每日膳食调查询问记录表.doc

每日膳食调查询问记录表.doc 每日膳食调查询问记录表 1.性别:女 食欲:中 (填好、中、差) 偏好:有 (如吃饭时喝水、茶、饮料等，饭后吃热狗、喝奶茶等) 经常吃的食物:(打“?”)绿叶蔬菜类( ? )茄果类( )土豆( ? )薯类( ) 糖( )豆及豆制品( ? )奶及奶制品( ? )肉( ?)鱼( )蛋( ? )海带等海产品( )水果(? ) 进餐时间(可以食谱(注明种类、数量，如酱肉包两个，豆浆一杯 粗细搭配 餐次 是时间段) 或早餐奶250ml,米饭二两,菜肴种类、水果种类及 个数等) 粗 细 豆浆 ? 早餐 7:00-7:30 馒头 瘦肉、木耳 ? 午餐 11:30-12:00 米饭、香蕉 大白菜、米饭 ? 晚餐 5:00-6:00 苹果 食欲:中 (填好、中、差) 2.性别: 女 偏好: 无(如吃饭时喝水、茶、饮料等，饭后吃热狗、喝奶茶等) 经常吃的食物:(打“?”)绿叶蔬菜类( ? )茄果类( )土豆( ? )薯类( ? ) 糖( ) )奶及奶制品( )肉( )鱼( )蛋( ? )海带等海产品( )水果( ? ) 豆及豆制品( ? 进餐时间(可以食谱(注明种类、数量，如酱肉包两个，豆浆一杯 粗细搭配 餐次 是时间段) 或早餐奶250ml,米饭二两,菜肴种类、水果种类及 个数等) 粗 细 牛奶 ? ? 早餐 7:00-7:30 花卷 瘦肉、豆角 ? 午餐 11:30-12:00 米饭、苹果 豆腐、小白菜 ? ? 晚餐 5:00-6:00 米饭 3.性别:女 食欲:好 (填好、中、差) 偏好: 无(如吃饭时喝水、茶、饮料等，饭后吃热狗、喝奶茶等) 经常吃的食物:(打“?”)绿叶蔬菜类( ? )茄果类( ? )土豆( )薯类( ) 糖( ) 豆及豆制品( ? )奶及奶制品( ? )肉( ? )鱼( )蛋(? )海带等海产品( )水果(? ) 进餐时间(可以食谱(注明种类、数量，如酱肉包两个，豆浆一杯 粗细搭配 餐次 是时间段) 或早餐奶250ml,米饭二两,菜肴种类、水果种类及 个数等) 粗 细 酸奶 ? 早餐 7:00-7:30 三鲜豆皮 千张、鸡肉 ? 午餐 11:30-12:00 米饭、苹果 煎饼、粳米粥 ? ? 晚餐 5:00-6:00 梨 4.性别: 女食欲: 好 (填好、中、差) 偏好:无(如吃饭时喝水、茶、饮料等，饭后吃热狗、喝奶茶等) 经常吃的食物:(打“?”)绿叶蔬菜类( ?)茄果类( ?)土豆( )薯类( ) 糖( ) 豆及豆制品( ? )奶及奶制品( )肉( ? )鱼( )蛋( )海带等海产品( ? )水果( ?) 进餐时间(可以食谱(注明种类、数量，如酱肉包两个，豆浆一杯 粗细搭配 餐次 是时间段) 或早餐奶250ml,米饭二两,菜肴种类、水果种类及 个数等) 粗 细 豆浆 ? 早餐 7:00-7:30 煎饼 青椒、瘦肉 ? 午餐 11:30-12:00 米饭 鸡蛋 ? 晚餐 5:00-6:00 拉面 5.性别:女食欲:中 (填好、中、差) 偏好:有(如吃饭时喝水、茶、饮料等，饭后吃热狗、喝奶茶等) 经常吃的食物:(打“?”)绿叶蔬菜类( ? )茄果类( )土豆( ? )薯类( ) 糖( ) 豆及豆制品( ?)奶及奶制品( )肉( )鱼( ?)蛋( ? )海带等海产品( )水果( ?) 进餐时间(可以食谱(注明种类、数量，如酱肉包两个，豆浆一杯 粗细搭配 餐次 是时间段) 或早餐奶250ml,米饭二两,菜肴种类、水果种类及 个数等) 粗 细 鸡蛋 ? 早餐 7:00-7:30 面条 瘦肉、茄子、土豆 ? 午餐 11:30-12:00 米饭 香蕉 ? ? 晚餐 5:00-6:00 热干面 6.性别:女 食欲:中(填好、中、差) 偏好:有(如吃饭时喝水、茶、饮料等，饭后吃热狗、喝奶茶等) 经常吃的食物:(打“?”)绿叶蔬菜类(? )茄果类( )土豆( )薯类( ) 糖(? ) 豆及豆制品(? )奶及奶制品( ? )肉( )鱼(? )蛋( ? )海带等海产品( )水果( ?) 进餐时间(可以食谱(注明种类、数量，如酱肉包两个，豆浆一杯 粗细搭配 餐次 是时间段) 或早餐奶250ml,米饭二两,菜肴种类、水果种类及 个数等) 粗 细 牛奶 ? 早餐 7:00-7:30 面包 豆干、土豆 ? 午餐 11:30-12:00 米饭、苹果 酱鸭 ? 晚餐 5:00-6:00 馒头 7.性别:女 食欲:好 (填好、中、差) 偏好:无(如吃饭时喝水、茶、饮料等，饭后吃热狗、喝奶茶等) 经常吃的食物:(打“?”)绿叶蔬菜类( ? )茄果类( )土豆( ? )薯类( ) 糖( ) 豆及豆制品( ?)奶及奶制品( )肉( ? )鱼( )蛋(? )海带等海产品( )水果( ?) 进餐时间(可以食谱(注明种类、数量，如酱肉包两个，豆浆一杯 粗细搭配 餐次 是时间段) 或早餐奶250ml,米饭二两,菜肴种类、水果种类及 个数等) 粗 细 豆浆 ? 早餐 7:00-7:30 油条 鱼、瘦肉、大白菜 ? 午餐 11:30-12:00 米饭 鸡蛋 ? 晚餐 5:00-6:00 挂面 食欲:好(填好、中、差) 8.性别:女 偏好:有(如吃饭时喝水、茶、饮料等，饭后吃热狗、喝奶茶等) 经常吃的食物:(打“?”)绿叶蔬菜类( ? )茄果类( )土豆( )薯类( ) 糖( ) 豆及豆制品(? )奶及奶制品( )肉( ? )鱼(? )蛋( )海带等海产品( )水果( ? ) 进餐时间(可以食谱(注明种类、数量，如酱肉包两个，豆浆一杯 粗细搭配 餐次 是时间段) 或早餐奶250ml,米饭二两,菜肴种类、水果种类及 个数等) 粗 细 牛奶 ? 早餐 7:00-7:30 粉皮 土豆、瘦肉 ? ? 午餐 11:30-12:00 米饭 西红柿 ? ? 晚餐 5:00-6:00 汤面 9.性别:女食欲:中(填好、中、差) 偏好:有(如吃饭时喝水、茶、饮料等，饭后吃热狗、喝奶茶等) 经常吃的食物:(打“?”)绿叶蔬菜类( ?)茄果类( ? )土豆( ?)薯类( ) 糖( ) 豆及豆制品( ? )奶及奶制品(? )肉( )鱼( ? )蛋( )海带等海产品( )水果( ? ) 进餐时间(可以食谱(注明种类、数量，如酱肉包两个，豆浆一杯 粗细搭配 餐次 是时间段) 或早餐奶250ml,米饭二两,菜肴种类、水果种类及 个数等) 粗 细 汤包 ? 早餐 7:00-7:30 豆浆 青椒、鸡蛋、瘦肉 ? 午餐 11:30-12:00 米饭 粳米粥、花卷 ? 晚餐 5:00-6:00 苹果 10.性别:女 食欲:中 (填好、中、差) 偏好:无(如吃饭时喝水、茶、饮料等，饭后吃热狗、喝奶茶等) 经常吃的食物:(打“?”)绿叶蔬菜类( ?)茄果类( ? )土豆( ?)薯类( ) 糖( ) 豆及豆制品( ? )奶及奶制品( ? )肉( ? )鱼( )蛋( ?)海带等海产品( )水果(? ) 进餐时间(可以食谱(注明种类、数量，如酱肉包两个，豆浆一杯 粗细搭配 餐次 是时间段) 或早餐奶250ml,米饭二两,菜肴种类、水果种类及 个数等) 粗 细 馒头，鸡蛋 ? 早餐 7:00-7:30 牛奶 鱼、冬瓜 ? 午餐 11:30-12:00 米饭、梨 牛肉 ? ? 晚餐 5:00-6:00 拉面、香蕉 食欲:中(填好、中、差) 11.性别:女 偏好:有 (如吃饭时喝水、茶、饮料等，饭后吃热狗、喝奶茶等) 经常吃的食物:(打“?”)绿叶蔬菜类( ?)茄果类( )土豆( ? )薯类( ? ) 糖( ? ) 豆及豆制品(? )奶及奶制品( )肉( )鱼( )蛋( ? )海带等海产品( ? )水果( ? ) 进餐时间(可以食谱(注明种类、数量，如酱肉包两个，豆浆一杯 粗细搭配 餐次 是时间段) 或早餐奶250ml,米饭二两,菜肴种类、水果种类及 个数等) 粗 细 豆浆 ? 早餐 7:00-7:30 春卷 苦瓜炒蛋、海带 ? 午餐 11:30-12:00 米饭、香蕉 苹果 ? ? 晚餐 5:00-6:00 细粉 12.性别:女 食欲:好(填好、中、差) 偏好:无(如吃饭时喝水、茶、饮料等，饭后吃热狗、喝奶茶等) 经常吃的食物:(打“?”)绿叶蔬菜类( ? )茄果类( )土豆( ? )薯类( ) 糖( ) 豆及豆制品( ?)奶及奶制品( ?)肉( )鱼( ?)蛋( )海带等海产品( )水果( ? ) 进餐时间(可以食谱(注明种类、数量，如酱肉包两个，豆浆一杯 粗细搭配 餐次 是时间段) 或早餐奶250ml,米饭二两,菜肴种类、水果种类及 个数等) 粗 细 豆浆 ? 早餐 7:00-7:30 热干面 玉米、瘦肉、大白菜 ? 午餐 11:30-12:00 米饭 豆皮 ? 晚餐 5:00-6:00 小米粥 13.性别:女 食欲:好 (填好、中、差) 偏好:无(如吃饭时喝水、茶、饮料等，饭后吃热狗、喝奶茶等) 经常吃的食物:(打“?”)绿叶蔬菜类(? )茄果类( )土豆( ? )薯类( ) 糖( ) 豆及豆制品( ? )奶及奶制品( ?)肉( )鱼( )蛋( )海带等海产品( )水果( ? ) 进餐时间(可以食谱(注明种类、数量，如酱肉包两个，豆浆一杯 粗细搭配 餐次 是时间段) 或早餐奶250ml,米饭二两,菜肴种类、水果种类及 个数等) 粗 细 鸡蛋，牛奶 ? 早餐 7:00-7:30 馒头 瘦肉、土豆、淀粉 ? 午餐 11:30-12:00 米饭 豆沙、粉条 ? ? 晚餐 5:00-6:00 苹果 14.性别:女 食欲:中 (填好、中、差) 偏好:有 (如吃饭时喝水、茶、饮料等，饭后吃热狗、喝奶茶等) )茄果类( )土豆(? )薯类( ) 糖( ) 经常吃的食物:(打“?”)绿叶蔬菜类( ? 豆及豆制品( ? )奶及奶制品( )肉(? )鱼( )蛋( ? )海带等海产品( )水果( ? ) 进餐时间(可以食谱(注明种类、数量，如酱肉包两个，豆浆一杯 粗细搭配 餐次 是时间段) 或早餐奶250ml,米饭二两,菜肴种类、水果种类及 个数等) 粗 细 小米粥 ? 早餐 7:00-7:30 馒头 鱼、鸡肉 ? 午餐 11:30-12:00 米饭、香蕉 大白菜、汤面 ?? ? 晚餐 5:00-6:00 苹果 15.性别:女 食欲:好 (填好、中、差) 偏好:有(如吃饭时喝水、茶、饮料等，饭后吃热狗、喝奶茶等) 经常吃的食物:(打“?”)绿叶蔬菜类( ? )茄果类( ?)土豆( ? )薯类( ) 糖( ) 豆及豆制品( ?)奶及奶制品(? )肉( ?)鱼(? )蛋( )海带等海产品( )水果( ? ) 进餐时间(可以食谱(注明种类、数量，如酱肉包两个，豆浆一杯 粗细搭配 餐次 是时间段) 或早餐奶250ml,米饭二两,菜肴种类、水果种类及 个数等) 粗 细 豆浆 ? 早餐 7:00-7:30 煎饼 酱烧茄子、豆腐 ? 午餐 11:30-12:00 米饭、苹果 小米粥、油条 ? 晚餐 5:00-6:00 梨 说明:细粮:精米白面 粗粮:相对我们平时吃的精米白面等细粮而言的，主要包括谷类中的玉米、小米、紫米、高粱、燕麦、荞麦、麦麸以及各种干豆类，如黄豆、青豆、赤豆、绿豆等。