临床试验经费预算明细表临床试验经费预算明细表
Kaohsiung Medical University 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 Chung-Ho Memorial Hospital
人體試驗審查委員會 Institutional Review Board
(IRB填寫)
總務室 出納組入帳編號,1034 臨床試驗經費預算明細表 會計編號,
IRB編號,KMUHIRB- - - (IRB填寫) 填表日期,
? 初次申請 ?變更及延伸申請
計畫名稱,
計畫編號, 聯合會編號,
計畫主持人, (請簽名) 聯絡電話, ...
临床试验经费预算明细表
Kaohsiung Medical University 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 Chung-Ho Memorial Hospital
人體試驗審查委員會 Institutional Review Board
(IRB填寫)
總務室 出納組入帳編號,1034 臨床試驗經費預算明細表 會計編號,
IRB編號,KMUHIRB- - - (IRB填寫) 填表日期,
? 初次申請 ?變更及延伸申請
計畫名稱,
計畫編號, 聯合會編號,
計畫主持人, (請簽名) 聯絡電話,
聯絡人, 聯絡電話,
委託廠商, 聯絡電話,
經費來源,
自 年 月 日起 預計計畫執行期限
至 年 月 日 止 是否由院方列管 試驗項目 金額 說明及估算 摘要 1.研究人員相關人事費
試驗主持人費及研究護士/試驗主持人費及研究護士/
助理 助理 (含勞健保費、勞退金?是 ?否
等),如有特殊情形請詳加
說明。 2.醫療業務費
Version Date: 2008/05/15 1
Kaohsiung Medical University 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 Chung-Ho Memorial Hospital
人體試驗審查委員會 Institutional Review Board
試驗所需之檢驗費、門診/醫療費用、檢查費
醫院必列管
住院費等
門診/住院掛號費 醫院必列管 掛號費
3.其它業務費
交通費、營養費、保險等 ?是 ?否 受試者費用
郵電、印刷、文具、運輸費、耗材費
?是 ?否
電腦設備等 總預算經費
(必填)
列管預算經費
(必填)
※第二項醫療業務費務必詳填,其他項目可依計畫執行狀況填寫。
※列管預算經費才需將費用入至本院
※列管預算經費支付方式,? 一次結清存入
? 分期存入,? 3個月繳一次,金額,新台幣 元/次
?半年繳交一次,金額,新台幣 元/次
?一年繳交一次,金額,新台幣 元/次
? 其它, 期,金額,新台幣 元/次 ※請於臨床試驗開始進行前,繳清第一期費用 (簽署臨床試驗合約書時,請附上第一期繳費相關收據影本乙
份),臨床試驗支付費用方式採實報時銷多退少補。
※請以蓋有本院人委會戳章之『臨床試驗預算明細表』版本為主要繳費依據。
※項目篇幅可依編算增加項目
(如篇幅不足,請自行延伸)
Version Date: 2008/05/15 2
Kaohsiung Medical University 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 Chung-Ho Memorial Hospital
人體試驗審查委員會 Institutional Review Board
臨床試驗計畫經費明細表 研究計畫名稱,
項 目 預 算 金 額 說 明 一、人事費
試驗計畫主持人
專任研究助理
兼任研究助理
臨時工資
鐘點費
其他
二、業務費 (各項費用須詳列)
(一)醫療業務費
醫療費用、檢查費 檢驗費、門診/住院費等
掛號費 掛號費
其他 受試者費用,如交通費、營養費、保險
(二)一般業務費
郵電費及印刷費
會議餐費
電腦費
文具用品
書籍
其他
三、其他
人委會 計 畫 會計 會計
單位 主持人 審核 主任 主管
副院長, 院長,
Version Date: 2008/05/15 3
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