病历质量控制

病历质量控制 病历质量控制范围 , 门(急)诊病历 , 急诊留观病历 , 架上(运行)病历 , 终末病历 对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 应对举证倒置原则，重视病历的举证作用 , 医疗诉讼实施举证责任倒置原则,病历就成为一种非常重要的一种证据。所以, 凡是丢失、涂改或遗漏记录的病历,都会给医疗纠纷的技术鉴定及处理,带来很 大的麻烦,而且会使医方因举证不能而败诉 , 要通过提高医务人员的法律意识,从法律角度认识病历;严格按规定认真书写病 历,保证病历完整、真实、合法;加强病案实时监控与管理,发现问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 及时反馈, 及时纠正 病历监控网络 基础质控 (病房主治医师、科主任 护士长) 全过程质控 环节质控 (病案管理委员会) (科主任、护士长) 1 终末质控 (病案管理委员会成员) 门诊病历评分 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 总分100，90分为合格。 住院病历评分标准(见评分表) 护理病历评分(见评分表) 住院病历评分标准 首页 10分 入院记录 20分 病程记录 50分 (知情同意书 10分) 出院记录 10分 辅助检查 5分 基本要求 5分 (护理记录) 说明: (1)用于环节和终末质控; (2)环节质控中发现缺陷及时纠正，不评定等级; (3)不实行倒扣分; (4)按分划等级: >90 分 甲级 75 - 89.9 分 乙级 《75 分 丙级 2 缺陷病历的评估 乙级病历:病历中存在以下缺陷之一者 1、首页缺3项以上 2、传染病漏报 3、体格检查遗漏系统或主要阳性体征; 4、缺必要的专科或重点检查(-3) 5、抢救病人无抢救记录 6、缺转科记录(包括转入、转出记录) 7、缺死亡讨论记录 8、择期手术缺术前小结 9、重、难手术缺术前讨论 10、缺出院(死亡)小结 11、缺失与主要诊断相关的辅助检查报告 12、病历缺页造成不完全病历 13、缺特殊检查(治疗)同意书或缺患者(近亲属)签名 14、缺手术同意书或缺患者(近亲属)签名 丙级病历: 病历中存在以下缺陷之一者 1、主要疾病漏诊 2、缺麻醉记录 3、缺手术记录 4、主要项目缺漏造成病历不完整(如入院记录、病程记录„„) 门诊病历质量评估要点: 3 门诊病历书写质量检查重点: 1、病史采集准确、完整 2、查体具体、 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 3、确诊及时、正确(三次确诊情况) 4、处理措施及时、得当 5、检查有针对性 6、病人知情权的维护 【一般项目】 每页病历记录必须有患者姓名、病案号。每次就诊要求有就诊日期、时间、科别。 【主诉】 1、初诊病人必须写主诉。 2、诊断明确且此次就诊为同一疾病而取药的病历，可在主诉的位置写:“病史同前,取药”。 3、为同一疾病而复诊的病历,主诉应与初诊主诉相连接并记录经上次诊治后又出现的其他症状、 体征等。 【现病史】 1、初诊要求必须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，重点突出，有必须的鉴别诊断资料。 2、复诊重点记录经过治疗后的效果及病情变化情况、检验结果等。未确诊病历有必须的鉴别诊断资料的补充。 【查体】 1、初诊需记录:一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的专科常规查体应准确、具体、规范。 2、复诊时应根据病情变化记录必要的体格检查。 【既往史和其它病史】 1、记录重要的或与本病诊断相关的既往病史。 2、记录与诊治有关的药物过敏史、个人史、传染病史及接触史、婚姻生育史、家族史。 【辅助检查】 将本院或外院所做的与诊断和鉴别诊断相关的各种化验及影像学检查结果抄写在记录中。 4 【三次确诊】 如三次不能确诊，须 请示 关于预备党员转正的请示关于招聘人员的请示增加职数的请示复产请示文档专项资金请示 上级医师或请科内会诊，并将上级医师的诊查过程或指示以及科内会诊意见，记录在病历中。 【处理】 1、记录所开各种化验及影像学检查项目。 2、记录所采取的各种治疗措施。 3、对进行特殊检查、特殊治疗、门诊手术的病人必须有: 术前患者知情同意签字;术前常规检查齐备;要有特殊检查、特殊治疗的操作记录或手术记录。 4、处方应有药物名称、总计量及用法。 5、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容记录在病历里; 6、记录与患者交待的重要注意事项。 【诊断】 1、疾病诊断名称的书写要符合国际疾病分类的基本原则。明确诊断的要写出规范的诊断名称。已确定的临床病理分型要写具体;未明确诊断的应写待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断。 2、明确诊断的复诊、取药病历可只写与所开药物相关的诊断名称。 【医师签名】 要求医师签字应字迹清晰,便于辨认的全名。 【病历书写】用钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。 急诊留院观察病历评估要点: 【评估重点及要求】 1、留院观察病程记录 2、留院观察病历具有初诊病历记录(门、急诊就诊记录) 3、留院观察病程记录每24小时不得少于二次，急、危、重症随时记录 4、留院观察病历24小时内应有上级医师查房意见 5、交接班、转科、转院均应有病程记录。 6、病人离开留院观察时，应记录去向。 7、被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录。 8、留观时间?48小时出留观室时应有病情小结。 5 急症出诊的记录 出诊的时间和方式、到诊时时间、 患者情况(体检的结果或特征)、诊断或鉴别诊断依 据、处理(到达前是否进行了紧急治疗)、最终情况、病人条件及相关的意见。 在紧急情况下遵照医院规范，由合格的医生所下达的口头医嘱，重要的临床信息在规定 时间框架内得到执行口头医嘱的记录。 病历质量检查的工作内容: 住院病历 A、基础质控(运行病历) 住院医师、护士按照规范要求认真书写，病区主治医师、科主任、护士长平时查房对每一 份运行病历审阅、修改和签名。 B、环节质控(运行病历) 科主任、护士长每月上交质控表时，抽查5份运行病历并评分，评分表连同质控表一起上交医务科。 C、终末质控(归档病案) 1、科主任、护士长对每份出院病历进行审核和签名，然后送交病案室。 2、病案管理委员会成员每月按照医务科安排，各自抽取不同科室相应比例的病案进行检 查评分，并做好相应登记，将发现的问题开出整改 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 反馈到相应个人，并与奖惩挂钩。 3、抽查比例为30%，其中死亡病历、输血病历必查。 门诊病历、处方 A、 基础质控 门诊医师、护士按照规范要求认真书写， B、 环节质控 科主任、护士长每月上交质控表时，抽查5份运行病历、5份西药处方、5份中药处方并评分，评分表连同质控表一起上交医务科。有留观病历时必查，修改后送病案室归档。 C、 终末质控 病案管理委员会成员每季质控时间，抽取5份门诊病历、5份西药处方、5份中药处方进行检查评分，并将发现的问题开出整改通知反馈到相应个人，并与奖惩挂钩。 6 下面是“十个小故事大道理”不需要的朋友可以下载后编辑删除～～～谢谢～～～ 小故事1、《扁鹊的医术》 魏文王问名医扁鹊说:“你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一位最好呢? 扁鹊答:“长兄最好，中兄次之，我最差。 文王再问:“那么为什么你最出名呢? 扁鹊答:“长兄治病，是治病于病情发作之前。由于一般人不知道他事先能铲除病因，所以他的名气无法传出去;中兄治病，是治病于病情初起时。一般人以为他只 能治轻微的小病，所以他的名气只及本乡里。而我是治病于病情严重之时。一般人都看到我在经脉上穿针管放血、在皮肤上敷药等大手术，所以以为我的医术高明， 名气因此响遍全国。 大道理:事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制。 小故事2、危险的森林里 一个人在森林中漫游时，突然遇见了一只饥饿的老虎，老虎大吼一声就扑了上来。他立刻用最快的速度逃开，但是老虎紧追不舍，他一直跑一直跑，最后被老虎逼到了断崖边。 站在悬崖边上，他想:“与其被老虎捉到，活活被咬死，还不如跳入悬崖，说不定还有一线生机。” 他纵身跳入悬崖，非常幸运地卡在一棵树上。那是长在断崖边的梅树，树上结满了梅子。 正在庆幸之时，他听到断崖深处传来巨大的吼声，往崖底望去，原来有一只凶猛的狮子正抬头看着他，狮子的声音使他心颤，但转念一想:“狮子与老虎是相同的猛兽，被什么吃掉，都是一样的。” 刚一放下心，又听见了一阵声音，仔细一看，两只老鼠正用力地咬着梅树的树干。他先是一阵惊慌，立刻又放心了，他想:“被老鼠咬断树干跌死，总比被狮子咬死好。” 情绪平复下来后，他看到梅子长得正好，就采了一些吃起来。他觉得一辈子从没吃过那么好吃的梅子，他找到一个三角形的枝丫休息，心想:“既然迟早都要死，不如在死前好好睡上一觉吧!”于是靠在树上沉沉地睡去了。 睡醒之后，他发现黑白老鼠不见了，老虎和狮子也不见了。他顺着树枝，小心翼翼地攀上悬崖，终于脱离了险境。原来就在他睡着的时候，饥饿的老虎按捺不住，终于大吼一声， 7 跳下了悬崖。 黑白老鼠听到老虎的吼声，惊慌地逃走了。跳下悬崖的老虎与崖下的狮子展开激烈的打斗，双双负伤逃走了。 励志大道理:生命中会有许多险象丛生的时候，困难危险像死亡一样无法避免。既然无法避免不如放下心来安享现在拥有的一切，无意中就会享受到生命的甜果。 小故事3、老人与黑人小孩子 一天，几个白人小孩在公园里玩。这时，一位卖氢气球的老人推着货车进了公园。白人小孩一窝蜂地跑了上去，每人买了一个气球，兴高采烈地追逐着放飞的气球跑开了。白人小孩的身影消失后，一个黑人小孩怯生生地走到老人的货车旁，用略带恳求的语气问道:“您能卖给我一个气球吗?” “当然可以，”老人慈祥地打量了他一下，温和地说，“你想要什么颜色的?” 他鼓起勇气说:“我要一个黑色的。” 脸上写满沧桑的老人惊诧地看了看这个黑人小孩，随即递给他一个黑色的气球。 他开心地接过气球，小手一松，气球在微风中冉冉升起。 老人一边看着上升的气球，一边用手轻轻地拍了拍他的后脑勺，说:“记住，气球能不能升起，不是因为它的颜色，而是因为气球内充满了氢气。” 大道理:成就与出身无关，与信心有关。这个世界是用自信心创造出来的。有自信，积极的面对自己所拥有的一切，这种积极和自信会帮助人登上成功的山顶。 小故事4、囚禁的章鱼 一只章鱼的体重可以达70磅。但是，如此庞大的家伙，身体却非常柔软，柔软到几乎可以将自己塞进任何想去的地方。 章鱼没有脊椎，这使它可以穿过一个银币大小的洞。它们最喜欢做的事情，就是将自己的身体塞进海螺壳里躲起来，等到鱼虾走近，就咬断它们的头部，注入毒液，使其麻痹而死，然后美餐一顿。对于海洋中的其他生物来说，它可以被称得上是最可怕的动物之一。 但是，人类却有办法制服它。渔民掌握了章鱼的天性，他们将小瓶子用绳子串在一起沉入海底。章鱼一看见小瓶子，都争先恐后地往里钻，不论瓶子有多么小、多么窄。 结果，这些在海洋里无往不胜的章鱼，成了瓶子里的囚徒，变成了渔民的猎物，变成人类餐桌上的美餐。是什么囚禁了章鱼?是瓶子吗?不，瓶子放在海里，瓶子不会走路，更不会去主动捕捉。囚禁了章鱼的是它们自己。它们向着最狭窄的路越走越远，不管那是一条多么黑暗的路，即使那条路是死胡同。 大道理:工作生活中，我们经常会遇到许多羁绊和束缚，对于它们，我们毫无办法。殊不知囚禁我们的不是别人，而是自己，是我们不健康的心态和偏激的态度。 小故事5、摔碎的牛奶瓶 十几岁的桑德斯经常为很多事情发愁。他常常为自己犯过的错误自怨自艾;交完考试卷以 8 后，常常会半夜里睡不着，害怕没有考及格。他总是想那些做过的事，希望当初没有这样做;总是回想那些说过的话，后悔当初没有将话说得更好。 一天早上，全班到了科学实验室。老师保罗•布兰德威尔博士把一瓶牛奶放在桌子边上。大家都坐了下来，望着那瓶牛奶，不知道它和这堂生理卫生课有什么关系。 过了一会，保罗•布兰德威尔博士突然站了起来，一巴掌把那牛奶瓶打碎在水槽里，同时大声叫道:“不要为打翻的牛奶而哭泣。” 然后他叫所有的人都到水槽旁边，好好地看看那瓶打翻的牛奶。 “好好地看一看，”他对大家说，“我希望大家能一辈子记住这一课，这瓶牛奶已经没有了–你们可以看到它都漏光了，无论你怎么着急，怎么抱怨，都没有办法再救回一滴。只要先用一点思想，先加以预防，那瓶牛奶就可以保住。可是现在已经太迟了，我们现在所 能做到的，只是把它忘掉，丢开这件事情，只注意下一件事。” 大道理:不要为打翻的牛奶而哭泣，相信船到桥头自然直，积极的去面对下一件事情。 小故事6、四个字 有一位精神病学家，执业多年，获得了很大的成功，在精神病学界享有很高的声誉。他数年前将要退休时，发现在帮助自己改变生活方面最有用的老师，是他所谓的“四个小字”.头两个字是“要是”.他说:“我有许多病人，把时间都花在缅怀既往上，后悔当初该做而没有做的事，‘要是我在那次面试前准备得好一点„„’或者‘要是我当初进了会计班„„’” 在懊悔的海洋里打滚是严重的精神消耗。矫正的方法很简单:只要在你的词汇里抹掉“要是”二字，改用“下次”二字即可。应该向自己说:“下次如有机会我应该如何做„„” 大道理:最浪费时间的莫过于懊悔。千万不要老是惦念已往的过错，当你又在后悔既往时便对自己说:“下次我不会再做错。” 小故事7、丢失了两元钱的车 罗森在一家夜总会里吹萨克斯，收入不高，然而，却总是乐呵呵的，对什么事都表现出乐观的态度。他常说:“太阳落了，还会升起来，太阳升起来，也会落下去，这就是生活。” 罗森很爱车，但是凭他的收入想买车是不可能的。与朋友们在一起的时候，他总是说:“要是有一部车该多好啊!”眼中充满了无限向往。有人逗他说:“你去买彩票吧，中了奖就有车了!” 于是他买了两块钱的彩票。可能是上天优待于他，罗森凭着两块钱的一张体育彩票，果真中了个大奖。 罗森终于如愿以偿，他用奖金买了一辆车，整天开着车兜风，夜总会也去得少了，人们经常看见他吹着口哨在林阴道上行驶，车也总是擦得一尘不染的。 然而有一天，罗森把车泊在楼下，半小时后下楼时，发现车被盗了。 朋友们得知消息，想到他那么爱车如命，几万块钱买的车眨眼工夫就没了，都担心他受不了这个打击，便相约来安慰他:“罗森，车丢了，你千万不要太悲伤啊!” 罗森大笑起来，说道:“嘿，我为什么要悲伤啊?” 朋友们疑惑地互相望着。 “如果你们谁不小心丢了两块钱，会悲伤吗?”罗森接着说。 9 “当然不会!”有人说。 “是啊，我丢的就是两块钱啊!”罗森笑道。 励志大道理:换一个角度，就能得到快乐。丢掉生活中的负面情绪，要有一种认识挫折和烦恼的胸怀。 小故事8、借锤子 有一个人想挂一张画。他有钉子，但没有锤子。邻居有锤子。于是他决定到邻居那儿去借锤子。 就在这时候他起了疑心:要是邻居不愿意把锤子借我，那怎么办?昨天他对我只是漫不经心地打招呼，也许他匆匆忙忙，也许这种匆忙是他装出来的，其实他内心对我是非常不满的。什么事不满呢?我又没有做对不起他的事，是他自己在多心罢了。要是有人向我借工具，我立刻就借给他。而他为什么会不借呢?怎么能拒绝帮别人这么点儿忙呢?而他还自以为我依赖他，仅仅因为他有一个锤子!我受够了。 于是他迅速跑过去，按响门铃。邻居开门了，还没来得及说声“早安”,这个人就冲着他喊道:“留着你的锤子给自己用吧，你这个恶棍!” 大道理:消极的思想造成错误的行为，积极的心态可以避免一切不必要的麻烦和错误。 小故事9、烦恼人 一个人被烦恼缠身，于是四处寻找解脱烦恼的秘诀。 有一天，他来到一个山脚下，看见在一片绿草丛中，有一位牧童骑在牛背上，吹着悠扬的横笛，逍遥自在。他走上前去问道:“你看起来很快活，能教给我解脱烦恼的方法吗?” 牧童说:“骑在牛背上，笛子一吹，什么烦恼也没有了。” 他试了试，却无济于事。于是，又开始继续寻找。 不久，他来到一个山洞里，看见有一个老人独坐在洞中，面带满足的微笑。 他深深鞠了一个躬，向老人说明来意。老人问道:“这么说你是来寻求解脱的?” 他说:“是的!恳请不吝赐教。” 老人笑着问:“有谁捆住你了吗?” “„„没有。” “既然没有人捆住你，何谈解脱呢?” 他蓦然醒悟。 大道理:由于我们的心态没有调整好，烦恼也就一个跟着一个而来，实际上，大多数烦恼都是无中生有。把心态调整好，问题会变得很简单，烦恼也就不驱而散。 小故事10、老先生与服务生 老先生常到一家商店买报纸，那里的服务生总是一脸傲慢无礼的样子，就连基本的礼貌都没有。做事追求效率固然重要，可是缺乏礼貌一定会流失客人，没有了客人服务速度再快，又有什么用? 朋友对老先生说，为何不到其他地方去买? 老先生笑着回答:“为了与他赌气，我必须多绕一圈，浪费时间，徒增麻烦，再说礼貌不好是他的问题，为什么我要因为他而改变自己的心情? 大道理:不要因为别人的不好而影响了自己做事情时候的心情，也不要因外界的不如人意而影响了一生的幸福快乐。想想美好的一面，心情也会是很快乐的。 10