院外自行购买药品知情同意书

院外自行购买药品知情同意书院外自行购买药品知情同意书盐池县人民医院使用院外自费购买药品/耗材告知同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 1.根据有关规定，下列药品/耗材因自行在院外购买，不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/耗材的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/耗材。 2.因在院外购买之药品/耗材无法保证其质量，在使用过程中出现一切不良反应及严重后果，由家属自己承担，您可以选择是否同意使用。患者、患者家属或患者的...

院外自行购买药品知情同意书盐池县人民医院使用院外自费购买药品/耗材告知同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 1.根据有关规定，下列药品/耗材因自行在院外购买，不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/耗材的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/耗材。 2.因在院外购买之药品/耗材无法保证其质量，在使用过程中出现一切不良反应及严重后果，由家属自己承担，您可以选择是否同意使用。患者、患者家属或患者的法定监护人、授序院外权委托人意见: 号购买有关此种药品/耗材需要患者个人承担费医生签名药品用及应用风险的情况，医生已经向我们详签字日期细告知。(患者或其授权的亲属在此签名) 我同意使用，并同我不同意使用，对所意个人承担此种药发生的一切后果我自品/耗材费用及风行承担责任。险。注:关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。

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