革命军人、工作人员因公牺牲、病故抚恤表
年 月 日 姓 名 性 别 年 龄 籍贯 所在单位 职 务 级 别 金 额
死亡时间
及 原 因 参 加 革
安葬地点 命 工 作
简 历 遗属负责人
与本人关系 申请单位 所在单位
意 见 领导签名 承办单位
意 见
分管领导 主管领导
签 名 签 名
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