贫困生走访调查
表
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V3.0
邻水义工:我们一直在路上......
邻水县义务工作联合会走访调查登记表
编号: 调查登记时间 资料保密级别“?” 绝密? 机密? 秘密?
姓名 性别 出生年月
一寸电子照片
曾用名 身份证号 民族 学校及班级 学校联系人 电话 外貌及性格 身高 脚长 体重 家庭地址 户籍所在地 邮编
关系 姓名 年龄 职业 联系电话 健康情况
家庭
成员
信息
建筑外观简述:
房屋
室内情况简述:
每月伙食费用:(受访者) 元 是否住宿学校 是? 否? 住宿费每学期 元 生活 是否有过资助 是? 否? 资助情况说明
亲属是否帮助 是? 否? 是否享受低保 是? 否?
每学期共缴费 元 费用明细说明 教育
费用 是否被免除费用:是? 否? 被免除费用明细
学习 优秀? 中等? 一般? 特长 爱好
家庭收入来源:
经济
家庭支出项目:
:自用 头，卖 头， 收入 元 :自用 头，卖 头， 收入 元 家禽 家禽
:自用 头，卖 头， 收入 元 :自用 头，卖 头， 收入 元
共 亩。种植 / 亩，收入 元;种植 / 亩，收入 元; 田
地 共 亩。种植 / 亩，收入 元;种植 / 亩，收入 元; (信息查询网站)邻水视窗:www.lsr520.com 办公地址:邻水县审计局楼下 QQ群:88579990(邻水义工交流大厅)
邻水义工:我们一直在路上......
家用 电器
详细 路线
学校
邻里
意见
(调查人员必须客观分析造成贫困现状的原因)
致贫
原因
详细
说明
与资助者是否联系 是? 否? 情况说明
小学
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/300元/每学期? 走访团队资助建议 物质资助? 精神关注? 资助
标准
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初中/400元/每学期? (说明是否资助) (请画“?”) 理由: 高中/750元/每学期? 以上所
记录
混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载
与您所说是否一致，若属实，则签字 监护人签字 调查对象签字
我同意公布以上内容至网上以待支助 监护人签字 调查对象签字 调查分组组长: 交流员: 记录员: 摄影员: 员 其他队员:
备注
一、分组组长:1、检查表格中各项是否填写完整;2、核实是否授权同意公布以上内容至网上;3、
检查各调查员是否均已签字;4、及时备份并督促存档该次走访的照片等相关资料。
二、交流员:1、与交流对象耐心细致地交流，注意言语得当;2、进行适当的心理辅导。
三、记录员:1、详细填写表格里每一项的内容，若有未填之处，请在上面“备注”栏注明未填原填因。2、注意字迹规范整洁;3、注意记录数据的真实性和准确性;4、若此表与其它表格系同一家表庭人员，应在备注中注明;5、记录时电话号码能多记尽量多记，以方便对口关注活动开展。 录
入四、摄影员:1、必须拍摄内容有:1)房子外观，2)孩子卧室，3)厨房情况，4)孩子本人正面说照，5)全家福，6)奖状，7)其它能反映该家庭经济、生活状况和精神状况的特征物品。 明
五、电脑录入员:1、如实录入纸质表格数据;2、注意核对电子文档与纸质材料有无错漏之处。
六、资料上传员:1、为保护当事人隐私，当事人姓名、家庭地址、家庭成员姓名、电话上传至网
上时用*号代替;2、上传资料时，一定要在表格最后备注，有意向捐款对口支助的爱心人士请与
义工***联系;3、注意核对有无上传错误之处。
(信息查询网站)邻水视窗:www.lsr520.com 办公地址:邻水县审计局楼下 QQ群:88579990(邻水义工交流大厅)
浙公网安备 33021202002483