姓名：水水水*性别：男年龄：5岁民族：汉族住址：*****婚姻：未婚出生日期：2012.04证件号码:*水水*水*工作单位：暂无职业：-详细地址：水水水**联系电话：-联系人：水*水*关系：父母入院日期:2017-4-23病历完成日期:2017-4-23病史申诉者：患儿家长代诉可靠程度：可靠过敏史（一）入院
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主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。现病史：患者2天前进食不洁食物后岀现恶心、呕吐。非喷射性，呕叶物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。否认手术、外伤输血史。无药物食物过敏史。个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。无烟酒等其它不良嗜好。家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。体格检查T36.8°CW25Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黃染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绡，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，屮状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛。肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。双肾区无叩击痛。辅助检查血常规:RBC:4.06X10:2/LWBC:13.5X109/LHb:112.8g/LPLT：175X109/Lo初步诊断：急性胃肠炎。2017-04-2311:20首次病程记录患者杠和s男，5岁以“呕吐、腹泻2天，加重1天”为主诉入院。患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黃色稀水样便,无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。入院查体：T37・8°CW12Kg；发育正常，营养良好，神志清，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黃染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敬。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绡，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，屮状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前•区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃。未触及明显包块，肝区压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：急性胃肠炎。诊断依据：1•根据主诉及现病史；2进食不洁食物史，呕吐腹泻2天。3•为黃色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。诊疗
计划
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：1•完善各项相关检查；2•消炎抗病毒治疗；3•能量合剂。4•支持对症疗法。医师：2017-04-248：00今曰查房，患者自诉腹痛不适较前有所减轻，呕吐消失，大便3次，稀水样便。查体：T36・5°C。神志清，精神差，食欲减退，全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。肠鸣音活跃。未触及明显包块，肝脾肋缘未触及。余无不适。按原治疗
方案
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继续执行用药。医师：2017-04-278:30今日查房，患者自诉腹痛不适较前有进一步减轻，呕吐消失，大便3次，粪质糊状。乏力感依然存在。查体：T:36.4°Co神清，精神差，食欲减退，全身皮肤粘膜无黃染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肠鸣音稍活跃。双肾区无叩击痛。余无不适。医嘱按原治疗方案继续执行用药。医师：2017-04-299:00今曰查房，患者自诉腹胀不适轻微，乏力感好转。大便2次，粪质成形，无粘液、脓苔。查体：心肺功能无异常，生命体征平稳。神志清，精神转好，食欲改善，睡眠好转，肠鸣音正常。今日复查血常规：RBC:4.17X10：7LWBC:7.8X109/LHb:129g/LPLT：156X109/Lo余无不适。按原治疗方案继续执行用药。医师：2017-05-028:30今日查房，患者自诉腹痛不适消失，乏力感消失。大小便无异常。查体：心肺功能无异常,生命体征平稳，神志清，精神佳，食欲增加，睡眠好。患者于今日出院。医师：出院记录名别龄姓性年:*材*入院日期：2017-04-23:男出院日期：2017-05-02:5岁住院天数：9天入院情况：患者****,男5岁。以“呕吐、腹泻2天，加重1天”为主诉入院。入院查体：全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音活跃。双肾区无叩击。辅助检查：血常规：RBC:4.06X10：7LWBC:13.5X109/LHb:112.8g/LPLT：175X10%。入院诊断：急性胃肠炎。诊疗经过：患者入院后完善相关检查。给予消炎抗病毒及能量合剂支持对症治疗疗法。症状及临床指标明显好转出院。出院诊断：急性胃肠炎出院医嘱：1•院外继续巩固治疗2•清淡饮食预防感冒不适随诊医师：
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