2000 年~2009 年
国内民航维修人为差错案例集
大新华航空技术有限公司
安全管理
企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理
办公室
2010 年 05 月 15 日
引言
维修人为差错是指“在维修活动中,因受到各种内外因素的影响,
维修人员出现与维修目的、要求偏离的行为,并伴随有航空器装备状
态异常、设备损坏或人员伤亡等不良后果”。其是诱发或直接导致维修
责任事故、飞机事故征候及飞行事故的重要原因之一,同样也是危及
空、地安全的主要问题之一。因此,有必要分析其类型和产生的原因,
并采取有针对性的控制和预防措施,以确保航空维修质量及维修安全
管理水平的提高。
为此,我们将 2000 年~2009 年期间与国内民航维修人为差错有
关的事件汇编成集,以供大家学习与研究。
2000 年~2009 年
与维修有关的地面事故统计
2000 年~2009 年与维修有关的地面事故统计表
序号 事件简述 原因分析 事故等级 事故类型
1
2002 年 9 月 29 日,(武汉天河机场)对该机做航前短停维护,排除 AB 火警
环路失效故障,更换火警控制面板。根据排故操作程序,机务人员断开了相
应的跳开关,因火警控制面板位于中央操纵台燃油控制手柄下方,机务人员
将燃油控制手柄提起放在慢车位。更换火警控制面板后,恢复了跳开关,作
了功能测试,系统正常工作,但忘记将燃油控制手柄恢复至关断位。机组准
备执行航班任务,到场后对飞机外部进行了检查,机务排除故障撤离驾驶舱
后,机组进行了驾驶舱准备,完成允许开车检查单后,在地面机务人员的指
令下,三次冷转左发,由于机组未发现双发燃油手柄均在“慢车位”,造成
左发着火受损。整个冷转过程持续了 3 分多钟,左发 EGT 最高指示达 1024 度。
损伤情况:1、左发低压涡轮第 4级 6、10 点钟位置二处烧穿,呈圆形,直径
约 18-20 厘米;发动机转子咬死。2、机身外部多处被烧伤:左发吊架右侧板
(共三块)烧糊;3 号襟翼滑轨整流罩烧糊;左发右侧机翼下表面烧糊面积
约 35*35 平方厘米。
1. 机务人员完成火警控制面板更换后,未按工作程序进行检
查,没有将燃油手柄恢复至关断位,造成冷转时喷油点火。
2. 机组在驾驶舱准备时未按正常程序对驾驶舱设备进行检
查,没有发现燃油控制手柄放在切断位;
3. 机务人员观察到第一次冷转发出“砰”响声,且左发尾喷
管喷出火花后,不仅不立即对左发进行检查和查明原因,
反而要求机组进行第二、第三次冷转,加剧了发动机的损
坏。
4. 业务理论知识差,发动机冷转过程中发生喷油点火后,空
地勤人员均没人提出冷转程序问题,更没有想到造成喷油
点火的原因与燃油控制手柄位置有关;机组在驾驶舱眼看
着发动机温度在上升并超温警告,也不检查燃油控制手柄
的位置。
重大航空地
面事故
机务维
护、维修
2
2002 年 9 月 29 日,该机 A检完成后在白云机场停机坪进行试车。由于有航
班到场,该机被拖至 1-2 号联络道之间的滑行道上进行试车。驾驶舱和地面
完成试前检查程序后,机务人员启动左、右发动机,双发慢车稳定 5分钟后,
按照发动机工程师要求,将左发 N1 慢推至 75%时,飞机机头突然跳动,机身
向前冲。坐在正、副驾驶位的机务人员马上收油门,踩刹车,使飞机停止移
动。在飞机前移过程中,躺在飞机前观察的机械员双脚被卡在两个前轮之间,
右小腿被挤压受重伤。
1. 导致飞机前移的原因是机务人员没有拉起停留刹车,或在
试车过程中违章操作,解除了停留刹车。
一般航空地
面事故
机务维
护、维修
3
2002 年 12 月 7 日,在西安咸阳国际机场 33 号停机位进行航后排故试车过程
中,飞机向前滑动,压过轮挡,冲过新候机楼的施工隔离围栏,撞在未启用
的 17 号廊桥立柱上。人员安全,飞机严重损坏。
1. 机务人员在湿道面、气温接近结冰条作、道面摩擦性能下
降,已不具备双发同时试大车的条件下,强行试车,紧急
处置失误造成的。
特大航空地
面事故
航空器与
设备、设
施碰撞
4
2004 年 7 月 1 日,白云机场地勤公司机务在航后擅自作自动油门测试,在测
试过程中连续错误操作,造成发动机供油点火,左右发换发,其中左发损坏
严重。
1. NA 一般航空地
面事故
其他
5 2007 年 7 月 1 日,国航股份 B767-200/B-2553 飞机执行 CA941 航班,在北京 1. 因维修人员操作失误导致飞机机头触地。 一般航空 机务维
2000 年~2009 年与维修有关的地面事故统计表
序号 事件简述 原因分析 事故等级 事故类型
过站时,维修人员进行排故,更换左起落架倾斜作动筒液压管,在完成更换
及测试工作后,排故工程师发现新更换的液压管打压后有扭曲现象,对该管
进行重新调整安装后,再次进行起落架打压测试,由于此时起落架安全销已
经拔出,导致前起落架收起,飞机机头触地,飞机受损。
地面事故 护、维修
6
2008 年 2 月 10 日,国航内蒙分公司 B737-300/B-2585 飞机执行 CA1108 航班
时,机组报告右发动机燃油流量指示在起飞时摆动。地面维修人员准备试车
检查故障情况,按程序挡好轮挡,试车检查时,飞机向前滑动,试车人员立
即关车,飞机继续滑动造成左发动机撞到廊桥上。地面检查左发进气道受损,
风扇叶片损伤,风扇整流包皮变形。
1. 安全意识不强,违章在停机坪大功率起动发动机;
2.
规范
编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载
意识差,排故过程未完全遵照有关技术标准及程序实
施;
3. 应急处置能力低,飞机意外移动时,采取措施不力。
一般航空
地面事故
航空器
与设备
、设施
碰撞
7
2009 年 4 月 23 日凌晨 0时 10 分左右,南航贵州公司飞机维修厂陈东、张公
祥、杨仕道(死者)、胡航四名员工负责将 B737-700/B-5222 飞机从贵阳机场
2 号停机位拖回机库,对飞机机身外部进行清洗,陈东为牵引车驾驶员,张
公祥在飞机驾驶舱负责与塔台联系,胡航负责地面指挥,杨仕道负责协助胡
航与车辆驾驶员联系。得到塔台同意后,杨仕道、胡航二人分别登上牵引车
尾部的右侧和左侧。飞机通过联络道牵引至滑行道,机坪光线昏暗,飞机朝
北面滑行不到一百米时,胡航与张公祥进行联系,看见杨仕道向左侧身去扳
动牵引车尾部的反光镜,当时牵引车正好发生颠簸,杨仕道失去平衡掉下牵
引车,胡航下意识提醒其小心。杨仕道在地面上翻滚后站起来,又被滑行中
飞机的右侧发动机内包皮前缘挂倒在地,飞机的右主轮从杨仕道的身上碾过,
后胡航立即通知牵引车驾驶员陈东停车,并通过对讲机告诉调度室叫救护车
抢救,经机场急救中心医生鉴定,杨仕道被飞机右主轮碾压之后死亡。
事发相关的民航-D2508 牵引车尾部平台高度 1.6 米,平
台上未设置座椅和人员保护设施。该型牵引车使用
说明书
房屋状态说明书下载罗氏说明书下载焊机说明书下载罗氏说明书下载GGD说明书下载
D
章第 1 条安全建议中 1.1.6 为“牵引车上严禁站人或放置杂
物”。
1. 事件原因为:
1)当事人员在牵引飞机过程中违反牵引车使用规定,乘
坐不具备安全条件的牵引车,在侧身扳动反光镜时遇牵
引车颠簸从牵引车坠落,爬起过程中又被飞机右发动机
刮倒,最终导致了该起事件的发生。
2)贵州航空有限公司未提前发现安全隐患并予以纠正。
一般航空
地面事故
航空器牵
引
2000 年~2009 年
与维修有关的飞行事故征候统计
2000 年~2009 年与维修有关的飞行事故征候统计表
序号 事件简述 原因分析 事件等级 事件类型
1
2000 年 7 月 13 日,A300 执行上海-汉城航班,从上海起飞后约 3 分钟,
在 1200 米爬升至 1500 米过程中,右发各参数下降,随即自动停车,返
航虹桥机场安全落地。
1. 机务人员操作技能低,在更换燃调出口导管时,使封圈受损;
2. 质检人员未发现安装错误造成空中漏油,因供油不足而停车。
一般事故
征候
发动机停
车
2 2000 年 10 月 30 日,TY-154 执行成都-广州航班任务。在广州过站时,地面机务发现前起落架支柱下有一千斤顶顶块,取下交机组带回。
1. 川航机务人员在航后更换磨损超标左前轮后,没有取下千斤顶
顶块,航前检查工作不落实。
一般事故
征候
其他
3
2000 年 11 月 27 日,B737-311 月 11 日至 21 日,B2907 飞机在 Amec
o执行改装工作,Ameco机务人员将螺钉、压条等物装在一布代内遣
留在左轮舱凹框中。11 月 27 日,该机在郑州机场排故时发现左轮舱的外
来物。
1. 机务人员维护作风不严,工作责任心不强,规章制度不落实。 一般事故
征候
其他
4
2001 年 1 月 6 日,MD-11 执行上海浦东-北京航班任务。08:40 正常起
飞,上升高度至 9600 米巡航,09:09 飞机在转弯过程中,A/P1 断开,
飞机姿态有些晃动,机组接通 A/P2 工作正常。此时 2号液压系统出现失
效警告,液压油渗漏到零。09:14 机组决定返航。09:47 在浦东机场正
常着陆。检查发现:2 发右整流罩包皮 3/4 飞脱,左整流罩包皮 2/3 飞脱,
4 个锁钩完好无损。2 发进气道左侧后缘变形;发动机液压导管破裂,尾
锥左侧包皮和平台各有一处破损。原因分析:1、机务人员没有严格按照
工作程序操作,风扇包皮锁扣未扣;2、签字放行人员漏检。
1. 机务人员没有严格按照工作程序操作,风扇包皮锁扣未扣;
2. 签字放行人员漏检。
一般事故
征候
系统失效
5
2001 年 1 月 21 日,Y7 执行太原-西安-汉中航班任务,在汉中落地后,
航站机务人员发现该机左发底部包皮与短舱缝隙中有一只线手套,取出
后检查其它一切正常,飞机放行,按计划执行航班返回西安、太原。原
因分析:此手套为 1月 20 日晚维修人员航后排除该发金属屑传感器处渗
油故障后,将脱下的一只手套无意带入发动机,掉到底部包皮处。
1. 此手套为 1 月 20 日晚维修人员航后排除该发金属屑传感器处
渗油故障后,将脱下的一只手套无意带入发动机,掉到底部包
皮处。
一般事故
征候
携带外来
物飞行
6
2001 年 3 月 3 日,B737-3 执行成都-北京航班任务。因地面起动时点火
器故障,机务在打开发动机包皮时发现 2发包皮内有一块 60×25 厘米的
抹布。原因:Ameco 机务人员工作中粗心大意,将抹布遗留在发动机中。
1. Ameco 机务人员工作中粗心大意,将抹布遗留在发动机中。
2. 措施:
1)加强对维护人员的管理和教育;
2)落实规章制度,严把维护质量关;
3)对全体机务人员进行一次纪律,作风整顿。
一般事故
征候
携带外来
物飞行
2000 年~2009 年与维修有关的飞行事故征候统计表
序号 事件简述 原因分析 事件等级 事件类型
7
2001 年 3 月 13 日,MD-82 执行南京-长春航班。16:53 在南京正常起飞,
改平飞后机组发现有液压系统低压警告灯亮,液压油量指示为零,机组
关断右液压泵,并应急放起落架,飞机于 18:50 在长春安全着陆。经检
查发现右发动机液压泵到液压油滤进口的供油管因与其附近一硬管的固
定卡子相磨破裂,导致空中液压油短时间内漏光。
1. 长春飞机维修厂 A 检工作者检查不到位;
2. 机务人员对改装指令理解不够准确。
一般事故
征候
系统失效
8
2001 年 4 月 17 日,B747-2 执行北京-法兰克福货班任务,起飞滑跑速
度达(V1)157 海里时,3号发动机出现火警,机组继续完成起飞,爬升
到 1000 英尺,由于 3 号发动机油门收不回来,机组采取断油和灭火措施,
关停 3 号发动机,空中放油,安全返航落地。原因分析:由于 AMECO 机
务人员排故时错误断开 3 号发动机三通活门反推气源管后,忘记恢复,
加之检验制度不落实,导致高温高压引气喷释,引发火警,吹坏邻近的
导线束,造成 3 号发动机油门钢索卡阻。
1. 由于AMECO机务人员排故时错误断开3号发动机三通活门反推
气源管后,忘记恢复,加之检验制度不落实,导致高温高压引
气喷释,引发火警,吹坏邻近的导线束,造成 3 号发动机油门
钢索卡阻。
一般事故
征候
发动机空
停
9
2001 年 7 月 15 日发现:2001 年 4 月 9日 A320 左发右风扇包皮受损需更
换,深圳航修厂按维护手册工作,但该手册的工作程序及有关图示均无
关于右风扇包皮导流片的内容,航修厂维修及质检人员工作中也未发现
左发右风扇包皮导流片未安装,致使该机自 4 月 10 日起低于 CDL 飞行了
3 个月零 4天,直到 7 月 15 日才发现。
1. 在更换受损件的施工过程、质量检验过程及日后的维护过程
中,机务人员工作不细致,未发现导流片漏装。
一般事故
征候
其他
10
2001 年 8 月 8 日,A320 执行贵阳-杭州航班任务,在杭州萧山机场落地
后停靠 17 号机位时,由于地面机务人员引导飞机指挥失误,致使飞机前
轮越过停机线 5.3 米,造成飞机左发整流罩与廊桥相碰,整流罩前缘受
损。
1. 地面机务人员引导飞机指挥失误。
2. 措施:
1)确定 8 月 8 日为机务安全警示日,教育各安全保障单位要
以“8.8”事故征候为鉴,牢记安全使命,警醒自励,防徽杜
渐,确保安全。
2)8 月 10 日至 31 日,以安全生产保障单位为重点。分三个阶
段在公司范围内开展安全整顿。公司为此成立了以王×江总经
理为组长的领导小组,加强了对此次××组织领导下发通知,
提出了整顿的具体要求。整顿结束及时上报予局航安办。
3)开通了××举报电话,建立举报箱,加强安全工作群众监
一般事故
征候
地面撞障
碍物
2000 年~2009 年与维修有关的飞行事故征候统计表
序号 事件简述 原因分析 事件等级 事件类型
督,鼓励员工举报安全隐患。
11
2002 年 2 月 6 日,A340 执行成都-拉萨航班任务,拉萨落地后检查发现:
左大翼前缘缝翼 521JB 接近面板约 1/3 部分(50×30cm)撕裂并脱落,
脱落过程中击中 2#发尾部。
1. 前一日,机务人员对该机做 14A 定检安装此盖板时,有部分固
定螺钉未拧紧所致。
一般事故
征候
外来物击
伤
12
2002 年 4 月 7 日,MD-82 执行长春-上海浦东航班任务,在浦东机场五
边进近放起落架时,右液压系统出现故障:右液压系统压力低灯亮,随
后右液压压力为零,油量表指零,机组按应急检查单程序处置,安全落
地。
1. 机务人员在维修工作中安装管路时,操作不规范,安装不当,
造成液压管裂纹,导致漏液压油。
一般事故
征候
系统失效
13
2002 年 5 月 9 日,B737-3 在贵阳进行检查时,发现左发反推包皮内 11
点钟位置有一个 5/16 英寸的万向套筒转接头,经查系今年 1 月在北京
Ameco 做 D 检时遗留,但西南航维修基地在 D 检之后进行过 4次 A 检,均
未发现。
1. 查找丢失工具时,忽略了该工具被别人使用的可能。
2. 丢失工具后,没有按丢失工具的报告处理程序,进一步扩大范
围对丢失的工具进行查找。草率定论工具没有丢失在飞机上,
简单填写了“损失通知单”,结束了丢失工具的查找工作。
一般事故
征候
携带外来
物飞行
14
2002 年 5 月 17 日,西南航成都维修基地在对 B737-3 飞机进行普查时发
现左大翼后缘有一把长约 10 厘米的混合扳手。
1. 该机在新加坡新宇航公司进行 D 检时,扳手遗留在飞机上,该
机于 5月 10 日调回成都。
2. 西南航机务在飞机 D 检出厂时检查工作不落实。
一般事故
征候
携带外来
物飞行
15
2002 年 6 月 1 日,MD-82 执行绵阳-昆明航班任务。13:15 绵阳机场起飞
后,机组发现飞机左侧有异响,13:28 返航落地。检查发现,地面勤务通
话耳机挂在飞机左侧勤务口盖上,耳机导线、插头、送话器被气流吹脱
进入 1 号发动机,致使该发进气整流锥及部分叶片损伤变形。
1. 机务违章(机务领导违章指挥,机务人员违章作业、违反劳动
纪律),地面保障人员责任心差、安全意识淡薄、业务技能不
熟练所致。
一般事故
征候
携带外来
物飞行
16
2002 年 6 月 5 日,一名机务人员在给 B777-2 排除左发 IDG 滑油量无指示
故障时,将手电筒放在左发 IDG 旁边,工作结束后没有带走。该机务人
员在工具(手电筒)丢失后没有报告。手电筒在五日后的航后检查中被
发现。
1. 机务人员违反公司规定将工具放在飞机上;没有认真执行工具
“三清点”制度。
一般事故
征候
携带外来
物飞行
17
2002 年 8 月 10 日,B757-2 行广州-新加坡航班任务。21:02 白云机场起
飞,21:30 机组发现飞机实际燃油量比计划剩余燃油量少了约 2吨,并发
现油量表指示减少很快,机组判断是燃油外漏,决定返航备降香港,22:20
香港落地后燃油量只剩 2 吨多。
1. 左发低压燃油泵至燃油/滑油交换器之间的一段燃油管爆裂,
造成大量燃油外漏。直接原因是航材管理不规范,维修工程管
理混乱,执行适航指令程序不落实。
2. 同时,机组在处置过程中未完全按章操作。
一般事故
征候
低于最低
燃油量
2000 年~2009 年与维修有关的飞行事故征候统计表
序号 事件简述 原因分析 事件等级 事件类型
18
2002 年 8 月 16 日,B737-5 执行上海-海口航班任务。11:48 起飞,上升
到 6600 米,机组使用“爬升 1”马力,平飞时左发收回到 N160%,右发
N292.8%,右发油门伴有“咔、咔”声。机组脱开自动油门试图人工拉回
油门,但无法拉动,尝试“接通/断开”自动油门也无效。机组报告地面,
上升到 7200 米,保持平飞速度 280 海里/小时,备降广州。在进近过程
中,距离竹料前 10 海里时人工关车,13:42 安全落地。
1. 右发油门控制盒内多一个垫片,造成油门杆卡阻,是 6 月 12
日海南分公司维修厂在对该发清洁燃油齿轮盒时遗留的。
一般事故
征候
发动机空
停
19
2002 年 9 月 20 日,B737-8 执行重庆-桂林-澳门航班任务。15:14 江北
机场起飞,当油门加至起飞推力滑跑时(速度 29 海里/小时),机组发现
左发出现异常,中断起飞,随后,人工关停左发。经查:左发整流锥脱
落进入发动机打成碎片,风扇叶片被全部损坏,压气机叶片、进气道、C
涵道不同程度损伤(发动机换发)。机身左侧两处蒙皮被击穿,左襟翼有
一处损伤。
1. 机务当日上午更换该发风扇叶片,在安装进气整流锥时没有固
定好,检查工作不落实,试车也未发现问题,致使该整流锥在
飞机起飞滑跑时脱落,打坏发动机和飞机其它部位。
一般事故
征候
发动机空
停
20
2003 年 3 月 3 日,B737-8 执行西安-重庆航班,飞机在爬升过程中货舱
发生火警,机组实施了灭火,释放了 1 号灭火瓶,返航西安。检查为装
运的鸽子造成的假火警,西安机务根据重庆机务授权按 MEL 放行。在回
重庆的途中,2 号灭火瓶自动释放。航后机务仅发现 2号灭火瓶释放,由
于航材缺件,又按 MEL 放行,致使第二日该机在货舱无有效灭火瓶的情
况下(低于 MEL)飞行五个航段。维修人员担心适航部门追查,飞机
记录
混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载
本未做记录,也未向飞行机组通报该情况。
1. 部分机务人员安全意识淡薄,仅凭目视和经验进行判断,没有
严格按维护手册进行处理;
2. 业务素质欠缺,技术培训不足;
3. 个别人规章意识不强,违反适航管理条例和工作单制度,以致
做完维护工作后,不作任何维护记录。
一般事故
征候
低于
MEL/CDL
起飞
21
2003 年 4 月 29 日,BAe146-3 由于机务人员在航前排除机组反映的 3 发
动机“灭火瓶已释放”信号牌亮的故障时,没有严格按照维护程序检查
出该发 2 号灭火瓶已释放的故障,将信号牌亮故障确定为 PBC 板故障,
片面地依据 MEL 办理了 BPC 板故障保留,而未按 MEL 要求作进一步的维
护检查工作,使该机低于 MEL 的标准放行,共执行三个航班,八个航段。
1. 机务人员没有按照飞机维修手册和最低放行设备清单的规定
和程序进行维护和放行飞机;
2. 质量控制程序不落实、违反故障保留工作程序保留故障,在没
有检验人员批准的情况下,保留故障放行飞机;
3. 4 月 27 日,该机执行 MU2427 航班,在珠海短停时机务人员发
现 3 发滑油耗量大,决定更换飞机,停场排故.由于工作人员
和现场指挥人员工作责任心不强,对误操作引起灭火瓶释放没
有引起注意,也是导致此次事故征候的原因之一;
一般事故
征候
低于
MEL/CDL
起飞
2000 年~2009 年与维修有关的飞行事故征候统计表
序号 事件简述 原因分析 事件等级 事件类型
4. 机务人员培训不足,工作技能差,仅凭经验进行排故工作。
22
2003 年 4 月 30 日,Y8 在湖北当阳 5710 工厂完成“D”检试飞过程中,
当起飞后上升到高度 100 米,机械员完成收襟翼动作后,飞机产生下俯
力矩,机长后拉调整片平衡杆力,但驾驶杆力没有减轻,多次尝试后,
感到飞机下俯力矩增大。机长判断飞机升降舵调整片装反,随即向前推
调整片,感觉杆力减轻。飞机正常落地。经厂方检查证实升降舵调整片
操纵钢索接反。
1. 机械安装员安装时麻痹大意,接反调整片钢索;
2. 检验员工作不认真,未按照工卡进行检验,均未发现安装错误;
3. 验收人员在试飞前也未按照程序检查发现安装错误。
一般事故
征候
其他
23
2003 年 5 月 30 日,PA-44-180 执行广汉-绵阳-遂宁-广汉转场教学训
练任务。飞机在遂宁完成过站后,11:41 开车返回广汉滑行中,机组执行
滑行检查单时,感觉主操纵系统有卡阻现象,后经进一步检查,发现有
一手电筒遗留在驾驶舱中央操纵台下短舱内。
1. 直接工作者责任心不强,工作不细,将公用电筒遗忘在飞机上,
事后没有认真回想工作有无遗漏。
2. 检验者检查不到位,把关不严。
3. 定检组公用工具管理存在漏洞,责任不落实。
4. 机务工程部教育管理不够,监督检查不细。
一般事故
征候
携带外来
物飞行
24
2003年 7月 1日,B747-4执行纽约-北京航班任务,在北京落地后,AMECO
机务人员对该机进行航后检查时发现,左机身起落架轮舱内液力油加油
站有一桶已经开盖的液力油,加油管已插在桶内,加油泵手柄已插好,
系统选择活门位置在 2号位。
1. 纽约机务人员携带准备好的液力油桶到左机身起落架轮舱内
准备给 2号液压系统加油时,发现油箱是满的,故没有继续执
行加油程序,但没有将放在轮舱内油桶取下。
一般事故
征候
携带外来
物飞行
25
2003 年 7 月 25 日,B737-3 执行南宁-北京航班任务,12:35 在北京落
地,地面机务检查发现前起落架舱有一本南宁机务与武警的交接班记录
本,已被压变形。进一步检查前起落架舱未见异常,飞机正常放行。
1. 广西区局南宁航站机务值班人员违反工作程序,在航前检查时
将交接班记录本放在前轮转弯作动筒盖板上;
2. 工作后未认真检查即放行飞机,致使飞机前起落架舱带外来物
飞行。
一般事故
征候
携带外来
物飞行
26
2003 年 8 月 25 日,青岛机务航线分部维修人员航后对 B737-3 飞机进行
排故工作,更换预冷器控制活门及校准反馈钢索时,将手电遗忘在发动
机上,虽经查找,均未发现,在认为手电没有遗忘在飞机上后,飞机执
行了飞行任务,直到 9月 1日,该机调机济南在太古公司进行 4C 检工作,
9月 2 日定检人员在进行左发拆、装检查工作时,发现左发 PRSOV 附近支
架上有一把手电。
1. 当事人以及带班领导安全意识淡薄,思想麻痹,工作后忘记将
手电放在何处。
2. 未严格执行“工具三清点”制度,在遗失的手电没有找到时,
仅凭直觉,记忆盲目断定手电没有放在飞机上,草率地放行飞
机,导致飞机带外来物飞行。
一般事故
征候
携带外来
物飞行
27 2003 年 11 月 11 日晚,BAe146-3 飞机航后进行 25000 小时定检工作,车 1. 直接工作人员违章操作是事件发生的主要原因,而没有按工具 一般事故 携带外来
2000 年~2009 年与维修有关的飞行事故征候统计表
序号 事件简述 原因分析 事件等级 事件类型
间工作人员打开 4 号发动机的包皮做检查时,在发动机滑油散热板与压
气机壳体之间发现手电(编号 04 号)一把。经查,该公司机务维修人员
10 日凌晨完成维修工作后将手电筒遗留在发动机里。该机 10 日飞行 2
个航班,11 日又飞行 2 个航班。
管理程序要求进行把关,导致问题的发生。
2. 车间生产管理基础工作不到位是发生事件的重要原因。
3. 飞机维修部对两个公司维修管理差异、安全文化差异认识不
足,融合不够,存在重生产、轻管理,重技能培训、轻规章教
育的现象;工作和管理严、细、实不够;对部分人员不良的工
作模式和习惯未及时纠正。
征候 物飞行
28
2003 年 11 月 22 日,B737-3 执行北京-西安航班任务,该机在西安过站
时,西安机务检查飞机时发现左轮舱后部底板有一高效清洁剂瓶。
1. 该机于 11 月 21 日晚在呼和浩特由定检分部执行了 A检工作。
定检完毕后,清洗飞机小组清洗了飞机,在擦拭轮舱时将一清
洁剂空瓶遗留在左轮舱后部底板,致使飞机携带清洁剂空瓶飞
至西安。
一般事故
征候
携带外来
物飞行
29
2004 年 3 月 8 日,B737-3 从美国 GOODYEARTIMCO 调机回国。3月 11 日,
GECAS 代表通知邮航,美国 TIMCO 将一件工具遗忘在该机尾部维护舱内,
请邮航尽快查找。此时,该机正经停广州,邮航紧急通知广州 GAMECO 机
务人员进行查找,在飞机尾部维护舱内找到一把舵面校验尺,校验尺被
卡在操纵系统门旁边不能移动。
1. 美国 TIMCO 维修人员因工作疏漏,将校验尺忘在飞机尾部维护
舱内而造成该机带外来物飞行。
一般事故
征候
携带外来
物飞行
30
2004 年 4 月 3 日,Y12Ⅱ在宁波执行校飞任务,14:20 机长向塔台报告
左发滑油压力低,要求返航,塔台同意。返航途中发现滑油压力下降较
快,机长关闭左发,14:29 单发安全落地。
1. 机务人员在加滑油后未将滑油箱口盖盖严,导致飞行中滑油流
出,滑油压力下降。
一般事故
征候
发动机空
停
31
2004 年 4 月 10 日,ATR72 执行乌鲁木齐-伊宁航班,08:26 从乌鲁木齐
机场起飞,高度 6000 米,09:24 机组发现滑油压力指示灯摆动,滑油压
力警告灯亮,机组执行检查单后,09:34 决定关断左发。09:55 单发飞往
伊宁机场,安全落地。
1. 机务在修理左发螺旋桨控制组件泵过程中,由于螺旋桨控制组
件泵的密封胶圈没有安装到位,夹在结合面中间受损,在滑油
高压作用下裂开,造成发动机滑油泄漏,导致空中停车。
一般事故
征候
发动机空
停
32
2004 年 7 月 26 日,A300-6 停场做 A 检的过程中,发现左起落架舱地板
搁框内有一机上应急手电筒。
1. 未按规定程序使用工具。
2. 20 日该机执行完航班任务后,航线部维修人员在检查好空调管
路情况后,在离开主起落架时,把应急手电筒遗忘在主起落架
舱地板上。
一般事故
征候
携带外来
物飞行
33 2004 年 7 月 25 日,A320 对该机右发震动指示大返航排故,做内窥镜检 1. 飞机维修部机务人员 23 日给飞机做内窥镜检查时,未按照操 一般事故 携带外来
2000 年~2009 年与维修有关的飞行事故征候统计表
序号 事件简述 原因分析 事件等级 事件类型
查时发现右侧风扇包皮下部有一个转接头。 作程序执行“三清点”、没有严格执行工具管理交接手续,将
转接头遗留在发动机内。
征候 物飞行
34
2004 年 8 月 15 日,B737 执行重庆-昆明航班任务。在昆明过站时,昆
明机务人员在前起落架挂拖把处检查发现一个塑料袋(内装有该机短停
工作单 6页和一张客舱记录纸),并及时把该情况通报了重庆维修基地。
1. 机务人员工作责任心不强,在送走飞机时竟未发现夹带异物。
2. 工作单卡管理混乱,未能严格执行工作单卡制度。
一般事故
征候
携带外来
物飞行
35
2004 年 12 月 12 日,B737-8 执行广州-重庆航班任务,因重庆天气原因
备降贵阳龙洞堡机场,20:48 落地,由 B 道口脱落跑道,经过机场停机
坪,由滑行道向北进入贵航北停机坪(按机坪设计可停放 B737-300 飞机,
停机位设定机头向西停放),国航机务人员指挥飞机机头向东停放飞机,
在没有滑行标识的情况下,引导车引导飞机滑行。滑行过程中,左机翼
前缘撞在高杆灯柱上,高杆灯向北倒落。飞机左翼前缘距翼尖 123CM 处
受损,受损部位深度为 12CM,宽度为 30CM。
1. 国航工程技术公司贵阳维修基地机务地面指挥人员未按停机
坪设计安排停放飞机;
2. 贵州省机场集团公司现场指挥中心引导车驾驶员没有按规定
的线路引导飞机滑行,在无滑行标识和停机坪照明不够的情况
下盲目引导飞机滑行;
3. 机组在滑行过程中观察不周。
一般事故
征候
地面撞障
碍物
36
2005 年 5 月 6 日,DORINER328 执行景德镇-北京航班,在爬升过程中,
EICAS 出现警告,振动指示瞬间达到 3.0。机组请求返航,在返航过程中
EICAS 又出现故障信息。机组请示下降高度,塔台指令盘旋耗油,高度
2400M 时,机组听到右发“嘭”的一声,随即右发温度指示为虚线,右发
滑油压力低且红色警告灯亮,右发失效,机组按单发操作检查单操纵飞
机安全落地。
1. 维修人员在安装进气道 P3 引气管防冰活门上的固定卡子、磅
紧自锁螺帽时,螺栓没有完全落到卡槽而造成空中停车。
一般事故
征候
发动机空
停
37
2005 年 12 月 25 日,机务人员在 B737-300 航前工作时,将一手提矿灯遗
留在飞机的起落架轮舱中。当机务人员向车间汇报并通知 MCC 时,该机
已经正常起飞,执行海口-温州航班。在该机抵达温州后,从轮舱中找到
矿灯,飞机检查正常无损伤,继续执行航班。
1. 根据《维修工作手册》5112 工具设备的使用程序规定:工具使
用的“三清点制度”。在故障排除后,没有对所使用的工具进
行清点,是导致事件发生的直接原因。
2. 根据《维修工作手册》5512 工作区域环境控制的规定:工作结
束后应及时清理现场。在排除故障后,没有对工作现场进行及
时的清理。
3. 根据《维修工作手册》5112 工具设备的使用程序规定:维修人
员与工具保管员逐件对照工具借/还记录本里的记录进行归
还,工具保管员填写好归还时间,维修人员在归还栏签章。在
一般事故
征候
携带外来
物飞行
2000 年~2009 年与维修有关的飞行事故征候统计表
序号 事件简述 原因分析 事件等级 事件类型
归还工具时没有和工具保管员进行仔细的核对。
4. 根据《工具借用登记本填写要求》规定:无黄色底单不可修改
登记记录、工具借出一行只填写一件工具,本页工具登记满后
要重开一页,不可在页眉、页脚处添加。工具保管员在无黄色
底单时修改了工具登记记录、在本页工具登记满后没有重开一
页。在借出更换灯泡工具时,没有以本人名义签署借出,而是
添加在另外人的名下。
38
2006 年 1 月 13 日,B737-700 执行北京-通辽航班,过站期间,通辽航站
人员发现飞机右大翼露出一个长 2 厘米、带尖的金属物品,随即与跟班
机务人员取得联系,说明情况。跟班机务人员与机组联系放下飞机襟翼,
将该物品从襟翼缝中取出。该物品特征为两头尖、中间带有防滑纹、长
度约 25 厘米(金属划线工具)。经确认为机务维修工具。
1. 经调查,2005 年 6 月 4日在英国 BMI 公司进行 D 检维修后没有
拆下外侧襟翼整流罩进行过检查,该工具可能是在 D 检时留下
的。
一般事故
征候
携带外来
物飞行
39 2006 年 7 月 30 日,B747-200 执行广州-浦东调机任务。00:30 广州起飞,高度 1600 米时,3#发动机过热灯亮,机组关车返航,飞机安全着陆。
1. 地面检查发现 3#发动机高压引气活门漏气,导致漏气的原因是
美南航驻 GAMECO 代表在更换活门时没有安装卡箍。
一般事故
征候
发动机空
停
40
2006 年 8 月 17 日,Y12Ⅱ在安顺黄果树机场进行训练时发生一发停车。
飞行于 19:54 开始夜航训练,22:38 起落航线训练的起飞过程中,飞机左
侧发动机突然停车,飞行员立即采取单发应急处置程序操作,飞机于
22:44 安全降落。经过全面检查发现发动机燃油泵出口 10 微米油滤损坏,
油滤密封圈不在,油滤的滤杯内有大量的金属粉末,油滤的凸台磨平,
并且是碎片状的。造成发动机停车的原因判断是由于该油滤金属漏装
99-4685-212 密封圈,导致油滤金属壳体损坏,油滤损坏,使未过滤的燃
油并带有油滤壳体损坏残物进入系统,堵塞燃油通道,造成供油中断,
发动机停车。
1. 该发动机停车是由于维修人员差错漏装燃油泵出口 10 微米油
滤内密封圈,造成油滤损坏,污染燃油,造成燃油路堵塞,从
而造成发动机停车。
一般事故
征候
发动机空
停
41
2006 年 10 月 1 日,B737-800 执行珠海-北京航班。飞机正常起飞后高度
6000 米时,自动油门脱开,机组检查未见异常,人工接通。继续爬高到
10200 米时,自动油门再次脱开,机组检查其他参数未见异常,再次人工
接通。此时区调指挥上升 11400 米,机组在检查自动油门故障,高度通
1. 在安装 HMU 燃油信号管固定卡座时,公司提供的力矩扳手不能
在工作位置使用,机务人员擅自使用梅花扳手固定卡座螺杆,
由于力矩不符合技术手册要求,造成在发动机运行过程中螺杆
松脱,燃油泄漏,HMU 工作异常,自动停车。
一般事故
征候
发动机空
停
2000 年~2009 年与维修有关的飞行事故征候统计表
序号 事件简述 原因分析 事件等级 事件类型
过 33800 英尺时,左发所有参数下降,出现“ENGRGFAILURE”信息,09:36
左发自动停车,机组立即报告区调后下降高度,备降广州。10:14 在广
州机场安全落地。检查发现,打开左发风扇包皮时,有许多燃油从包皮
内渗出,与燃调(HMU)一出口相连的燃油管接头(HMU 与燃油流量传感
器之间的燃油管)的 4个连接螺杆中有 2个螺杆钉头下方有间隙,其余 2
个正常。
42
2007 年 1 月 31 日,东航云南分公司 B737-300/B-2983 执行昆明-丽江航
班,丽江机场落地后,机务过站检查发现该机前起落架收放折叠机构内
嵌有一塑料手电筒,将手电筒拔除后,检查起落架及其组件没有损伤,
飞机正常放行。
1. 当事机务人员工作作风不严谨,遵章守纪意识淡薄,违反操作
规定。
2. 昆明维修基地管理不完善,安全规章制度不落实。
一般事故
征候
携带外来
物飞行
43
2007 年 3 月 2 日,美联航美联航 B747-400/N174UA 飞机在首都机场 214
机位被地面物体刮蹭,造成左侧一号发动机损伤,导致该次航班取消。
1. 北京飞机维修工程有限公司勤务共吕伟在指挥牵引美联航飞
机入位的过程中,没有随时观察周围是否有障碍物,导致飞机
左侧发动机与货箱发生刮蹭,负直接责任。
2. 中国国际货运航空有限公司北京运行基地装卸队司机庞克军,
擅自将其托盘超出红色警戒线违章停放,直接威胁到飞机安全
入位。对事件负间接责任。
3. 拖车司机李敬国、美联航机务袁文在牵引飞机入位的过程中,
按照工作职责未尽到观察责任,也是造成事件的原因之一。
一般事故
征候
地面撞障
碍物
44
2007 年 6 月 2 日,东航股份 MD-90/B-2265 飞机拖进机库后定检车间发动
机工作人员打开二台发动机的前、后包皮,发现左发包皮(“C”涵道外
包皮)前端隔框上的液压管路上有一只脏手套,此位置位于地面勤务收
放“C”涵道包皮的地面液压接头上方 7点钟位。
1. 根据维修记录,B-2265 号机左发事发前一天做过更换燃油流量
传感器的工作,根据手套的位置与当时的情况,基本确定机务
人员在 6 月 2 日对 B-2265 号机更换燃油流量传感器后将手套
遗忘在发动机包皮内。
一般事故
征候
携带外来
物飞行
45
2007 年 6 月 9 日,东航云南分公司 B767-300/B-2569 飞机执行昆明-虹桥
航班,当飞机在虹桥机场落地后,左发燃烧室左侧整流板掉落在跑道上,
发动机参数无明显异常,飞机滑回停机位,停场检修。地面检查发现:(1)
检查发现左发燃烧室左右侧整流板丢失。(2)飞机左内侧副翼被打坏一
个约 5CMX2CM 的一个小孔;(3)左发尾喷管右侧壁被打穿两个小孔;(4)
1. 实验室分析整流罩各连接点的磨损特征表明:锁扣安装的预紧
力不够,导致振动磨损,磨损使得振幅加大、磨损加剧,间隙
进一步变大,最终可能导致整流罩直接脱钩;或是,整流罩上
的定位片脱焊丢失,锁扣固定销脱出、锁钩失效,整流罩脱落;
2. 由于锁钩,锁杆磨损后间隙变大,整流罩振动加剧,最终燃烧
一般事故
征候
其他
2000 年~2009 年与维修有关的飞行事故征候统计表
序号 事件简述 原因分析 事件等级 事件类型
左发排气混合器轻微变形;(5)燃烧室上整流板左侧第一个锁销变形;(6)
右侧反推冠状物有一处受损。
室整流罩脱落的形式,有以下几种可能情况:
1)由于磨损后间隙变大,振动时整流罩上的锁钩和锁销直接
脱钩;或
2)锁钩固定销定位安装板丢失---固定销脱出---锁钩失效---
整流罩脱落;或
3)前部锁钩固定销定位安装板丢失---固定销脱出---锁钩失
效---整流罩脱离;后部振动时整流罩上的锁钩和锁杆直接脱
钩。
46
2007 年 9 月 9 日,扬子江快运 B737-301F/B-5053 飞机执行杭州-青岛货
班任务。飞机起飞后约 15 分钟左右,该当班机务人员发现对讲机丢失,
并立即向单位值班领导报告,并请机场巡场人员协助查找;同时通报给
航空公司。飞机在青岛机场落地后,航空公司驻青岛机务人员在左主轮
舱靠近备用液压泵的缝隙中找到了被遗忘的对讲机。经对飞机主轮舱结
构和部件进行检查,未发现受损情况。
1. 杭州萧山机场公司机务勤务人员张宏违反公司机务部《工作程
序手册》第 10 章 4.8 条“工作人员清点各自带的工具、设备,
确认齐全”的规定要求,工作作风不严谨,导致将对讲机遗忘
在飞机左主起落架轮舱内,造成飞机带外来物飞行。
2. 杭州萧山机场公司机务保障部违反手册规定,管理制度不完
善、不落实。
一般事故
征候
携带外来
物飞行
47
2007 年 12 月 18 日,南航股份 A320-200/B-6291 飞机执行杭州-广州航
班,13:34,杭州机场正常起飞,当飞机爬升到高度 15000 英尺时,出现
ECAM 咨询信息:左发滑油量、滑油压力低。继续上升高度至 7200 米并保
持,机组观察发动机其他参数均显示正常,决定继续上升至航路高度 9200
米。广州区域下降过程中,15:15,出现左发喘振,机组按 QRH 处理,人
工关车,15:38,飞机单发安全着陆。
1. 机务人员违规安装滑油虑。根据 AMM 的要求,正确的工作方法
是:先将主封圈安装到油滤盖的凹台槽内,然后将备用封圈装
上排放堵头的固定槽内,最后将排放堵头连同备用封圈一起装
进油虑盖内,并打力矩上保险。GAMECO 的机务人员没有按照手
册要求进行主封圈的安装,结果造成在安装排放堵头时,主封
圈被挤压滑落到备用封圈上面,并叠在一起,造成主封圈离位,
发生滑油泄漏。在安装过程中,现场检验员未对安装过程进行
有效监督检查。
一般事故
征候
发动机停
车
48
2007 年 12 月 24 日,东航山东分公司 A320-200/B-6003 飞机执行上海-
舟山航班,在起飞过程中,速度 100 海里时副驾驶发现速度带显示不正
常(没有速度值显示)。飞机离地收轮后,副驾驶发现速度带的刻度指示
显示为红色,报告了机长。将 AIRDATA 选择器转换到第二部后,速度带
显示恢复正常,机组决定继续飞往舟山。飞机落地后,机组向地面机务
1. 维修人员在取下空速管套时,检查不仔细,没有按照航前工作
单要求确认全部空速管正常,在没有确认飞机所有空速管套已
全部取下,就在 B-6003 飞机 A319/A320/A321 航前工作单 2.01
项目栏进行了检查完成的签署。遗漏了对飞机右侧空速管套的
检查,直接导致了飞机带空速管套执行当日航班任务。
一般事故
征候
携带外来
物飞行
2000 年~2009 年与维修有关的飞行事故征候统计表
序号 事件简述 原因分析 事件等级 事件类型
反映了右座速度带显示异常的情况。经地面机务和该航班机长检查发现,
机头右下方右空速管套未拔下(该空速管套无红色警示飘带)。
2. 整机放行人员在放行飞机前没有认真履行整机放行人员的职
责,未对飞机外表构型状态进行必要的检查,未发现空速管套
未拔的问题,同时也未遵守车间关于对 RVSM 运行飞机,在航
前、短停期间对空速管和静压孔及其相关区域进行检查的规
定。
3. 航后维修人员发现空速管套飘带丢失后没有及时领用更新,郑
念龙同志作为航后工作单签署人员没有对张立同志所作的工
作进行复查,未能对空速管套飘带丢失问题进行及时纠正。
4. 12 月 23 日晚该飞机在虹桥机场做航后时,空速管套共有 4 个,
但航后维修人员未及时清理多余的空速管套,导致机组绕机检
查时对存在的问题没有引起足够的警觉。
5. 机组虽然做了例行的绕机检查,但是工作责任心不强,对飞机
的外部检查不认真,未能发现飞机右侧空速管套未取下的异常
情况。
6. 副驾驶在起飞滑跑过程中未能对飞机速度进行有效监控,未能
及时发现速度带指示异常的情况,在飞机滑跑速度 V1 前未及
时采取中断起飞的措施。
49
2008 年 3 月 11 日,上航 B737-800/B-5315 执行徐州-上海的航班。该机
在徐州观音机场由观音机场地面保障公司负责短停维护和一般勤务工
作。20:45,飞机从廊桥推出,当飞机推出到达指定位置刹车后,勤务指
挥人员在机下继续等待飞机启动。由于上海流量控制需要等待一段时间,
勤务指挥人员将耳机挂在前起落架右侧舱门上,离开飞机回机务外场值
班室。约 10 分钟后当他发现飞机频闪灯亮,示意另外一名勤务去指挥飞
机启动滑出时,也没有向他说明耳机还连接在飞机上。该名勤务人员从
值班室出来站在飞机前方偏左侧 30 米处看见机组要求启动的手势,在未
对飞机进行复查也没有使用耳机的情况下,用手势指挥飞机启动后滑出。
21:57 飞机在虹桥着陆后,上航机务发现一副耳机挂在右前轮舱门上,飞
1. 该航班勤务指挥人员在航班流控时,擅自离开飞机并将指挥耳
机挂在前起落架舱门上,在换人送机时也没有进行工作交接,
是发生此次事件的直接原因。
2. 勤务人员送机时在没有对飞机进行复查情况下用手势指挥该
航班启动滑出是造成该事件的重要原因。
3. 另外,对耳机使用没有进行工作前后的清点和交接;工作时精
力不集中;中断工作后不进行交接;不严格执行工作程序等也
是发生此次事件的主要原因。
一般事故
征候
携带外来
物飞行
2000 年~2009 年与维修有关的飞行事故征候统计表
序号 事件简述 原因分析 事件等级 事件类型
机无损伤。
50
2008 年 5 月 9 日,国航 B737-89L/B-5343 飞机执行北京-福州航班。落
地后福州机场机务人员检查发现该机前滑行灯破裂丢失,右前轮出现两
道划伤,立即将情况报告给该机机长,机长反映飞行中正常。在随后的
进一步检查中机务人员又发现右发 3片风扇叶片也受损。次日早晨 6时,
福州机场场务人员进行航前跑道巡视时在跑道上发现并清理了滑行灯玻
璃小碎片,经确认,玻璃碎片为该机前滑行灯破裂碎片。次日上午,机
务人员对飞机进行了检查和维修,15 时 21 分执行航班飞离福州机场。
1. 飞机滑行灯破裂的最可能原因是:
当日勤务人员在对当日某个航班挂/卸牵引杆时用力不当,造
成牵引杆撞上滑行灯所致。
一般事故
征候
外来物击
伤
51
2008年 8月 5日,中货运机务工程部发动机工程师在核对MD-11F/B-2173
飞机发动机监控数据时,发现发动机月报中该机 1号发动机装机使用时
间和循环数与发动机性能监控软件中相应数据不一致,该发动机履历记
录显示自上一次大修到 2008 年 8 月 3 日累计装机使用了 2297 个循环,
而在发动机性能监控软件中显示该发动机只使用了 501 个循环。适航指
令(CAD-2001-MULT-55R1)“检查/更换 PW4000 系列发动机 HPC 前毂筒转
子”要求此型号发动机装机后每 2200 循环内需进行孔探,而该发动机已
经超过 97 个循环。机务工程部发现适航指令超期未执行时,该飞机正在
执行由上海浦东飞往新加坡的航班。为避免更严重的后果,马上电话通
知公司运行控制部,要求该机在新加坡落地后,必须完成发动机孔探工
作才能执行后续航班任务,同时机务工程部积极联系新加坡当地获得中
国民航批准的维修单位执行发动机孔探工作。15 时 23 分,该机在新加坡
樟宜机场落地
,在飞机短停期间,没有人员通知机组和随机跟班机务需要执行适航指
令工作的要求。随机跟班机务对飞机完成例行检查,确认无故障后签字
放行。16 时 43 分,该机从新加坡起飞执行新加坡经停曼谷至上海浦东的
航班。23 时 47 分,飞机在上海浦东机场安全落地。公司机务工程部在浦
东机场按照适航指令要求对该机 1 号发动机高压压气机第六至第七级毂
盘进行了孔探检查,检查结果正常。
1. 机务工程部相关部门未对涉及发动机的适航指令进行有效管
理;
2. 公司未按程序规定及时通知
协议
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维修单位;
3. 发动机工程师资质不满足《培训大纲》的要求;
4. 2007 年适航年检