受限空间作业证
安徽巨成精细化工有限公司
受限空间安全作业证
作业证编号:
申请单位 申请人 受限空间所属单位 受限空间名称
受限空间内原有介质名作业内容
称 作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止,共 小时 作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
分析
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项目 有毒有害介质 可燃气 氧含量 时间 部位 分析人 分析
标准
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符合GBZ2.1 V<0.2% 19%~23%
分析
分析数据
序号 安全措施 确认人 1 对进入受限空间危险性进行分析 2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离,列出盲板清单,落实抽堵盲板责任人 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮
设备打开通风孔进行自然通风,温度适宜人员作业;必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸4 器,不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
相关设备进行处理,带搅拌机的设备已切断电源,电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志5 牌,设专人监护
6 检查受限空间内部已具备作业条件,清罐时(无需用/已采用)防爆工具 7 检查受限空间进出口通道,无阻碍人员进出的障碍物 8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素,如内部附件、集渣坑等 10 作业监护措施:消防器材( )、救生绳( )、气防装备( )
其他安全措施: 11 编制人:
实施安全教育人 申请单位意见 签字: 年 月 日 时 分 审批单位意见 签字: 年 月 日 时 分 完工验收 签字: 年 月 日 时 分
注:作业中应定时监测,至少每2小时监测一次,涉及到有害物质的,必须连续监测,发现异常,必
须立即撤离人员。
第一联 作业负责人
安徽巨成精细化工有限公司
受限空间安全作业证
作业证编号:
申请单位 申请人 受限空间所属单位 受限空间名称
受限空间内原有介质名作业内容
称 作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止,共 小时 作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
分析项目 有毒有害介质 可燃气 氧含量 时间 部位 分析人 分析标准 符合GBZ2.1 V<0.2% 19%~23%
分析 分析数据
序号 安全措施 确认人 1 对进入受限空间危险性进行分析 2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离,列出盲板清单,落实抽堵盲板责任人 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮
设备打开通风孔进行自然通风,温度适宜人员作业;必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸4 器,不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
相关设备进行处理,带搅拌机的设备已切断电源,电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志5 牌,设专人监护
6 检查受限空间内部已具备作业条件,清罐时(无需用/已采用)防爆工具 7 检查受限空间进出口通道,无阻碍人员进出的障碍物 8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素,如内部附件、集渣坑等 10 作业监护措施:消防器材( )、救生绳( )、气防装备( )
其他安全措施: 11
编制人: 实施安全教育人 申请单位意见 签字: 年 月 日 时 分 审批单位意见 签字: 年 月 日 时 分 完工验收 签字: 年 月 日 时 分
注:作业中应定时监测,至少每2小时监测一次,涉及到有害物质的,必须连续监测,发现异常,必
须立即撤离人员。
第二联 监护人
安徽巨成精细化工有限公司
受限空间安全作业证
作业证编号:
申请单位 申请人 受限空间所属单位 受限空间名称
受限空间内原有介质名作业内容
称 作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止,共 小时 作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
分析项目 有毒有害介质 可燃气 氧含量 时间 部位 分析人 分析标准 符合GBZ2.1 V<0.2% 19%~23%
分析
分析数据
序号 安全措施 确认人 1 对进入受限空间危险性进行分析 2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离,列出盲板清单,落实抽堵盲板责任人 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮
设备打开通风孔进行自然通风,温度适宜人员作业;必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸4 器,不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
相关设备进行处理,带搅拌机的设备已切断电源,电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志5 牌,设专人监护
6 检查受限空间内部已具备作业条件,清罐时(无需用/已采用)防爆工具 7 检查受限空间进出口通道,无阻碍人员进出的障碍物 8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素,如内部附件、集渣坑等 10 作业监护措施:消防器材( )、救生绳( )、气防装备( )
其他安全措施: 11 编制人:
实施安全教育人 申请单位意见 签字: 年 月 日 时 分 审批单位意见 签字: 年 月 日 时 分 完工验收 签字: 年 月 日 时 分
注:作业中应定时监测,至少每2小时监测一次,涉及到有害物质的,必须连续监测,发现异常,必
须立即撤离人员。
第三联 受限空间所在单位