******医院病历
姓名
病区 床号 ID 号 住院号
******医院病历
第 页 1 病 程 记 录
2002-11-29 05:00
患者****,男性,32岁,已婚,**********人,因车祸致下腰部,右大腿疼痛2小时于0000-00-00 02:50入院。
缘于入院前2小时,行走时不慎被摩托车撞倒,致腰部、右大腿疼痛,局部皮肤青紫,皮肤无破溃,即时无昏迷及头痛,无恶心、呕吐,无胸闷及呼吸困难,无腹胀、腹痛,无四肢抽搐,急诊我院,门诊行X 线检查示:“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤;2、右大腿软组织挫伤”,收入科进一步治疗。患者自外伤以来精神清楚,未进食,大小便未解。
入院查体:神志清楚,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,腹平软,无压痛及反跳痛,腰椎生理弯曲存在,腰椎生理弯曲存在,腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿,压痛明显,双肾区无明显叩击痛,骨盆挤压痛痛阴性,右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫,压痛,双足跟部无纵向叩击痛,双髋、双膝、双踝关节活动度正常,双足背动脉搏动存在。
诊断分析:
1.明确外伤史致腰部、右大腿疼痛;
2.查体:腰椎生理弯曲存在,腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿,压痛明显,双肾区无明显叩击痛,骨盆挤压痛痛阴性,右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫,压痛,双足跟部无纵向叩击痛,双髋、双膝、双踝关节活动度正常,双足背动脉搏动存在。
3.X 线检查指示:腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常。
初步诊断:
腰骶部软组织挫伤
右大腿软组织挫伤
诊疗
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
:
1.入院后予完善各项常规检查;
2.向上级医生
报告
软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载
病情,指导下一步治疗计划。
0000-00-00 ******主治医师查房记录
姓名
病区 床号 ID 号 住院号
******医院病历
第 页
2 今早查房,患者诉腰骶部、右大腿仍疼痛,无畏冷、发热,无咳嗽、咳痰,大、小便正常,查体:体温 36.4℃,双肺呼吸音清晰,腹平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常,右大腿局部可见青紫斑,压痛,双足跟部无纵向叩击痛,******主治医师看过患者后同意上述诊断及处理,嘱进一步完善各项检查。
经治医生:******
0000-00-00 ******主任查房记录
今日查房,患者诉腰部、右大腿仍疼痛,无畏冷、发热,无咳嗽、咳痰,饮食、睡眠尚可,查体:体温 36.8℃,双肺呼吸音清晰,腹平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常,双足跟部无纵向叩击痛,各项检查未见明显异常,******主任嘱继续按原
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
治疗。
经治医生:******
0000-00-00
今早查房,患者诉腰部疼痛明显减轻, 饮食、睡眠尚可,大、小便正常,查体:腰骶部压痛明显减轻,患者要求出院,请示上级医师后同意予办理出院。
经治医生:******
0000-00-00 出院小结
患者******,男性,32岁,已婚,***********人,因车祸致下腰部,右大腿疼痛2小时于0000-00-00入院。缘于入院前2小时,因车祸致腰骶部、右大腿疼痛,局部皮肤青紫,皮肤无破溃,即时无昏迷及头痛,无恶心、呕吐,无胸闷及呼吸困难,无腹胀、腹痛,无四肢抽搐,急诊我院,门诊行X 线检查示:“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”,收住院。入院查体:神志清楚,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,腹平软,无压痛及反跳痛,腰椎生理弯曲存在,腰椎生理弯曲存在,腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿,压痛明显,双肾区无明显叩击痛,骨盆挤压痛痛阴性,右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫,压痛,双足跟部无纵向叩击痛,双髋、双膝、双踝关节活动度正常,双足背动脉搏动存在。现患者无特殊不适,一般情况好,患者要求出院,请示上级医师后同意予办理出院。
出院诊断:
腰骶部软组织挫伤
右大腿软组织挫伤
姓名
病区 床号 ID 号 住院号
******医院病历
第 页 3 出院医嘱:
1、 卧床休息二周及腰背肌功能锻炼;
2、 门诊随诊。
经治医生:******
浙公网安备 33021202002483