入户调查问卷
县（区） 乡镇 村 时间：2017年 月 日
第一部分：贫困户家庭基本信息
1.户主姓名
2.家庭人口数 人
3.识别标准 ①国家标准；②省定标准
4.贫困户属性 ①一般贫困户；②低保贫困户；③五保贫困户
5.2016年是否实现脱贫 ①是；②否
第二部分：贫困户收入情况
2016年家庭纯收入 元，人均可支配收入 元.
主要收入来源：
1.种植业 （包括种植面积、品种及收入）；
2.养殖业 （包括养殖面积、品种及收入）；
3.经商 （包括项目及收入）；
4.务工收入 （包括地点及收入）；
5.转移性收入 （包括项目及收入）；
6.其他 （包括项目及收入）；
第三部分：贫困户“两不愁三保障”情况
1.是否有适龄人口在义务教育阶段辍学 ①是；②否.
若是，原因是
2.是有家庭成员全部都参加了城乡居民基本医疗保险
①是；②否. 若否，原因是
3.2016年全家医疗支出 元，其中：医保报销 元，
自费 元
4.住房面积 平方米；建房时间 年
5.房屋结构为 ①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤石结构；
⑥竹结构；⑦其他
6.是否有安全住房 ①是；②否. 若否，原因是
第四部分：挂钩帮扶措施落实情况
1.帮扶责任人姓名、单位、职务
2.2016年帮扶责任人入户 次，时间分别为
3.对帮扶责任人工作到位情况是否满意 ①满意；②基本
满意；③不满意. 若不满意，理由是
4.是否获得了帮扶措施 ①是；②否. 若是，获得了哪些
帮扶措施 ①劳动技能
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；②发展特色产业（如：引进果蔬种植或禽畜养殖、制造业、加工业等）；③扶贫贷款；④造福工程易地扶贫搬迁和危房改造；⑤医疗救助；⑥子女就学补贴；⑦最低生活保障；⑧其他
5.对现有的帮扶方式是否满意 ①满意；②基本满意；
③不满意. 若不满意，理由是
6.对帮扶工作成效是否满意 ①满意；②基本满意；③不
满意. 若不满意，理由是
贫困户签字： 问卷填写人员：
浙公网安备 33021202002483