一例钬激光碎石术后护理教学查房课件

一例输尿管结石钬激光碎石病人护理查房查房人：戴红玉查房日期：2017.3.20前言QIANYAN通过此次教学查房达到以下目的：1、掌握输尿管结石相关疾病知识；2、掌握输尿管结石的术后护理；3、掌握结石患者的健康指导。54疾病知识相关介绍病史汇报主要护理问题\诊断护理措施及效果评价231目录主要内容讨论第一部分1病史汇报病史汇报:基本资料患者唐东，42床，41岁，中年男性，因“右侧腰部疼痛1+月”于2017-03-138:31收治入院，神志清楚，急性面容，查体：右侧肾区叩击痛，右侧输尿管走形区压痛，左肾区无叩击痛，左输尿管走形区无压痛。入院诊断：“右输尿管结石、右肾结石、尿路感染”入院测得生命体征：T：36.5℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：111/62mmHg，病员自理能力评分100分，无需依赖，疼痛评估为轻度疼痛。既往史：右肾结石10+年，曾在我院及中医院体外冲击波碎石；入院后执行二级护理，普通饮食，积极完善相关辅助检查，抗炎、解痉、止痛对症治疗（入院前）辅助检查：泌尿系彩超提示：右肾结石、右输尿管上段结石伴扩张尿常规：RWC：2068/uLWBC：129/uL（入院后）辅助检查：腹部CT提示：右肾中下盏多发结石，大者最宽经约0.7cm，右侧输尿管腹段（L4椎体平面）高密结石，大小约0.4x1.6cm，致以上段输尿管及肾盂轻度梗阻性积水；尿常规：RWC：940/uLWBC：29/uL血常规、肝肾功、血脂血糖、电解质凝血时间等检查未见特殊异常；病史汇报:基本资料于3月16日8:05入手术室，在双持硬+基础麻醉下行右输尿管镜检+钬激光碎石+支架管置入术，术毕于10;40返回病房，麻醉清醒，保留尿管通畅在位，尿色淡红，遵医嘱行一级护理，给予心电监护，持续鼻塞式吸氧，禁食禁饮，补液抗炎对症治疗，于3月17日停心电监护、吸氧、禁食禁饮、尿管，指导进普通饮食，今日术后第4天，神志清晰，精神尚可，生命体征T：36.6℃；P：76次/分；R：20次/分；BP100/60mmhg，肛门已排气排便，小便自解，尿色淡红，进食及下床活动无不适，夜间休息好。患者自理能力评分：85分，属轻度依赖，疼痛评估：轻度疼痛。KUB复检提示：右肾、输尿管、膀胱区见引流管；第二部分2疾病相关知识定义疾病介绍疾病相关知识介绍辅助检查治疗原则临床表现输尿管结石病理生理病因定义概述输尿管结石90%以上来源于肾脏，而原发性输尿管结石比较少见。输尿管结石一般是肾结石在排出过程中，暂时受阻在输尿管的狭窄处导致的,如输尿管结石没有排出，可能在停留部位逐渐长大,根据国内统计，输尿管结石在治疗时约70%位于输尿管下1/3段，15%位于输尿管中1/3段，上1/3段的结石罕见。青壮年是高发人群：发病的高峰年龄是20~50岁，也就是好发于正值壮年的劳动力人群，其中男性是女性的2~3倍输尿管的解剖与生理输尿管是一对扁而细长的肌性器官，左右各一个，起自肾盂末端，终于膀胱，长约20-30cm两侧输尿管长度大致相等。输尿管的直径粗细不均，平均直径为0.5~1cm输尿管全长可分为腹部、盆部和壁内部输尿管主要作用，是将肾脏所排泄的尿液引入膀胱。输送尿液的力量是滤过压及肾盂，输尿管平滑肌收缩的作用。输尿管结石常停留或嵌顿于生理狭窄处,以输尿管下1/3处最多见。三个明显的狭窄部：①上狭窄部在肾盂输尿管连接部，又名为上狭。②中狭窄部位于骨盆上口，输尿管跨过髂血管处，又名为中狭。③下狭窄部在输尿管膀胱壁内部，又名为壁内狭，是输尿管的最窄处。病因输尿管结石的病因和肾结石相同,影响结石形成的因素很多。（1）年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大；（2）身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见原因；（3）梗阻性疾病（机械性梗阻和动力性梗阻）容易引起尿路结石。病理尿路结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变。所有这些病理生理改变与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等有关。梗阻可以导致感染和结石形成，结石本身也是尿路中的异物，加重梗阻和感染的程度，而感染和梗阻可使结石增大；梗阻结石感染尿结石成分及特性草酸钙结石磷酸钙结石尿酸结石胱氨酸结石质地硬易碎硬坚表面粗糙粗糙光滑光滑蜡样形状桑椹样鹿角形颗粒状不规则颜色棕褐色灰白、黄色黄色淡黄色平片易显影多层现象不显影不显影临床表现疼痛血尿2感染和发热3恶心、呕吐41并发症5临床表现1.疼痛中上输尿管结石停留在特定区域无移动时，常引起梗阻和肾积水，腰部可出现胀痛、压痛、叩击痛，当结石移动的时，可出现典型的输尿管绞痛，下输尿管结石引起的疼痛位于下腹部，并向同侧腹股沟放射。2.血尿约90％患者可出现血尿，而其中10％为肉眼血尿；3.感染和发热结石引起梗阻导致继发感染引起发热，其热型以弛张热、间歇热或不规则热为主；4.恶心、呕吐输尿管与肠肠道有共同的神经支配，所以输尿管结石引起绞痛常引起强烈的胃肠道反应；5.并发症结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有畏寒、发热、寒战等全身症状,结石堵塞了输尿管，尿液排出不畅，造成肾积水。有的肾积水可以没有任何症状。长期肾积水，会造成患侧肾功能受损。双侧肾积水严重者可能导致尿毒症。。辅助检查实验室检查尿常规检查、尿细菌培养、生化检查。B超尿路平片(KUB)影像学检查X线检查排泄性尿路造影逆行肾盂造影CT、核磁共振放射性核素肾现象内镜检查肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查治疗原则治疗措施非手术治疗外科治疗非手术治疗适用于肾绞痛，结石小于0.6cm、表面光滑、无尿路梗阻、无感染、纯尿酸或膀胱氨酸结石的病人。1、大量饮水—每日1000-4000ml，保持每日尿量>2000ml2、加强运动—选择跳跃性运动3、调整饮食—根据结石成分、生活习惯及条件适当调整饮食4、药物治疗4321体外冲击波碎石术（ESWL）经输尿管镜碎石取石术经皮肾造瘘引流术输尿管内放置支架外科治疗1、体外冲击波碎石（ESWL)可以在不进行局部或全身麻醉的情况下清除输尿管结石，而且并发症和副作用的发生率较低，通常需要较强的冲击波能量和较多的冲击次数。不同部位输尿管结石处理的难易度也不同，对直径≤1cm的上段输尿管结石首选ESWL，对中下段输尿管结石可选用ESWL和URL适宜于结石<2.5cm、结石以下输尿管通畅、肾功能良好、未发生感染的上尿路结石，在X线、B超定位下，将冲击波聚焦后作用于结石使之粉碎。ESWL的禁忌症是什么？急性尿路感染传染病活动期严重心血管疾病结石梗阻并肾中重度积水妊娠、凝血功能障碍结石远端尿路梗阻复杂性结石禁忌症2、输尿管镜取石术（USRL）：适应于输尿管中、下段结石；ESWL失败后的输尿管上段结石；ESWL后的“石街”；结石并发可疑的尿路肿瘤；X线阴性的输尿管结石；停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难者。3、经皮肾镜取石术（PCNL）：适宜于输尿管上段结石。4、输尿管结石的开放手术和腹腔镜治疗：开放性手术仅用在ESWL和输尿管镜碎石、取石治疗失败的情况下。肾镜输尿管软镜输尿管镜◆钬激光波长2.1μm，脉冲式激光，是目前众多外科手术用激光中最新的一种。产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化；形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.38mm。因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小，安全性极高。输尿管镜下钬激光碎石术输尿管镜碎石术，是利用一条直径3mm左右的细镜，经过尿道、膀胱插入输尿管，将输尿管结石或肾脏结石击碎取出。它利用人体天然的泌尿系统腔道，不在身体上做任何切口，是一种纯粹的泌尿外科腔镜微创手术。适用于保守治疗无效的各种输尿管结石、以及部分肾结石。优势1与开放手术相比，输尿管镜碎石术具有损伤小、痛苦轻、恢复快等优点。手术后通常1天就可以出院了，目前在有些医院可以进行门诊日间手术。2与体外碎石相比，输尿管镜碎石术避免了反复多次治疗、等待排石过程长、碎石效果的不确定性等问题。3输尿管镜碎石还适用于因为严重心脑血管疾病需要服用抗凝药物的患者，通常这些患者是开放手术或体外碎石的禁忌证。现在应用的输尿管镜有半硬镜和纤维软镜之分。通常治疗输尿管结石采用半硬镜，就是普通的输尿管镜。纤维软镜可以治疗那些普通输尿管镜无法治疗的输尿管上段的结石、以及部分较小的肾盂、肾盏结石。输尿管镜手术的碎石工具以钬激光为最佳。钬激光机钬激光光纤经输尿管镜钬激光碎石适应于结石在输尿管中下段停滞、膀胱结石或输尿管结石下排缓慢疼痛反复发作。适应症禁忌症1.有血凝障碍。2.曾有肾脏手术史估计经皮肾穿刺易导致大出血者。技术特点输尿管碎石术也是一种技术性非常强的手术。人体的输尿管长度约25cm左右，从肾脏沿腹腔后壁迂曲延伸到膀胱，其直径通常只有3~4mm，经过输尿管镜找到结石并将结石击碎，是一种挑战。虽然现在的输尿管镜都比较细，前端的直径可以达到2~3mm，在输尿管镜碎石过程中仍存在发生结石移位、输尿管穿孔、尿液外渗、输尿管断裂、感染、水中毒、甚至是肾脏破裂等手术风险。因此需要非常仔细、规范的操作技术。第三部分3主要护理问题/诊断1、疼痛与疾病、结石排出过程有关2、排尿形态障碍与结石阻塞导致尿频、尿急、尿痛或留置尿管有关3、有管道脱落或（和）引流无效的可能与健康宣教不到位、未妥善固定好尿管4、潜在并发症出血、输尿管梗阻、双J管移位、脱落等，与手术创伤有关5、舒适度的改变与手术打击、术后管道牵拉等有关6、焦虑、恐惧与患者对手术的恐惧、担心预后有关7、部分自理能力缺乏与疾病、手术有关8、知识缺乏与患者缺乏疾病预防及治疗知识有关术后主要护理问题/诊断第四部分4护理措施及评价请输入标题1、术后6小时进行疼痛评估，评估疼痛程度，性质和部位。2、协助病人采取舒适的体位；3、观察疼痛的性质与程度、持续时间，必要时遵医嘱给予止痛剂。4、告知患者留置双J管期间，术后早期多有腰痛，主要是插管引起输尿管黏膜充血、水肿以及放置双J管后输尿管反流所致。患者应卧床休息，健侧卧位或半卧位，有利于尿液引流护理措施：P1疼痛1）告知患者留置尿管期间，有尿道刺激症状属于正常现象，消除顾虑。2）保持留置尿管稳妥固定，勿牵拉、打折，防止留置尿管脱出，每日尿道口护理一日两次。3）留置尿管期间，保持留置尿管通畅，观察尿液颜色性状，及时引流尿液。4）做好心理护理，使患者能够接受排尿形态改变的現实护理措施：P2排尿形态的异常①加强引流管管理：妥善固定，衔接紧密，放置引流管折叠、扭曲、受压和滑脱，②保持引流管通畅，引流不畅时从近端向远端挤捏引流管；③翻身时应注意尿管和引流袋位置，引流袋的位置应低于膀胱的位置，防止尿液和引流液反流，引起逆行感染；④每班严格床旁交接，密切观察；⑤带管卧床病人，引流管长度要合适（一米以上)，避免翻身等活动导致管道脱出；护理措施：P3有管道脱落或（和）引流无效的可能1、严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，如病员出现面色苍白、四肢湿冷、血压下降、心率＞120次/分，应及时报告医生。2、观察腹部症状及体征，观察有无腹痛、腹胀。3、协助取舒适体位，半卧位休息.4、带管期间不做剧烈活动，避免上举及下蹲动作，不提重物，以免双J管移位引起出血。护理措施：P4潜在并发症：出血1、观察及记录血尿情况，没有阻塞的情况下，嘱患者多饮水，告知患者血尿情况会维持1-2天，避免上举及下蹲动作，不提重物，以免双J管移位引起出血，如有不适，应及时报告医生。2、告知留置双Ｊ管期间保持大便通畅，注意预防感冒，防止因腹压增加致膀胱压力增高导致尿液返流，如出现便秘、咳嗽时要及时处理；护理措施：P4潜在并发症：双J管移位、脱落尿液颜色加深，血压下降，心率加快，自觉心慌、胸闷、乏力，腰痛加剧等患侧疼痛，严重者可呈肾绞痛，血尿，梗阻时间长可有肾脏增大1.密切观察体温变化，若术后出现发热，按医嘱给予抗生素治疗；2.发热亦可能为阻塞的症状，评估是否有阻塞的情况;3.做好会阴护理。4.观察腹部体征，是否存在腹痛腹胀等情况。护理措施：P4潜在并发症：输尿管梗阻①保持合适的室内温度及湿度，定时进行通风，取舒适卧位；②合理应用镇静镇痛药物；③术后卧床期间，避免长期受压，应协助病人至少每两小时翻身一次，翻身时避免拖拉拽等动作，④鼓励主动活动，促进血液循环护理措施：P5舒适度的改变体位护理：麻醉清醒、血压平稳后，指导协助患者双下肢被动伸屈运动，预防双下肢血栓性静脉炎。协助床上翻身活动。术后第三日可适当下床活动。2）生活护理：协助患者，及时满足患者生活需要。3）引流管护理：各种引流管，应贴标签分别记录，固定稳妥、勿牵拉、打折，防止引流管和尿管脱出护理措施：P6生活自理能力缺陷1、耐心倾听病人的主诉，不要与病人争辩，适时的对其做出合理的解释，并注意观察病人的反应。2、鼓励病人说出对疾病的认识及感受，做好支持性和认知性心理护理。3、护士与患者沟通交流时注意语气，向患者解释疾病恢复需要一定的时间，消除其焦虑、抑郁情绪。护理措施：P7焦虑/抑郁1、向患者讲解输尿管结石的相关疾病知识。2、饮食指导：指导患者多饮水，确保每日饮水量在2500ml以上，指导患者避免进豆腐、菠菜、坚果类及动物内脏等高嘌呤食物。3、卧位与休息：指导患者多运动，避免久坐或久卧，以促进结石的排出。护理措施：P8知识缺乏1、患者焦虑/恐惧程度减轻，配合治疗及护理；2、患者了解结石的预防方法和治疗；3、未发生相关并发症。护理评价第五部分5讨论补充请输入标题双J管又称猪尾巴管，因两端卷曲，每端形似猪尾巴而得名，由于其内支架和引流的作用，能解除输尿管炎症、水肿引起的暂时性梗阻。防止术后漏尿和输尿管狭窄。同时。集合系统不与外界直接相通，可避免肾造瘘引起的出血和感染。因无外引流的不适和限制感，患者术后可早期下床，有利于术后康复。一般双J管术后到一定时间需要回当时手术的医院在膀胱镜下拔出。补充：什么是输尿管双J管双J管适应范围：输尿管整形术、肾盂及输尿管切开取石术、膀胱癌根治术及输尿管狭窄扩张术、输尿管镜下碎石术。留置双J管的意义：引流尿液、解除梗阻、保护肾功能；减少术后漏尿；防止尿路狭窄；创伤小、术后恢复快。补充：双J管的适应范围及意义1、带管期间不做剧烈活动，避免上举及下蹲动作，不提重物，以免双J管移位。2、留置双J管可引起患侧腰部不适，术后早期多有腰痛，主要是插管引起输尿管黏膜充血、水肿以及放置双J管后输尿管反流所致。患者应卧床休息，健侧卧位或半卧位，有利于尿液引流。韶关市粤北人民医院泌尿外科田超3、患者出现膀胱刺激症状，主要由于双J管放置不当或双J管下移，刺激膀胱三角区和后尿道所致。指导患者增加饮水量，增加排尿次数，不宜憋尿，不宜作剧烈活动，排尿时不宜过于用力，应遵医嘱给予解痉药物治疗。4、拔除尿管时须小心勿带出双J管，拔除尿管后须观察有无漏尿现象，如有漏尿现象即刻摄X线片证实。5、双J管于手术后1～3个月在膀胱镜下拔除。补充：双J管的护理结石病人留置双J管的出院指导留置双J管后，由于尿液不断引流，肾盂输尿管圆锥失去了充盈刺激，致使输尿管蠕动明显减弱或者消失，输尿管抗返流作用减弱，当膀胱压力大于肾盂压力时易致输尿管返流。留置双Ｊ管期间保持大便通畅，注意预防感冒，防止因腹压增加致膀胱压力增高导致尿液返流，如出现便秘、咳嗽时要及时处理；保持排尿通畅，避免憋尿；男性患者最好立位排尿。补充：如何防治双J管有哪些并发症1）膀胱输尿管返流:双J管具有双向引流作用，使用双J管后，膀胱输尿管抗返流机制消失，膀胱压大于肾盂压引起尿液返流。术后应保留导尿管通畅，并常规使用抗生素，拔出尿管后鼓励患者多排尿，使膀胱处于空虚状态。有下尿路梗阻者。感染：双J管的存在使膀胱输尿管内尿液返流率增高,从而导致肾脏的逆行感染。置管后尿液不断被引流,肾盂输尿管圆锥失去了充盈刺激,致输尿管蠕动明显减弱或消失,同时尿液返流率增加。因此应避免膀胱过度充盈和防止腹压增高。发生感染时合理应用抗生素控制感染,增加输液量补充营养。2）双J管上移:是应用双J管最常见的并发症，处理相对复杂，其发生原因可能为:双J管下端插入膀胱过少，下段弯曲不够，膀胱输尿管返流蠕动及双J管刺激膀胱收缩使用双J管缓慢向上回缩移动。放置好双J管后退出内芯时，将下段双J管向上退出膀胱。3）双J管下移至膀胱内:术者担心放置入膀胱内长度不够，肾盂端双J管置入过短。且由于患者活动和重力因素，双J管下移脱落至膀胱内4）双J管未置入膀胱。双J管通过壁间段时有一定阻力，进入膀胱后有突破感，同时继续置入4～5cm5）置管后有显著腰痛、血尿、膀胱刺激症状，患者对双J管不适应或双J管质地过硬，管径过大。双Ｊ管放置位置不佳（下端过长越过膀胱中线，或导管上端位置太高至肾盏处）及双Ｊ管放置时间过长拔出后，症状可缓解。术后要如何做好导尿管的护理？1.保持导尿管的通畅，勿使管道受压、折叠、扭曲等。2.保持会阴部的清洁。每日早、晚会阴护理一次。3.妥善固定床旁且勿高于尿道口水平。4.观察小便的量、颜色、性质。5.定期开放导尿管，锻炼膀胱括约肌功能。6.多饮水，每日2500ml左右。讨论饮食：嘱患者多饮水，每日尿量保证在2500ml以上。讲解饮食与结石的重要关系，控制饮食结构，避免酸性物质摄入过多，少饮啤酒，少吃鱼子、肥肉、蛋黄、动物内脏等高嘌呤食物，多吃蔬菜。活动：指导患者勤排尿、不憋尿、预防便秘，避免用力咳嗽、突然下蹲、起立等腹压增大动作，避免长期卧床，适当活动，置管期间避免性生活，防止双J管移位、脱出。复查：术后1-3月门诊随访复查肾功能并在膀胱镜下拔除体内双J管。强调说明不按时拔除双J管的后果和危害。指导患者学会观察自己尿液的性状，发现异常不适可随时就诊。出院指导防止结石复发饮食治疗原则总结通过此次教学查房达到以下目的：1、掌握输尿管结石相关疾病知识；2、掌握输尿管结石的术后护理；3、掌握结石患者的健康指导。谢谢聆听