重症精神病随访表2
重症精神病疾病患者随访服务记录表
姓名:
随访日期 年 月 日 1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪癖 6 兴 奋话多 7 伤人毁物 8 悲观 厌世 9 无故外走 10 自语自 笑 11 孤僻懒散 12 其它
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年 月 日 1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪癖 6 兴 奋话多 7 伤人毁物 8 悲观 厌世 9 无故外走 10 自语自 笑 11 孤僻懒散 12 其它
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目前症状
年 月 日 1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪癖 6 兴奋 话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走
1
10 自语自笑 11 孤 僻懒散 12 其它
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年 月 日 1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪癖 6 兴 奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌 世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其它
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自知力 睡眠情况 饮食情况
1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 ? 1 良好 2 一般 3 较差 1 良好 2 一般 3 较差 个人生 活料理 家务 劳动
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1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 ? 1 良好 2 一般 3 较差 1 良好 2 一般 3 较差 个人生 活料理 家务 劳动 生产劳动 及工作 学习 能力 社会人 际交往
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1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 ? 1 良好 2 一般 3 较差 1 良好 2 一般 3 较差 个人生 活料理 家务
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劳动 生产劳动 及工作 学习 能力 社会人 际交往
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1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 ? 1 良好 2 一般 3 较差 1 良好 2 一般 3 较差 个人生 活料理 家务 劳动 生产劳动 及工作 学习 能力 社会人 际交往
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1 良好 2 一般 3 较差 ? 1 良好 2 一般 3 较差 ? 1 良好 2 一般 3 较差 9 此项 不适用 ? 1 良好 2 一般 3 较差 ? 1 良好 2 一般 3 较差 ?
1 良好 2 一般 3 较差 ? 1 良好 2 一般 3 较差 ? 1 良好 2 一般 3 较差 9 此项 不适用 ?
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1 良好 2 一般 3 较差 ? 1 良好 2 一般 3 较差 ? 1 良好 2 一般 3 较差 9 此项不 适 用 ?
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1 良好 2 一般 3 较差 ? 1 良好 2 一般 3 较差 ? 1 良好 2 一般 3 较差 9 此项 不适用 ?
3
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社会 功能 情况
生产劳动 及工作 学习 能力 社会人 际交往
1 良好 2 一般 3 较差 ? 1 良好 2 一般 3 较差 ?
1 良好 2 一般 3 较差 ? 1 良好 2 一般 3 较差 ?
1 良好 2 一般 3 较差 ? 1 良好 2 一般 3 较差 ?
患病对家庭 社会的影响 实验室检查 服药依从性 药物不良反应 治疗效果 此次随访分类
1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次 4 自伤 次 5 自杀未遂 次 6 无 1无 2有 1 规律 2 间断 3 不服药 ? 1无2有 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 ? 1 稳定 2 基本稳定 3 不稳定 ? 1
否2是 原因: 机构及科室: 药物 1: 2: 用法 1:每日(月) 次 每次剂量 mg 2: (月) 每日 次 每次剂量 mg 1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社交能力 5
4
其它 ?/?/? 年 月 日
1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次 4 自伤 次 5 自杀未遂 次 6 无 1无 2有 1 规律 2 间断 3 不服药 ? 1无2有 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 ? 1 稳定 2 基本稳定 3 不稳定 ? 1否2是 原因: 机构及科室: 药物 1: 2: 用法 1:每日(月) 每次剂量 2: 每日 (月) 每次剂量
1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次 4 自伤 次 5 自杀未遂 次 6 无 1无 2有 1 规律 2 间断 3 不服药 1无2有 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 ? 1 稳定 2 基本稳定 3 不稳定 ? 1否2是 原因: 机构及科室: 药物 1: 2: 用法 1:每日(月) 次每 次剂量 mg 2:每日(月) 次 每次剂量 mg 1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社交能力 5 其它 ?/?/? 年 月 日 ?
1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次 4 自伤 次 5 自杀未遂 次 6无 1无 2有 1 规律 2 间断 3 不服药 ? 1无2有 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 ? 1 稳定 2 基本稳定 3 不稳定 ? 1否2是 原因: 机构及科室: 药物 1: 2: 用法 1:每日(月) 次每 次剂量 mg 2:每日(月) 次 每次剂量 mg 1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社
5
交能力 5 其它 ?/?/? 年 月 日
是否转诊
用药情况
次 mg 次 mg
康复措施 下次随访日期 随访医生签名
1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社交能力 5
其它 ?/?/? 年 月 日
6
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