右江民族医学院附属医院新药引进申请表

右江民族医学院附属医院新药引进申请表 药品名称: 规格: 单价: 生产厂家: 申请科室: 申请数量: 主要用途: 申请人: 申请日期: 药理及 药物疗 效简述 与本院 同类药 品比较 情况 国内外 多中心 研究结 果 拟淘汰 药品 医保 情况 科室讨 论意见 科主任 意见 右江民族医学院附属医院新药、特药药学评估 药品名称: 规格: 单价: 生产厂家: 申请科室: 申请数量: 主要用途: 申请人: 申请日期: 作用机制特点: 药适应症: 效 禁忌症: 学 评用法用量:?正确;?不正确;?欠缺 估 不良反应:?与同类药品相同;?多于同类药品;?少于同类药品;?欠缺 用药注意事项:?正确;?不正确;?欠缺 结论:?药理学资料齐全;?药理学资料不齐全;?欠缺;?描述正确;?描述不正确; 剂型: 主要器官分布: 药代谢途径: 消除途径: 动 用途:? ?服;?肌肉注射;?静脉推注;?静脉滴注;?外用;?其他: 学 相对生物利用度( %);蛋白结合率:( %); 评 峰浓度( / ml); 达峰时( 小时);血浆半衰期( 小时); 估 结论:?药动学资料齐全;?药动学资料不齐全;?欠缺 药品类型: ?国家批准的新药 ;?增加规格的品种 ?仿制药 药药品质量标准:?性状 ?鉴别 ?检查 ?含量测定 剂说明书内容:?完整;?不完整 学药品包装:?普通包装;?特殊包装;?包装完整;?包装不完整 评贮藏条件: ?不需特殊保管条件;?需要冷藏;?需要避光;?其他条件 估 药物稳定性:?有资料;?无资料;有效期: 年 结论:?药剂学资料齐全;?药剂学资料不齐全;?欠缺; 药原治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 新药治疗方案 物主要药品 经用药途径 济剂量 (g或ml/次) 学用药频率(次/日) 评疗程(天) 估 日平均费用(元) 结?新药治疗方案药物经济学评估优于原药物治疗方案;?新药治疗方案药物经济学评估次于原药物治疗方案; 论 姓名 职务(职称) 姓名 职务(职称) 姓名 职务(职称) 评 估 人 评估日期: 年 月 日 右江民族医学院附属医院新药、特药审批 药品名称: 规格: 单价: 生产厂家: 申请科室: 申请数量: 主要用途: 申请人: 申请日期: 一、药剂科主任意见 签名: 年 月 日 二、药事管理委员会意见 签名: 年 月 日 三、院长或主管副院长意见 签名: 年 月 日 右江民族医学院附属医院新药、特药临床使用观察 药品名称: 规格: 批号: 生产厂家: 供货单位: 使用科室: 使用人数: 原患疾病名称 治愈 好转 有效 无效 病情恶化 人 人 人 人 人 % % % % % 临 床 疗 效 观 察 患者姓名 发生日期 不良反应主要临床症状 休克? 发热? 寒战? 体温升高? 胸闷? 呼吸困难? 恶心? 呕吐?腹痛? 腹泻? 皮疹? 瘙痒? 注射部位红肿? 静脉炎? 幻听? 幻觉? 幻视? 烦躁不安? 其他: 休克? 发热? 寒战? 体温升高? 胸闷? 呼吸困难? 恶心? 呕吐?腹痛? 腹泻? 皮疹? 瘙痒? 注射部位红肿? 静脉炎? 幻听? 幻觉? 幻视? 烦躁不安? 不其他: 良 反 应 休克? 发热? 寒战? 体温升高? 胸闷? 呼吸困难? 恶心? 呕吐?腹痛? 腹泻? 皮疹? 观瘙痒? 注射部位红肿? 静脉炎? 幻听? 幻觉? 幻视? 烦躁不安? 察 )其他: 具 体 见 休克? 发热? 寒战? 体温升高? 胸闷? 呼吸困难? 恶心? 呕吐?腹痛? 腹泻? 皮疹? ADR 瘙痒? 注射部位红肿? 静脉炎? 幻听? 幻觉? 幻视? 烦躁不安? 其他: 报 告 表 休克? 发热? 寒战? 体温升高? 胸闷? 呼吸困难? 恶心? 呕吐?腹痛? 腹泻? 皮疹? ) 瘙痒? 注射部位红肿? 静脉炎? 幻听? 幻觉? 幻视? 烦躁不安? 其他: 休克? 发热? 寒战? 体温升高? 胸闷? 呼吸困难? 恶心? 呕吐?腹痛? 腹泻? 皮疹? 瘙痒? 注射部位红肿? 静脉炎? 幻听? 幻觉? 幻视? 烦躁不安? 其他: 结 果发生不良反应总数为( )例，ADR类型( )类 统 计 一般ADR( ) 例，严重ADR( )例，死亡( )例，新的ADR( )例 右江民族医学院附属医院新药、特药临床使用期药学评估 药品名称: 规格: 单价: 生产厂家: 供货单位: 疗效及安全性评估 1. 治愈 显效 无效 使用 使用 病种 ADR 科室 人数 类型 人次 人次 人次 人次 % % % % 疗效 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 安全 性评 价 2. 制剂稳定性评估 购进日期: 变质情况 购进总数: 现象 数量 日期 现象 数量 日期 现象 数量 日期 % % % 贮存条件: 评价 3.评价人: 姓名 职务(职称) 姓名 职务(职称) 姓名 职务(职称) 评价日期: 年 月 日 右江民族医学院附属医院特殊药品引进申请表 药品名称: 规格: 单价: 生产厂家: 申请科室: 申请数量: 主要用途: 申请人: 填表日期: 对本转 科疾病 的治疗 特点 与本院 同类药 品比较 情况 国内外 多中心 研究结 果 科室讨 论结果 科主任 意见 药剂科 意见 主管副 院长意 见 右江民族医学院附属医院药品安全性再评价 药品名称: 规格: 生产厂家: 供货单位: 一、ADR核实及临床调查(预警编号: ) 科室 人数 药品批号 ADR名称 ADR类型 ADR预后 对原疾病的影响 死亡? 致残? 不明显? 病程延长? 治愈? 好转? 病情加重? 有后遗症? 死亡? 致残? 不明显? 病程延长? 治愈? 好转? 病情加重? 有后遗症? 死亡? 致残? 不明显? 病程延长? 治愈? 好转? 病情加重? 有后遗症? 死亡? 致残? 不明显? 病程延长? 治愈? 好转? 病情加重? 有后遗症? 死亡? 致残? 不明显? 病程延长? 治愈? 好转? 病情加重? 有后遗症? 死亡? 致残? 不明显? 病程延长? 治愈? 好转? 病情加重? 有后遗症? 死亡? 致残? 不明显? 病程延长? 治愈? 好转? 病情加重? 有后遗症? 死亡? 致残? 不明显? 病程延长? 治愈? 好转? 病情加重? 有后遗症? 二、安全性再评价与处理意见: 1.用药有无错误:有?( )，无? 评价人 职称(职务) 2.其他科室发生类似ADR:有? ( 例) 无? 3.是否新的ADR:是? 否? 4.能排除个体差异因素:能? 不能?不确定? 5.能排除药物质量因素:能? 不能? 不确定? 处理意见: 评价日期: 年 月 日 右江民族医学院附属医院新药、特药形式筛查 1.合法经营:?营业执照 ?许可证 ?委托书 ?身份证 ?GMP(GSP)证 2.报备文件合法:?新药证书 ?生产批件 ?批准文号 ?注册商标批件 ?包装 ?标签说明书 ?价格批准文件 实价: 扣率,: ) ( ?企业 ?国家 零售价: 3.质量文件齐全:?《药品质量保证书》、?法定质量标准、?法定检验 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 4.是否有失效的证书、批件等文件:?有 ?无;与 年 月 日补其。 5.品种费别等:?自费、?甲类、?乙类、?( )线抗菌药物、?招标品种 6.查HIS系统同类品种名称与规格: 资料不齐全 ?不能提供有效资料 结论:?符合要求 ? 签名: 年 月 日 优选品种:?医保品种;?质优价廉;?仿制药质量标准有提高;?优选国家批准的新药，“增加规格的品种”次选;?与医院有长期合作且未发生过任何不良事件的。 严控品种:?质量标准有缺项的。?药名、外观与医院的同类品种极其相似，易混淆的;?辅助药品、 严格管理的二,三线抗菌药物。 同类品种多的。? 不采用品种:?曾发生过严重质量事件的厂商生产的品种;?疗效不确切，作用机理不清楚的;?国家通报有严重不良反应;?外国禁用的;?厂家或供应商在我院有不良 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 。 结论:?是优选品种第 项;?是严控品种第 项;?是不采用品种第 项 签名: 年 月 日