2016年社区慢病管理
工作计划
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为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和
规范
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管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定20xx年慢病工作计划。
一、工作目标
扎实展开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上;建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达30%以上;门诊35岁以上救治测血压覆盖率100%，慢病监测
报告
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率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。
(一)高血压工作目标
1、发现并登记高血压患者800余名;
2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率?60%;
3、发现并最少登记高危人群100名;
4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%;
5、高危人群的干预有记录及效果评价;
6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%;
7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
(二)糖尿病工作目标
1、发现并最少登记糖尿病患者240名;
2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%;
3、发现并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%;
4、高危人群防治知识知晓率达60%;
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价;
6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。
二、主要内容和工作任务
1、高危人群发现和干预:进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记
制度
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，门诊测血压覆盖
率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上;以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。
2、患者管理:高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%;随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年提供很多于4次随访服务，随访服务信息真实;继续展开慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成果，规范展开自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量;对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合;做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达30%以上。
社区慢病管理工作计划:
1、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站—居委会防治网络。
2、根据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定年度工作计划和
工作总结
关于社区教育工作总结关于年中工作总结关于校园安全工作总结关于校园安全工作总结关于意识形态工作总结
。
3、按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录。有条件的可实行微机管理。
4、社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。
5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座;针对不同人群开展行为危险因素干预活动;要有详细的记录;定期发放慢性病宣传材料。
6、社区卫生服务站应开设慢性病咨询电话热线。
7、社区内应有体育锻炼场所，针对不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织慢性病人开展相关的健身活动。
8、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。
浙公网安备 33021202002483