截瘫椎管探查+切复植骨内固定手术,术后予以对症药物应用,指导功能锻炼及预防术后并发症。 目前情况:患者一般情况可,双侧甲状腺未及肿大,气管居中,胸廓对称,腹式呼吸,呼吸音弱,双肺呼吸运动可,心界不大,HR82 次/分,律齐,各听诊区未及杂音。腹平软,肝脾肋下未及,肛门直肠外生殖器未见明显异常,保留导尿通畅。双上肢活动自如,双下肢自腹股沟平面以下肢体运动、感觉丧失,肌力0级,双膝、跟腱反射(—),Babinski:右(+)左(—)。 下一步诊疗计划: 1骨伤科二级护理,软质饮食; 2卧气垫床; 3对症药物应用; 4避外邪,畅情志,辨证施护; 5指导功能锻炼,继观病情变化。 2010-6-28-9Am 患者入院后6个月,经手术内固定治疗,目前患者一般情况无异 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 常及好转变化,双下肢运动、感觉丧失。于今日要求出院,交代其出院注意事项后予以办理手续。 2010-5-23-8Am 今日查房,患者一般情况同前,无潮热盗汗情况,呼吸平稳,双肺呼吸运动可,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。查体及专科情况同前无异常变化,嘱注意卧床休息,慎避外邪。 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 2009-5-16-8Am 术后第3天,患者神清,精神可,主诉腹胀不适,各项生命体征平稳,纳眠可,保留导尿,大便自解。查体及专科情况无异常变化,双下肢活动感觉丧失,肠鸣音减退。嘱停地塞米松及甘露醇,针对其腹胀不适,予以温经通络腹部理疗一日一次,注意饮食调节及卧床休息,慎避外邪。 2009-5-19-10Am 今日随刘旭副主任医师查房,患者神清,精神可,主诉无特殊不适,各项生命体征平稳,无潮热、盗汗,纳眠可,保留导尿,大便能解。查体:术区敷料固定完好、无渗血,双上肢活动感觉正常,双下肢 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833 活动感觉丧失。腹壁反射(+)提睾反射(—)。刘主任分析指出:针对截瘫病人,尤其应注意术后并发症的发生,应加强术后护理工作,定期翻身、拍背等,指导患者饮食调节及功能锻炼,提高患者对疾病恢复的信心。复查血常规回示均正常,嘱停青霉素钠、清开灵注射液及七叶皂甙钠,予以注射用丹参应用,并舒经通络、活血化瘀中药“地龙舒腰汤”加减: 干地龙15g当归12g独活10g苏梗10g 威灵仙10g 牛膝6g鸡血藤12 g防己12g 生麻黄9 g (去沫)秦艽10 g 一日一剂,水煎早晚分服。 2009-5-23-8Am 今日查房,患者神清,精神可,主诉无特殊不适,各项生命体征平稳,纳眠可,保留导尿,大便自解。查体及专科情况无异常变化,双上肢活动感觉正常,双下肢活动感觉丧失。维持原治疗用药,继观病情变化。 2009-5-27-8Am 患者术后第14天,术口愈合良:Ι/甲,已予以拆线。腰椎术后正侧位片示:内固定物固定良好。患者一般情况可,于今日要求出院,交代其注意事项后,予以办理出院手续。 姓名王吉秀性别女年龄29岁科别骨一床号75 病案号5833