附表1
基本医疗保险关系转移接续申请表
(此表由申请人或代办人填写)
编号:(省份简称)(统筹地区名称)(年份)(第XXXXXXX号)
参保人员信息
姓名
性别
年龄
公民身份号码
联系电话
户籍地址
户籍类型①
□居民
□农业 □非农业
联系地址
邮政编码
原参保地经办机构名称
原参保地经办机构行政区划代码②
现就业地工作单位③
现参加的医疗保险类型
□职工医保 □居民医保 □其他(请说明)
代办人员信息(若本人办理,则不需填写)
姓名
与参保人关系
联系电话
联系地址
邮政编码
申请人(或代办人)(签字): 申请时间: 年 月 日
注:①已进行户籍改革的地区,选填居民;尚未进行户籍改革的地区,选填农业或非农业。
②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
③以个人身份参保的人员不填写此项。
9
附表2
基本医疗保险关系转移接续联系函
(此表由新参保地经办机构填写并提供给上一参保地经办机构)
编号:(省份简称)(统筹地区名称)(年份)(第XXXXXXX号)
原参保地经办机构名称:
原在你处的参保人员,因流动就业等原因,现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。若无不妥,请按相关规定办理转移手续。
参保人员信息
姓名
性别
年龄
公民身份号码
户籍类型①
□居民
□农业 □非农业
新就业地经办机构信息
开户全称
开户银行
银行账号
地址
邮政编码
经办人(签章): 新就业地经办机构(章):
电话: 日期: 年 月 日
注:①已进行户籍改革的地区,选填居民;尚未进行户籍改革的地区,选填农业或非农业。
②本函一式两联。一联发给原参保地经办机构,一联发函经办机构留存。
附表3
基本医疗保险参保凭证样张、印制标准及填写要求
1.参保凭证由人力资源和社会保障部监制;各省(区、市)经办机构按照标准印制;各统筹地区经办机构按照要求填写。样式、印刷标准和填写要求全国统一。
2.表样规格基于EXCEL确定。
3.采用A4幅面70g无碳复写式白色电脑打印纸。
4.参保凭证一式三联,其字体和边框分别为黑、红、蓝三种颜色。第一联(黑色)用于参保人员办理医疗保险关系转移手续时新参保地经办机构留存;第二联(红色)由原参保统筹地区经办机构存档备案;第三联(蓝色)由参保人员自己留存。
5.样式中所有文字统一使用“宋体”。标题“参保凭证”采用20号字并加粗;其余部分采用11号字,其中:“基本信息”、“ 参保信息”、“注意事项”、“人力资源和社会保障部监制”字样加粗。
6.参保凭证中表内单元格的文字对齐方式为水平、垂直居中。其中:凭证号、参保和待遇享受起止时间、个人账户余额大写和小写为靠左缩进。
7.参保凭证中标题行的行高固定为40,列宽与表格主体宽度一致。表内部分行高固定为26。
8.样式装订线距纸张左侧边缘0.9㎝。
9.样式“页面设置”项目中,缩放比例一般为100%。页眉、页脚固定为1.5;上下边距一般为2和1.5,左边距为0.5,右边距为1。参保凭证的居中方式为水平、垂直居中。
10.填写统一使用“仿宋”黑色10号文字,靠左缩进。
11.参保凭证填写的相关内容应真实;参保凭证不得伪造、涂改和损毁。
本文档为【医保登记表】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑,
图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
该文档来自用户分享,如有侵权行为请发邮件ishare@vip.sina.com联系网站客服,我们会及时删除。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。