热射病护理查房ppt课件

中暑了，怎么办？案例病史简介患者,男性，56岁因突发意识不清六小时入院，患者在室外工作后，下午17时左右准备吃饭时突发意识不清，滑到在地，呼之不应，无恶心，呕吐，无大小便失禁。随即由家人送来我院急诊，入急诊时测T:42℃，R:25次/分，BP:177/97mmHg，查心电图：窦性心动过速，头颅CT：颅脑平扫未见明显异常。拟“热射病”于2016-07-2700：:00收入ICU治疗。2016-07-2913:15家属放弃治疗。治疗：1.A级监护，告病危，呼吸机辅助呼吸，记每h尿量，24h出入量。2.亚低温治疗冬眠合剂降温3.甘露醇脱水减轻脑水肿，醒脑静、乙酰谷酰胺改善脑代谢，头孢西丁预防感染，异甘草酸镁保肝等对症治疗4.完善相关检查异常化验谷草165u/L谷丙36u/L尿酸504umol/L钾3.2mmol/L钠133mmol/L氯102mmol/L钙0.95mmol/L肌钙蛋白阳性肌酸激酶157u/LCK-MB23u/LD-二聚体27.21ug/ml凝血酶原时间20.0秒部分凝血活酶时间46.9秒凝血酶时间23.2s纤维蛋白原1.3g/l凝血酶原INR值1.76PH:7.40PaCO2:25mmHgPO2:135mmHg乳酸：2.3mmol/LBE:-7.2mmol/L血红蛋白154.0g/l白细胞计数13.7*10^9/L中性粒细胞百分比91.5%、血小板计数45*10^9/L异常化验谷草211u/L谷丙242u/L尿酸504umol/L钾4.9mmol/L钠144mmol/L氯107mmol/L钙2.18mmol/L肌钙蛋白阴性肌酸激酶890u/LCK-MB65u/L血红蛋白144.0g/l白细胞计数13.4*10^9/L中性粒细胞百分比94%、血小板计数32*10^9/LD-二聚体12.46ug/ml凝血酶原时间15.9秒部分凝血活酶时间40.0秒凝血酶时间19.0s纤维蛋白原1.3g/l凝血酶原INR值1.39PH:7.33PaCO2:48mmHgPO2:84mmHg乳酸：4.8mmol/LBE:-1.2mmol/L异常化验护理问题Ⅰ1.评估患者意识障碍程度，严密观察患者病情变化。2.保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时吸痰和清理口腔内分泌物防止呛咳窒息。3.严密观察患者生命体征，准确记录出入量。2016-07-2909:45O1:患者神志仍昏迷。护理问题Ⅰ1.头部，全身亚低温治疗仪应用。2.全身大动脉处冰块降温。3.液体4-10℃静脉输入。4.冬眠合剂静脉泵入。5.降温过程中严密监测体温，每30分钟监测一次，根据肛温调整降温措施。2016-07-2714:00O2:患者肛温36.2℃。护理问题Ⅰ1两路静脉加快补液。2.遵医嘱予静脉输血。3.监测患者的生命体征，尿量，乳酸水平。4.遵医嘱予血管活性药物。2016-07-2910:00O3:患者在血管活性药物的应用下生命体征平稳，尿量每小时70-120ml。护理问题Ⅰ1.气管插管，给予呼吸机辅助通气。2.监测血氧饱和度，呼吸形态，血气分析。3.按时按需吸痰，保持呼吸道通畅。4.镇静镇痛药物的使用。2016-07-2815：00O4患者SpO2100%。护理问题Ⅰ1.密切监测病人的生命体征及血象变化，及时发现，及时处理.2.保持室内空气新鲜，温度适宜，限制探视，减少感染因素。3.严格无菌操作，做好基础护理。4.遵医嘱应用抗生素，并注意观察用药后反应。5.加强营养支持，提高机体免疫力。6.及时吸痰，避免痰液潴留。7.床头抬高300，避免返流误吸。2016-07-2910:00O5：病人未发生感染迹象，T:36.8℃护理问题Ⅰ1.输液过程中严密控制输液速度，合理补液，避免过量造成器官负荷加重，。2.及时补充各电解质，维持水，电解质平衡，避免酸碱失衡。3.严密监测患者的出入量及时记录.4.监测患者的血气结果和电解质的结果。2016-07-2911:30O6患者钾4.9mmo/L,钠144mmo/L，氯107mmo/L，钙2.18mmo/L，磷1.21mmo/L，镁0.87mmo/L。护理问题Ⅰ1.给予气垫床，每2h翻身一次。2.保持床单位的整洁，如有污染，及时处理。3.做好皮肤的护理，定时会阴护理，大便后及时清洗会阴和肛周皮肤，保持肛周皮肤清洁干燥。4.剪短患者的指甲，护理时动作轻柔。　2016-07-2912:00O7患者皮肤完整未有褥疮发生。护理问题Ⅰ　Ⅰ1.密切观察患者的神志，瞳孔，生命体征。2.观察患者的心电监护的波形，有无心律失常。3.监测患者的化验结果，心电图的变化。　2016-07-2910:00患者肌钙蛋白转阴　护理问题Ⅰ1.进行胃肠减压，引流出胃内潴留液体2.密切观察患者的生命体征，引流液的颜色，量，性状。3.遵医嘱给予护胃药的应用。4.监测患者的血凝的结果。2016-07-2910:00D-二聚体12.46ug/ml，凝血酶原时间15.9秒，部分凝血活酶时间40.0秒。考虑机体仍存在凝血功能障碍。护理问题有受伤的可能：与患者昏迷，抽搐有关Ⅰ1.严密观察抽搐发作的时间，避免诱因，抽搐发作时可遵医嘱给予镇定剂。2.抽搐发作时不可用力按压，防止骨折。3.可用约束带保护性约束，不可过紧。　2016-07-2912:00O10患者未有受伤定义是指高温高湿或烈日暴晒等引起体调节功能紊乱，散热机能发生障碍，致使热能积累所致以高热，无汗，以及中枢神经系统症状为主的综合征。高温环境作业温度＞32℃、湿度＞60％通风不良的环境中长时间或强体力劳动发病机制发病机制是散热最好途径。气温15－25℃时，辐射散热约占60％，散热最多部位是头部（约50％），其次为手及足部。温度33℃时，辐射散热降至零通过对流，接触和靠近皮肤的冷空气变暖，变热的热物质分子离开，而较冷的物质分子则取而代之，逐渐又变热，如此反复进行。水传导较空气快240倍每蒸发1g水，可散发2.4kj（0.58kcal）的热量。(1)中枢神经系统：高温对神经系统具抑制作用，初期使注意力不集中，对外界反映不敏捷，肌肉工作能力低下，动作的准确性和协调性差，待体温增高到一定程度神经系统功能失控，出现谵妄、狂躁，最后深度昏迷。(2)心血管系统；由于散热的需要，皮肤血管扩张，血流重新分配，心输出量增加，心脏负荷加重。此外，高热能引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常、心功能减弱或心力衰竭。这时心输出量降低，输送到皮肤血管的血流量减少而影响散热。高温对人体各系统的影响(3)呼吸系统：过度换气会发生呼吸性碱中毒，且Pa02并不升高；肺血管内皮由于热损伤会发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。高温对人体各系统的影响(4)水、电解质代谢：出汗是高温环境中散热的主要途径，一般认为一个工作日出汗量的最高生理限度约6L，汗中氯化钠含量约为0.3～0.5％，大量出汗常使人体失水和失钠。高温对人体各系统的影响(5)泌尿系统：高温出汗多，心输出量降低，可使肾血流量减少和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾功能衰竭。高温对人体各系统的影响临床表现先兆中暑先兆先兆中暑1.先兆中暑在高温环境下劳动工作一段时间后，出现大汗、口渴、头晕、注意力不集中、眼花、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、四肢无力、体温正常或略升高。脱离高温环境，稍事休息，即可恢复。临床表现除具先兆中暑症状，还兼有以下情况之一而不能工作者：①面色潮红、皮肤灼热、胸闷、心悸；②体温在38℃以上；③有早期周围循环衰竭表现，如恶心、呕吐、面色苍白、四肢皮肤湿冷、多汗、脉搏细速、血压下降等，如及时抢救和有效处理，3~4小时可恢复正常。2.轻度中暑临床表现除具轻度中暑症状以外，伴有高热、痉挛、晕厥和昏迷，主要有以下三种类型：热痉挛热衰竭热射病3.重度中暑临床表现热痉挛主要表现有严重的肌痉挛伴有收缩痛，故称热痉挛。肌痉挛以经常活动的四肢及腹部等肌肉为多见。热痉挛常发生于炎热季节刚开始尚未热适应前。多见于在高温环境从事体力劳动而有大量出汗的年轻人。临床表现临床表现临床表现床常发生在老年人及未能热适应者，起病较急，先有眩晕、头痛、突然昏倒，平卧并离开高温场所即清醒。患者面色苍白，皮肤冷汗，脉弱或缓，血压偏低但脉压正常。典型的临床表现为高热、无汗和意识障碍。前驱症状有全身软弱、乏力、头晕、头痛、恶心、出汗减少。继而体温迅速增高达41℃以上，出现嗜睡、淡忘和昏迷。皮肤干热，无汗，呈现潮红或苍白，周围循环衰竭时出现紫绀脉搏加快，脉压增宽，休克时血压下降。可有心律失常。呼吸快而浅，后期呈潮式呼吸。四肢和全身肌肉可有抽搐。瞳孔缩小、后期散大、对光反应迟钝或消失。紫绀。严重者出现休克、心力衰竭、心律失常、肺水肿、脑严重者出现休克、心力衰竭、心律失常、肺水肿、脑水肿、肝肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、消化道出血及播散性血管内凝血。头部未戴帽或无遮阳的情况下，头部直接受太阳辐射，患者初感头痛、头晕、眼花、耳鸣、恶心，继而头痛剧烈、呕吐、淡忘、昏迷，头部温度常较体温高，称日射病，属热射病的特殊类型。实验室检查实验室及其他检查治疗先兆中暑改变环境迅速将病人搬离高热环境，安置于通风良好的阴凉处或20~25℃房间内，解开或脱去外衣，取平卧位，观察体温、脉搏呼吸，血压变化降温轻症病人可反复冷水擦浴，直至体温降至低于38℃，饮用仁丹、十滴水、藿香正气散等，并补充清凉含盐饮料：淡盐水，冷西瓜水，绿豆汤等。体温持续在38.5℃以上者可口服水杨酸类解热药物，如阿司匹林，吲哚美辛等。重症中暑：迅速物理或药物降温，纠正水或电解质紊乱，对症治疗。采用“四早一支持”的治疗原则。(1)早期快速降温:使用冰毯、冰帽、酒精擦浴结合冬眠降温，使体温尽快降至正常；(2)早期快速扩溶：以晶体液为主，结合血浆、蛋白，尽快补足血容量，纠正低钾\低钠等电解质紊乱。(3)早期抗凝:使用低分子肝素钠5000U，皮下注射，1次／12h，连续7d。(4)早期改善微循环。(5)积极支持脏器功能：早期快速扩溶中暑的护理措施中暑降温细则1、降温是抢救重症中暑的关键。高热持续时间越长，组织损害越严重，预后也越差，故需积极、迅速、有效地采取降温措施降温。体温在37℃以下时，每下降1℃脑耗氧下降6.7％，颅压下降5.5％。（1）降温的方法：环境降温体表降温体内降温（2）立即降温指征：大于39℃伴惊厥（一般情况差年老体弱或有心肺功能不全等）超高热即体温大于40.6℃。（3）降温措施使体温降至38℃左右中暑降温细则①冰水酒精敷擦的部位：头、颈、腋窝、肘部、腹股沟。用加入少量酒精（5%-10%）的冰水或冷水擦拭全身皮肤。上肢擦拭顺序为：自侧颈---肩---上臂外侧---手背；自侧胸---腋窝---上臂内侧---肘窝---手心。背部擦拭顺序为：自颈下至臀部。膝关节后等大血管走行处放置冰袋。下肢擦拭顺序为：自髂骨沿大腿外侧至足背；自腹股沟沿大腿内侧至足内踝；自臀下沿大腿后侧经腘窝至足跟。冷敷的禁忌部位：枕后、耳廓、阴囊处---冻伤。心前区---反射性心率减慢腹部---腹泻足底---一过性冠状动脉收缩②冰水浸浴病人采用半坐卧位，浸于含有碎冰块，水温在15-16度的冷水中，水面不超过病人的乳头平面。并随时控制水温，保持在15-16度；浸浴每10-15分钟应将病人抬离水面，测肛温一次，一般可在20分钟内体温下降2-4度，如肛温下降到38度时，即停止浸浴。下降的温度又回升至39度以上时，可再行浸浴。③体内降温用4-10度5%葡萄糖盐水1000ml经股动脉向心性注入病人体内。用4-10度5%葡萄糖盐水1000ml注入病人胃内。用4-10度5%葡萄糖盐水1000ml给病人灌肠。④药物降温：采用复方氨基比林2ml肌注或消炎痛栓一枚肛塞，冬眠疗法。冬眠疗法:人工冬眠药物配方冬眠Ⅰ号：氯丙嗪50mg异丙嗪50mg哌替啶100mg加NS至20ml冬眠Ⅱ号：氯丙嗪50mg异丙嗪50mg加NS至20ml冬眠疗法三期1、诱导期：用药5-10分钟后至沉睡，经过2-4小时体温在35-36℃。2、冬眠期：安静沉睡，面色红润，R、P、BP稳定，体温35-36℃。3、恢复期：患者病情平稳后停用冬眠药物，逐渐撤出冰袋，渐体温恢复，意识清醒。冬眠疗法的护理1、冬眠期间专人看护，不可离开防止出现意外。2、诱导期：进入冬眠状态之前病情变化最多，患者可出现烦躁、高热、惊厥、呼吸抑制，也可因为剂量不足出现寒冷反应。3、冬眠期：表面平稳，但是往往咽喉反射消失，吞咽反射也消失，需加强呼吸道管理，颌部肌肉松弛出现舌后缀，可用口咽管。注意预防压疮，观察有无尿储留情况。4、恢复期：患者可能出现瞻望、躁动。大约4-6小时消失，在此期间加强看护，防止意外。2中枢神经系统损伤脑水肿脑干损伤植物状态脑死亡由于挤压、运动、高热、药物、炎症等原因所致横纹肌破坏和崩解，导致肌酸激酶、肌红蛋白等肌细胞内的成分进入细胞外液及血循环，引起内环境紊乱、急性肾衰竭等组织器官损害的临床综合征。气温或体温过高或过低均可引起肌肉损伤，诱发横纹肌溶解。热射病是体温过高导致横纹肌溶解症的另一原因。劳力型热射病，高温和运动(体力劳动)叠加在一起，更容易发生横纹肌溶解。低血钾、低血钠等电解质紊乱，引起肌细胞ATP耗竭，进而影响Na+-K+-ATP酶和Ca++-Na+的交换，同时影响Na+-K+泵的功能。最终的共同途径是细胞外的钙离子进入细胞内，细胞内游离钙离子浓度升高。细胞内钙超载对肌动蛋白和肌球蛋白产生病理性影响，并激活细胞内的蛋白酶，引起肌肉破坏和肌纤维坏死。横纹肌溶解症的临床表现缺乏特异性，局部表现主要是热痉挛后的肌肉疼痛、肿胀、压痛、肌无力，全身表现主要包括全身不适、乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。横纹肌溶解典型的“三联征”包括肌痛、乏力和深色尿。肌酸激酶(CK)(24-190u/L)是反映肌细胞损伤最敏感的指标，不仅用于诊断，还可以反映预后。岳慧等人报告热射病、横纹肌溶解症治疗后好转的病例，入院48h后CK开始下降，而死亡的病例入院后48、60、72h持续增高，提示血清CK测定可以作为判断预后的指标。因此要重视血肌酸激酶的检测和定期观察。正常情况下，血清肌红蛋白含量很少。当大量肌肉组织破坏时，肌红蛋白从细胞中释放入血并从肾脏滤过，使血、尿肌红蛋白浓度明显升高，出现深红棕色的肌红蛋白尿，尿隐血试验阳性而镜检可无明显红细胞，尿沉渣检查可见棕色色素管型和肾小管上皮细胞。横纹肌溶解合并急性肾损伤的患者，血肌酐、尿素氮、尿酸均可升高，尤其是以血肌酐增高为主。血电解质酸碱平衡的变化，急性期主要表现为高钾血症、高磷血症、低钙血症以及代谢性酸中毒，恢复期可发生高钙血症。横纹肌溶解症横纹肌溶解症横纹肌溶解本身的治疗主要是及时、积极地补液、充分水化，维持生命体征和内环境的稳定，清除对机体有害的物质，维持水电解质酸碱平衡，必要时行血液滤过、血液透析等肾脏替代、器官支持治疗。并发症或合并症的防治主要是抗感染以及营养支持治疗等。积极、充分的补液，保持足够的尿量，大多数横纹肌溶解症和急性肾衰竭的患者常能好转、痊愈。液体复苏后仍少尿，应积极血液净化治疗，维持内环境的稳定，防治并发症。防治脑水肿和抽搐吸氧降温补液通风低温重症中暑急救措施综合与对症治疗补液以羟乙基淀粉和生理盐水为主，早期使用低分子肝素，防止DIC。若无尿，则需行CRRT。预防 1.喝水：喝的时候要慢慢喝，不要渴了就猛喝；要喝温开水，不要喝冰水；要定时饮水，不要等口渴时再喝；要喝烧开过的水，不要喝生水；要喝新鲜温开水，不要喝“陈”水；还可以多喝加淡盐的温开水。2.喝一些稀释的电解质饮料：要远离酒精、咖啡因和香烟。3.慢慢地适应气温的转变：从事户外活动的时候要放慢速度，不要逞能3.慢慢地适应气温的转变：从事户外活动的时候要放慢速度，不要逞能。 4.及时散热：当过于炎热的时候应该用冷水冲淋头部及颈部，让水分蒸发帮助散热。 5.留意体重变化：中暑有可能导致身体在连续几天内逐渐虚脱，所以如果出现体重在数天内直线下降的情况，应加以留意。 6.外出戴帽子：夏天外出要戴帽子减缓头颈吸热的速度，特别是秃头或发量不多的人 7.外出不要打赤膊：以免吸收更多的辐射热，通风的棉衫和赤膊相比更有消暑的作用。8.穿浅色的衣服：棉花及聚酯合成的衣物最为透气。 9.多吃各种瓜类：冬瓜利尿消炎、清热解毒；丝瓜解暑祛风、化痰凉血；苦瓜祛暑清心；黄瓜中的纤维素可以排出肠道中腐败的食物，降低胆固醇；南瓜补中益气，消炎止痛。10.多吃凉性蔬菜：像番茄、茄子、生菜、芦笋等等。11.多吃苦味菜，有利于泄暑热和燥暑湿，苦瓜、苦菜、苦丁茶、苦笋都是夏季防暑的上乘食品。12.多洗澡：帮汗水离开人体。13.保证充足睡眠：合理安排作息时间，不宜在炎热的中午强烈日光下过多活动乌司他丁对重症中暑患者血管内皮细胞损伤的保护作用目的观察乌司他丁对重症中暑患者血管内皮细胞损伤的影响。方法检测重症中暑患者外周血循环血管内皮细胞(CEC)数量和血清血管假性血友病因子(vWF)及血栓调节蛋白(TM)溶度;重症中暑血清攻击体外培养脐静脉,检测培养上清脱落血管内皮细胞数量和可溶性vWF及TM浓度。观察乌司他丁治疗对重症中暑CEC数量和血清vWF及TM浓度的影响;重症中暑血清攻击脐静脉,观察乌司他丁对培养上清血管内皮细胞数量和可溶性vWF及TM浓度的影响。结果重症中暑组外周血CEC明显高于健康对照组(P<0.05),血清vWF和TM浓度高于健康对照组(P<0.05)。重症中暑组血清可明显损伤脐静脉内皮细胞,培养上清血管内皮细胞数量明显增加(P<0.05),培养上清vWF和TM浓度明显升高(P<0.05)。乌司他丁治疗可明显减少重症中暑患者CEC数量(P<0.05),同时下调血清vWF和TM浓度(P<0.05)。体外实验发现乌司他丁对重症中暑患者血清损伤脐静脉内皮细胞具有保护作用,其培养上清脱落血管内皮细胞数量明显减少(P<0.05),培养上清vWF和TM浓度下降(P<0.05)。结论重症中暑存在严重的血管内皮细胞损伤,乌司他丁对于重症中暑血管内皮细胞损伤具有一定的保护作用。参考文献：童华生,陈怿,唐柚青,等.乌司他丁对重症中暑患者血管内皮细胞损伤的保护作用[J].广东医学.2011;12:1574-1576.理复方麝香注射液对重度中暑患者炎性因子的影响目的观察复方麝香注射液对重度中暑患者炎性因子的影响。方法将60例重度中暑患者随机分为两组,对照组接受常规治疗,治疗组在常规治疗基础上加用复方麝香注射液静滴;比较两组患者意识障碍改善及体温下降情况,血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)含量变化。结果治疗组意识障碍改善及体温下降均较对照组显著,其血清TNF-α、IL-6含量较对照组明显降低(P<0.05)。结论复方麝香注射液能显著改善患者意识障碍,降低体温,对炎性反应有拮抗。参考文献：宋淑玲.复方麝香注射液对重度中暑患者炎性因子的影响[J].中国中医急症.2011;06:881-882