[医药卫生]西安市孕产妇健康管理服务记录表

[医药卫生]西安市孕产妇健康管理服务记录表 西安市孕产妇健康管理服务记录表 孕产妇姓名: 年龄: 岁 现住址: 区(县) 现住址居住时间: 个月 户口所在地: 省 区县 建册日期: 年 月 日 第一次随访日期: 年 月 日 随访医生: 健康管理机构(签章): 1 第1次产前随访服务记录表 姓名: 编号??,????? 填表孕周填表日期 年 月 日 周 周 丈夫电丈夫姓名 丈夫年龄 话 孕 次 产 次 末次月经 年 月 日 预 产 期 年 月 日 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 既往史 ?/?/?/?/?/?/? 家族史 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他 ?/?/? 妇科手术史 1无 ,有 ? 孕产史 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 身 高 cm 体重 kg 体质指数 血压 / mmHg 听 诊 心脏:1未见异常2异常 ? 肺部:1未见异常2异常 ? 外阴:1未见异常2异常 ? 阴道:1未见异常2异常 ? 妇科检查 宫颈:1未见异常2异常 ? 子宫:1未见异常2异常 ? 附件: 1未见异常2异常 ? 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血常规 血小板计数值 /L 其他 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 尿常规* 其他 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 肝功能* 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 辅助检查 结合胆红素 μmol/L 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 肾功能* 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 阴道分泌物* 1未见异常 2滴虫 3霉菌 4其他 ?/?/? 梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性 ? HIV抗体检测* 1阴性 2阳性 ? 总体评估 1 未见异常2异常 ? 1个人卫生 4产前筛查告知 指 导 2膳食 5其他 3心理 转诊 1无 2有 ? 原因: 机构及科室: 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 2 填表说明 1(本表由医生在第一次接诊孕妇(尽量在孕12足周前)时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。 2(填表孕周:为填写此表时孕妇的怀孕周数。 3(孕次:怀孕的次数，包括本次妊娠。 4(产次:指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。 5(末次月经:此怀孕前最后一次月经的第一天。 6(预产期:可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数;天数加7，为预产期日。 7(既往史:孕妇曾经患过的疾病，可以多选。 8(家族史:填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。 9(孕产史:根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。 210(体质指数=体重(kg)/身高的平方(m)。 分类:根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》 2kg/m 体重过低 <18.5 2体重正常 18.5,23.9 kg/m 2超 重 24.0,27.9 kg/m 2肥 胖 ?28 kg/m 11(总体评估:根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。 12(转诊:若有需转诊的情况，具体填写。 13(下次随访日期:根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。 14(随访医生签名:随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 3 第2,5次产前随访服务记录表 姓名: 编号??,????? 项 目 第2次 第3次 第4次 第5次 随访日期 孕周(周) 主 诉 体重 (kg) 产 宫底高度(cm) 科 腹围(cm) 检 胎心率(次/分钟) 查 血压(mmHg) / / / / 血红蛋白值(g/L) 尿蛋白* B超 血糖筛查 其他检查* 1未见异常 ? 1未见异常 ? 1未见异常 ? 1未见异常 ? 分 类 2异常 2异常 2异常 2异常 1个人卫生 1个人卫生 1个人卫生 1个人卫生 2膳食 2膳食 2膳食 2膳食 3心理 3心理 3心理 3心理 指 导 4运动 4自我监护 4分娩准备 4分娩准备 5其他 5母乳喂养 5母乳喂养 5母乳喂养 6其他 6其他 6其他 1无 2有 ? 1无 2有 ? 1无2有 ? 1无2有 ? 原因: 原因: 原因: 原因: 转 诊 机构及科室: 机构及科室: 机构及科室: 机构及科室: 下次随访日期 随访医生签名 4 填表说明 1(孕周:为此次产前检查时的妊娠周数。 2(主诉:填写孕妇自述的主要症状和不适。 3(体重:填写此次测量的体重。 4(产科检查:按照 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 进行产科检查，填写具体数值。 5(血压:血压斜线前填写收缩压，斜线后填写舒张压。 6(血红蛋白值:进行血常规检查，填写血红蛋白结果。 7(其他检查:若有，填写此处。包括B超、心电图、血糖、ABO抗体效价等检查。 8(分类:根据此次随访情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。 9(指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“?”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 10(转诊:若有需转诊的情况，具体填写。 11(下次随访日期:根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。 12(随访医生签名:随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 5 产后访视记录表 姓名: 编号??,????? 项 目 第1次 第2次 随访日期 年 月 日 年 月 日 体温 ? ? 一般健康情况 一般心理状况 血压 / mmHg / mmHg 乳 房 1未见异常 2异常 ? 1未见异常 2异常 ? 恶 露 1未见异常 2异常 ? 1未见异常 2异常 ? 子 宫 1未见异常 2异常 ? 1未见异常 2异常 ? 伤 口 1未见异常 2异常 ? 1未见异常 2异常 ? 其 他 1未见异常 2异常 ? 1未见异常 2异常 ? 分 类 1个人卫生 1个人卫生 2心理 2心理 3营养 3营养 指 导 4母乳喂养 4母乳喂养 5新生儿护理与喂养 5新生儿护理与喂养 6其他 6其他 ?/?/?/?/?/? ?/?/?/?/?/? 1无 2有 1无 2有 ? ? 转 诊 原因: 原因: 机构及科室: 机构及科室: 下次随访日期 随访医生签名 6 填表说明 1(本表为产妇出院后3~7天内及28天由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。 2(一般健康状况:对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 3(血压:测量产妇血压，填写具体数值。 4(乳房、恶露、子宫、伤口:对产妇进行检查，若有异常，具体描述。 5(分类:根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。 6(指导:可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 7(转诊:若有需转诊的情况，具体填写。 8(随访医生签名:随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 7 产后42天健康检查记录表 姓名: 编号??,????? 随访日期 年 月 日 一般健康情况 一般心理状况 血 压 / mmHg 1未见异常 2异常 ? 乳 房 恶 露 1未见异常 2异常 ? 1未见异常 2异常 ? 子 宫 伤 口 1未见异常 2异常 ? 其 他 分 类 1已恢复 2未恢复 ? 1性保健 ?/?/?/?/? 2避孕 指 导 3纯母乳喂养6个月 4其他 1结案 ? 2转诊 处 理 原因: 机构及科室: 随访医生签名 8 填表说明 1(一般健康状况:对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 2(血压:如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。 3(乳房、恶露、子宫、伤口:对产妇进行检查，若有异常，具体描述。 4(分类:根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。 5(指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“?”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 6(处理:若产妇已恢复，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。 7(随访医生签名:随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 9 西安市孕产妇健康管理免费服务卡粘帖处 西安市孕产妇健康管理免费服务卡8 西安市孕产妇健康管理免费服务卡7 粘帖处 粘帖处 西安市孕产妇健康管理免费服务卡6 西安市孕产妇健康管理免费服务卡5 粘帖处 粘帖处 西安市孕产妇健康管理免费服务卡4 西安市孕产妇健康管理免费服务卡3 粘帖处 粘帖处 西安市孕产妇健康管理免费服务卡2 西安市孕产妇健康管理免费服务卡1 粘帖处 粘帖处 注:将收回的免费服务卡粘帖在相对应的位置 10 西安市孕产妇保健信息卡 西安市孕产妇保健信息卡 人口 ?本市常住( ) 孕产妇姓名: 年龄: 岁 建册日期: 年 月 日 末次月经: 年 月 日 ……………………… 职业: 文化: 联系电话: 类别:?外地常住( ) 建册孕周: 周 预 产 期: 年 月 日 工作单位: ?流动 ( ) 户口地址: 省 市 区县 孕产妇姓名: 年龄: 岁 职业: 文化: 现 住 址: 区县 工作单位: 联系电话: 丈夫姓名: 联系电话: 丈夫姓名: 工作单位: 联系电话: 工作单位: 现 住 址: 区县 建册孕周: 周 孕次: 产次: 户口地址: 省 市 区县 末次月经: 年 月 日 预产期: 年 月 日 初检高危因素:?无( ) 孕次: 产次: (顺产: 次，剖宫产: 次) ?有: 月经史: 既往病史: 体格检查: 身高: 厘米 体重: 公斤 血压: / mmHg 心 肺 其它 初检高危因素:?无( ) 初检医生: ?有: 初检医生: 建册人员: 建册人员: 建册医疗机构(签章): (本栏内容由建册医疗保健机构填写) 建册医疗机构(章): (以下由保健机构填写) 建册日期: 年 月 日 收卡日期: 年 月 日 收 卡 人: 首次随访日期: 年 月 日 注:建卡机构 随访结果:?随访到( ) ?失访，原因 1.助产机构 2.社区和乡镇卫生机构对未居住在本辖区的孕妇建立 保健机构: (底联-建册机构留存) (正联----孕产妇居住地保健机构留存—粘贴于孕产妇健康管理记录表中) 1 西安市孕产妇保健管理登记册 人口类别 高危管理 分娩情况 新生儿情况 产 孕 后保新生儿非住产产产前 42健破伤风 院分分娩结局 前前后后 天服常住 娩 随检访住址及联 建服 孕产产是住 7天健务系流访查视系电话 册用 期前时否院 内康记统动 次次次登记 孕产末次 预产早检孕叶 高新筛高管分娩分 其性活死死畸死发死检录管非 数 数 数 日期 姓名 年龄 次 次 月经 期 孕周 周 酸 危 法 本 本 查 危 理 日期 娩 他 别 体重 产 胎 产 形 亡 病 亡 查 表 理 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 市 市 注:1、常住人口指在当地居住一年以上的本市户籍及非户籍人口,2、在相应的空格中填上具体内容或数字, 3、在标记有“?”的项目内容栏～若发生该项目画“?”～若未发生则不填写任何内容。 1 西安市高危孕产妇管理登记册 姓名: 年龄: 住址: 联系电话: 孕次: 产次: 末次月经: 年 月 日 预产期: 年 月 日 住院 转归时间与 随访日期 孕龄 高危因素 主要症状、体征与辅助检查 评分 处理意见 分娩 结果 注:1、产前检查中发现高危孕妇～及时登记管理。 2、早、中、晚期及临产前各评分一次。 3、临产高危转归结果应写详细的产时情况。 2 西安市重度高危孕妇通知单 孕妇姓名: 家庭住址: 年 龄: 岁 联系电话: 末次月经: 年 月 日 预 产 期: 年 月 日 高危因素: 高危评分: 分 管理机构:?本院监测随访( ) ?转诊医疗机构: 上报机构: 医 师: 联系电话: 上报日期: 年 月 日 (第一联 留存上报机构) ……………………………………………………………………………………………………… 西安市重度高危孕妇通知单 孕妇姓名: 家庭住址: 年 龄: 岁 联系电话: 末次月经: 年 月 日 预 产 期: 年 月 日 高危因素: 高危评分: 分 管理机构:?本院监测随访( ) ?转诊医疗机构: 上报机构: 医 师: 联系电话: 上报日期: 年 月 日 (第二联 区县妇幼保健机构保存) 1 西安市重度高危孕妇登记册 ,区县妇幼保健机构用表, 序登记末次 孕期保健孕评高危监测治分娩转归时间 孕妇姓名 年龄 预产期 高危因素 分娩机构 详细住址 联系电话 号 日期 月经 机构 周 分 疗机构 日期 与结果 1 西 安 市 孕 产 妇 死 亡 登 记 册 死亡原因 人口类别 流 常住 登记年孕产末次预产死亡分娩日期及死亡日期及动 姓 名 死亡地点 详细住址 产科出妊高产褥内科合并其日期 龄 次 次 月经 期 孕周 时间 时间 非血 征 感染 症 他 本本 市 市 注:常住人口指在当地居住一年以上的本市户籍及非户籍人口 2 西安市……社区卫生服务中心(乡镇卫生院)咨询与指导记录表 (妇女保健) 妇女保健咨询类别 计 性咨询者 医务人 婚 孕 孕 产 更 常 其 日期 姓 名 年龄 咨 询 问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 指 导 意 见 划 褥 年 见 别 签 名 员签名 生 前 前 期 期 期 病 它 育 3 西安市7岁以下儿童保健管理花名册 , 年10月1日—— 年9月30日, 区,县, 乡,镇、社区卫生服务中心, 村,居委会、单位、社区卫生服务站, 户口打“?” 转入或转出 家庭住址 联系电话 保健单位 时间及机构 姓名 性别 出生日期 母亲姓名 父亲姓名 非本市 本本单位外单位 居住,1市 “?” (填写具体名称) ?1年 年 4 西安市活产登记册 区(县) 乡,镇医院、社区卫生服务中心, 村,居委会、单位、社区卫生服务站, 产时情况 住址 户口 婴儿序登记产妇 婴儿 出生 非本市 本父亲异常(填写具体居住,1号 日期 姓名 性别 日期 正常 市 姓名 情况) ?1年 年 1 西安市0-36个月儿童健康管理服务记录表 儿童姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 现住址: 区(县) 户口所在地: 省 区县 建册日期: 年 月 日 建册年龄: 岁 月 建册医生: 建册机构(签章): (动态管理记录) 变动日期: 年 月 日 变动原因: 第二健康管理机构(签章): 医生: 变动日期: 年 月 日 变动原因: 第二健康管理机构(签章): 医生: 2 新生儿家庭访视记录表 姓名: 编号??,????? 0未知的性别 1男 2女 ? 性 别 出生日期 ???? ?? ?? 9未说明的性别 身份证号 家庭住址 父亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 母亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 ? 出生孕周 周 母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 ?/助产机构名称 出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎 6臀位7其他 ? 新生儿窒息 1无 2有 (轻 中 重) ? 是否有畸型 1无 2有 ? 新生儿疾病筛查 PKU和CH:1未筛查 2筛查无异常 3筛查异常情况 ? 听力筛查:1通过 2未通过 3未筛查 ? ? 喂养方式1纯母乳2混合3人工 ? 新生儿出生体重 kg 出生身长 cm gong工 体温 ? 呼吸频率 次/分钟 ?/? 脉率 次/分钟 面色1红润 2黄染 3其他 ? 前囟 cm× cm 1正常 2膨隆3凹陷4其他 ? 眼 1未见异常 2异常 ? 四肢活动度 1未见异常 2异常 ? 耳 1未见异常 2异常 ? 颈部包块 1无 2有 ?/? 鼻 1未见异常 2异常 ? 皮肤 1未见异常 2湿疹3糜烂4其他 ? 口腔 1未见异常 2异常 ? 肛门 1未见异常2异常 心肺 1未见异常 2异常 ? 外生殖器1未见异常 2异常 ? ? 腹部 1未见异常 2异常 ? 脊柱 1未见异常2异常 ? 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 转诊 1无 2有 ? 原因: 机构及科室: 指导 1喂养指导 2母乳喂养 3护理指导 4疾病预防指导 5新筛的督促 ?/?/?/?/? 6其他 本次访视日期 年 月 日 下次随访地点 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 3 填表说明 1(姓名:填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名，之男或之女。 2(出生日期:按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写，如19490101。 3(身份证号:填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。 4(父亲、母亲情况:分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。 5(出生孕周:指新生儿出生时母亲怀孕周数。 6(新生儿听力筛查:询问是否做过新生儿听力筛查，若做过，询问是否通过;若未做，建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查，并及时随访和记录筛查结果。 7.查体 眼:当外观无异常，婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。 耳:当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，婴儿能对摇铃声(或击掌声)作出反应时，判断为未见异常，否则为异常。 鼻:当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。 口腔:当无唇腭裂、高腭弓，无口炎或鹅口疮时，判断为未见异常，否则为异常。 心肺:当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。 腹部:肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。 四肢活动度:上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。 皮肤:当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。 肛门:当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。 外生殖器:当男孩无阴囊水肿、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。 8(指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“?”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 9(下次随访日期:根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。 4 1岁以内儿童健康检查记录表 姓名: 编号??,????? 项目 满月 3月龄 6月龄 8月龄 随访日期 喂养方式:1纯母乳2混合3人工 体重(kg) 评价 评价 评价 评价 身长(cm) 评价 评价 评价 评价 面色1红润2黄染3其他 皮肤 1未见异常2异常 前囟1闭合 ,未闭 cm× cm 眼1未见异常2异常 耳1未见异常2异常 出牙数(颗) ————— 心肺1未见异常2异常 体 腹部1未见异常2异常 格 脐部1未见异常2异常 检 四肢1未见异常2异常 查 佝偻病症状 ————— 1无2夜惊3多汗4烦躁 佝偻病体征 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟 ————— 8鸡胸9手镯征10“O”型腿、11“X”型腿 肛门/外生殖器 ————— 1未见异常2异常 血红蛋白值(g/L) ————— ————— 户外活动 小时/日 服用维生素D IU/日 ————— 发育评估 1通过 2未过 两次随访间患病情况 1未患病 2患病 其他 ? 1无2有 ? 1无2有 ? 1无2有 ? 1无2有 原因: 原因: 原因: 原因: 转诊 机构及科室: 机构及科室: 机构及科室: 机构及科室: 1喂养指导 1喂养指导 1喂养指导 1喂养指导 2母乳喂养 2母乳喂养 2母乳喂养 2预防意外伤害 指导 3疾病预防 3疾病预防 3疾病预防 3疾病预防 4其他 4其他 4其他 4其他 下次随访日期 随访医生签名 注:体重、身长评价采用6等级评价法:上、中上 中等偏上、中等偏下、中下、下。 5 填表说明 1(填表时，按照项目栏的文字表述，将分类数字填写在相应的检查月中。若有其他异常，请具体描述。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。 2(体重、身长:指检查时实测的具体数值。并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 》判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“?”。 3(体格检查 (1)满月时:皮肤、眼、耳、鼻、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。 (2)3月龄时: 皮肤:当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。 眼:当无斜视、结膜炎、泪囊炎时，判断为未见异常，否则为异常。 耳:当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。 出牙数:按实际出牙数填写。 心肺:当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。 腹部:肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。 脐部:无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。 四肢:上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。 外生殖器:男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全;女孩无阴唇粘连，判断为未见异常，否则为异常。 (3)6月龄和8月龄时:皮肤、眼、耳、出牙数、心肺、腹部、脐部、四肢、外生殖器的判断标准同3月龄。 4(户外活动:询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。 5(服用维生素D:填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。 6(发育评估:按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。 7(两次随访间患病情况:填写上次随访(访视)到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。 8(指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“?”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 9(下次随访日期:根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。 6 1,2岁儿童健康检查记录表 姓名: 编号??,????? 项目 12月龄 18月龄 24月龄 30月龄 随访日期 评价 评价 评价 评价 体重(kg) 评价 评价 评价 评价 身长(cm) 面色1红润2其他 皮肤1未见异常2异常 ————— ————— ————— 前囟1闭合 ————— ————— ,未闭 cm× cm 眼1未见异常2异常 耳1未见异常2异常 体 出牙数(颗) 格 心肺1未见异常2异常 腹部1未见异常2异常 检 四肢1未见异常2异常 查 —————步态1未见异常2异常 佝偻病体征 1无2颅骨软化3方颅 4枕秃5肋串珠6肋外翻 7肋软骨沟8鸡胸 9手镯征10“O”型腿 11“X”型腿 ————— —————血红蛋白值(g/L) 户外活动 小时/日 服用维生素D IU/日 ————— 发育评估 1通过 2未过 两次随访间患病情况 1未患病 2患病 其他 ? 1无2有 ? 1无2有 ? 1无2有 ? 1无2有 原因: 原因: 原因: 原因: 机构及科室: 机构及科室: 机构及科室: 机构及科室: 转诊 1喂养指导 1喂养指导 1膳食指导 1膳食指导 2意外伤害 2意外伤害 2意外伤害 2意外伤害 指 导 3预防疾病 3预防疾病 3预防疾病 3预防疾病 4其他 4其他 4其他 4其他 下次随访日期 随访医生签名 注:体重、身长评价采用6等级评价法:上、中上 中等偏上、中等偏下、中下、下。 7 填表说明 1(填表时，按照项目栏的文字表述，将分类数字填写在相应的检查月中。若有其他异常，请具体描述。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。 2(体重、身长:指检查时实测的具体数值。并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“?”。 3(体格检查 (1)12月龄时:皮肤、眼、耳、出牙数、心肺、腹部、四肢/外生殖器的检查标准同8月龄。 (2)18月龄时: 眼睛:无发炎、流泪或有分泌物，无沙眼、结膜炎、泪囊炎时，判断为未见异常，否则为异常。 耳:当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。 心肺:当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。 腹部:肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。 四肢:当四肢活动自如，且对称，判断为未见异常，否则为异常。 步态:无跛行，判断为未见异常，否则为异常。 (3)24月龄和30月龄时:眼睛、耳、心肺、腹部、四肢、步态的检查标准同18月龄。 4(前囟:如果未闭，请填写具体的数值。 5(出牙数:请填写具体数目，若未出牙，填写“0”。 (户外活动:询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。 6 7(服用维生素D:填写具体的维生素D 名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。 8(发育评估:按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。 9(两次随访间患病情况:填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。 10(指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“?”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 11(下次随访日期:根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。 8 3岁儿童健康检查记录表 姓名: 编号??,????? 随访日期 年 月 日 体格发育 体重 g(评价 ) 身长 cm(评价 ) 体格发育评价 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5肥胖 ? 面色 ? 步态 ? 1红润 2异常 1正常 2异常 眼 ? 耳 ? 体格检查 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 心肺 ? 肝脾 ? 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 行为 ? 社交 ? 发育评估 1通过 2未过 1通过 2未过 1无 2肺炎 次 3麻疹 4贫血 5营养不良 6佝偻病 幼儿期 7因腹泻住院 次 8因外伤住院 次 9其他 患病情况 ?/?/?/?/?/?/?/?/ 过敏史 1无 2有 ? 其他 1无 2有 ? 转诊 原因: 机构及科室: 指导 1膳食指导 2预防意外伤害 3疾病预防 4其他 ?/?/? 随访医生签名 注:体重、身长评价采用6等级评价法:上、中上 中等偏上、中等偏下、中下、下。 9 填表说明 1(体重、身长:指检查时实测的具体数值。并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“?”。 2(步态:有跛行判断为异常。 3(眼:无发炎、流泪或分泌物，无沙眼结膜炎、泪囊炎，判断为未见异常，否则为异常。 (耳:当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。 4 5(心肺:未闻及心音异常及心脏杂音，肺呼吸音无异常，判断为未见异常，否则为异常。 6(肝脾:腹部触诊，未触及肝脾异常增大，判断为未见异常，否则为异常。 7(行为:当能交替脚步上楼梯，会骑三轮车，会临摹圆圈，开始会扣上和解开扣子时，判断为通过，否则为不通过。 8(社交:当知道自己的性别、名字、年龄和地址，能识别主要颜色(红、黄、蓝)时，判断为通过，否则为不通过。 9(其他:当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。 (指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“?”，可以多选，未列出的其他指导请10 具体填写。 10 38 39 40 41 图示说明 在图上用点记录每月儿童的体重(身长)，当点连成线后可以反映儿童的生长发育情况。线条平坦应引起警惕，线条向下倾斜说明儿童生长发育可能存在问题，建议转诊。 1 西安市0-36个月儿童健康管理免费服务卡粘帖处 西安市0-36个月儿童健康管理 西安市0-36个月儿童健康管理 免费服务卡10 免费服务卡9 粘帖处 粘帖处 西安市0-36个月儿童健康管理 西安市0-36个月儿童健康管理 免费服务卡8 免费服务卡7 粘帖处 粘帖处 西安市0-36个月儿童健康管理 西安市0-36个月儿童健康管理 免费服务卡6 免费服务卡5 粘帖处 粘帖处 西安市0-36个月儿童健康管理 西安市0-36个月儿童健康管理 免费服务卡4 免费服务卡3 粘帖处 粘帖处 西安市0-36个月儿童健康管理 西安市0-36个月儿童健康管理 免费服务卡2 免费服务卡1 粘帖处 粘帖处 注:将收回的免费服务卡粘帖在相对应的位置 1 西安市7岁以下儿童系统管理汇总表 区,县, 乡,镇医院、社区卫生服务中心, 村,居委会、单位、社区卫生服务站, 体格发育评价 疾病情况 体弱儿 缺点儿 佝贫营其它 实偻血 养体重/年龄 身高/年龄 筛出数 管理数 筛出数 管理数 年有保健系统病 不 龄儿管理管理良 组 童人数 人数 上 中中中中下 上 中中中中下 数 上 等 等 下 上 等等下 偏偏偏偏 上 下 上 下 0- 1- 2- 3- 4- 5- 6- 合计 注:体格评价值0岁组儿童采用最近一次体检结果～1-6岁组采用年度中间体检结果 1 西安市体弱儿专案管理登记册 姓名 性别 出生日期 父亲姓名 母亲姓名 家庭住址 联系电话 转归情况(打“?”) 随 访 记 录 日期 诊 断 痊好流其 症状、体征、辅助检查 治疗及保健建议 愈 转 失 它 2 西安市缺点儿矫治登记表 矫治效果 性别 年龄 日期 姓名 缺点情况 矫治意见 时间 结果 3 西安市5岁以下儿童、围产儿死亡登记册 区,县, 乡,镇医院、社区卫生服务中心, 村,居委会, 年度: 出生死亡死亡死亡出生情况 姓名 性别 家长姓名 死亡原因 详细地址 日期 日期 年龄 地点 活产 死胎 死产 西安市……社区卫生服务中心(乡镇卫生院)咨询与指导记录表 (儿童保健) 儿童保健咨询类别 咨询者 医务人 指 导 意 见 签 名 员签名 性五 心 意 日期 姓 名 年龄 咨 询 问 题 喂 护 常 其 别 官 理 外 见 保 行 伤 养 理 病 它 健 为 害 西安市妇幼卫生工作村卫生室、社区卫生服务站月报表 上报单位(签章): 年 月 活产数项目 孕妇人数 产妇人数 围产儿、5岁以下儿童死亡人数 总数 男 女 性别不明 本年累计 本月新增 本月新增孕妇情况 序号 孕妇姓名 年龄 末次月经 预产期 孕期保健单位 丈夫姓名 联系电话 详细地址 本月新增活产情况 序号 婴儿姓名 性别 母亲姓名 父亲姓名 出生日期 分娩医院 产时情况 住址 家长联系电话 单位负责人: 填表人: 填表日期: 年 月 日