1 白兆芝山西省著名中医专家学术经验选粹

白兆芝 白兆芝（1945～），男，汉族，山西省阳曲县人。硕士，教授、主任医师、硕士研究生导师，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，山西省《中医内科学》重点学科带头人。兼任中华中医药学会内科分会常委、中华中医药学会脾胃病分会常委、山西中医药学会副理事长、山西中医药学会脾胃病专业委员会主任委员。 1965年考入北京中医学院，1970年分配到山西省工农兵医院中医科。1978年调往山西医学院第二附属医院，同年考取中国中医研究院首届硕士研究生，师承著名中医消化病大家施奠邦教授。1981年毕业后分配回山西医学院第二附属医院中医科。1987年调往山西中医学院，历任中医内科教研室主任，中医系主任，附属医院院长，山西中医学院副院长等职。 从事中医内科临床、教学、科研工作38年，重视脾胃后天之本，运用中医传统方法，研究完善脾胃肠病学说，并在实践中系统阐发小肠病病机理论、证候及证治学说，出版论著《现代中医小肠病学》。擅长治疗内科消化系统疾病和中医内科某些疑难病。主持省部级科研项目3项，完成2项。发表学术论文30余篇，出版论著10余部。曾获中国国际医学交流基金会林宗扬医学基金奖，所主持的《中医内科学》省级重点课程获省教学成果二等奖，2005年被授予山西省教学名师称号。 学 术 思 想 中医小肠腑病学新论 小肠是消化系统的重要脏器，小肠病作为临床常见病，中医辨证论治有其独到之处。小肠理论及小肠病的辨证论治是中医理论和临床实践的重要组成部分，也是中医脏象学说和脾胃学说的重要内容。历代医家关于小肠及小肠病的论述颇多，但常以脾胃来概括小肠。一般人们对脾胃及其病证论之甚详，而对小肠则似有忽略。由于“大肠小肠皆属于胃”，所以常以脾胃的辨证论治来概括小肠疾病的辨证论治，从而导致了对小肠腑的生理病理认识以及对小肠腑病的辨证论治不易深入。小肠作为六腑之一，有着重要的生理功能，小肠腑病的病机、证候及辨证治疗亦有其许多自身的规律和特点。系统整理小肠理论及其证治规律，是理论研究与临床实践的需要。 一、小肠腑病的症状特点、主要病证与基本证候 1．小肠腑病的症状特点 凡病变部位在脐腹部及脐下小腹部，出现脐腹部疼痛、胀满、畏寒等症或伴有大便泄泻、完谷不化、肠鸣、便秘、便血的病证，均可纳入小肠腑病范围。 关于小肠腑的病位，自《内经》以降，历代医家都认为是在脐腹部及脐下、小腹部。《灵枢·四时气》曰：“邪在小肠者，……结于脐。”《灵枢·邪气脏腑病形篇》曰：“小肠病者，小腹痛”。直至明清诸医家对此认识都比较一致，《医原》曰：“当脐及小腹按痛，邪在小肠”。《读医随笔·卷四》曰：“脐乃小肠之部”。可以看出众多医家对小肠腑病定位在脐腹及脐下小腹部是勿庸置疑的。 2．小肠腑病的主要病证 根据历代医家关于小肠病证的论述，结合当代临床实际，归纳起来，小肠腑病的主要病证有：腹胀（小肠胀）、腹痛（小肠气）、泄泻、便秘、小肠痹、肠鸣、霍乱、便血、小肠虫证、小肠痈、小肠积聚（肠覃）、小便异常、口糜等。  3．小肠腑病的证候 根据前人有关论述及对小肠腑病的病机分析，结合现代临床实际，归纳出小肠腑病的十个基本证候，即：小肠气滞证、小肠实热证、食滞小肠证、寒凝小肠证、小肠湿热证、小肠寒热错杂证、饮留小肠证、小肠瘀血证、小肠津亏证、小肠虚寒证。这十个基本证候，可初步说明小肠疾病的证候谱。除小肠实热、小肠虚寒前人明确提出外，其他八个证候虽未明确提出，但其内容散见于各家的有关论述之中。临床比较常见的有：小肠气滞证、小肠寒热错杂证、小肠湿热证、小肠瘀血证、小肠虚寒证等。但小肠病的证候不是孤立存在的，有时可出现复合证候，如脾肠虚寒、肝肠气滞等。 二、小肠腑病的发病特点 1．易虚易实，虚实相兼 从临床来看，小肠腑病的证候有虚有实，属实证的，包括小肠实热、小肠湿热、小肠气滞、小肠瘀血、饮留小肠、寒凝小肠、食滞小肠等；属虚证的，包括小肠津亏、小肠虚寒等。《备急千金要方·卷十四·小肠腑》曰：小肠“实则伤热，……虚则伤寒……”。如食滞于小肠，进一步发展，又可出现一系列病理变化，或化热化火，或形成湿热，或者动血，而出现肠鸣腹胀、便秘、泄泻、便血等症；实热湿热之邪又可耗气、伤阴，使病情缠绵难愈。小肠功能低下，则不能化生气血营养脏腑与周身，从而出现周身脏腑虚衰与气血不足证候，故小肠疾病易虚易实。 同时，小肠疾病多可出现虚实夹杂的病理变化，《张氏医通》曰：“小肠气者，小肠经为病，小腹引睾丸连腰脊而痛，盖小肠虚则风冷乘间而入……”。由于小肠与脾关系至为密切，二者相互影响，故在脾虚的情况下，小肠更易虚易实，出现诸多病证。 2．或寒或热，寒热互见 临床上小肠腑病多有寒热失调的证候，属热证者，包括小肠实热、小肠湿热；属寒证者，包括寒凝小肠、小肠虚寒等。小肠寒热证候在临床上可引起多种病证。 张景岳在《景岳全书·杂证谟·心腹痛》中明确指出：“……宾按本篇论(腹)痛总计十三条，所言寒气与炅气相薄及热气留于小肠，闭而不通者，止两条为热证，而其他皆属于寒，则此证之概可知”。认为小肠热证与寒证之中，寒证更为多见。同时，小肠寒证在阳虚的基础上更易发生，如《景岳全书》曰：“下虚腹痛必因挟虚挟寒，或阳虚中寒者乃有之”。从今天临床实际来看，小肠热证似较寒证为多，这可能与现代气候逐渐变暖，居住条件逐步改善，人们饮食结构发生变化，感受外寒的机会变少，而饮食肥甘积而化热的机会增多所致。某些慢性小肠病常有寒热错杂者，其形成原因多为脾肠虚寒的基础上，寒邪化热；或小肠有寒，过用温热；或小肠有热过用寒凉所致。 3．内外相召，湿邪为患 小肠作为空腔脏器之一，最易容邪，诸邪之中，湿邪最易蕴阻小肠。小肠湿邪郁久，在病机上常可出现寒热转化，而出现寒湿或湿热。从临床来看，小肠湿热证远较小肠寒湿证为多，其原因总因肠内湿邪郁久，易于热化所致。《临床指南医案·便闭》指出：“湿热壅痹，致小肠火腑，失其变化传导之司，二便闭阻。” 4．可急可缓，病情缠绵 小肠腑病在某些情况下表现为急性发作，如腹痛、腹胀、霍乱、泄泻、肠结、小肠痈等，其发病多突然发生，有时病情相当急重。如《临证指南医案·痉厥》曰：“暑风湿热秽浊痹塞，宿垢尚在小肠，旬日间渐变痉厥，是为险机。”而在某些情况下小肠腑病又表现为病情缠绵，反复发作，常出现在某些慢性病证如腹胀、便秘、泄泻等病变过程中。小肠证候中，属虚证者，如小肠虚寒、小肠津亏等，多表现为病情迁延，缠绵难愈。 三、小肠腑病基本证候的证治 1．小肠气滞证 临床表现：脐腹疼痛，腹胀肠鸣，胀痛随矢气而稍减，或脐腹部有气瘕攻冲作痛，情志不舒时疼痛加重，舌苔薄白，脉弦。 治法：行气消胀，理气止痛。 方用：理气顺肠汤（自拟）。 组成：广木香10g、厚朴10g、陈皮10g、白芍12g、乌药10g、元胡15g、川楝子10g、枳壳10g、大腹皮30g、炒莱菔子30g、砂仁6g、甘草6g、生姜3片。 煎服法：文火煮半小时，取药液200ml，为头煎。再加水煮开后半小时，再取药液200ml，为二煎。两煎合并，分两次，早晚温服。 【典型病例】 曲某，男，23岁，学生。2007年2月27日初诊。主因腹胀4年，加重一月来诊。患者于4年前因饮食不慎，出现腹胀，之后反复发作，曾在多处医院就诊，诊为肠功能紊乱。近一月症状加重来诊。目前症见：脐腹部及脐下腹部胀满较甚，偶有腹痛，伴肠鸣，嗳气，大便不规律，时干时稀，舌偏红苔白根偏厚，脉弦。证属小肠气滞，治宜行气消胀。方用理气顺肠汤加半夏9g、茯苓15g、白蔻仁6g、生薏仁30g。服药一周后，腹胀明显减轻，矢气增多，肠鸣减，嗳气消失，大便尚可，但自述口臭，又腹部喜暖，乃以前方去枳壳、元胡、川楝子，加黄连6g、炮姜6g，再服10余剂，诸症消失。 按语：本例腹胀以脐周和脐下腹部胀满为主，故属小肠气滞。方中以广木香、川朴、枳壳、大腹皮、陈皮、乌药等理气散满，行气消胀；以炒莱菔子配砂仁为消胀散，功专行气消食消胀；更以白芍敛阴，使理气香燥之品不致伤阴。若有兼寒兼热之倾向，可适当配合祛寒清肠之品。 2．小肠实热证 临床表现：脐腹胀满，灼热，疼痛，甚或拒按，或有恶心呕吐，身热心烦，口干口渴，口舌糜烂，小便短赤，或灼热制痛，或大便秘结，甚或便血、尿血，舌红苔黄厚，脉滑数。 治法：清热通腑。 方用：加味承气汤（自拟）。 组成：生大黄10g、枳实15g、川朴15g、黄连6g、黄芩10g、赤白芍各12g、广木香10g、败酱草30g、丹皮10g、甘草6g、生姜3片。 煎服法：同上。 【典型病例】 吕某，女，53岁，干部。2006年9月26日初诊。患者于半月前出现腹痛，发热，当时去某医院急诊，诊为急性化脓性阑尾炎，行手术治疗。术后继用抗感染治疗一周，病情好转。三天前又出现腹痛加重，来院就诊。当时症见：脐腹部疼痛较甚，拒按，伴发热，午后加重，口干，恶心欲吐，纳呆，大便秘结，三日未行，舌红苔黄厚，脉弦滑数。查：体温38.3℃，血白细胞12300/mm3。证属小肠实热，治宜清热通腑。方用加味承气汤加桃仁10g、半夏9g、元胡15g、生薏仁30g、冬瓜仁30g。三剂后，大便已通，腹痛明显减轻，体温正常，恶心消失，舌红苔黄根偏厚，脉弦。继用前方去半夏。至10月3日，三诊，诸症明显好转，纳食增加，大便正常，自觉腹痛消失，但仍有压痛。继用前方去大黄，加炒莱菔子30g调理。 按语：本例患者为腹部手术后肠粘连所致之腹痛。方中以小承气汤行气通下腑实，配以黄连、黄芩清肠中郁热，丹皮、赤芍凉血活血，并合大黄牡丹皮汤配败酱草解毒排脓。本方较诸承气汤治疗肠粘连，肠道感染所致之腑实证用药更有针对性，不仅具有通下腑实的作用，兼能清肠凉血活血解毒。 3．小肠湿热证 临床表现：脐腹疼痛胀满，大便粘稠臭秽，泻而不爽，肠鸣，口干口苦，不欲饮水，或伴身热，或有纳呆呕恶，或伴小便短赤，尿道灼痛，舌质红，舌黄厚腻，脉滑数。 治法：清肠化湿。 方用：清肠化湿汤（自拟）。 组成：葛根15g、黄连8g、黄芩10g、生薏仁30g、秦皮10g、苦参15g、广木香10g、川朴12g、炒白芍12g、生地榆30g、败酱草30g、白蔻仁6g、甘草6g、生姜3片。 煎服法：同前。 【典型病例】 孟某，女，85岁，农民。2008年5月12日初诊。主因腹泻、腹痛一月来诊。患者于1月前出现大便泄泻，近10天加重。目前症见：大便溏泻，粘稠不爽，日行10余次，便中无脓血，伴脐腹部疼痛，肛门灼热下坠，纳可，口干，舌红苔黄厚腻，脉濡数。大便常规：红细胞（+），白细胞（++）。考虑肠道感染。证属小肠湿热，治宜清肠化湿。方用清肠化湿汤加白头翁10g，马齿苋30g，茯茯15g。4剂后，大便次数明显减少，日行3～4次，腹痛减轻，原舌面黄厚腻苔变薄。继用前方去败酱草、葛根，加炒白术10g、太子参15g，再服4剂，大便已正常，腹已不痛，改用健脾化湿，清其余热法以善其后。 按：本例泄泻，伴脐腹部疼痛胀满，故病位在小肠。大便粘稠不爽，肛门灼热，苔黄厚腻，必小肠湿热之证。方中以黄连、黄芩苦寒清肠中郁热；秦皮、苦参、地榆清热化湿，兼能止泻；木香、川朴理气消胀，生苡仁、白蔻仁渗湿化浊，兼能醒脾；更用葛根升阳止泻，白芍生津敛阴，以防湿热伤其阴津。全方共奏清肠化湿、敛阴止泻之功。 4．食滞小肠证 临床表现：脐腹部胀满，疼痛拒按，厌食，嗳腐酸臭，或呕吐酸馊食物，吐后腹痛得减，肠鸣矢气，大便臭秽如败卵，泻下不爽，或痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结不通，甚者或有发热。舌苔厚腻，脉滑。 治法：消导食滞，佐以通腑。 方用：加味枳实导滞丸。 组成：枳实15g、大黄10g、黄连6g、黄芩10g、白术10g、茯苓15g、焦三仙各15g、焦槟榔10g、炒莱菔子30g、半夏9g、陈皮10g、广木香10g、甘草6g、生姜3片。 煎服法：同上。 【典型病例】 武某，男，75岁，退休干部。1982年9月6日初诊。主因脐腹部疼痛三日会诊。患者平素嗜食肥甘厚味，三天前因过生日，食油腻之物较多，当晚即开始脐腹部疼痛胀满，伴恶心欲吐。昨日家人送其急诊住入某院外科，查：体温38℃，血白细胞15000/mm3。当时考虑肠道不全梗阻，给予静脉输液、抗感染、解痉、胃肠减压、禁食等治疗，未见好转。于今日要求中医会诊。当时症见：脐腹部疼痛拒按，阵发性加重，伴腹胀，叩之如鼓，恶心欲吐，嗳腐酸臭，发热，午后加重，厌食，口干苦，大便秘结，三日未行，舌红苔黄厚腻，布满全舌，脉弦滑数。证属食滞小肠，腑实不通。治宜消食导滞，佐以通腑。方用加味枳实导滞丸加川朴15g，服一剂后，当晚泻下恶臭粪便3次，量多。翌日即腹痛腹胀明显减轻，继用前方。三天后，腹痛、腹胀、恶心消失，体温正常，食欲渐渐恢复。继用前方去大黄，又服3剂，告愈。 按语：本例患者虽年事已高，但见证实脉实，又有明确的饮食失节病史，故非用枳实导滞丸消导通腑不能取效。且其腹痛腹胀部位主要在脐腹部，故证属食滞小肠，郁而化热无疑。值得注意的是临床所见的食滞小肠证大多均已化热，可能是因为食滞于肠已有一定时日所致。 5．小肠寒热错杂证 临床表现：脐腹疼痛，时而加重，胀满不适，腹部畏冷，喜食热食，口干口苦，或口舌生疮，大便干结，或时干时溏，小便短赤，舌苔黄，或黄白相兼，脉弦或弦数。 治法：寒热并调，佐以理气和血。 方用：椒梅宁肠汤（自拟）。 方药组成：当归12g、白芍12g、元胡15g、川楝子10g、川椒10g、广木香10g、乌药10g、黄连6g、炮姜6g、乌梅10g、太子参15g、甘草6g、生姜3片。 煎服法：同上。 【典型病例】 张某，男，47岁。2004年8月23日初诊。自述间断性脐周腹部疼痛3年，时有脐腹部胀满，平素腹部喜暖畏冷。近在本院行肠镜检查示：结肠未见异常。西医诊为肠道易激综合征。刻下症见：脐周疼痛，胀满不适，腹部喜暖，喜食热食，口干口苦，纳食一般，大便多为稀便，有时大便干结，小便黄赤，舌红，苔微黄，脉弦数。中医诊断：腹痛，证属寒热错杂。治宜平调寒热，辛开苦降，理气止痛。方用椒梅宁肠汤加细辛3g、黄芩10g、广木香10g、陈皮10g、茯苓15g。3剂，脐腹部疼痛显著减轻，随症加减调理1月后，诸恙悉除，随访至今未见复发。 按语：腹痛为肠易激综合征临床常见症状。本例腹痛日久，寒热错杂，气血失和，故治以辛开苦降、寒温并用，理气和血。方中用川椒、细辛辛热止痛，黄芩、黄连清热，与川椒、炮姜相合，一辛一苦，一热一寒，既可以温脏祛寒，又可以清其郁热。乌梅、细辛、黄连三者苦辛酸合用，增强止痛效果；太子参益气，当归、白芍养血和血，广木香、乌药、川楝子理气止痛，共奏理气和血之功。方中实际还配合香连丸行气清肠，金铃子散行气止痛，芍药甘草汤缓急定痛，从而取得良效。 6．寒凝小肠证 临床表现：脐腹冷痛，痛势急迫，遇寒加剧，得温则减，口淡不渴，大便泄泻清稀，或腹胀便秘，恶寒肢冷，舌苔白润，脉沉紧。 治法：祛寒止痛。 方用：加味良附丸（自拟）。 组成：高良姜10g、香附10g、川椒10g、桂枝10g、广木香10g、附片10g、乌药10g、砂仁6g、白芍12g、元胡15g、甘草6g、生姜3片。 煎服法：同上。 【典型病例】 刘某，男，30岁。2007年1月18日初诊。主因脐腹部疼痛一周来诊。患者既往有慢性胃炎，经常胃脘胀满或疼痛，反复发作。近一周来，因外出受凉后出现脐腹部疼痛，阵发性加重，伴腹部明显畏冷，嗳气，大便偏稀，纳减，舌苔白，脉沉。证属寒凝小肠。治宜祛寒止痛法。方用加味良附丸加吴萸6g、陈皮10g、半夏9g、茯苓15g。1月22日二诊，服药四剂，脐腹部疼痛消失，腹中畏冷明显好转。继用前方去附片，加党参15g，再服3剂，痊愈。 按语：因本例患者主要是脐腹冷痛，且有明显的受凉病史，疼痛又较剧，故属寒凝小肠证。加味良附丸是在良附丸的基础上加桂枝、附子温里祛寒止痛，川椒、元胡散寒止痛；木香、乌药、砂仁、香附理气，助祛寒药得以温通；更用白芍酸收，以防诸辛热药过燥而伤阴。该方可在运用时适当加减，寒邪不甚时可去附子，胃气不降者可加陈皮、半夏、茯苓、吴萸，如有化热者可加少量黄连。总之，临床用药贵在据证灵活变通。 7．小肠瘀血证 临床表现：脐腹部刺痛，痛有定处，痛无休止，痛处拒按，入夜尤甚。或见腹中包块，腹胀，大便色黑，或见便血，肌肤甲错，舌质紫暗，或有瘀斑，苔白，脉细涩，或弦细。 治法：活血化瘀，佐以理气止痛。 方用：少腹逐瘀汤加减。 组成：当归12g、赤白芍各12g、川芎6g、桃仁10g、元胡15g、川楝子10g、五灵脂15g、没药10g、乌药10g、广木香10g、小茴香10g、甘草6g、生姜3片。 煎服法：同上。 【典型病例】 闫某，女，14岁，学生。2006年11月7日初诊。主因脐腹部疼痛一月来诊。患者于一月前出现腹痛，以脐周为著，反复不愈，逐渐加重。曾在省儿童医院等就诊，经用西药无效，前来就诊。目前症见：脐腹部疼痛较著，拒按，夜间加重，经常疼醒，纳差，腹部喜暖，大便偏干，舌红苔白，脉弦细。查血常规正常范围，体温正常。当时考虑为小肠寒热错杂证，给予椒梅宁肠汤进行治疗，服药3剂，症状不减。细思夜间痛甚，应是血分瘀阻，遂改用少腹逐瘀汤加减。服3剂，腹痛消失，纳食增加，大便正常。继用前方去没药，再服5剂，痊愈。 按语：本例腹痛经西医检查未能确诊，为腹痛原因待查。病初前医已用消食导滞法无效。来诊时初用寒热并调，理气和血止痛法仍未缓解，后据夜间痛醒这一症状，考虑可能为瘀血内阻小肠，阴邪旺于阴分所致。虽然患儿未见明显瘀血舌脉，但用活血化瘀法确实收功。可见胃肠病有些血瘀证，当瘀血内阻仅仅是局部时，不一定完全能从舌象、脉象上反映出来。 8．饮留小肠证 临床表现：腹中肠鸣，沥沥有声，腹胀，或有腹痛，便秘，口干舌燥，肢体沉重，纳差，舌苔白厚腻，脉沉弦。 治法：通腑逐饮。 方用：加味己椒苈黄丸。 组成：防己10g、椒目10g、葶苈子15g、大黄10g、川朴15g、广木香10g、大腹皮30g、炒莱菔子30g、苍术10g、陈皮10g、半夏9g、茯苓15g、甘草6g、生姜3片。 煎服法：同上。 【典型病例】 徐某，女，53岁，干部。1998年9月13日初诊。主因腹胀、肠鸣、便秘，反复发作5年，加重半月来诊。患者于5年前患盆腔结核，后经抗痨治疗好转。之后，经常腹胀、腹痛，反复发作，经数家医院诊为小肠粘连。半月前自觉症状加重，经西药治疗，未效，要求中医治疗。目前症见：腹部胀满，以脐腹部为甚，扣之如鼓，腹部拒按，肠鸣漉漉，伴恶心厌食，大便秘结，3日未行，口干，舌暗苔黄白厚腻，脉沉弦。证属饮留小肠，腑气不通。治宜通腑逐饮，行气消胀。方用加味己椒苈黄丸加桃杏仁各10g，黄连6g。3剂后，大便已通，腹胀好转，肠鸣减轻。继用前方去大黄，加砂仁6g，再服6剂，诸症消失。改用当归芍药散加广木香、大腹皮、川朴、炒莱菔子、桃仁、杏仁、砂仁等继续调理。 按语：小肠粘连患者在某些情况下，可出现饮留小肠的证候。此时的治疗，一方面要攻遂水饮，一方面要理气消胀通腑，同时应适当配合活血药，如桃仁。大黄本身亦有活血作用。但本病在临床上极易反复，故需平时注意饮食调摄，并配合中药进行调理预防。 9．小肠虚寒证 临床表现：脐腹隐隐疼痛，时作时止，喜温喜按，腹部及四肢恶冷，面色无华，神疲乏力，纳差，肠鸣，小便清长或频数，大便溏薄，甚或便血，舌淡，苔薄白，脉沉细。 治法：温肠健脾。 方用：香砂温肠汤（自拟）。 组成：党参15g、炒白术12g、茯苓15g、桂枝10g、炒白芍12g、炮姜10g、广木香10g、砂仁6g、乌药10g、小茴香10g、川椒10g、甘草6g、生姜3片。 煎服法：同上。 【典型病例】 李某，女，32岁，银行职员。2006年10月15日初诊。主因脐腹部畏冷不适伴乏力三月来诊。患者自幼体弱，三月前因宫外孕在活血化瘀研究所服用中药治疗，之后出现脐腹部畏冷。目前症见：脐腹部畏冷，隐隐作痛，伴腹胀，自觉腹中有冷气上逆，手足发凉，纳食少，周身乏力，易疲劳，嗜卧，面色白光白，大便干，舌淡，苔薄白，脉细弱。证属小肠虚寒。治宜温肠健脾，益气散寒。方用香砂温肠汤加鸡内金15g，炒白术改用生白术30g。四剂后，腹中畏冷好转，纳食增加，腹中气逆未再发作，手足亦转温。继用前方，再服10剂，精神纳食转佳，脐腹部畏冷及隐痛均消失，大便正常。以前方进退又服10余剂，诸症痊愈。 按语：本例患者除脐腹部畏冷、隐痛、胀满外，兼见乏力、肢凉、舌淡、脉弱，故属小肠虚寒证。香砂温肠汤以四君健脾益气，理中温中健脾，小建中温中缓急补虚，川椒、炮姜、小茴香入小肠经，温肠散寒定痛，广木香、乌药、砂仁理气和中，共奏温肠健脾、祛寒暖中之效。由于脾肠同治，故取得较好疗效。 10．小肠津亏证 临床表现：脐腹隐痛，或有腹胀，腹中微感灼热，口干口渴，大便秘结，干涩难下，纳谷不香，身体消瘦，舌红少津，苔少，脉细数。 治法：养阴增液，生津润肠。 方用：增液润肠汤（自拟）。 组成：生地24g、元参30g、麦冬24g、玉竹30g、太子参15g、生白芍15g、枳壳10g、陈皮10g、火麻仁30g、当归12g、生首乌15g、甘草6g、生姜3片。 煎服法：同上。 【典型病例】 胡某，男，75岁，离退休干部。2008年3月15日初诊。主因便秘，反复不愈来诊。患者于3年前出现便秘，经治反复不愈，近一月来症状加重。经在某医院住院检查未见肠道器质性病变。目前症见：大便干结，7～8日一行，无便意，或便而不畅，每须用开塞露方能排出。伴脐腹部胀满不适，纳少，精神欠佳，口干，舌暗红，苔少，欠润，舌面有裂纹，脉弦细稍数。证属小肠津亏证。治宜养阴增液，生津润肠。方用增液润肠汤加柏子仁15g、桃杏仁10g。服用10剂后，已能自行排便，大便不干，日一行，继用上方调理。 按语：老年性顽固性便秘为临床难治病证。本例患者除一系列阴津亏虚证外，又伴脐腹部胀满不适，故属小肠津亏证。增液润肠汤以增液汤加玉竹养阴生津，润肠通便；并加太子参、当归、白芍益气养血和血，使气血得充，肠腑得养；枳壳、陈皮调理气机；生首乌、火麻仁润肠通便，全方具有益阴生津，润肠通便之功。但老年性便秘极易反复，须调整较长时间，方能巩固。且本病亦有属他证所致者，临床须注意辨清证候，方可放胆使用。 临 床 经 验 一、慢性萎缩性胃炎胃癌前期病变的治疗经验 慢性萎缩性胃炎（CAG）为临床常见病，CAG病变胃粘膜内出现大肠型肠化及不典型增生时，被认为是胃癌的癌前病变，属中医“痞满”、“胃脘痛”、“嘈杂”等病范畴。其病机多属虚实夹杂、寒热错杂，本虚为脾胃气虚或脾胃阴虚，标实多为气滞、血瘀、痰湿（浊）为患。其在病机上又每可转化，形成多种复合病机。拟定健脾消痞汤用于脾胃虚弱者，养胃消痞汤用于胃阴亏虚者。 1．健脾消痞汤 黄芪18g、太子参15g、白术10g、茯苓15g、陈皮10g、半夏9g、丹参15g、莪术10g、砂仁6g、广木香10g、白芍12g、浙贝母15g、鸡内金15g、白花蛇舌草30g、甘草6g、生姜3片。 治则：健脾益气，和胃化痰，活血解毒。 2．养胃消痞汤 太子参15g、麦冬15g、百合30g、乌药10g、白芍12g、丹参15g、莪术10g、黄连6g、陈皮10g、佛手10g、浙贝母15g、鸡内金15g、白花蛇舌草30g、甘草6g、生姜3片。 治则：养胃和中，化痰消痞，活血解毒。 煎服法：同上。 疗程：3个月～6个月。 【典型病例】 案一：崔某，男68岁，退休干部。2008年5月17日初诊。主因反复上腹部痞满、隐痛10余年，加重二月来诊。患者既往10年前曾行胃镜检查，诊为慢性萎缩胃炎，经治曾一度好转。2008年5月5月在某医院复查胃镜，诊断：慢性萎缩性胃炎，胃多发息肉（胃底、炎性），病理诊断（病理号：200803856）：（胃窦）慢性中、重度萎缩性胃炎，伴肠上皮化生。目前症见：上腹部痞满，隐痛，纳食不多，餐后消化迟缓，倦怠乏力，消瘦，大便偏稀，舌胖苔白根黄白厚，脉弦细。证属脾虚气滞，胃络瘀阻。方用健脾消痞汤加五灵脂、黄连。20余剂后，上腹部痞满及隐痛消失，纳食正常，精神好转，大便正常。继用健脾消痞汤加减，前后共服150余剂，除消化稍有迟缓，无明显不适。2008年12月3日复查胃镜，慢性胃炎。病理诊断（病理号：0820872）：慢性轻度萎缩性胃炎。 案二：张某，女，61岁，教师。2007年10月15日初诊。主因上腹部胀满、伴轻度压痛一年，加重三月来诊。患者于一年前出现上腹部胀满隐痛，时轻时重，经治反复不愈。近三月来症状逐渐加重，于2007年8月24日在海军总医院行胃镜检查，诊为：①贲门炎。②糜烂性胃炎。③慢性萎缩性胃炎。④十二指肠球炎。病理诊断（病理号：42584）：（胃窦近幽门）粘膜慢性炎伴腺体萎缩及灶状肠上皮化生。目前症见：上腹部痞满伴隐痛，纳后脘痞加重，脘中喜暖畏冷，口干咽干，舌暗苔薄白而少，脉弦细。证属胃阴不足，胃络瘀阻。方用养胃消痞汤去黄连，加五灵脂、砂仁。2007年11月5日复诊，上腹部痞满及隐痛明显好转，除多食后脘中有不适感外，余无不适。继用前法，以前方继服。前后共服药100余剂，至2008年3月26日复查胃镜诊为慢性萎缩性胃炎。仍以前方进退进行治疗，再服100余剂。至2008年10月25日，再次复查胃镜，诊为慢性浅表性胃炎。病理诊断（病理号：73117）：浅表胃窦粘膜轻度慢性炎。 案三：刘某，男，50岁，干部。2007年7月27日初诊。主因上腹部反复疼痛两年余，加重一月来诊。患者于两年前开始出现上腹部胀满疼痛，反复发作，久治不愈，近一月来症状加重。于2007年7月23日某医院胃镜诊断：①反流性食管炎，②慢性萎缩性胃炎。病理诊断（病理号：079893）：窦体胃粘膜慢性炎伴糜烂，局灶显萎缩改变，伴中度非典型增生，小灶可疑中---重度非典型增生。目前症见：上腹部痞满、疼痛，受凉加重，大便正常，舌胖，质暗，苔白根厚腻，脉沉弦细。证属脾虚湿阻，寒热错杂，痰瘀阻络。方用健脾消痞汤去黄芪、白芍，加黄连、炮姜、五灵脂、生薏仁。至2007年8月28日，症状明显好转，除自觉受凉腹脘中稍有不适外，余无他症，舌苔渐退。继前方加减。前后共服药120余剂，至2007年12月27日复查，胃镜诊断：慢性轻度萎缩性胃炎。病理诊断（病理号：0718023）：胃粘膜慢性炎，部分呈轻度萎缩性炎，淋巴滤泡形成。 按语：胃癌前期病变为临床难治病，近年来发病率渐有增加趋势。目前西医尚无理想治疗方法。以上两方以丹参、莪术活血化瘀；以白芍养血缓急止痛；浙贝母、鸡内金化痰消积，与丹参、莪术相伍，痰瘀并消，更用白花蛇舌草清热解毒。属脾胃虚弱者，用黄芪、太子参、白术、茯苓、陈皮、半夏、木香、砂仁、甘草益气健脾，化湿醒胃，实际是合香砂六君子汤之意。属胃阴亏虚者，用太子参、麦冬、百合滋养胃阴，乌药、陈皮、佛手调气消痞。共奏扶正祛邪之功。 二、溃疡性结肠炎的治疗经验 溃疡性结肠炎又称非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病。病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层，病情轻重不等，多呈反复发作慢性病程。中医认为其病位主要在大肠，与脾之关系最为密切，并可波及肝肾。其病机从总体来说，多属虚实夹杂，正虚邪恋，其虚多属脾虚，其实多属湿邪留恋为患。中阳不运，内生寒湿，湿囿则又易于化热，因此常出现脾虚湿阻，寒热错杂之证。且本病又与情志失调有关，肝气乘脾，运化失常，而致腹痛泄泻每每诱发加重。基于上述认识，制定了连理痛泻汤作为治疗本病的基本方。 方剂组成：党参15g，炒白术12g，茯苓15g，陈皮10g，广木香10g，黄连6g，炮姜6g，炒白芍12g，防风10g，生地榆30g，生薏仁30g，秦皮10g，乌梅10g，败酱草30g，甘草6g. 治则：健脾温中，清肠化湿，调和肝脾，寒热并调。 煎服法：同上。 【典型病例】 李××，男，54岁，工人，住院号150461。入院日期1986年2月1日。主因腹痛腹泻1年半，伴脓血便半年，腹痛腹泻及脓血便加重45天入院。患者于1984年6月反复出现脐腹疼痛，腹泻，经常反复发作。至1985年7月间出现脓血便，未作特殊治疗。12月中旬，突然腹痛加重，脓血便增多，日行达10余次，后经乙状结肠镜检，诊断：慢性溃疡性结肠炎。先后用中西药物治疗，病情有增无减，于1986年2月1日住入中医病房。刻诊：面色萎黄，消瘦乏力，自觉脐腹左侧疼痛，夜间腹胀及疼痛较甚，大便稀，日行10余次，便中杂有脓血及粘液，肛门下坠，腹中喜温畏凉，纳食较差。舌质偏淡有齿痕，苔黄白厚腻，脉濡缓。中医诊断：肠澼。证属脾虚湿阻，寒热夹杂。治以连理痛泻汤加苍术、煨诃子、炒槟榔等。半月后，腹泻停止，脓血及粘液消失，腹痛及下坠感明显减轻，纳食及精神转佳。继用原方进退。3月10日乙状结肠镜复查，恢复正常。3月14日带药出院，继续调理，巩固疗效。 按语：本方实即连理汤、痛泻要方、香连丸合方之加味方。以连理汤健脾温中，清热化湿；以痛泻要方抑肝扶脾，并以防风升阳除湿；香连丸清热调气止泻。并加生薏仁健脾渗湿止泻，秦皮清肠化湿止泻；生地榆专走大肠，功能清肠凉血，收敛止血，用量宜大；乌梅收敛涩肠，合白芍柔肝抑木，既能止泻，又能止血；败酱草清热解毒，合生薏仁能推陈致新。该方照顾到了本病的寒、热、虚、实、气、血各个方面，集健脾、温中、升阳、除湿、清化、调气、酸收、敛阴、柔肝、止血、解毒于一方，从而取得了较好效果。 三、运用大柴胡汤治疗内科急症的体会 大柴胡汤系张仲景治疗伤寒少阳阳明合病之方。后世医家在临床实践中扩大其运用范围，取得了不少经验。笔者运用本方治疗一些内科急重症，疗效尚属满意，兹介绍如下： 1. 发热案 案一：张某，女，11岁。1971年9月6日初诊。于4天前开始发热恶寒，伴鼻流清涕，周身不适，西医诊为“感冒”，用解热镇痛、抗感染等治疗，未见好转。症见：高热不退，时有恶寒，胃脘胀满不适，恶心呕吐，纳差便干，烦躁，口干苦，咽微痛、舌红苔黄，脉数，体温39.℃。证属外感风寒不解，邪入于少阳阳明。法当外解少阳，兼以通里。处以大柴胡汤加玄参、银花、连翘、竹茹、甘草。2剂后，发热退。大便通，脘中舒，饮食增，仍有头晕乏力，口苦。以前方去川军，加芦根，清其余热。 案二：贺某，女，35岁。1975年11月22日初诊。于20天前行胆囊切除术，现发热4天，经输液、抗感染等治疗，发热未退，体温38.8℃，血白细胞13500/mm3，中性58%。症见：发热，微有恶寒，恶心呕吐，不思饮食，口苦，大便3日未行，舌苔黄，脉弦数。证属胆胃郁热，兼有里实，拟外解少阳，内泻热结。方用大柴胡汤加茵陈、郁金、银花、连翘，竹茹、蒲公英，川楝子，甘草。2剂后，发热已退，大便已行，仍有恶心，纳少，苔黄，脉稍数。以前方去连翘，加黄连、炒谷麦芽。又服2剂，诸症均瘥，饮食增加，体温及血象均属正常范围。 按语：以上两例发热，一为外感风寒不解，邪热传入少阳阳明所致；一为胆囊切除本后，邪热内结，郁于胆胃所致。虽属病因不同，然其见证相似，均以本方加减获效，可谓异病同治。 2. 呕吐案 案三：张某，男，71岁。1974年9月24日初诊。素患胃病多年，经常胃脘疼痛胀满。近半月来脘部胀痛加重，呕吐呃逆，朝食暮吐，不能进食，烧心吞酸，口苦口臭，大便干结，数日未行，舌苔白厚，脉弦稍数。上消化道造影见：胃位置低，紧张力弱，蠕动波减弱，明显扩张，有多量滞留液及滞留物，幽门尚能通过，球部有变形。印象：幽门不全梗阻(考虑溃疡所致)。证属肝胃失和，胃腑积滞。治宜疏肝和胃，降逆通腑。方用大柴胡汤加党参、旋覆花、赭石、木香、槟榔、马尾连，吴茱萸、甘草。服4剂后，呕吐呃逆明显减轻，已有一天未吐，烧心吞酸亦减，大便通畅，纳食稍进。予前方去大黄，加沉香、炒谷麦芽，又服数剂，诸症消失。 按语：本例呕吐病在肝胃，肝失疏泄，胃腑瘀滞，失其和降之性，故用本方加味，以疏肝和胃，降逆通腑取效。 3. 腹痛案 案四：陈某，女，36岁，农民。1972年7月21日初诊。于1天前突然上腹部阵发性剧烈疼痛，如“钻顶”样，且放射至右肩背部亦痛，伴恶心呕吐。查：体温37.5℃，急性重病容，疼痛发作，伏卧于床上翻滚，全身出汗，右上腹部压痛明显，舌苔黄，脉数。诊为胆道蛔虫症。予输液、抗感染、解痉止痛、针刺、口服阿司匹林、食醋等治疗无效。改服中药乌梅丸加减，服1剂，未见缓解。询之大便二日夫行，参其脉证，当属肝胆郁热，蛔厥腹痛。改用疏利肝胆郁热、祛虫通腑止痛剂，以大柴胡汤加川楝子、木香、槟榔、川椒、苦楝皮、乌梅、香附、栀子，甘草。2剂后，大便得通，腹痛消失,病即告愈。 案五：徐某，男，25岁，工人。1974年2月22日初诊。1972年5月曾骤然上腹部持续性剧烈疼痛，伴发热呕吐，在某医院诊为急性胰腺炎，经治疼痛缓解。近1年来经常反复发作，1周前因饮食不节诱发，经用西药效果不佳，要求中医治疗。体温38.3℃，脘腹剧痛，拒按，双手捂于上腹部，转辗不安，痛苦呻吟，恶心呕吐，已数日不能进食，发热恶寒，便干溲黄，舌红，苔黄，脉弦数。证属中焦热结，胆胃腑实。治宜通腑泄热，疏利肝胆，理气止痛。方用大柴胡汤加川楝子、郁金、茵陈、木香、元明粉，甘草。2剂后，发热稍减，疼痛有所减轻，仍恶心呕吐，不能进食，大便偏干。以前方加延胡索，竹茹、青陈皮，栀子、苏子、炒莱菔子。又服2剂，大便通，腹痛止，恶心呕吐减轻。守原方再服4剂，诸症明显好转，精神纳食转佳，体温二便正常，上腹部稍有不适感，偶有恶心。去元明粉、栀子，又服数剂，诸症悉平。 按语：以上两例腹痛，一为胆道蛔虫症，一为慢性胰腺炎急性发作，虽其疼痛特点、部位，性质有所区别，然均为肝胆郁热、胃失和降、腑实不痛之侯，故用本方疏通升降，开泄结合，各随证加减用药而收功。 4. 淋证案 案六：苗某，女，38岁。1976年6月12日初 诊。于6天前发现尿频、尿急、尿疼，继之出现发热恶寒，经单位医生用西药抗感染治疗，发热稍减。从昨日起症状加重，发热寒战，体温高达39～40℃，伴尿频，尿急、尿疼，恶心呕吐，纳食差，大便8日未行，小便短赤，口苦头眩，舌苔黄白而厚，脉弦数。急查尿常规：蛋白(+)，红血细胞(+)，脓球(+++)，血白细胞24500/mm3，中性84%。西医诊为急性肾盂肾炎。中医辨证：膀胱湿热，波及胆胃。法当疏表通里，清热泻火，利水通淋。方用大柴胡汤加萹蓄、木通、银花，连翘，竹叶、竹茹，滑石，白茅根，甘草。方中重用柴胡24克。3剂后，发热已退，汗出，大便好转，尿疼减轻，仍头晕，纳差。继用前方3剂，诸证消失，唯有腰困乏力，复查血象正常，尿蛋白微量，红细胞1～2，脓球少数。改用利尿通淋、清利湿热法，又服10余剂，告愈。 按语：本例淋证，兼具发热恶寒，恶心呕吐，口苦便结，头眩等症，良由膀胱湿热蕴积，波及胆胃所致。运用本方合利尿通淋之品，表里同治，上下分消，使邪热出之有路，由汗、尿，便而出，较之单纯利尿通淋，其效更捷。笔者体会，此等发热，必须重用柴胡，既可解热，又可抑菌，兼可疏利肝胆，有一药多效之妙。 5. 眩晕，头痛案 案七：郝某，女，39岁。1971年6月30日初诊。于3天前突然头晕耳鸣，伴恶心呕吐，西医诊为梅尼埃病。服西药不效，要求中医治疗。症见头眩欲仆，不欲睁眼，视物转动，如乘舟状，恶心呕吐，心烦口苦，不思饮食，便结溲黄，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑数。证属肝胆郁热，风痰上逆，胃失和降，腑气不通。治宜疏利肝胆，平肝清热，化痰和胃，通腑降逆。方用大柴胡汤加龙胆草、郁金，珍珠母，竹茹、菖蒲、胆星、木通、甘草。2剂后，头晕大减，恶心呕吐消失，饮食增加。继用前方去大黄，胆星，木通，加生地，麦冬、菊花，钩藤。又服数剂，痊愈。 案八：宋某，女，32岁。1972年11月13日初诊。于4天前行绝育术，因术中腰麻使用麻醉剂掌握不当，致麻醉平面上升过高，出现剧烈头痛，头晕，颈项强急而抽搐，伴恶心呕吐，脘痞不能进食，口中粘腻而苦，大便干结，小便黄少，舌苔白厚，脉弦紧。证属邪毒上犯，引动肝阳，肝阳化风，胃失和降。治拟平肝降浊，和解枢机，祛风止痛。处以大柴胡汤加龙胆草，珍珠母、钩藤、白蒺藜，川芎，葛根、全蝎、白芷，甘草。2剂后，诸症减轻，头已不疼，饮食增加，仍有时头晕，颈项不适，口干思饮，以前方去川芎、白芷、全蝎、大黄，加生地，银花，又服4剂，诸症消失。 按语：以上两例，一为梅尼埃病之眩晕，一为药物毒性反应之头痛，病因病症虽异，病机相似，均属肝胆郁热，肝阳亢盛，胃失和降。故均以本方疏肝降浊、和解枢机为主奏效。 6. 黄疸案 案九：王某，男，5岁。1982年9月26日初诊。于5天前发现精神倦怠不食，翌日出现发热，伴恶心呕吐，腹胀，经某医按“感冒”治疗不效。昨日去儿童医院，查：体温37.9℃，巩膜及周身皮肤明显黄染，肝于右肋下可及4厘米，质中等硬。肝功能：GPT500单位，黄疸指数20，尿胆红素(+)，尿胆原(+)。诊为急性传染性黄疸型肝炎。症见发热，精神倦怠，身目俱黄，恶心呕吐，食欲不振，腹胀，尿如浓茶色，大便干结，舌质红，苔黄厚腻布满全舌，脉数。证属中焦湿热阻滞，肝胆疏泄失常，湿热蕴蒸发黄。法当清热解毒，利湿退黄，疏利肝胆，佐通腑泄浊。方用大柴胡汤合茵陈蒿汤加郁金、藿香，竹茹、连翘、板蓝根，陈皮，甘草。3剂后，体温正常，大便通畅，恶心减，纳食增。以前方去大黄，竹茹，随证先后加滑石、茯苓，白蔻仁，生薏仁等。1月后诸症消失，复查黄疸指数及肝功能正常，肝于肋下可及1cm，质软，乃以舒肝健脾，清利湿热法以善其后。 按语：本例黄疸属阳黄范畴。仲景虽无以大柴胡汤治黄疸之说，然本证却具大柴胡证，故以之合茵陈蒿汤而获效。 体会 仲景原意，本方主治伤寒往来寒热，胸胁苦满，呕不止；郁郁微烦，心下痞硬或心下满痛，或协热下利等证。《医方集解·表里之剂》谓此方：“表里交治，下剂之缓者也” 。《医宗金鉴·删补名医方论》亦谓：“解半表之功捷，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也”。观其用药，有柴胡、黄芩、芍药，半夏，枳实、大黄、大枣、生姜8味。其组成精当，有表有里，有开有泄，有疏有通，有缓有急，刚柔结合，和攻并用，集汗、下、和、清、消诸法于一方，而以和下两法为主。细析之，方中实含有小柴胡汤、调胃承气汤、四逆散诸方，故兼具和解少阳、通下腑实，疏肝理肠诸功，既可祛邪外达，使出之有路，又可调整肝胆胃肠诸脏腑气机功能，使之恢复正常。临床内科急症之属肝胆胃肠病者较为多见，应用本方和解枢机，疏通升降，上下分消，兼通里实。对于一些邪实之急重症，可收到较好效果。故本方不仅可用于外感热病，而且可用于内伤杂病，如内伤发热、急腹症、急性肝胆疾患，消化系疾患，以及部分神经系统、泌尿系统疾患，均可据证选择运用。柯韵伯《伤寒来苏集·柴胡汤证》谓：“大小柴胡，俱是两解表里，而有主和主攻之异，和无定体，故有加减；攻有定局，故无去取之法也”。实际上，笔者体会，在原方基础上据证适当加减，可以扩大其运用范围。只要辨证准确，用之得当，往往可取捷效。如上腹部疼痛重者可选加延胡索、川楝子、郁金、香附，木香等；恶心呕吐重者可选加竹茹、黄连、旋覆花、代赭石、沉香等；头晕甚者选加菊花、钩藤、白蒺藜、珍珠母；头痛甚者选加川芎、白芷、葛根、全蝎；发热重者加重柴胡，或加生石膏；伴黄疸者加茵陈、栀子、滑石，金钱草；热毒重者选加银花，连翘，蒲公英、龙胆草、栀子等；腹胀甚者选加川朴、槟榔，木香、莱菔子等；因于虫者加苦楝皮、川椒、乌梅、槟榔等；伤阴者加生地、麦冬，玄参等；年高气弱者加太子参，党参等；兼瘀血者选加丹参、归尾、三棱、莪术等。总之，药物加减，贵在临证权衡。本方虽应用范围较广，然毕竟属于攻邪之法，临床必见脉实证实兼具大柴胡证之候，方可放胆使用。 （整理者：白兆芝医师长子白宇宁、次子白震宁，以及学生王健、王海萍。白宇宁，博士，主治医师，工作单位：中国中医科学院广安门医院。白震宁，硕士，主治医师，工作单位：山西省中医药研究院。王健，硕士，讲师，工作单位：山西中医学院。王海萍，硕士，助教，工作单位：山西中医学院）