表6双向转诊单
社区管理患者的医生 医院治疗的医生
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
存 根
患者姓名 性别 年龄 档案编号
联系电话 家庭住址
于 年 月 日因病情需要～转入 单位
科室 接诊医生。
转诊医生,签字,:
年 月 日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
双向转诊,转出,单
,机构名称,:
现有患者 性别 年龄 因病情需要～需转入贵单位～请予以接诊。
初步印象:
主要现病史,转出原因,:
主要既往史:
治疗经过:
转诊医生,签字,:
联系电话:
,机构名称,
年 月 日 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 填表说明
1(本表供居民双向转诊转出时使用～由转诊医生填写。
2(初步印象:转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3(主要现病史:患者转诊时存在的主要临床问题。
4(主要既往史:患者既往存在的主要疾病史。
5(治疗经过:经治医生对患者实施的主要诊治措施。
医院治疗的医生 社区管理患者的医生
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
存 根
患者姓名 性别 年龄 病案号
联系电话 家庭住址
于 年 月 日因病情需要～转回 单位
接诊医生。
转诊医生,签字,:
年 月 日 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
双向转诊,回转,单
,机构名称,:
现有患者 因病情需要～现转回贵单位～请予以接诊。
诊断结果 住院病案号
主要检查结果:
治疗经过、下一步治疗
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
及康复建议:
转诊医生,签字,:
联系电话:
,机构名称,
年 月 日 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 填表说明
1(本表供居民双向转诊回转时使用～由转诊医生填写。
2(主要检查结果:填写患者接受检查的主要结果。
3(治疗经过:经治医生对患者实施的主要诊治措施。
4(康复建议:填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。
浙公网安备 33021202002483