超声引导下增强型三向瓣膜式PICC置管 维护

超声引导下增强型三向瓣膜式PICC置管 维护 超声引导下增强型三向瓣膜式PICC置管 日期: 操作者: 考核者: 评估备注 V/X 置管前评估 1 观察病人皮肤及浅表静脉情况 2 观察病人的心理反应 3 向病人解释留置PICC的目的、方法、置管过程及置管后应注意的事项 4 获得医嘱及X线检查单 5 签署知情告知书 6 与病人交流，嘱病人排尿、排便 操作前准备 1 环境清洁，光线充足，保证病人舒适，安全 2 洗手，戴口罩 1 Groshong PICC套件、1个赛丁格穿刺套件1个、Site~Rite, 超声系统1 台及相关附件 2 无菌物品:无菌生理盐水、20ml注射器2-3支、2%利多卡因1支、1ml注 射器1支、MC100恒压分隔膜输液接头(以下简称MC100)1个 3 PICC穿刺包(纸尺1条、垫巾1块、压脉带1根、无菌手术衣1件、治疗巾1块、 孔巾1块、大治疗单1块、无菌手套2副、镊子2把、直剪1把、纱布6块、大棉球 10个、弯盘3个、10*12透明敷料、无菌胶布2块) 4 其他必需品:基础治疗盘(含碘剂、75%酒精)、止血带、胶布、模拟血管、 砂轮1个 5 根据需要准备:弹力绷带 操作步骤 1 摆体位，病人平卧、半卧位、坐位，术侧手臂外展90度。暴露穿刺区域， 根据病情，病人可戴口罩、帽子 2 扎上止血带，涂抹超声耦合剂，用Site~Rite, 超声系统查看双侧上臂，选 2择最适于置管的血管 1? 正确使用探头:将超声探头垂直于血管放置(拇指和食指握紧探头，小 鱼际肌和探头均平放轻贴于模拟血管，使探头与模拟血管垂直) 2.? 握探头力度:以血管成圆形为合适，如果变为椭圆形提示用力过大。 使 静脉血管的前后壁都清晰显像，避免选择硬化和有血栓的静脉 3.? 如果可能的话，尽量选择病人非利手一侧进行穿刺。 4? 避免在有可能发生侧支循环的肢体穿刺(比可能会发生淋巴水肿和静脉 堵塞的肢体。) 5? 选择肘部以上穿刺，避免日后肘部活动影响导管使用 选择静脉及穿刺点 : ? 根据病人的静脉情况，首选贵要静脉;其次为肱静脉，最后为头静脉 ? 穿刺点的选择:上臂肘上 ? 松开止血带 3 测量定位:洗消手;打开PICC置管包，夹层取出防水垫巾置于患者手臂下， 取纸质尺子，测量置管长度及臂围 ? 上腔静脉测量法:从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第三肋 间隙 ? 测臂围:肘窝以上10cm处(患儿5cm) ? 记录 4 建立无菌区: ? 免洗消毒液洗手，夹层处取出第一副无菌手套 ? 打开PICC置管包最后一层，完全打开置管包， ? 取出消毒盘，并将无菌隔离衣、第二副手套至于置管包内边缘 5 穿刺点的消毒: ? 助手协助抬高患者置管侧手臂，以穿刺点为中心环形消毒，先75%酒精 3遍(顺、逆及顺时针)直径?20cm ? 75%酒精待干后，再用碘剂消毒3遍(方法及范围同酒精)，待干 ? 铺治疗巾与患者臂下，放无菌止血带 6 脱手套，洗消手。穿无菌手术衣，更换第二副无菌手套，助手协助冲洗无 菌手套后用干纱布擦干 7 铺大治疗单及孔巾，保证无菌区足够大 8 助手按无菌原则投递Groshong PICC套件、赛丁格穿刺套件、注射器2支、 MC100等到无菌区内。20ml注射器抽吸满生理盐水，1ml注射器抽吸2%利 多卡因 9 按无菌原则打开Groshong PICC穿刺套件 ? 预冲PICC导管，注意观察导管的完整性(适度揉搓瓣膜口) ? 再预冲连接器、减压套筒、MC100接头 ? 最后润洗导管外部，令导管浸泡于生理盐水当中 ? 将赛丁格套件按照穿刺顺序摆放整齐。去掉导引导丝的前端的浅蓝色外 套帽，拉出部分导引导丝，使其外露长度比穿刺针长2cm(约等于导丝 前段柔软部分) 10 超声准备及静脉穿刺: , 将超声探头放在支架上，涂抹一层无菌耦合剂 4, 为超声探头套上无菌罩 注意:市售探头无菌罩含有乳胶，天然乳胶有可能引起病人过敏反应: , 使用插管套装里的无菌耦合剂涂抹在超声探头上 , 确保套袖已经卷起 , 将套袖套在探头上，注意不要把耦合剂抹去 , 将探头和电缆套入套袖 , 将耦合剂与套袖充分贴合，不要有气泡 , 使用松紧带固定套袖 , 隔着套袖在探头上再涂抹一层耦合剂 扎止血带:在上臂扎止血带，使静脉充盈，嘱病人握拳 5, 将导针架安装到探头上(徒手穿刺则不需要) , 根据血管中心深度选择导针架为最佳，(注:若血管中心不在标准 刻度上，则宁浅勿深，安装好导针架后可将探头前后稍倾斜而调节 进针深浅度。) , 将导针架大头推至导针架上，使其咬合在导针架的沟槽上 , 将针尖斜面垂直于探头，放入导针架，将针稍退回，使其不要超过导针 架 , 将探头放在手臂上，使导针架贴紧皮肤 , 将探头垂直于目标血管，并使其显像于超声仪屏幕上，将血管移至屏幕 中心的圆点标记上 穿刺针行血管穿刺: 1?穿刺针斜面朝上，将探头垂直于模拟血管，将血管移至屏幕中心标记线上;眼睛看着超声屏幕，一边用手缓慢穿刺，当针触到目标血管时，可以在屏幕上看到针尖挤压血管上璧，一旦针尖刺破血管，血管壁会恢复到原来的状态。 2?观察回血，良好的回血为均匀往外一滴滴冒。 注意:观察回血的性质非常重要，这有助于判断是否准确刺入静脉而非 动脉，比如血液的颜色和是否有搏动式血流，这些特征即便是在低血 压的病人身上也非常容易判断 递送导丝: 1?.固定好导丝前端避免晃动(注:将导丝头段轻触左手手背)，将预外露 12 穿刺点处局部麻醉，以2%利多卡因0.1,0.2ml皮内注射 13 扩皮刀沿导丝上方做皮肤切开以扩大穿刺部位，注意不能切割刀导丝 14 放置微插管鞘: 1?.将导丝末端放于左手食指指腹，沿导丝送入插管鞘 2.?将微插管鞘沿着血管走形方向边旋转插管鞘边用力持续向前推进，使插 管鞘完全进入血管内。 15 撤出导丝: 方法1. 拧开插管鞘上的锁扣，分离扩张器、插管鞘，同时将扩张器和导丝 一起拔出，检查导丝的完整性 方法2. 将导丝回纳到导丝圆盘内，观察回血(若未见回血，可接注射器回 抽)，再拧开插管鞘上的锁扣，分离扩张器、插管鞘 16 置入导管: ? 左手按压插管鞘末端处上方的静脉止血，大拇指置于插管鞘开口处 ? 将导管自插管鞘内缓慢、短距离、匀速置入 ? 导管进入约10cm时，嘱病人将头转向静脉穿刺侧，并低头使下颌贴近 肩部，以防止导管误入颈静脉 17 撤出插管鞘: 沿插管鞘继续置入PICC导管至插管长度后，从血管内撤出插管鞘，远离穿 刺口后撕裂插管鞘，并校对插管长度 18 使用Site~Rite, 超声系统查看置管侧颈内静脉以排除导管颈内静脉异位 19 撤出支撑导丝: ? 将导管与支撑导丝的金属柄分离 ? 缓慢平直撤出支撑导丝 ? 再从导管上撤出插管鞘 20 修剪导管长度: ? 清洁导管上血渍 ? 至少保留体外导管5cm，用无菌直剪与导管保持直角(90?)剪断导管， 注意不要剪出斜面或毛碴，(导管的最后1cm一定要剪掉，否则导管与 连接器固定不牢) 21 安装连接器: ? 将减压套筒安装到导管上 ? 再将导管连接到连接器翼形部分的金属柄上，注意一定要推进到底，导 管不能起摺 ? 最后沿直线将翼形部分的倒勾和减压套筒上的沟槽对齐，锁定两部分 22 抽回血及冲封管 ? 抽回血，在透明延长管处见到回血即可 ? 20ml无菌生理盐水脉冲方式冲管，正压封管 23 安装MC100接头 24 撤孔巾，清理干净穿刺点及周围皮肤的血渍 25 思乐扣固定法: ? 用酒精清洁穿刺点以外的周围皮肤，待干 ? 涂抹皮肤保护剂，待干15秒 ? 按思乐扣上箭头所示方向(箭头应指向穿刺点)摆放思乐扣 ? 将导管安装思乐扣的立柱上，锁定纽扣 ? 依次撕除思乐扣的背胶纸，将思乐扣贴在皮肤上 ? 穿刺点上方放置小方纱，10*12cm透明敷料无张力粘贴，透明敷料应完 全覆盖住思乐扣 ? 胶带蝶型交叉固定贴膜下缘，再以胶带横向固定 ? 胶带横向固定延长管 26 ? 整理用物，脱手套 ? 在胶布上注明穿刺者姓名、穿刺日期和时间 ? 根据需要弹力绷带包扎 ? 协助病人活动手臂 27 再次查对，向病人交代有关注意事项 处理用物，六步法洗手 28 X线检查:X线拍片确定导管尖端位置并记录检查结果 29 填写《PICC长期护理手册》 ? 记录置入导管的长度、胸片位置 ? 导管的型号、规格、批号 ? 所穿刺的静脉名称、臂围 ? 穿刺过程描述,是否顺利、病人任何不适的主诉等 30 向病人或家属解释日常护理要点并确认 增强型三向瓣膜式PICC维护 日期: 操作者: 考核者: 操作程序 评估备注 V/X 用物准备 无菌物品; PICC换药包1个、10ml以上注射器2副、思乐扣1个、MC100接头1个 封管液;生理盐水1袋 75%酒精、无菌棉棒 其他:治疗盘1个、免洗消毒液1瓶、污物桶1个、锐器盒1个 操作流程 洗手、戴口罩 查对PICC维护记录单及维护手册 查对各项无菌物品 查对床号、姓名，解释 打开换药包 在穿刺肢体下放垫巾 测量臂围 揭开固定输液接头的胶布 去除胶痕清洁皮肤 手消毒 抽取20ml生理盐水注射液，排气; 安装MC100接头，连接时需插入MC100并顺时针旋转1/4圈或者直到摩擦力将两者连接紧密。排气、预冲MC100备用 卸下旧MC100接头后手消毒并带手套 在连接新的MC100和导管时 ，需消毒导管接口处，酒精棉片包裹消毒导管接 头用力多方位擦拭15秒 宜抽回血评估导管 冲洗导管:将备用的带有MC100的注射器，连接导管，使两者连接紧密。用脉 冲方式冲洗导管 封管(边推边拔) 封管结束后需要断开MC100和注射器连接时，先握住MC100， 然后逆时针旋转注射器，直到松动。脱手套 去除原有透明敷料“0”度角平行撕拉，一手拇指轻压穿刺点，自下而上去除 原有透明敷料 观察穿刺点有无异常 手消毒 将思乐扣投递在PICC换药包内放置 戴手套 思乐扣卸除法: 1.分离:轻轻打开锁扣，从锁扣上移开导管 2.浸润:用酒精棉片浸润、溶解思乐扣下方的粘合剂，直至将思乐扣从皮肤上移开。 酒精脱脂、消毒:打开酒精棉棒包待用，左手持纱布覆盖在MC100上提起导 管，右手持酒精棉棒一根，避开穿刺点直径1cm处，顺、逆、顺时针去脂、消毒皮肤三遍，消毒范围:以穿刺点为中心直径15cm(至少大于贴膜的面积)，待干 碘伏消毒:取碘伏棉棒一根以穿刺点为中心顺、逆、顺时针消毒皮肤三次，完 全待干 调整导管位置 更换新的思乐扣和透明贴膜固定导管:方法同置管 标注导管类型、日期， 贴于透明敷料下缘 整理用物 脱无菌手套 交待注意事项 洗手，填写导管维护记录单 全部操作应于15分钟内完成