伊春空难调查报告

伊春空难调查报告 致命航班 伊春空难过程全还原 VD8387次航班为什么坠毁伊春,存在短暂黄金逃生时间，何以死亡率接近50%, ? 本刊记者 宫靖 徐超 张瑞丹 张艳玲 于达维 梁冬梅 | 文 36米多长的客机残骸，像一条腐败变黑的大鱼，瘫在平缓的坡地上。这架飞机已经永远无法抵达数百米外的终点——黑龙江伊春林都机场的水泥跑道。 8月24日20时45分，河南航空公司(下称河南航空)一架巴西产E-190支线飞机，从哈尔滨太平机场起飞。近50分钟后，搭乘96人的飞机开始在伊春机场降落。约21时36分，飞机失事。 飞机原 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 在伊春降落后半小时再次起飞，返回哈尔滨。但飞机提前触地，经过多次剧烈颠簸后断为两截，机身起火，数分钟后发生连续爆炸。42人遇难，54名幸存者均不同程度受伤，其中7人重伤。五名机组人员中，机长齐全军和机组安全员廉世坚幸存，另三人遇难。 这注定成为中国民航史上悲惨一幕。中国民航系统上一次空难即包头空难，距今已过去五年零九个月，在此期间，中国民航在世界各大国民航中以安全事故少而闻名。 失事飞机的黑匣子很快被找到，但按照惯例，准确的事故 1 原因需要较长时间才能确定并公布。飞机本身是否存在致命缺陷，目前尚未有结论。 而根据幸存者的描述和航空专家的分析，伊春机场不具备盲降系统，河南航空仍然开通了夜间航班。在飞机准备降落的时间段，机场气象条件恶劣、能见度不够，而机组并未选择返航或备降 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 8月25日即飞机失事次日，河南航空宣布免去现任总经理李强的职务，任命曹波为代理总经理。8月26日下午，在伊春市区举行的新闻通告会上，河南航空监事会主席刘航深深鞠躬，“代表公司向遇难者哀悼，向受伤旅客表示歉意，向全社会道歉。”台下多名记者发现，刘航眼角湿润。 最后五分钟 “飞机这东西，在跑道上是个好东西，只要离了跑道，就跟纸糊的一样” 空难发生之前的下午，伊春市境内曾有小雨。晚21时刚过，被小兴安岭森林环抱的伊春市林都机场，开始出现雾气。约21时31分，预定21时45分降落的VD8387次航班出现在机场上空。此时，伊春市市长王爱文已进入机场站坪等待迎接贵宾。 王爱文调任伊春市长前，曾任前劳动保障部就业司副司长、规划财务司司长。在本次航班上，乘坐有20名人力资源和社会保障系统官员，他们由人社部(人力资源和社会保障 2 部)副部长孙宝树带队，计划在伊春市召开“全国部分省市人力资源和社会保障事业发展?十二五?规划座谈会”。 此时，机场方面对灯光和跑道的检查都已完毕，只待飞机着陆。多名开车至机场接机的当地人士证实，飞机在机场上空盘旋了一会儿。约21时33分，飞机压低机身，做出着陆动作。机外目击者表示，降落动作很“舒服”，并无抖动及其他异常之处。 失事前飞机状态正常，也得到众多幸存者证实。坐在23排A座的乘客张新海告诉本刊记者，登机后他一直在睡觉，后来被飞机播音“吵”醒。坐在23排C座的乘客车立群，是张新海 的中学同学，由于久未见面，两人在飞机上未能相认。车立群证实，播音时间约在21时20分，广播称飞机开始降落，并将于15分钟后到达林都机场。 约21时33分，飞机在着陆动作前后再次播音，称航班开始着陆。张新海特意向窗外望了一下，一片漆黑。乘客系上了安全带，除了前排的小孩子显得有些兴奋，其他人很安静地等待降落。 21点35分，机场塔台在确认VD8387机组已看见跑道之后，向飞机发出落地许可指令。此后，飞机自东向西降低高度。一位当时在场的塔台工作人员对本刊记者说，没有异常之处。 突然，张新海感到飞机轮子似乎在地上弹了一下， 3 随后机体发生连续、猛烈的震动，一次强过一次，频率也越来越快。“有很重的?嗒～嗒～嗒……?的声音，感觉飞机机头扎着地面。”他说。 车立群的感受则是，“(飞机)猛烈地上下颠个不停，颠了十几下。”坐在20排A座的史建东感觉到飞机一阵猛烈摇晃，随后是五六下颠簸。 机舱的灯突然熄灭，座位上方的行李舱纷纷弹开，行李陆续掉下。发现飞机灯光消失，机场塔台立即向机组发出呼叫，但没有任何回应。张新海听到机身前部一声巨响，像是撞击声，然后飞机彻底停下。据机场地面工作人员估算，此时的时间为21时36分。 张新海从舷窗往外看到，机身中部爆起一个火球，舱内随即弥漫烟雾。事后勘测失事现场发现，机身正是从中部断裂。 一位资深机长告诉本刊记者:“飞机这东西，在跑道上是个好东西，只要离了跑道，就跟纸糊的一样。”跑道之外，土质松软，飞机重达几百吨，轮子一下子陷入泥里，起落架很容易折断。飞机最后停止时，前半段已经刹车，而后半段还在往前冲，容易出现断裂。 8月26日，本刊记者绕小路来到事故现场数十米远的地方，看到飞机残骸头冲跑道，成两截焦炭状匍匐在正对机场跑道的平缓山坡上。 林都机场建于山间盆地，三面环山，但山势低缓。失事现 4 场所在的东山坡，坡度只有五六度。该处是飞机起降必经通道，两侧是茂密的树林，通道内的树木已被彻底砍光，地面铺有少量石子，其间长有低矮杂草。从上往下看，事故现场所在之处，就像一条机场跑道延伸出来的通道。 事发时在现场的伊春市长王爱文立即由接机者转换为事故救援组织者。 据《新京报》报道，机场值班记录显示，在VD8387消失后的21时41分，伊春机场启动一级应急救援预案，机场驻地的民警和消防官兵迅速前往跑道正东方向进行搜索。9分钟后，搜索人员发现了失事客机。 由于失事现场道路条件所限，最早赶到的消防队员也是在22时左右。此时，飞机在持续爆燃当中。该报引述一位消防队员的话说:“四处都是火光，飞机在草地上摔成了好几截，看上去就像一条被剁碎了的鱼。” 之后救援和医治伤者的过程堪称高效，然而灾难本身已经无法改变。 混乱自救 多位幸存者回忆，飞机提前着陆本身并未造成死亡。飞机着陆后至燃烧爆炸之间，有数分钟的黄金逃生时间。但最终死亡者几乎接近机上人数的一半 事故在猝不及防中发生，机组成员和乘客只能仓促应对。飞机上的逃生和救援场面，一时混乱不堪。 5 根据多位幸存者回忆，飞机提前着陆本身并未造成死亡。飞机着陆后至燃烧爆炸之间，有数分钟的黄金逃生时间。但此次事故，最终死亡者高达42人，几乎接近机上人数的一半。 人力资源和社会保障系统的20名乘客中，有18人成功逃生。伤者多为该系统副部、厅、副厅和处级干部，除人社部副部长孙宝树受伤较重，其余受伤较轻。遇难的两人来自成都市社保局，为局长胡昌年和局办公室主任唐新泉。 由于机长齐全军重伤，截至本刊发稿，他仍未对外界讲述有关最后时刻的任何信息。副驾驶朱建洲则在事故中蒙难，其家属婉拒了本刊记者的采访。 前舱安全员廉世坚幸运生还。遇难乘务长卢璐的母亲田红事后探望了廉世坚，并向媒体转述廉志坚的描述。其中透露出一个重要信息:飞机提前触地停止后，机组成员无法打开应急逃生门。 据《新快报》报道，在飞机提前着陆的几十秒中，乘务长卢璐一次次向其他机组人员大喊“快打开安全出口”。廉世坚多次试图打开应急出口，却无法打开。后舱安全员周宾浩和乘务长卢璐是夫妻，两人坚持在飞机上疏散乘客，最终双双遇难。 不过，多名幸存者表示，或许由于当时场面混乱，他们未听到机组人员的疏散之语，乘客大多自救逃生。车立群说，事故过程中，氧气面罩并未落下。 6 当过雷达兵的张新海虽已54岁，身手依然敏捷，飞机一停，他立即解开安全带，迈过同排的车立群，冲向飞机后舱。他知道，后舱有紧急救生门。 一位妇女正试图打开紧急救生门，但无法打开，旁边一位男子连踢带踹也未打开。张新海冲上去也未能拉开门。 此时，机舱内已满是浓烟，因烟往上行，大多数乘客已趴下。张新海趴下片刻，突然感受到死亡的恐惧。他对本刊记者说:“我转念一想，不能这么死了，就又站起来开门。” 深吸一口气后，张新海迅速站起扳弄救生门。他一次次蹲下吸气，然后站起开门。最终，这位东北汉子肩扛脚踹，终于打开了变形的逃生之门。 幸存者称，紧急逃生门打开后，充气囊也并未弹出。车立群只是看到地下有塑料布一样的东西。他们从十米多高的机上跳下，均轻微受伤。逃生者跑出100多米，在树林中才站住。 有逃生者称，机身前部也出现了一个大洞，至少十名以上的幸存者是从那里逃出的。该洞是如何出现的,目前并无答案。还有部分逃生者从机身中部断裂口处跳出。 张新海和车立群等人停下奔跑并回望时，飞机已成一团火球，然后就爆炸。“不是剧烈的大爆炸，而是一会儿一下，一会儿一下，声音不是很大，有些沉闷。”车立群说。 据多位幸存者描述，机中死亡者一部分是被浓烟熏昏无法逃生，还有一部分可能是被混乱的人群踩踏，难以逃生。 7 失去的能见度 民航部门安全导则规定，机场无盲降设备时，飞机降落的能见度最低标准为2400米。空难时伊春机场能见度约在1000米左右 在郑州市机场高速路旁的河南航空办公大楼，公司安全部门的两位员工堵在门口。当本刊记者表明身份后，当即被拦在门外。已被免去总经理职务的李强和其他公司高管，在电话中也谢绝了记者的采访要求。 在河南航空，并不是每位飞行员都可以飞哈尔滨至伊春的航线。这条航线的飞行难度比较大。一位飞行员还提到，“伊春机场的数据没有在公司通用的数据库里，每次飞行之前需要根据经纬度、航线距离等因素手工输入，每次都要输一次。” 虽然是第一次飞伊春，失事航班机长齐全军技术水平较高，空军退役，身为机长，同时还是教员，可以培养副驾驶，带着副驾驶操作。齐全军曾是深圳航空公司(深航)波音737飞机的机长。2009年才调到深航控股的河南航空。 一位机场气象人员在翻查伊春当时的天气报告后，告诉本刊记者，空难当天从哈尔滨起飞时，伊春天气情况还可以，能见度在8000米左右，但已经有转差的趋势。飞行中途，伊春机场开始起雾。当晚9时09分，能见度下降至2800米，但无重要云团。根据黑龙江省气象台此前的预报，当天哈尔 8 滨和伊春的天气状况是晴到多云，其中伊春有雾。 显示伊春机场当晚10时的自动气象监测报告，能见度已经下降为1000米，有薄雾，空气湿度也接近饱和状态。这意味着，降落的气象条件比较恶劣。航空专家表示，当这架航班的飞行员决定降落时，能见度估计在1000米以上，但已经不符合安全降落的条件。 根据民航部门规定的安全导则，有盲降设备的情况下，飞机起飞的最低能见度为500米，降落的最低能见度为800米;无盲降设备的情况下，飞机降落的能见度最低标准为2400米。当出现影响能见度的天气现象，例如大雪、大雨、大雾、扬沙而低于飞行员能见度标准时，飞行员就不能驾机起飞和降落，只能暂缓起飞或返航、备降。 据本刊记者了解，伊春机场并没有盲降系统。盲降系统是仪表着陆系统 ILS (Instrument Landing System)的俗称，它能在低天气标准或飞行员看不到任何目视参考的条件下，引导飞机着陆。因此，伊春机场尽管可以提供方位引导，却无法提供下滑引导，飞机只能采取非精密性进近(进近是指飞机快要着陆时接近飞机场并准备降落的过程)，对飞行员的技术、经验要求比较高。 伊春机场位于乌马河林业局伊林经营所境内，距伊春市中心区直线距离约9公里。于2008年7月开工建设，总投资2.6亿元，原定的三年工期被缩短到一年内完成。2009年8 9 月27日，伊春机场通航，属于飞行区技术等级为4C级的国内支线机场。 4C级是指在标准条件下，可用跑道长度大于1800米。伊春机场跑道长2300米，宽45米，可起降空中客车320系列、波音737系列及更小的机型。2300米长的跑道对110座级的支线飞机E-190来说绰绰有余。但专家分析，飞行员在下降时大概已经看不清跑道，即便向塔台报告看见了跑道，当时的能见度已经不允许凭借目视降落。 中国新研制的支线飞机ARJ-21前副总设计师、原中航商飞工程部长周济生告诉本刊记者，从公开的资料看，这条航线开航的时间不长、夜航条件不好，机场决策导引的条件可能不具备。在他看来，事故原因“很可能是粗暴着陆造成很大的过载，垂直和纵向过载都比较大，超过飞机的过载能力，飞机断裂，继而引发爆炸”。 根据全球对于机毁人亡事故的统计，由于飞机本身技术原因造成的事故占12%，由于飞行员的误操作造成的67%，其余是气象、指挥、空域、外力撞击等方面的原因。周济生表示，在恶劣天气条件下，如果操作得当可以避免就属于误操作，无法通过操作避免则被认为是气象原因。 中国民航科学技术研究院谢孜楠研究员曾经对1997年至2006年中国民航发生的1140起事故及事故征候进行统计分析，结果表明，飞机滑出跑道升空后的3分钟和飞机着陆前 10 的8分钟是最容易发生事故的阶段，这11分钟被称为“危险11分钟”。 一位资深飞行员介绍，如果遇到天气状况恶化，达不到降落条件，就必须牢记“八该一反对”:该复飞的复飞、该穿云的穿云、该返航的返航、该备降的备降、该绕飞的绕飞、该等待的等待、该提醒的提醒、该动手的动手，反对盲目蛮干。有专家分析，假如这次伊春的能见度确实不够，航管就应该建议不要着陆，“如果没有提示，航管就有很大的 责任 安全质量包保责任状安全管理目标责任状8安全事故责任追究制幼儿园安全责任状占有损害赔偿请求权 ”。曾在河南新郑机场服务的空管系统工作人员则告诉本刊记者，“航管只是给予各种标准的建议，但最终决定权在驾驶飞机的机长手里。” 8月25日，伊春失事客机生产厂家巴西航空工业公司发表公告说，该公司已经派出专业人员协助中方调查飞机失事原因。在伊春现场，本刊记者见到了巴西公司方面的专业人员，但对方婉言谢绝了记者的采访要求。过去40年中，巴西航空工业公司异军突起，与加拿大庞巴迪一道，占据全球支线飞机的主要市场份额，其机型享有不错口碑。 中国民航学院民航安全科学研究所所长孙瑞山认同飞机因天气原因导致操作失误、提前接地造成事故的分析，但他也指出，确切的原因要根据黑匣子提供的数据进行分析。 失事飞机的黑匣子已经送到北京。民航局新闻处工作人员告诉本刊记者，对黑匣子的解密需要一定周期，解密所需时 11 间取决于事故原因的复杂程度。该工作人员同时表示，根据国际民航组织的相关规定，为排除一切外部干扰，空难事故调查小组的成员信息在事故结果公布之前不予公布。 夜航风险 河南航空之外惟一飞此航线的南航取消了夜航，因为参与试飞的机长们认为伊春机场夜航的安全性很难绝对保证 河南航空哈尔滨至伊春航班时刻为20时45分从哈尔滨起飞，21时40分到达伊春;22时10分从伊春起飞，23时到达哈尔滨。 国内航空公司中，只有南方航空公司(下称南航)黑龙江分公司飞同一航线。2009年8月27日，南航该航线首航试飞。每当开辟一条新航线，南航均会发布内部通告，分析评估机场的条件，找到潜在的风险点，保证飞行安全。 篇二:伊春空难带给我们的安全思考 伊春空难带给我们的安全思考 摘要:通过对空难过程的回顾,展现了飞机在爆炸前几分钟乘客逃生的情形。运用著名的SHEL模型和REASON模型,对事故发生的原因进行解析,为避免机毁人亡惨剧的发生提供了理论基础。从乘客和机组人员两个角度考虑,提出了逃生的方法和注意事项。 关键词:空难 航空安全 紧急逃生 我们知道,在所有的交通工具中,飞机以其舒适、安全、快 12 捷而受到商务人士的欢迎。随着我国经济的发展,飞机不再是高高在上的出行方式,普通民众也越来越多的加入到乘坐飞机的行列中来。而相关的数据也表明,飞机出行的安全性最高。但是,飞机一旦发生空中事故,其后果也是灾难性的。这就使得我们必须对飞行的安全高度重视,千方百计的去提高飞机的安全飞行记录。 尽管飞机的失事会带来灾难性的后果,但对于乘客而言,并非完全没有生还的希望。而我们的伊春空难实际情形如何,首先,让我们听听当事人的叙述。 彭石海是这次空难的幸存者之一。据他回忆,飞机降落过程与地面接触的瞬间,震动了一下微有些弹起来的感觉。在最后一下碰撞声消失的瞬间,机舱灯光全部熄灭。摸索到后门,只感觉到有很多人站在后门,都想打开门。黑暗中的那扇门却怎么也打不开。门就是在这时不知道被谁撞开了。而撞开门的是当过几年雷达兵的老人张新海。此 篇三:落实伊春空难工作总结 中队学习《黑龙江伊春“8.24”特别重大飞机坠毁事 故调查报告》工作总结 中队接到《关于学习<河南航空有限公司的 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 》后，高度重视，并积极行动起来，结合我部近期开展的安全隐患排查、打非治违和七防整治活动，结合突发事件应急处置预案的要求，结合夏季的天气特点，针对中队所能涉及到的安 13 全隐患，制定切实可行的措施，认真抓好各项控制措施的落实工作，具体如下: 一、高度重视，积极行动 成立了以**为组长、****为成员的学习伊春空难领导小组。 二、认真落实，收交体会 组织所有飞行员在飞行网上认真学习“8.24”调查报告，并以短信的方式通知到每一名飞行员，要求结合自身工作实际，写 心得体会 决胜全面小康心得体会学党史心得下载党史学习心得下载军训心得免费下载党史学习心得下载 一篇。 截止到7月30日，共收心得体会20篇。 三、深刻反思，抓好中队日常管理工作 ?、结合基层党组织建设年活动，抓好中队班子建设 团结、高效、务实、和谐的领导班子是打造思想稳定、作风过硬飞行队伍的关键，集合基层党组织建设年活动，中队进行了班子调整，明确了6名支部成员及其工作分工，成员之间沟通无障碍，在营造团结和谐氛围中起到了很好的促 进作用。 我们按照年初工作会议制定的指导思想和基本思路，深入贯彻落实科学发展观，充分发挥班子的政治核心作用、充分调动广大党员的积极性、创造性，将上级领导对安全管理的各项指示精神和“安全第一”的思想融入飞行工作之中，扎扎实实地开展各项安全管理、航班生产和飞行训练工作。 ?、 14 加强制度建设，为安全管理保驾护航 保证飞行安全是中队工作第一要务。我们按照飞行部提出的“加强基础培训、提升自身素质;完善内部管理、注重内外协调;保证航班正常、确保飞行安全”的管理思路。主要从以下几方面入手: 1、加强机组派遣 针对近期航班任务重、人员紧张等实际问题，中队严格落实“二严三防一落实”制度，尤其注意机组力量的搭配，因为技术力量是保证飞行安全重要的砝码，采取新老搭配、以老带新，确保飞行机组力量。在此前提下，要求机组强化安全意识，严格操作规章，提高应变能力，做到不松懈、不麻痹。 2、加强理论研讨和安全教育 利用安全形势分析会、教员机长研讨座谈会、周四周五学习会等方式，组织新老飞行人员进行飞行技术、经验交流，提高机组人员理论水平和处置问题的能力。 结合《黑龙江伊春“8.24”特别重大飞机坠毁事故调查报告》，分析思想根源，技术原因，提高操作技术水平，从中取长补短、吸取经验教训。 3、及时在飞行网、短信平台发布安全信息提示 7月份在《飞行网》上发布各类文件12个，发送短信30余条，内容包括中队每周总结和每周工作要求，各类事件的通报，先锋号号外，捐资助学、跟班飞行体会、工资改革系 15 列、外借飞行员注意事项、沟通信息、上报党费会费、体检复查、上交领取各类物品和证件等。防止了松懈麻痹思想的滋生，对中队的整体安全起到了至关重要的作用。 4、加强飞行前网上准备的提醒和跟踪落实 每天跟踪飞行网上的准备情况，对没有及时准备者进行提醒，7月份没有无故不(转 载 于:wWw.zAIdian.cOM 在 点 网:伊春空难调查报告)进行网上准备的情况。 5、制定工作流程，落实各项规章制度 中队制定了中队日常工作管理流程，并严格执行。同时要求飞行人员对于飞行过程中出现的安全问题及时、如实地向上级汇报，及早发现安全隐患，同飞行人员一起严把住安全关口，对航班运行中发现的问题和需要改善的方面及时进行了点评，对整改要求落实到人。将安全防范关口前移，将某些安全隐患和不正常事件的苗头消灭在萌芽状态，使事故链在上游得到有效控制。 ? 、加强中队新进副驾驶的管理 2011年底，中队新分配副驾驶6名，新成员的管理已成为中队的一个工作重点。中队始终以培养合格的飞行人才为目标，通过打造“培养链”的工作方式，将思想政治教育应用于实际工作中。 1、抓好副驾驶业务理论和程序手册学习 扎实的飞行理论是提高技术和保证安全的基础，个别副驾 16 驶理论基础不够扎实，对一些设备的使用一知半解，飞行 程序也不够规范，影响技术的提高和安全的保证。为此中队加强了副驾驶的管理和授课， 业务理论学习中，请带飞教员进行授课，针对训练中发现的带有普遍性的问题集中讲解;请机长、经验丰富的副驾驶传授基本的飞行知识;让副驾驶撰写飞行心得，查找飞行中存在的问题。通过灵活多变的学习方法，调动了大家学习的积极性，使副驾驶们掌握飞行理论和飞行程序的能力得到了提高。 2、提高副驾驶的带飞质量; 3、认真倡导飞行部的“六句话”部训，倡导持续安全的文化理念 ; 4、通过各种方式，畅通上下沟通的渠道。 ?、推进SMS运行，提升管理水平 SMS作为一种科学的管理理念和方法，是通过闭环管理实现安全运行，实现由“事后控制”到“过程控制”的转变;通过风险管理实现安全关口的前移;通过安全促进形成积极、健康、和谐的安全文化。 五、日常工作 1、及时看望生病的同志 近期共看望生病同志3名，提高了中队的凝聚力。 2、加强宣传教育工作 17 重视内外宣传工作，一方面积极发挥正面宣传报道的舆论导向作用，通过宣传栏、飞行网、会议、短信、QQ等方式，及时宣传公司的政策、发展规划和各项规定。另一方面在民航资源网、民航报、公司内网、飞行网等处投稿。 3、做好各类物品发放、各类证件的收集和发放工作 一系列的措施保证了《黑龙江伊春“8.24”特别重大飞机坠毁事故调查报告》在中队从上到下的落实，同时广大飞行人员表现出的高度责任心和无私奉献的职业意识也令人感动，在人员紧、任务重、天气复杂、航班延误多等情况下，很多同志克服自身困难，以航班生产任务为重，以大局为重，严格执行规章，确保了飞行安全。 飞行部中队 二O一二年七月三十日 18