医院绩效考评办法（试行）

医院绩效考评办法（试行） 为了促进医院质量、安全、服务管理，特制定本考评办法。 一、 考评原则 本着“以质量、安全为核心，全面打造负责任的医院”的宗旨， 根据医院内部职能划分成以下三类被考评单位。 有病区临床科室：含内一科、内二科、内三科、外一科、外二 科、外三科、外四科、妇产科、儿科、五官科、麻醉科、急诊科。 以考评病人满意度、医疗护理质量、安全、行政管理为重点。 医技、后勤及无病区临床科室：含口腔科、中医科、药剂科、 检验科、放射科、特检科、门诊部、供应室、挂号室、总务科。以 考评病人满意度、临床人员满意度、医疗质量、安全、行政管理为 重点。 机关：考评临床满意度、院领导满意度、行政管理为重点：含 1 院领导、院办、工会、人力资源部、财务科、医务科、护理部、医 保科、信息科、病案室、院感。 二、 考评办法 科室绩效奖金=（各类被考评单位最后得分×2－各类被考评单 位平均分）×科室基本绩效奖金。 三、 考核内容及分值 1.有病区临床科室：总分=病人满意度（30分）+医疗质量安全（30分）+护理质量（20分）+行政管理（10分）+收费病案管理（5分）+医保新农合（5分） 2.医技及无病区临床科室：总分=病人满意度（30分）+临床满意度（20分）+医疗质量安全（30分）+行政管理（10分）+收费管理（5分）+医保新农合（5分） 3.供应室：总分=临床满意度（50分）+护理院感质量安全（40分）+行政管理（10分） 4.挂号室、门诊部：总分=病人满意度（90分）+行政管理（10分） 5.机关、总务科：总分=院领导满意度（30分）+临床满意度（30分）+行政管理（40分） 医疗质量安全指标由医务科负责（见附表一） 护理质量安全指标由护理部负责（见附表二） 服务满意度指标由市场部负责（见附表三） 行政管理相关指标由院办负责（见附表四） 2 医保新农合指标由医保科负责（见附表五） 收费病案指标由信息科负责（见附表六） 3 为持续改进我院医疗服务质量管理，关注医疗环节服务质量，不断提升医疗服务水平，按照九? 三医院2008年绩效考核办法之规定，特制定本医疗质量考核指标。 医疗质量考核指标包括：临床医疗科室考核指标、医技科室考核指标。 考核方式：?质控人员每月不定期下科室对照临床医疗考核指标（部分项目）巡回检查一次，发 现问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，帮助、督促整改。?医务科每月定期组织质控人员下科室检查一次。?上述两次检查平均得 分为科室月医疗质量目标考核得分。 审核分 医疗质量完成指标（18分）： 1. 入院诊断与出院诊断符合率?90% 1 2. 手术前后诊断符合率?95% 1 3. 临床主要诊断与病理诊断符合率?60% 1 4. 入院3日确诊率?95% 1 5. 急危重症病人抢救成功率?80% 1 6. 急诊留观时间平均不超过48小时 1 7. 病房危重病人抢救成功率?84% 1 8. 无菌手术切口甲级愈合率?97% 1 9. 无菌手术切口感染率?0.5% 1 10.住院产妇死亡率?0.02% 0.5 11.活产新生儿死亡率?0.5% 0.5 12.麻醉死亡率?0.02% 0.5 13. 医院感染率?8% 0.5 14. 医院感染漏报率?20% 1 15. 法定传染病漏报率:0 1 16. 择期手术术前平均住院日不超过3天 0.5 17. 住院病历甲级率?90% 1 18. 门诊病历书写合格率?90%（抽查） 0.5 19. 成分输血率?50% 1 20. 完成指令性任务：100% 1 21. 严重差错漏报率0 1 二、病历书写质量考核（33分） （一）运行病历质量 22. 实习、进修、试用期医务人员书写的病历无执业医师审阅签名 1 23. 非执业医师人员书写首次病程记录 1 24. 实习、进修、试用期医务人员冒名签署执业医师姓名 1 25. 修改病历未注明修改日期，无修改人员签名 0.5 26. 未签署特殊检查知情同意书 0.5 27. 未签署特殊治疗知情同意书 0.5 4 28. 未签署特殊药品（含自费药品）知情同意书 0.3 29. 未签署特殊材料应用知情同意书 0.2 30. 未签署特需服务知情同意书 0.1 31. 入院记录右上角无入院记录内容确认章，或缺患者确认签名 0.5 32. 不具备完全民事行为能力患者，患方签名为非法定代理人签名 0.5 33. 非患者本人签署特殊检查、治疗知情同意书无患者授权委托书 0.5 34. 自动出院、放弃治疗或抢救者无记录、无患者或法定人员意见及签名 1 35. 病历书写字迹不清难以辨认 0.2 36. 病历涂改、病历相关材料排序杂乱、病人姓名性别年龄不一致 0.5 37. 病人入院24小时内未完成入院记录 0.5 38. 病人入院8小时内未完成首次病程记录 0.3 39. 主治医师首次查房记录未在病人入院48小时内(急、危、重病人除外)完0.2 成 40. 交班记录未在医师交班前书写完成 0.2 41. 接班记录未在医师接班后24小时内书写完成 0.2 42. 转出记录未在患者转出科室前书写完成 1 43. 转入记录未在患者转入科室后24小时内书写完成 0.2 44. 手术记录未在患者手术后24小时内书写完成 0.2 45. 术后首次病程记录未在患者手术后即时书写完成 0.5 46. 出院记录未在患者出院后24小时内书写完成 0.2 47. 死亡记录未在患者死亡后24小时内书写完成 0.2 48. 死亡讨论记录未在患者死亡后一周内书写完成 0.2 49. 抢救结束后6小时未完成病人抢救记录 0.5 50. 体格检查记录未按照系统循序进行书写或有遗漏 0.5 51. 入院记录一般内容书写不全、不 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 0.3 52. 入院记录中主诉、病史等内容书写遗漏 0.5 53. 现病史中疾病发生、发展、变化、时间、原因（诱因）、院外诊治情况0.3 描述不清或有缺陷。 54. 病史中缺与诊断、鉴别诊断相关的重要阳性或阴性症状、体征。 0.3 55. 专科检查不全面，或记录不全、有缺陷 0.3 56. 辅助检查无记录或不完善。 0.3 57. 病危、病重、急诊手术病人入院当天无上级医师查房记录 0.5 58. 病人入院前3天内每天至少应有一次病程记录 0.5 59. 病人入院前3天内应有一次医患沟通病程记录 0.2 60. 病人手术后前3天内每天至少应有一次病程记录 0.5 61. 病危患者未按病情变化随时书写病程记录（每天至少一次） 0.5 62. 病重患者48小时内（2天）无病程记录 0.5 63. 病情稳定患者72小时内（3天）无病程记录 0.2 64. 病情稳定的慢性患者5天内无病程记录 0.2 65. 病人住院时间较长者，未按规定书写阶段小结 0.5 66. 无术前第一手术者查看病人记录 0.5 67. 无术前麻醉医师查看病人记录 0.3 68. 无术后麻醉医师查看病人记录 0.2 5 69. 术后2天内无上级医师查房记录 0.5 70. 首次病程记录病史特点、诊断、鉴别诊断不全面，诊断依据不充分、诊0.3 疗计划概念化。 71. 重要辅助检查措施在病程记录中无检查原因、结果 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 。 0.2 72. 病情变化无分析、处理意见。 0.3 73. 重要治疗措施记录不规范或记录不全。 0.2 74. 重要病情、体征变化记录不全或未记录、或未向患方告知 0.3 75. 重要医嘱下达、重要医嘱变更，无原因说明、分析意见。 0.2 76. 产科无婴儿出院记录、无新生儿取样及性别填写错误。 0.5 77. 未按规定手术审批或授权记录 0.5 78. 手术记录非主刀医师书写 0.3 79. 输血病人无输血后病程记录 1 80. 输血病人无输血前相关检查报告单 1 81. 确诊困难或疗效欠佳病例无疑难病例讨论 0.5 82. 上级医师查房记录无本人审阅（修改）、签字 0.5 83. 术前讨论未按规定格式内容要求书写 0.2 84. 疑难病例讨论未按规定格式内容要求书写 0.2 85. 死亡讨论未按规定格式内容要求书写 0.2 86. 阶段小结未按规定格式内容要求书写 0.2 87. 术前小结未按规定格式内容要求书写 0.2 88. 请会诊记录未按规定格式内容要求书写 0.2 89. 会诊记录未按规定格式内容要求书写 0.2 90. 转出记录未按规定格式内容要求书写 0.2 91. 转入记录未按规定格式内容要求书写 0.2 92. 交接班记录未按规定格式内容要求书写 0.2 93. 抢救记录未按规定格式内容要求书写 0.2 94. 死亡记录未按规定格式内容要求书写 0.2 95. 出院记录未按规定格式内容要求书写 0.2 96. 麻醉记录未按规定格式内容要求书写 0.2 97. 送检单填写错误或缺项 0.2 98. 手术病人术前缺与疾病诊治相关的又必须做的检查、检验报告单 1 99. 病历丢失一份 1 （二）归档病历质量： 100.病案首页填写错误、填写漏项 0.4 101.出现丙级病例一份（参照四川省住院病历评价 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ） 1 102.出现乙级病例一份（参照四川省住院病历评价标准） 0.5 三、核心医疗制度落实考核（30分） 103. 值班医师擅自脱岗，或由非执业医师人员代替值班 1 104.安排非执业医师独立值班 1 105.值班医师夜间未查房巡视病人 0.5 106.值班医师夜间非抢救病员下口头医嘱（不亲自查看病人） 1 107.值班期间遇有疑难问题未及时请上级医师处理 0.4 108.值班医师下班前未书写交班记录 0.3 6 109.床位主管医师变更时未在床旁病人面前交接班 0.3 110.病人转院不符合我院病人转院相关规定 0.5 111.对“专业或科间临界”病员，借口推诿，推向他科，延误诊治 1 112.因诊断不清等原因误收入某病区者，该病区未书写医学文书、无处理 1 113.对无亲属、未带现金的危急重病员借故推诿拒收 0.5 114.对病员及亲属的询问、咨询不回答或敷衍了事 0.5 115.床位主管医师每日查房少于两次 0.5 116.床位主管主治医师每日查房少于一次 0.5 117.科主任、副主任医师每周查房少于两次 0.5 118.急危重病员入院后主治医师职称以上人员未立即查看病人 0.5 119.床位医师不向上级医师汇报请示或上级医师不查询下级医师工作 1 120.诊治有困难，未及时向上级医师会诊处理 1 121.新入院病人入住床位后5分钟之内医师未查看病人 0.5 122.对新入院病人未进行详细病史询问及规范系统的体格检查 0.5 123.危、急重病人生命体征不平稳时医师离开现场 0.2 124.第一手术者术前一天未查看病人 0.5 125.病区教学查房每周少于一次 0.5 126.收治非本病区专业诊治疾病之外的病人 0.5 127.病人入院72小时未确诊，无科内（或院内）会诊讨论 0.3 128.诊治困难，或需其它、或多专业医师协助的病人，未组织会诊 0.5 129.住院医师进行跨病区非急会诊工作 1 130.非执业医师进行会诊工作 1 131.急会诊在10分钟内会诊医师未到位 0.3 132.一般会诊在24小时内会诊医师未到位 0.2 133.科室会诊记录本记录不全或无记录 0.2 134.科室或个人借口拒绝按正常途径要求的各种会诊 0.5 135.违规邀请院外人员会诊，或擅自外出会诊 1 136.院外会诊未上报医务科（办理相关手续） 0.3 137.中等以上手术病人未进行术前讨论 0.5 138.手术病人术前必要检查、处理准备不充分 1 139.麻醉医师手术前未查看病人 0.5 140.手术病人术前缺科主任审核签字（急诊手术除外） 1 141.特大、新开展、重要脏器切除、致残手术未申报相关部门审批 1 142.危重病人抢救参与人员无科主任或副主任医师职称以上人员 0.5 143.违反医疗技术操作规范一次 1 144.输血申请单、输血同意书填写不规范和漏填 1 145.病历中输血相关资料不全或不配套（不良反应表、申请单等） 0.5 146.违反输血技术操作规范一次 1 147.抗菌素使用不符合《抗菌药物临床应用指南》规定。 0.5 148.医嘱、处方字迹潦草，医师签名不规范 0.1 149.处方书写不符合《处方 管理办法 关于高温津贴发放的管理办法稽核管理办法下载并购贷款管理办法下载商业信用卡管理办法下载处方管理办法word下载 》之规定 0.1 150.处方开局药物用量超出《处方管理办法》之规定 0.5 151.麻醉药品、精神药品使用不符合《麻醉药品和精神药品管理条例》 0.3 7 152.非具有麻醉处方权医师开具麻醉处方缺麻醉处方权医师签名 0.5 四、科室管理（9分） 153.科室医疗质量检查、评估、整改记录缺如或不全 1 154.业务学习（每月一次）记录缺如或不全 1 155.每季度一次基本技能培训（每季度第三个月检查记录本） 1 156.每月完成试用期、临床实习、进修医师专业知识授课一次 1 157.医疗缺陷记录缺如或不全 0.3 158.未报医疗缺陷月报表 0.2 159.重大医疗缺陷或事故、或有发生医疗纠纷倾向者未及时上报医务科 0.5 160.病人医疗质量投诉一次 1 161.门急诊病人就诊登记本、传染病登记本记录缺如或不全 1 162.病人就诊无门诊病历记录 1 163.急诊病人院前呼救记录、院前急救记录、病人去向记录缺如或不全 1 考核内容 审核分 8 一、医疗优良完成指标 2 1.切片质量优质率?90%（查记录） 0.5 2.切片质量优级率?35%（查记录） 2 3.切片质量不合格率为零（查记录） 1 4.剩余标本处理符合国家规定 1 5.检查报告合格率100% 1 6.完成指令性任务：100% 0.5 7. 严重差错漏报率0 10 二、核心医疗制度落实考核 1 1. 实习、进修、试用期医务人员书写的检查报告无执业医师审阅签字 1 2. 实习、进修、试用期医务人员在医学文书中冒名签署执业医师姓名 0.5 3. 检查报告书写字迹不清难以辨认 1 4. 检查报告涂改、先后检查报告中病人姓名年龄性别不一 1 5. 对病员借口推诿，延误诊治 0.5 6. 对无亲属、未带现金的危急重病员借故推诿 1 7. 对病员及亲属的询问、咨询不回答或敷衍了事 0.5 8. 工作中有困难，未及时向上级专业人员请示会诊处理 0.5 9. 急会诊在10分钟内会诊医师未到位 0.5 10.一般会诊在24小时内会诊医师未到位 0.5 11.科室或个人借口拒绝按正常途径要求的各种会诊 0.5 12.违规邀请院外人员会诊，或擅自外出会诊 0.5 13.院外会诊未上报医务科（办理相关手续） 1 14.违反医疗技术操作规范一次 12 三、科室管理 8 1 1. 科室医疗质量检查、评估、整改记录缺如或不全 0.5 2. 业务学习（每月一次）记录缺如或不全 0.5 3. 每季度一次基本技能培训（每季度第三个月检查记录本） 0.5 4. 每月完成试用期、临床实习、进修医师专业知识授课一次 0.5 5. 医疗缺陷记录缺如或不全 0.5 6. 未报医疗缺陷月报表 1 7. 重大医疗缺陷或事故、或有发生医疗纠纷倾向者未及时上报医务科 2 8. 病人医疗质量投诉一次 0.5 9. 病理标本签收、编号、登记不规范、不完整 0.5 10.病理报告发放、签收记录不规范、不完整 0.5 11.病理学检查资料储存、借用记录不规范、不完整 1 12.病理学检查资料丢失 1 13.常规石蜡病理诊断报告在3个工作日内发出（查登记本） 1 14.细胞学病理报告在2个工作日内发出 1 15.快速病理报告在60分钟内发出 一、医疗质量完成指标（6分）： 审核分 1.X光摄片甲片率?40%（查登记本） 1 2.X光机检查阳性率?60%（三级医院70%） 0.5 3.CT检查阳性率?50%（三级医院70%） 0.5 4.放射诊断与临床诊断符合率?90% 1 5.检查报告合格率；100% 1 6.完成指令性任务：100% 1 7.严重差错漏报率0 1 二、核心医疗制度落实考核（12分） 8.实习、进修、试用期医务人员书写报告无执业医师审阅签字 1 9.实习、进修、试用期医务人员冒名签署执业医师姓名 1 10.未签署特殊检查知情同意书 0.3 11.未签署特殊治疗知情同意书 0.3 12.未签署特殊材料应用知情同意书 0.3 13.未签署特需服务知情同意书 0.3 14.非患者本人签署特殊检查、治疗等知情同意书无患者授权委托书 0.3 15.无特殊检查、特殊治疗记录（病历相关资料） 1 16.检查报告书写字迹不清难以辨认 0.3 17.检查报告涂改、先后检查报告中病人姓名年龄性别不一。 0.2 18.值班人员擅自脱岗，或由非正式专业人员代替值班 1 19.安排非正式医务人员单独值班 1 20.值班人员在值夜班期间临床科室要求协助工作无故拒绝者 0.3 21.值班医师交接班记录填写规范完整 0.3 9 22.对病员借口推诿，延误诊治 0.5 23.对无亲属、未带现金的危急重病员借故推诿 0.3 24.对病员及亲属的询问、咨询不回答或敷衍了事 0.3 25.工作中有困难，未及时向上级专业人员请示会诊处理 0.3 26.急会诊在10分钟内会诊医师未到位 0.5 27.一般会诊在24小时内会诊医师未到位 0.5 28.科室或个人借口拒绝按正常途径要求的各种会诊 0.2 29.违规邀请院外人员会诊，或擅自外出会诊 0.2 30.院外会诊未上报医务科（办理相关手续） 0.1 31.特大、新开展、重要脏器切除、致残手术未申报相关部门审批 0.5 32.违反医疗技术操作规范一次 1 三、科室管理（12分） 33.科室医疗质量检查、评估、整改记录缺如或不全 1 34.业务学习（每月一次）记录缺如或不全 1 35.每季度一次基本技能培训（每季度第三个月检查记录本） 0.5 36.每月完成试用期、临床实习、进修医师专业知识授课一次 0.5 37.医疗缺陷记录缺如或不全 0.5 38.未报医疗缺陷月报表 0.5 39.重大医疗缺陷、或有发生医疗纠纷倾向者未及时上报医务科 1 40.病人医疗质量投诉一次 1 41.影像检查记录不规范、不完整 0.5 42.急诊病人检查30分钟内出报告 1 43.门诊非急诊放射检查报告60分钟内发出 1 44.影像检查资料借用记录不规范、不完整 0.5 45.影像检查资料丢失 1 46.影像检查诊断报告不规范、或书写错误、或无签名 1 47.影像检查回访记录缺如或不全 1 一、医疗质量完成指标（8分）： 审核分 1.成分输血率?50%（三级医院85%）（检验科登记） 0.5 2.临床化学室间质评全年平均每次VIS?120 1 3.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI?2%） 1 4.免疫室间质评全年平均成绩在四川省内平均水平以上 1 5细菌室间质评全年鉴定正确率：?80% 1 6.血型鉴定和交叉配血实验准确率100% 1.5 7.完成指令性任务100%： 1 8.严重差错漏报率0 1 二、核心医疗制度落实考核（12分） 9.实习、进修、试用期医务人员签发检验检查报告 1 10.实习、进修、试用期医务人员在医学文书中冒名签字 1 11.值班人员擅自脱岗，或由非正式专业人员代替值班 1 10 12.安排非正式医务人员单独值班 1 13.值班人员在值夜班期间临床科室要求协助工作无故拒绝者 1 14.对病员借口推诿，延误诊治 0.2 15.对无亲属、未带现金的危急重病员借故推诿 0.2 16.对病员及亲属的询问、咨询不回答或敷衍了事 0.2 17.检验检查报告书写字迹不清难以辨认 0.2 18.配血报告书写不规范完整 0.2 19.检验报告涂改、病员先后检查报告中姓名年龄性别不一 0.2 20.未能完成24小时内为临床供血服务 0.5 21.血库存储血不符合国家规定 0.5 22.血库出入记录、用血记录及时规范完整 0.5 23.受血病人受血前相关检查率100%，登记完整 0.5 24.血型复查率100%（查记录） 0.4 25.血库专用冰箱温度、定期消毒、细菌培养无记录或不完整 0.5 26.工作中有困难，未及时向上级专业人员请示会诊处理 0.1 27.科室或个人借口拒绝按正常途径要求的各种会诊 0.2 28.院外会诊检验检查未上报医务科（办理相关手续） 0.1 29.违反医疗技术操作规范一次 1 30.违反输血技术操作规范一次 1 31.输血不良反应、输血感染疾病记录不完整 0.5 三、科室管理(10分) 32.科室医疗质量检查、评估、整改记录缺如或不全 1 33.业务学习（每月一次）记录缺如或不全 1 34.每季度一次基本技能培训（每季度第三个月检查记录本） 0.5 35.每月完成试用期、临床实习、进修医师专业知识授课一次 1 36.医疗缺陷记录缺如或不全 0.3 37.未报医疗缺陷月报表 0.3 38.重大医疗缺陷或有医疗纠纷发生倾向未及时上报医务科 0.5 39.病人医疗质量投诉一次 1 40.应用过期临床检验试剂 2 41.检验报告无审核或无签名 1 42.非病理性或药物原因24小时内检验报告数据误差过大 1 43.检验标本签收、编号、登记不规范、不完整 0.2 44.检验报告发放、签收记录不规范、不完整性 0.2 一、医疗质量完成指标（6分）： 审核分 1.B超检查阳性率?30%（查回访登记本） 0.5 2.B超诊断与临床诊断符合率?90%（查入院病人回访登记本） 1.5 3.重要阳性诊断漏诊（病灶清楚，检查不应漏诊者） 1 4.重要阳性诊断误诊（病灶特征显示清楚，应诊断明确者） 1 5.检查报告合格率100% 1 11 6.完成指令性任务：100% 0.5 7.严重差错漏报率0 0.5 二、核心医疗制度落实考核（15分） 8.实习、进修、试用期医务人员书写报告无执业医师审阅签字 1 9.实习、进修、试用期医务人员冒名签署执业医师姓名 1 10.未签署特殊检查知情同意书 0.5 11.未签署特殊治疗知情同意书 0.5 12.未签署特殊材料应用知情同意书 0.5 13.未签署特需服务知情同意书 0.5 14.非患者本人签署特殊检查、治疗等知情同意书无患者授权委托书 0.5 15.检查报告书写字迹不清难以辨认 0.5 16.检查报告涂改、先后检查报告中病人姓名年龄性别不一。 1 17.值班人员擅自脱岗，或由非执业医师代替值班 1 18.安排非执业医师单独值班 1 19.值班医师交接班记录填写规范完整 0.3 20.对病员借口推诿，延误诊治 1 21.对无亲属、未带现金的危急重病员借故推诿 0.5 22.对病员及亲属的询问、咨询不回答或敷衍了事 1 23.工作中有困难，未及时向上级专业人员请示会诊处理 0.2 24.急会诊在10分钟内会诊医师未到位 1 25.一般会诊在24小时内会诊医师未到位 1 26.科室或个人借口拒绝按正常途径要求的各种会诊 0.5 27.违规邀请院外人员会诊，或擅自外出会诊 0.2 28.院外会诊未上报医务科（办理相关手续） 0.3 29.特大、新开展、重要脏器切除、致残手术未申报相关部门审批 1 三、科室管理（9分） 30.科室医疗质量检查、评估、整改记录缺如或不全 1 31.业务学习（每月一次）记录缺如或不全 1 32.每季度一次基本技能培训（每季度第三个月检查记录本） 1 33.每月完成试用期、临床实习、进修医师专业知识授课一次 0.5 34.医疗缺陷记录缺如或不全 1 35.未报医疗缺陷月报表 0.5 36.重大医疗缺陷、或有医疗纠纷发生倾向未及时上报医务科 1 37.病人医疗质量投诉一次 1 38.影像检查登记记录不规范、不完整 0.5 39.检查回访记录缺如或不全 0.5 40.门急诊（含床旁检查）超声、心电图等检查报告30分钟内发出 1 一、医疗质量完成指标（6分）： 审核分 1.处方合格率?95%（二级医院?90%）（查药方处方检查统计） 1 2.药品质量情况、报损率＜千分之二 0.5 12 3.处方复核率?95% 1 4.中药饮片称量误差＜正负5% 0.5 5.存放药品完好率（普药100%，饮片90%） 1 6.无过期药品 1 7.完成指令性任务：100% 0.5 8.严重差错漏报率0 0.5 二、核心医疗制度落实考核（12分） 9.实习、进修医务人员审核处方并签字 1 10.实习、进修医务人员冒名签署执业药师姓名 0.5 11.值班人员擅自脱岗，或由非正式专业人员代替值班 0.5 12.安排非正式医务人员单独值班 1 13.对病员借口推诿，延误诊治 1 14.对无亲属、未带现金的危急重病员借故推诿 0.3 15.对病员及亲属的询问、咨询不回答或敷衍了事 0.5 16.工作中有困难，未及时向上级专业人员请示会诊处理 0.2 17.科室或个人借口拒绝按正常途径要求的各种会诊 0.2 18.麻醉药品、精神药品使用不符合《麻醉药品和精神药品管理条例》 0.5 19.非具有麻醉处方权医师开具麻醉处方无麻醉处方权医师签名 0.5 20.处方审核划价人、调配人、复核发药人签名不全 0.5 21.处方审核签名字迹不清难以辨认 0.5 22.处方前记或后记不规范完整 0.3 23.处方药物名称书写为药物商品名 0.5 24.处方剂型清楚、计量准确、用法正确 0.3 25.单张处方药品种类超过5种 0.3 26.处方改动出无执业医师签名 0.3 27.单张处方药品用量不符合《处方管理办法》 0.3 28.处方笺使用不符合《处方管理办法》 0.3 29.麻醉精神药品未按专人、专柜、专册、专处方、转帐目管理 1 30.药剂人员划价或发放药物错误 1 31.发药时未向病员履行告知义务 0.5 三、科室管理 32.科室医疗质量检查、评估、整改记录缺如或不全 1 33.业务学习（每月一次）记录缺如或不全 1 34.每季度一次基本技能培训（每季度第三个月检查记录本） 1 35.每月完成试用期、临床实习、进修人员专业知识授课一次 1 36.医疗缺陷记录缺如或不全 0.5 37.未报医疗缺陷月报表 0.5 38.重大医疗缺陷、或有医疗纠纷发生倾向未及时上报医务科 0.5 39.病人医疗质量投诉一次 1 40.药房、药库环境不整洁、有污物 0.5 41.药品摆放不符合国家规定 0.3 42.麻醉药品逐日登记不全 0.3 43.药品检查登记不规范 0.2 13 44.六个月内效期药品登记不规范完整 0.2 45.药品不良反应记录不规范完整 0.3 46.麻醉药品丢失 1 47.门诊、中心药房未上报月处方分析 0.5 48.门诊、中心药房未上报月抗菌素使用情况分析 0.5 49.门诊、中心药房常用基本药物无故短缺 1 50.药剂人员擅自改写处方 0.2 51.药剂人员与服务对象发生争吵 0.5 一、 护理质量完成指标 （4分） 审核分 1.基础护理合格率 ＞90% 0.5 2.急救物品完好率100% 0.5 3.危重患者护理合格率＞90% 0.5 4.一针一用一毁率100% 0.5 5.消毒灭菌合格率100% 0.5 6.护理文件书写合格率＞90% 0.5 7.因护理不当发生褥疮为“0” 0.5 8.科室人员培训率100% 0.5 二、 护理服务（2分） 1.责任护士对所管理的病人进行卫生宣教2次以上； 0.5 2.落实了医院的护理承诺制度 0.5 3.实行一日清单 0.5 4.没有违规收费现象 0.5 三、 科室管理（2分） 1.每月开展了业务学习和操作考核，并有记录 1 2.科室质量管理组每月进行检查，并有记录 1 四、 核心制度落实（12分） 1 1.无非注册护士单独职业 2.科室每日进行了医嘱查对，并有记录 0.5 3.各项护理操作前交代清楚注意事项 0.5 4.输血2人核对，有输血登记，血袋送检验科保存24小时 1 5.病人每日知道饮食种类， 0.5 6.病人一览表上有分级标识（特级红三角；一级兰三角；其他级别不做标识） 0.5 7.特护病人备齐监护仪、吸引器、氧气、抢救车等 0.5 8.特护病人专人守护，准确记录出入量 0.5 9.护士熟练掌握23种抢救药名称、剂量 0.5 10.抢救用药保留安瓿24小时。 0.5 11.抢救药品“四定 三无 ”（定种类、位置、保管和消毒，无过期、变质0.5 和失效） 毒麻药品加锁管理，有使用登记 0.5 14 12.危重病人有安全措施（护栏、约束带或交代家属留看护） 0.5 13.危重病人实行床旁交接班制度 0.5 14.病历班班交接，加锁保存 0.5 15.无照护士记录内容经过检查，并经审核确认 0.5 16.非抢救病人护士不得执行口头医嘱 0.5 17.药物敏试结果有标识，敏试执行时间与同种药物使用时间间隔15分钟 0.5 18.科内死亡病历必须组织死亡讨论并上报护理部 0.5 19.医用垃圾严格分类，黄袋盛放，外贴科室标签 0.5 20.污染针头放入专用容器内存放统一回收 0.5 21.科室缺陷每月登记有内容 0.5 一、护理质量完成指标 （4分） 审核分 1.手术病人查对准确率 100% 1 2.急救物品完好率100% 0.5 3.一针一用一毁率100% 0.5 4.消毒灭菌合格率100% 0.5 5.标本丢失“0” 1 6.科室人员培训率100% 0.5 二、护理服务（2分） 1.没有病人投诉； 1 2.落实了医院的护理承诺制度 0.5 3.没有违规收费现象 0.5 三、科室管理（2分） 1.每周专业知识提问2次并有记录 0.5 2.科室质量管理组每月进行检查，并有记录 1 3.物品管理有序 0.5 四、核心制度落实（12分） 1.无非注册护士单独职业 1 2.进行了术前、术后查对 1 3.输血2人核对，有输血登记，血袋送检验科保存24小时 0.5 4.护士熟练掌握23种抢救药名称、剂量 0.5 5.抢救用药保留安瓿24小时。 0.5 6.抢救药品“四定 三无 ”（定种类、位置、保管和消毒，无过期、变质和0.5 失效） 无照护士记录内容经过检查，并经审核确认 1 7.参加手术人员穿戴整齐 1 8.接到加班通知后30分钟到岗 1 9.进出遵守流程规定 1 10.医用垃圾严格分类，黄袋盛放，外贴科室标签 0.5 11.污染针头放入专用容器内存放统一回收 0.5 12.院感监测符合标准 2 15 13.科室缺陷每月登记有内容 1 一、护理质量完成指标 （4分） 审核分 1.作到下手下送 1 2.供应物品完好率100% 1 3.消毒灭菌合格率100% 1 4.科室人员培训率100% 1 二、护理服务（2分） 1.临床科室满意率100%； 2 三、科室管理（6分） 1.每周专业知识提问2次并有记录 0.5 2.科室质量管理组每月进行检查，并有记录 0.5 3.物品管理有序 1 4.供应物品证件齐全 1 5.科室缺陷每月登记有内容 1 6.运行中的高压容器专人看管，不得擅自离岗 1 7.有科室意见记本，并有及时反馈意见 1 四、院感管理（10分） 1.环境整洁 1 2.物品接收进行了查对 1 3.进出遵守流程规定 1 4.物品存放污、洁分开，标识清楚 1 5.接收物品大小、重量、外包装符合规定 1 6.每日消毒前均须进行B—D检测 1 7.每月进行消毒效果的生物监测 1 8.置入体内的骨科材料，有消毒日期、消毒锅次登记备查 1 9.上级院感检查合格 1 10.每月空气、物表检测合格 1 一、护理质量完成指标 （4分） 审核分 1.手术病人查对准确率 100% 1 2.急救物品完好率100% 1 3.消毒灭菌合格率100% 1 4.标本丢失“0” 1 二、护理服务（2分） 1.没有病人投诉； 1 2.没有违规收费现象 1 三、科室管理（2分） 1.物品管理有序 2 16 四、核心制度落实（12分） 1.操作前查对清楚 2 2.各项护理操作前交代清楚注意事项 1 3.抢救用药保留安瓿24小时。 1 4.抢救药品“四定 三无 ”（定种类、位置、保管和消毒，无过期、变质和2 失效） 5.操作间不得晾晒工作服 2 6.胃镜口每月检测不得发现致病菌 1 7.物品储存处干燥、清洁 1 8.环境卫生、整洁 2 一、护理质量完成指标 （4分） 审核分 1.透析病人查对准确率 100% 1 2.急救物品完好率100% 1 3.一针一用一毁率100% 1 4.消毒灭菌合格率100% 1 二、护理服务（2分） 1.没有病人投诉； 1 2.没有违规收费现象 1 三、科室管理（2分） 1.科内成员团结友爱 1 2.物品放置有序 1 四、核心制度落实（12分） 1.接到加班通知后30分钟到岗 1 2.无非注册护士单独职业 1 3.护理操作前交代清楚注意事项 1 4.护士熟练掌握23种抢救药名称、剂量 1 5.抢救用药保留安瓿24小时。 0.5 6.抢救药品“四定 三无 ”（定种类、位置、保管和消毒，无过期、变质和1 失效） 7.进出遵守流程规定 并更换拖鞋 0.5 8.血透操作时戴口罩 2 9.不得使用物品物品 1 10.医用垃圾严格分类，黄袋盛放，外贴科室标签 0.5 11.污染针头放入专用容器内存放统一回收 0.5 12.医用冰箱内不得存放私人用品 1 13.科室缺陷每月登记有内容 1 一、护理质量完成指标 （4分） 审核分 17 1.接到通知后5分钟 1 2.急救物品完好率100% 1 3.一针一用一毁率100% 1 4.消毒灭菌合格率100% 1 二、护理服务（2分） 1.没有病人投诉； 1 2.落实了医院的护理承诺制度 1 三、科室管理（2分） 1.每周专业知识提问2次并有记录 0.5 2.科室质量管理组每月进行检查，并有记录 0.5 3.物品放置有序 1 四、核心制度落实（12分） 1.无非注册护士单独职业 1 2.护士熟练掌握23种抢救药名称、剂量 1 3.抢救用药保留安瓿24小时。 1 4.抢救药品“四定 三无 ”（定种类、位置、保管和消毒，无过期、变质和2 失效） 5.无照护士记录内容经过检查，并经审核确认 1 6.抢救记录6小时内不齐 1 7.急救车内物品每日检查有记录 1 8.氧气袋充气备用 1 9.科内吸痰盘、插管盘、洗胃盘物品齐备 1 10.医用垃圾严格分类，黄袋盛放，外贴科室标签 0.5 11.污染针头放入专用容器内存放统一回收 0.5 12.科室缺陷每月登记有内容 1 一、护理工作质量 1、 护理不当出现护理并发症（褥疮、皮肤擦伤、烫伤、冻伤等）。—200元 2、 病人发生坠床，—100元 3、 护士臆造生命体征数值—100元 4、没有按时做好操作前的各项准备（术前准备、检查前准备等）。—50元 5、 静脉输液发生渗漏，给病人皮肤造成损害的，—50元 6、 用错药，打错针后及时上报，且没有造成不良后果。—20元 7、 用错药，打错针后没有及时上报，—200元（责任人和护士长各扣100元） 8、 发生输血错误，上报医院讨论后进行处理。 9、 使用不符和要求的药品（如：使用结晶的甘露醇）—50元 10、工作粗心大意，药物溶解不充分，给病人利益带来损失的—50元 11、标本交接不清，造成丢失或数量不足，—100元 18 12、医嘱处理不及时，—50元 13、没有遵照医嘱用药，—50元 14、不执行分级护理制度，对病人病情变化没有及时报告和处理，—100元 15、巡视病房不及时，对病人输液速度没有做必要的调整。—20元 16、口腔护理完成效果差，—20元 17、气管切开病人切口纱布不清洁，—20元 18、病人更改饮食后，没有及时通知病人和家属，—10元 19、给病人自理的药物，没有向病人交代清楚用法，或药物没有送到病人手 中，造成不满，—50元 20、管喂饮食交由病人家属操作，—20元 21、引流管没有固定不符合要求。—20元 22、对静脉一次穿刺成功率低于90%者，每低一个百分点扣10元 23、基础护理合格率低于90%，—50元 24、特、一级护理合格率低于90%，—50元 1、抢救车内药品过期，—50元 2、抢救车内药品使用后24小时内没有补充—50元 2、吸引器损坏24小时内没有报修—50元 3、手电筒无电或喉镜无法正常使用，—50元 4、毒麻药品没有上锁保管—50元 5、毒麻药品数量不清，使用后没有做登记—20元 6、备用氧气无氧。—100元 7、备用氧气开关没有关闭。—50元 1、消毒液浓度不符合规定要求—10元 2、病床没有做到湿扫，一床一巾—5元 3、每周没有进行大消毒—50元 4、氧气湿化瓶没有做到一人一用，用后消毒。—50元 5、没有作到对使用中的氧气湿化水每日更换。—10元 6、医用垃圾没有进行分类。—50元 7、体温表浸泡消毒不严格。—20元 8、治疗室台面不清洁。—50元 9、无菌储物柜内有灰尘。—20元 10、吸引器不清洁，—10元 11、护士穿工作服进出食堂。—50元 12、伪造空气消毒记录，—50元 13、没有按规定进行空气消毒，—50元 14、进行无菌操作没有戴口罩，—10元 15、治疗车、护理仪器欠清洁，—5元（每发现一处） 1、没有作到医院和科室的服务承诺，—10元 2、对病人询问不于理睬，—100元 3、对病房基础设施损坏24小时内没有保修，—20元 19 4、危重、抢救病人由指挥家属倾倒痰液、胃液、脑脊液、胸引液。—50元 5、病人有投诉，经核实护士确有错误，—50~200元 6、发生争吵影响医院形象，—200元 7、不服从领导安排，推委工作—100元 1、年度静脉一次穿刺成功率低于90%，儿科一次穿刺成功率低于85%，—50元 2、不能胜任岗位工作，进行转岗或待岗培训。并上报人力资源部门。 3、不能按照护理操作规程完成25项护理操作工作。待岗培训。并上报人力 资源部门。 4、不能正确使用护理器材（微量泵、监护仪、负压吸引器；脑外科、心内科、 肿瘤科、急诊科不能熟练操作呼吸机） 1、科室每月没有组织业务学习，—50元 2、科室每月缺陷登记为“零”，—50元 3、科室质量管理组没有活动记录。—20元 4、每日没有进行医嘱查对，—20元 5、对输血病人没有做登记，—20元 6、科室护理组参加医院培训出勤率低于50%。—50元 7、护士值班室脏、乱。—20元 8、瞒报缺陷，—200元 9、科室排班人力安排不合理，经相关部门检查后拒绝改正，—50元 10、本位思想严重，不接受全院床位、人力、物品调配，—50元 11、科室假期管理混乱，休息安排不合理，—50元 1、上班迟到。—20元 2、不服从工作安排，推委或拒绝的，—200元 3、上班时间家属陪岗，—50元 4、上班时间电话聊天，—50元 5、上班时间睡觉，—100元 6、上班时间干私活。—50元 1、护理病历（包括医嘱单、体温单、护理执行单、护理记录单）得分低于90分—20元 2、无照护士记录未审签字。—50元 3、病人姓名书写错误，—50元 4、护士字迹经2人以上无法辨认，—50元（2次提醒无效参加待岗培训） 5、她人代笔书写或签名。—50元 6、关键内容错误（如：有或无、多或少、大或小、剂量单位错误等）—50元 20 1、服务态度差，—100元 2、科内以任何借口拒绝为临床提供帮助，—100元 1、科内员工之间发生争吵，—200元 2、进出流程不遵守管理规定，—50元 3、科室环境不整洁，—100元 4、科室没有按月组织相关专业的学习，—50元 5、科室每月缺陷登记为“零”—50元 6、瞒报缺陷，—200元 7、对使用中的压力容器没有专人监管。—200元 8、各项监控资料保存不齐全，—100元 9、出库一次性物品没有把好入库关（证件不齐），—200元 10、物品摆放分类不清楚。—50元 11、消毒物品接收没有清点，造成物品丢失，—50元 12、科室反映的问题没有及时上报，—50元 13、科室假期管理混乱，休息安排不合理，—50元 14、科内接到加班通知后30分钟内不到岗位，—100元 1、供应湿包，—200元 2、供应物品器械不齐全，—50元 3、供应的物品消毒标识不清晰，—50元 4、供应的物品器械锈蚀，—50元 5、对科室消毒的物品没有进行监管（如：包布污浊、破损、消毒包体积或重 量超标）—100元 1、没有按照规定做好各项监测，—200元 2、没有按照清洗流程处理污染物品，—200元 3、上级院感检查不合格，—200元 1、服务态度差，—100元 2、科内以任何借口拒绝为临床提供帮助，—100元 3、发生争吵影响医院形象，—200元 1、保护不当出现褥疮、皮肤擦伤、烫伤、冻伤等）。—200元 2、病人发生坠床，—200元 3、没有做好手术查对。—100元 4、静脉输液发生渗漏，给病人皮肤造成损害的，—50元 5、用错药，打错针后及时上报，且没有造成不良后果。—20元 6、用错药，打错针后没有及时上报，—200元（责任人和护士长各扣100元） 21 7、发生输血错误，上报医院讨论后进行处理。 8、使用不符和要求的药品（如：使用结晶的甘露醇）—50元 9、标本交接不清，造成丢失或数量不足，—100元 10、引流管没有固定不符合要求。—20元 11、对静脉一次穿刺成功率低于90%者，每低一个百分点扣10元 1、科内员工之间发生争吵，—200元 2、进出流程不遵守管理规定，—50元 3、科室环境不整洁，—100元 4、科室没有按月组织相关专业知识的学习，—50元 5、工作推委—100元 6、物品摆放分类不清楚。—50元 9、消毒物品接收没有清点，造成物品丢失，—50元 10、出现问题没有及时上报，—50元 11、科室每月缺陷登记为“零” 12、科室假期管理混乱，休息安排不合理，—50元 13科内护士接到加班通知后30分钟内不到岗位，—100元 1、手术配合不熟练，引起医生投诉，—200元 2、手术标本交接不清，造成数量有误或标本丢失，—200元 3、没有执行术前查对制度，—100元 4、术中物品丢失，—200元 1、抢救车内药品过期，—50元 2、抢救车内药品使用后24小时内没有补充—50元 3、吸引器损坏24小时内没有报修—50元 4、手电筒无电或喉镜无法正常使用，—50元 5、备用氧气无氧。—100元 6、备用氧气开关没有关闭。—50元 1、消毒液浓度不符合规定要求—10元 2、每周没有进行大消毒—200元 3、氧气湿化瓶没有做到一人一用，用后消毒。—50元 4、没有作到对使用中的氧气湿化水每日更换。—10元 5、医用垃圾没有进行分类。—50元 6、台面不清洁。—50元 7、储物柜内有灰尘。—20元 8、吸引器不清洁，—10元 9、护士穿工作服进出食堂。—50元—50元 10、没有按规定进行空气消毒，—50元 11、进行手术配合穿戴不符合要求，—50元 12、上级院感检查不合格，—200元 22 1、无照护士记录未审签字。—50元 2、护士字迹经2人以上无法辨认，—50元（2次提醒无效参加待岗培训） 3、她人代笔书写或签名。—50元 4、关键内容错误（如：有或无、多或少、大或小、剂量单位、时间错误等） —50元 5、标本交接无签名—50元 1、服务态度差，—100元 1、科内员工之间发生争吵，—200元 2、科内护士接到加班通知后30分钟内不到岗位，—100元 3、科室环境不整洁，—100元 4、科室没有按月组织相关专业知识的学习，—50元 5、工作推委—100元 6、物品摆放分类不清楚。—50元 9、消毒物品接收没有清点，造成物品丢失，—50元 10、出现问题没有及时上报，—50元 1、抢救配合不熟练，引起医生投诉，—200元 2、静脉输液发生渗漏，给病人皮肤造成损害的，—50元 3、用错药，打错针后及时上报，且没有造成不良后果。—20元 4、用错药，打错针后没有及时上报，—200元（责任人和护士长各扣100元） 5、发生输血错误，上报医院讨论后进行处理。 6、使用不符和要求的药品（如：使用结晶的甘露醇）—50元 7、工作粗心大意，药物溶解不充分，给病人利益带来损失的—50元 8、医嘱处理不及时，—20元 9、没有遵照医嘱用药，—20元 10、不执行分级护理制度，对病人病情变化没有及时报告和处理，—100元 11、巡视不及时，对病人输液速度没有做必要的调整。—20元 12、操作时没有执行查对制度，—100元 13、术中保护不当发生压疮—100元 1、抢救车内药品过期，—50元 2、抢救车内药品使用后24小时内没有补充—50元 2、吸引器损坏24小时内没有报修—50元 3、手电筒无电或喉镜无法正常使用，—50元 4、备用氧气无氧。—100元 5、备用氧气开关没有关闭。—50元 1、消毒液浓度不符合规定要求—10元 23 2、每周没有进行大消毒—200元 3、氧气湿化瓶没有做到一人一用，用后消毒。—50元 4、没有作到对使用中的氧气湿化水每日更换。—10元 5、医用垃圾没有进行分类。—50元 6、台面不清洁。—50元 7、储物柜内有灰尘。—20元 8、吸引器不清洁，—10元 9、护士穿工作服进出食堂。—50元 10、没有按规定进行空气消毒，—50元 11、上级院感检查不合格，—200元 1、护理病历（包括医嘱单、体温单、护理记录单）得分低于90分，—20元 2、无照护士记录未审签字。—50元 3、医嘱处理不及时，—50元 3、病人姓名书写错误，—50元 4、护士字迹经2人以上无法辨认，—50元（2次提醒无效参加待岗培训） 5、她人代笔书写或签名。—50元 6、关键内容错误（如：有或无、多或少、大或小、剂量单位、时间错误等） —50元 1、服务态度差，—100元 2、科内以任何借口拒绝为临床提供帮助，—100元 3、与病人发生争吵影响医院形象，—200元 1、保护不当出现褥疮、皮肤擦伤、烫伤、冻伤等。—200元 2、病人发生坠床，—200元 3、没有做好手术查对。—100元 4、静脉输液发生渗漏，给病人皮肤造成损害的，—50元 5、用错药，打错针后及时上报，且没有造成不良后果。—20元 6、用错药，打错针后没有及时上报，—200元（责任人和护士长各扣100元）。 7、使用不符和要求的药品（如：使用结晶的甘露醇）—50元 8、引流管没有固定不符合要求。—20元 9、对静脉一次穿刺成功率低于90%者，每低一个百分点扣10元 1、科内员工之间发生争吵，—200元 2、进出流程不遵守管理规定，—50元 3、治疗室环境不整洁，—100元 4、工作推委—100元 5、物品摆放分类不清楚。—50元 6、消毒物品接收没有清点，造成物品丢失，—50元 24 7、出现问题没有及时上报，—50元 8、科室每月缺陷登记为“零”—50元 9、科室假期管理混乱，休息安排不合理，—50元 10科内护士接到加班通知后30分钟内不到岗位，—100元 1、手术配合不熟练，引起医生投诉，—200元 2、没有执行术前查对制度，—100元 3、术中物品丢失，—200元 1、抢救车内药品过期，—50元 2、抢救车内药品使用后24小时内没有补充—50元 3、吸引器损坏24小时内没有报修—50元 4、手电筒无电或喉镜无法正常使用，—50元 5、备用氧气无氧。—100元 6、备用氧气开关没有关闭。—50元 1、消毒液浓度不符合规定要求—10元 2、每周没有进行大消毒—200元 3、氧气湿化瓶没有做到一人一用，用后消毒。—50元 4、没有作到对使用中的氧气湿化水每日更换。—10元 5、医用垃圾没有进行分类。—50元 6、台面不清洁。—50元 7、储物柜内有灰尘。—20元 8、吸引器不清洁，—10元 9、护士穿工作服进出食堂。—50元—50元 10、没有按规定进行空气消毒，—50元 11、进行手术配合穿戴不符合要求，—50元 12、上级院感检查不合格，—200元 1、无照护士记录未审签字。—50元 2、护理记录字迹经2人以上无法辨认，—50元（2次提醒无效参加待岗培训） 3、她人代笔书写或签名。—50元 4、关键内容错误（如：有或无、多或少、大或小、剂量单位、时间错误等） —50元 1、服务态度差，—100元 2、科内以任何借口拒绝为临床提供帮助，—100元 3、与病人发生争吵影响医院形象，—200元 1、病人发生坠床，—200元 25 2、没有做好查对。—100元 3、静脉穿刺发生渗漏，没有积极处理引起病人投诉，—100元 4、用错药，打错针后及时上报，且没有造成不良后果。—20元 5、用错药，打错针后没有及时上报，—200元（责任人和护士长各扣100元）。 6、使用不符和要求的药品（如：使用结晶的甘露醇）—50元 1、科内员工之间发生争吵，—200元 2、进出流程不遵守管理规定，—50元 3、治疗室环境不整洁，—100元 4、物品摆放分类不清楚。—50元 5、出现问题没有及时上报，—50元 6、科室假期管理混乱，休息安排不合理，—50元 7、科内护士接到加班通知后30分钟内不到岗位，—100元 1、抢救车内药品过期，—50元 2、抢救车内药品使用后24小时内没有补充—50元 3、吸引器损坏24小时内没有报修—50元 4、手电筒无电或喉镜无法正常使用，—50元 5、备用氧气无氧。—100元 6、备用氧气开关没有关闭。—50元 1、消毒液浓度不符合规定要求—10元 2、每周没有进行大消毒—200元 3、氧气湿化瓶没有做到一人一用，用后消毒。—50元 4、没有作到对使用中的氧气湿化水每日更换。—10元 5、医用垃圾没有进行分类。—50元 6、台面不清洁。—50元 7、储物柜内有灰尘。—20元 8、吸引器不清洁，—10元 9、使用中的被服不清洁。—20元 9、护士穿工作服进出食堂。—50元—50元 10、没有按规定进行空气消毒，—50元 11、进行操作穿戴不符合要求，—50元 12、上级院感检查不合格，—200元 1、无照护士记录未审签字。—50元 2、护理记录字迹经2人以上无法辨认，—50元（2次提醒无效参加待岗培训） 3、她人代笔书写或签名。—50元 4、关键内容错误（如：有或无、多或少、大或小、剂量单位、时间错误等）。 —50元 26 1、服务态度差，—100元 2、以任何借口拒绝为临床提供帮助，—100元 3、与病人发生争吵影响医院形象，—200元 1、病人发生坠床，—200元 2、没有做好查对。—100元 3、遗失标本。—200元 1、员工之间发生争吵，—200元 2、进出流程不遵守管理规定，—50元 3、环境不整洁，—100元 4、物品摆放分类不清楚。—50元 5、出现问题没有及时上报，—50元 6、假期管理混乱，休息安排不合理，—50元 7、护士接到加班通知后30分钟内不到岗位，—100元 1、抢救车内药品过期，—50元 2、抢救车内药品使用后24小时内没有补充—50元 3、吸引器损坏24小时内没有报修—50元 4、手电筒无电或喉镜无法正常使用，—50元 5、备用氧气无氧。—100元 6、备用氧气开关没有关闭。—50元 1、消毒液浓度不符合规定要求—10元 2、每周没有进行大消毒—200元 3、氧气湿化瓶没有做到一人一用，用后消毒。—50元 4、没有作到对使用中的氧气湿化水每日更换。—10元 5、医用垃圾没有进行分类。—50元 6、台面不清洁。—50元 7、储物柜内有灰尘。—20元 8、使用中的被服不清洁。—20元 9、吸引器不清洁，—10元 10、洗涤流程没有按照要求进行。—50元 11、护士穿工作服进出食堂。—50元 12、没有按规定进行空气消毒，—50元 13、进行操作穿戴不符合要求，—50元 14、上级院感检查不合格，—200元 1、各项登记资料填写不权。—20元 2、护士字迹经2人以上无法辨认，—50元（2次提醒无效参加待岗培训） 27 3、关键内容错误（如：有或无、多或少、大或小、剂量单位、时间错误等）。 —50元 院领导 服务满意度考核40分评分细则： 工会 在非被考核科室发放50张职工对机关服办公室 院 务满意度调查表,其中班组长填写约35张,一办 司机班 般职工填写约15张;最后按照满意得100分、100分 医务科 一般50分、差0分计算得分。 其中： 护理部 院领导考核60分评分细则： 服务满意度考核40分 信息科 由医院三位院领导针对本月该部门工院领导考核60分 人力资源 作情况打分。 市场部 医保科 财务科 总务科 供应室 临床对医技度服务满意50分评分细则： 50分 在临床发放100份临床对医技服务满意 临床对医技服务满意度 度调查表，最后按照满意得100分、一般50病理科 分、差0分计算得分。 挂号室 患者满意度占30分评分细则： 由在门诊患者中做300份满意度调查与药剂科 在病房做600份住院患者满意度调查统计按检验科 50分 照满意得100分、一般50分、差0分计算放射科 患者满意度占30分 得分。 特检科 临床对医技服务满意占临床对医技度服务满意20分评分细则： 20分 在临床发放100份临床对医技服务满意麻醉科 度调查表，最后按照满意得100分、一般50 分、差0分计算得分。 口腔科 50分 由在门诊患者中做300份满意度调查按照满患者满意度占50分 急诊科 意得100分、一般50分、差0分计算得分。 中医科 内一科 内二科 在所在病区做60份满意度调查，主要考核内三科 30分 科主任、主管医生、管床护士、服务承诺制外一科 住院患者满意度30分 执行情况，按照满意得100分、一般50分、外二科 差0分计算得分。 外三科 外四科 28 妇产科 儿 科 五官科 2008 一、 服务的满意度 二、 计划生育 三、 劳动纪律（缺席、迟到、早退） 四、 综合治理 五、 执行力落实（计划、总结、参会情况、医院会议上传下达、） 六、 安全、保卫、保密工作 七、 环境卫生 八、 科室工作协调、相互配合 九、 投诉 十、 配合财务管理 计劳保环工投财综 内 执行力划 动 卫 境 作 诉 务 合 服 务 容 落实 生纪保卫协管管治满意度 育 律 密 生 调 理 理 理 分 值 3 0.5 1 1 1 1 1 0.5 1 （10分） 备 注 审核分 1.未认真执行医保、新农合相关规定 1 2.新农合住院病人，人平均自费药品费用超过人平均所用药品总费用的15% 1 3.收治参加江油市医保病人数量较上一年度同期增长少于10% 1 4.医保患者特殊检查审批率＜100%，未能保证送报审核资料的完整性 1 5.医保病人住院期间，因诊断不全面，所用药物与诊断不相符，造成我院经济损1 失 29 审核分 1.住院病历须在病人出院后7天内归档到病案室，每晚1天扣1分，直至5分扣1-5 完。 2.发现或举报经查实科室收费不规范的扣2分。 2 3.未为病人提供出院清单导致病人不满或引起业务混乱的扣2分。 2 4 科室普法计划、记录等不完备的扣1分。 1 30