营养健康档案

营养健康档案营养健康档案姓名：性别：年龄：职业：身高：体重：一休闲方式:1、次/周 2、次/周 3、次/周生活习惯:1、吸烟：包/天般 2、饮酒：（啤酒?高度酒?低度酒?）两/天 3、饮食：规律? 基本规律? 不规律? 情特殊嗜好:辛辣? 清淡? 油腻? 嗜甜? 嗜咸? 血压:高? 偏高? 正常? 低? 偏低? 况血脂:高? 偏高? 正常? 低? 偏低? 血糖:高? 偏高? 正常? 低? 偏低? 头发:缺乏光泽? 分叉? 缺乏弹性?有头屑? 脱发? 断发? ...

营养健康档案姓名：性别：年龄：职业：身高：体重：一休闲方式:1、次/周 2、次/周 3、次/周生活习惯:1、吸烟：包/天般 2、饮酒：（啤酒?高度酒?低度酒?）两/天 3、饮食：规律? 基本规律? 不规律? 情特殊嗜好:辛辣? 清淡? 油腻? 嗜甜? 嗜咸? 血压:高? 偏高? 正常? 低? 偏低? 况血脂:高? 偏高? 正常? 低? 偏低? 血糖:高? 偏高? 正常? 低? 偏低? 头发:缺乏光泽? 分叉? 缺乏弹性?有头屑? 脱发? 断发? 枯黄? 眼睛:干涩? 发红? 流泪? 畏光? 痒? 痛? 视物模糊? 暗适应力差? 健口鼻:鼻炎? 溃疡? 口干? 牙龈出血?异味? 蛀牙? 咽喉:咽干? 痒? 异物感? 多痰? 康耳朵:耳鸣? 听力下降? 耳屎多? 头颈:头晕? 头痛? 记忆减退?颈椎疼? 状肠胃:胃痛? 溃疡? 胀气? 反酸? 打嗝? 烧心? 食欲不振? 大便:无晨便? 不成形? 干结? 便血? 颜色不正常? 况皮肤:缺乏光泽? 缺乏弹性? 有皮屑? 干痒? 皲裂? 心脏:心慌? 气短? 憋气? 胸闷? 疼痛? 指甲:苍白? 不平整? 脆? 有白点? 半月甲少于6个? 睡眠:多梦? 睡后易醒? 失眠? 入睡困难?梦中抽动? 其它:易疲劳? 乏力? 腰酸背疼?抽筋? 经常服药? 既往病史心脑血管：家族糖尿病：病其它：史营养评价营养配餐顾客电话：邮箱顾客住址：分类标准摄入量实际摄入量备注早谷谷薯类 300-500g 中薯组晚早蔬菜类 400-500g 中菜晚果早组水果类 100-200g 中晚早大豆类 25-50g 中晚早肉奶制品 100g 中晚蛋早肉类 150-200g 中组晚早蛋类 25-50g 中晚硬果类 15g 油脂组油脂类 25g 水 8杯水饮食结构评价电话：________________住址：_____________________________日期：________________营养师： ___________电话：_______________ 分类标准摄入量调整摄入量备注早谷谷薯类 300-500g 中薯组晚早蔬菜类 400-500g 中菜晚果早组水果类 100-200g 中晚早大豆类 25-50g 中晚早肉奶制品 100g 中晚蛋早肉类 150-200g 中组晚早蛋类 25-50g 中晚硬果类 15g 油脂组油脂类 25g 水 8杯水蛋白质维B 维C 维E 钙铁纤维素鱼油营养早素补中充量晚电话：________________住址：_____________________________日期：______ 周一周二周三周四周五周六周日早餐午餐晚餐加餐周一周二周三周四周五周六周日早餐午餐晚餐加餐营养师：电话日期：

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