清代江南名医沈时誉临证诊治特色初探
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百家评述?
清代江南名医沈时誉临证诊治特色初探
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(上海20OO帅)
摘要:介绍江南名医沈时誉持医论衡的临症诊治特色,辨证注重审时度势,脉症
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中囤骨娄号:R2.99文献标识码:B文章编号:1007—13(?0)08—0037—02
沈时誉,字时正,又字明生.为明末清初江南名
医,曾居苏州唐寅桃花坞别业,早年师从名医陆履
坦,尽得其传,所治多当时名人,具有相当地位和影
响.其(医衡)一书为着名医论之荟萃.后人曾冒用
“叶天士”名义刊印,可见其亦非一般之作.门人记
载<鹤圃堂三录>(包括<鹤圃堂病议>,<鹤圃堂药
案>,<鹤圃堂治验>抄本,使沈氏临证学验得以流传.
沈氏Ij缶症诊治之特色.强调平衡,持衡,因此辨证能
审时度势,脉症相参0年第8期
再如,沈氏医案记载一人”证见登高而歌,弃衣
欲仆泥水井中.此时之指为阳 而走.骂詈不避亲疏,
明实热者十有八九.余后至,切脉重按沉细若无,及
见其太便又搪,乃直断之日,此发阴燥而非阳症发狂
也”,…主张急用温法,但要冷服.投药熟附子,肉
桂,甘草,炮姜,陈广皮.此案十分典型地体现了沈
氏临证脉症合参的经验与特色.
其医案还记载,一病人患”吐血症,”…三年前后
发病,症同而脉异,故治法亦不同.三年之前.吐血
之时脉弦数,弦为术旺,数为火炽,术盛凌脾.土弱而
因痰至嗽,火炽逼血上窜,而错经妄行,药用平肝清
火法.三年后,患者复发吐血,其恙与昔日无异,然
诊六脒细数,细则属虚.虚则愈数,症虽同而脉则殊,
药当纯甘壮水以镇阳光,遂以六昧加麦冬,五味子,
川牛朦而愈.此同人同症,因脉之变异而方药随变,
从而皆得良教.此案同样体现了其脉症台参,知常
灵变的临症特色.
二,补脾补肾持衡平施
“朴脾不若朴肾”及”朴肾不若朴脾”之说,历代
?
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聚说纷纭.固肾为先天之本,脾为后天之本,先天后
天孰重孰轻,各逞己见,或强调补肾,或注重补脾.
沈明生在<医衡>之中有一段精彩的评论对于补
脾,朴肾之孰轻孰重,其观点是”持衡平施”.他说
“水为万物之元.土为万物之母,二脏安和,一身皆
治,百疫不生.夫脾具土德,脾安则土为金母,金实
水源,且土不凌水.水安其位,故脾安则肾愈安也.
肾兼水火,肾安则水不挟肝上泛而凌土湿,火能益
土,运行而化精微,故肾安则脾愈安也.孙思遂云:
朴脾不如朴肾;许学士云:补肾不如补脾.两先生深
知二脏为生人之根本,又知二脏有相赞之功能,故其
说似背其旨,实同也.”L2J沈氏在其(鹤圃堂三录>中
又论及脾肾关系,”朴脾不若补肾,乃戊癸化火,阴中
有阳也.”以阴中有阳的观点来解释朴脾补肾,乃其
独到之见,也反映沈氏脾肾皆重持衡之论的特色.
沈氏的观点,可以从其医案记载中得到验证,一病人
“处境焦劳,大伤元气,气虚则不能卫外,而感冒易,
气不生水,而成戴阳,上实下虚,两胫不暖,脉亦沉
细.王太仆益火之源以消阴翳,八味丸是也,人参汤
进’F.”L11其I;~/k味丸补肾,以人参汤益脾,既无孰先
孰后,亦无孰轻孰重.二脏兼顾,相辅相承,脾肾同
朴之法,在此得以昭示.
三,平施补泻详明虚实
沈明生临证特色之一,为强调平施补泻.认为
“万病不出乎虚实二端.万治不越乎补泻二法”,读其
医案便可体味.如曾治一人,夜读之时,忽觉神思昏
沉,中心若坠,嗣后怔忡不已.”友人见其素桌清弱,
勤于铅椠,虚证昭然,劝令服参.越两日困怠转加.
眩晕特盛,则以为参少力薄之故.益至五钱一剂.或
以为阴火亢盛,当成痨瘵.或为癫痫”.LlJ沈氏认为,
“以前众议,皆不误也,所以不即愈者,未治痰也.…J
他强调指出,若单纯朴益,无及其病之本,乃须补泻
平旅.医案分析其理说:”此乃思虑伤神,痰秉包络
所致,腺重用人参益气健脾,还须治痰,用二陈汤加
钩藤,菖蒲等味,补泻相合,其病辄效.”…在临床上.
沈氏诊治诸多痰证,如痰内伏藏,或痰逆眩瞀,或痰
为火扰而夜卧难宁,或痰动阳明而多食不饱,或痰流
于精道,梦遗失精等症,沈明生皆强调平施补泻法,
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宜先标后本,继以补血养心.再如治呃逆不已之顽
症一案,亦明其标本朴泻,一人”夏问患血淋,越数日
淋止发呃,举体振动,声太且长,以开胃消痰之剂治
之.不应而愈甚,勺粒不人,沉团几殆.议者成欲进
丁香柿蒂汤.”[1J沈氏辨证,见其人两足不温,呃逆不
已,胀满不食,大便六七日不解,小水滴沥不快,认为
此”阴衰火炎”,”水不制火,血既有耗,气亦上冲
……
.肾虚不能纳气归原,故呃声长大.”uJ治疗先用
猪胆汁导法,得垢粪数枚,随觉两足微暖.更以六昧
地黄丸料,减山药,山萸,加黄连,栀子,车前,牛膝四
味,从而得解而足温,得补而呃止.可见其治标治
本,法度津然,朴泻得宜,顽症得愈.
又治一女.息瘌已四十余日,证见”食少倦怠”,
原医者皆以为日久困惫,当以补治,无复可疑.沈氏
独指出:患者染病以来,膏粱未尝一日去口,因而”旧
积虽除,新积复起旋去旋生,行虽虚而症固实也,日
虽久而积固新也,治法应与初症同,”u于是先进导
滞丸二服,嗣用朴消兼进,仍嘱其清虚调养,后果痊
愈.所举诸案,皆说明沈氏对于虚实之证,皆明辨标
本,先后施药,朴泻舍宜而得良效.
参考文献
[1]沈时誉.鹤皤堂三录m】.抄奉.
[2)沈时誉.医禽[砌.上海:上海书店出版影印奉.1985.巷四.凹
基鲁:奎耋型
收稿日期!加_0305
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