教学讲课记录20160305

主讲人：蒋杏丽 职称：主治医师 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 人：焦慧 时间：2016.03.05 地点：耳鼻喉科医生办公室 讲课题目：耳鸣研究进展 参加人员： 全体医护人员 科室成员及职称： 高志光主任医师、张燕主任医师、蒋杏丽主治医师、焦慧主治医师等   实习（进修）人员： 实习生：李峰 进修员： 1、讲课 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 ： 定义：耳中的噪声(铃声、笛声、隆隆声,等等)；　耳鸣一词起源于拉丁语“tinnio”意为“丁当声”；耳鸣：声音的感觉在一侧或双侧耳，通常伴有中耳、内耳或听觉中枢部分的疾病；脑鸣：主观感觉声音在脑部而不是在耳内。 分类：习惯分类法－－主观性和客观性耳鸣　；操作时不严密 Jastreboff(1998)　提出耳鸣分两类：起源于听觉结构外(paraauditory structures)；起源于听感觉神经系统(sensorineural auditory 　system)。 起源于听觉结构外的耳鸣：机体内不断地产生噪声传到颅底，由于听骨链的机械特征以及耳对此类频率声音的敏感度低，这些噪声通常听不见。在某些情况下，这些噪声的强度会增加或个体对它们的敏感性加强，此时噪声就能被听见。－－血管源性自体声、肌源性自体声，等确定病因后进行相应治疗。 起源于听感觉神经系统：诊治的难点和重点。 耳鸣的流行病学资料： 美国和欧洲统计：人群中约17%的人体验过耳鸣，其中3.5%严重影响睡眠和精力集中，0.8%因耳鸣而犹如残疾（disability）,　65岁以上老年人中耳鸣的发生率为33%。国内尚无耳鸣的流行病学资料。 年龄:耳鸣的发生率随年龄的增加而增加;性别:女性耳鸣的发生率略高于男性;社会经济和职业：具有高噪声暴露的手工作业者呈现出较高的耳鸣发生率；左耳和右耳的区别 ：左侧耳鸣的发生率略微多一些；吸烟、咖啡因和酒精：作用尚不清楚，报道不一致；儿童耳鸣：估计健康儿童中耳鸣的发生率在15－29%，而有耳科问题的儿童中耳鸣的发生率在49% 。对儿童的耳鸣问题往往低估。 耳鸣产生的解剖部位： 临床研究支持 “凡是能引起听力损失的因素几乎都有可能引起耳鸣” 的假说 ，但耳鸣可发生在没有明显外周听力损失者的现象提示存在另外的发病机制 。耳鸣可源于听觉系统不同部位的多种损害，而听觉系统是如此复杂，它涉及高度复杂的外周器官、多种传入传出通路和大量的神经核团，形成了一个能完成高级逻辑过程（如习惯、认知、记忆和学习等）的网络。因此在研究耳鸣现象时想要准确指出某一结构的异常或把某一功能异常归因于某一损害是值得疑问的，事实上整个听觉系统总是以某种方式被牵涉进来。　 许多临床现象显示仅中枢病变即可能产生耳鸣，一侧耳鸣会逐渐变为双侧耳鸣，且两侧的耳鸣音调相同；切断或破坏耳鸣侧的耳蜗神经，耳鸣的感觉仍然存在；几乎无听觉的聋耳亦可有耳鸣；耳鸣者的ABR和自发性耳声发射与耳鸣无直接相关；在微血管减压术（microvascular decompression, MVD）中，从严重耳鸣患者颅内暴露的VIII神经上也没有观察到复合动作电位（CAP）的明显变化。 Moller指出：有些耳鸣可能产生于耳蜗或耳蜗神经（如老年聋伴有耳鸣、耳毒性抗菌素引起的耳鸣），但严重的、难治的耳鸣其病理过程较复杂、病变部位往往在听觉系统内更近中枢处。大量实验结果证明：耳鸣还通过经典听觉传导通路之外的途径介导，如丘外系统（extraleminiscal system）等，因此认为耳鸣的起因是多样的，由于目前缺乏对耳鸣的深入认识而不能确定其产生的确切解剖部位。 耳鸣产生的病理生理过程：有关耳鸣形成机制的假说许多 ，但均并不能解释所有的耳鸣现象。耳鸣作为病理性兴奋，其形成过程与正常听觉产生过程不同。 耳鸣的存在、传递和感受：正常情况下，听觉系统的每一级水平都存在着频率为0～100次/秒的神经元自发放电活动（背景活动），这和任何外界刺激无关 ，并且它引起的感觉相当于安静。 神经系统的可塑性与耳鸣： 听觉神经系统具有可塑性，当过度传入刺激或缺少传入刺激会引起听觉神经系统的功能性改变，如突触效应的改变、兴奋和抑制的失衡，进而表现为耳鸣。实验研究提示未成熟动物出生后缺少声音刺激引起耳蜗神经元等神经细胞体积减小，即使在成年动物的神经系统也存在相当大的可塑性。   临床现象： 三叉神经痛、单侧面痉挛、无法控制的位置性眩晕等病变的共同特征——顽固性耳鸣可因对相应颅神经进行的微血管减压术而得到缓解。 分析：这里血管压迫本身并不足以产生异常的神经活动表现为严重的耳鸣。而是与听神经紧密接触的血管的刺激可能产生神经活动，经过一段时间的作用（如改变了听觉传导通路上突触的效应）后改变了听觉传导系统内特殊抑制和兴奋性神经元之间的平衡，产生耳鸣。   治疗： 轻度：耳鸣不持续存在，只在安静的环境里突出，不影响日常生活。通常只需给予解释、咨询，消除对耳鸣的疑虑和担心。让患者了解耳鸣产生的可能原因、接受现状、掌握放松的技巧，有益于对耳鸣的治疗。 中度：耳鸣开始影响睡眠和日常生活，需采取治疗措施。如掩盖疗法、药物治疗（局部麻醉药、抗惊厥药、抗忧郁药），目前尚无临床疗效较高的治疗耳鸣的药物。耳鸣再训练疗法是一种减轻耳鸣患者烦恼的行为疗法。 重度：患者已不能集中注意力进行某项工作或正常睡眠，耳鸣使他们非常烦恼。对这类耳鸣的处理比较复杂，除了上述各种手段外，尚可进行心理治疗、生物反馈治疗、电刺激疗法、星状神经节封闭、高压氧舱、针刺、手术等。由于手术本身可造成耳鸣，对耳鸣的手术治疗一直是受限的，微血管减压术作为一种无破坏性手术被用它治疗严重耳鸣，有一定效果。亦有报道用 经耳耳蜗前庭神经切断术(cochleovestibular neurectomy) 能缓解耳鸣。 2、学生提问 耳鸣临床检测和评价？   3、老师解答 1.测听　听力损失与耳鸣的严重性之间没有明显相关性。耳鸣者的典型听力损失是轻度到中度。 2.耳鸣的响度匹配　耳鸣声比病人感觉到的声音微弱得多，为阈上10－30分贝，很大一部分耳鸣者描述其耳鸣响度有波动 3.耳鸣的音调匹配　只有少数人能获得满意的耳鸣音调匹配结果，匹配的常见频率为3－6kHz，多为窄带噪声，纯音较少，并且音调匹配变化较大，近一半耳鸣音调每天或一天内有所改变，有1/5的耳鸣者其耳鸣频率随着时间逐渐升高。 4.耳鸣响度和音调匹配的结果较难用于指导临床诊治。 5.耳声发射　仅约5%的耳鸣者有自发性耳声发射；耳鸣者的耳鸣频率有TEOAE和/或DPOAE幅值下降，耳鸣患者的耳声发射对侧抑制效应减弱、消失。 6.ABR　结果是矛盾的：有报道耳鸣者I波潜伏期延长、V波潜伏期有轻微缩短、无听力损失的耳鸣患者ABR各波潜伏期无明显变化。 7．听诱发磁脑电图（MEG）在客观诊断耳鸣中的意义有待进一步阐明（Jacobson,1996)； 8.选择注意实验显示有耳鸣烦恼者与健康人之间存在选择性听觉注意的差异； 9.功能性磁共振成像（fMRI)　观察结果表明耳鸣病 人的皮层活动异常 (Levine,1997)。   4、学生提问 耳鸣临床检测和评价？   5、 老师解答 1.目前有效实用的评价耳鸣的方法是用耳鸣者自已对其耳鸣严重性的判断。 2．临床上常用“耳鸣障碍问答表”（Tinnitus Handicap Scale, THS）由听觉、对耳鸣的感觉、对情绪、社交和健康的影响等几方面的问题组成，通过耳鸣者对这些问题的回答来了解与耳鸣有关的困难、确定其主观的态度。 3.可用以在耳鸣者之间进行比较、评价耳鸣随时间变化的情况等。     6、学生提问 耳鸣电生理检查结果模棱两可的原因？   7、老师解答 ①所用的测试手段不够灵敏； ②耳鸣信号与背景噪声之间的比率不够大而难以被辨别； ③耳鸣可能以自发活动降低的形式表现； ④耳鸣响度与其导致烦恼程度无关； ⑤耳鸣可能代表一分散现象，即是许多脑区相互关系的体现等。 小结： 耳鸣：耳中的噪声(铃声、笛声、隆隆声,等等)；　耳鸣一词起源于拉丁语“tinnio”意为“丁当声”；耳鸣：声音的感觉在一侧或双侧耳，通常伴有中耳、内耳或听觉中枢部分的疾病；脑鸣：主观感觉声音在脑部而不是在耳内。 耳鸣的发生机理不详，依然无法客观检测，缺乏有效治疗方法。随着国内人们对生活质量 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 的提高，耳鸣的诊断与治疗，也会像现在的感音性耳聋一样成为患者求医的热点，耳科医师对此应加重视 。