患者安全
管理制度
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1 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 1.1 完善患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别
方法
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(禁止仅以房间或床号作为识别的依据)。
1.2 在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者(或家属)沟通，确保对正确的患者实施正确的操作。
1.3 在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与
记录
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文件。 1.4 建立使用腕带作为识别标示的制度。
2 提高用药安全。
2.1 病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应
规范
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;存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。
2.2 有误用风险的药品要严格管理。
2.3 病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。
2.4 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。 2.5 在开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌。 2.6 进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。
2.7 病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。
3 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。 3.1 在通常诊疗活动中医务人员之间要有效沟通，正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据。
3.2 对危重症患者进行紧急抢救时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查(尤其是在超常规用药情况下)，事后应准确记录。 3.3 在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验(包括医技科室其他检查)结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。
4 建立临床实验室“危急值”报告制度。
4.1 临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告题目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。
4.2 “危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。 4.3 “危急值”项目可根据医院实际情况认定，应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。 4.4 对“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理及结果追踪等质量控制措施的规定，并认真落实。 5 严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
5.1 建立与实施手术前确认制度与“三部曲”程序，设立确认记录文件。 5.2 第一步，按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术。 5.3 第二步，病区与手术室间交接核查:双方确认手术前准备皆已完成，所需的文件资料与物品(如:病历、影像资料、术中特殊用药等)均已备妥。 5.4 第三步，在麻醉、手术开始实施前， 由手术者、麻醉师、手术/巡回护士共同确认患者身份后，方可开始实施麻醉、手术。
严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。 6
6.1 贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 6.2 医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。
6.3 使用合格的无菌医疗器械(器具、耗材)。
6.4 有创操作的环境消毒，应遵循医院感染控制的基本要求。
6.5 手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控制的基本要求。
7 防范与减少患者跌倒事件发生。
7.1 建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。
7.2 认真实施有效的跌倒防范制度与措施。
7.3 护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理(开放床位与出勤护士比为1 ? 0.4)。
8 防范与减少患者压疮发生。
8.1 建立压疮风险评估与报告制度和程序。
8.2 认真实施有效的压疮防范制度与措施。
8.3 有压疮诊疗与护理规范实施措施。
9 鼓励主动报告医疗安全(不良)事件。
9.1 科室要积极倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励本科医务人员主动报告的制度与机制，积极参加医院的不良事件报告系统。
9.2 建立良好的科室安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励科室成员积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。
9.3 将安全信息与科室实际情况相结合，从科室管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，根据典型案例进行医疗安全改进分析及具体实施
方案
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10 鼓励患者参与医疗安全。
10.1 针对患者的疾病诊疗信息，为患者(家属)提供相关的健康知识教育，协助患方理解与选择诊疗方案。
10.2 主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术(或有创性操作)前和药物治疗时。
10.3 教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。
10.4 公开我科接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。
浙公网安备 33021202002483