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法律援助
申请表
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援审字[ ]第 号
1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当?内打?。 ―――――――――――――――――――――――――― ――――――
姓名： 性别： 出生日期： 民族：
身份证号码：??????????????????
户籍所在地：
工作单位： 联系电话：
住所地址： 邮政编码：
文化程度：?文盲 ?小学 ?中学 ?大专以上
身体状况：?健康 ?残疾 ?严重疾病
?残疾人 ?老年人（60岁以上） ?未成年人 ?妇女 ?优抚对象 ?农村“五”保户 ?低保对象 ?农民工 ?失业人员?少数民族 ?军人军属 ?盲聋哑 ?未成年人 ?可能被判处死刑的 ?一般贫困者 ?其他（请注明）——
是否申请过法律援助：?否 ?是 前次申请时间、地点、申请编号：
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?刑事案件
?请求国家赔偿 ?请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇
?请求发给抚恤金、救济金 ?请求给付赡养费、抚养费、扶养费
?请求支付劳动报酬 ?主张因见义勇为行为产生的民事权益 ?工伤
?其他（请注明）
民事诉讼：?原告（上诉人） ?被告（被上诉人） ?第三人
行政诉讼: ?原告（上诉人） ?被告（被上诉人） ?第三人
劳动仲裁：?申请人 ?被申请人
非诉讼： ?申请人 ?被申请人
刑事: ?犯罪嫌疑人 ?被害人 ?被害人的法定代理人或其近亲属
?自诉人 ?自诉人的法定代理人 ?被告人
?尚未进入法律程序 ?侦查 ?起诉 ?诉讼（?一审 ?二审 ?再审
?重审） ?申诉 ?仲裁 ?调解 ?行政处理 ?行政复议
?刑事辩护 ?刑事被害人代理 ?民事诉讼代理（包括刑事附带民事诉讼） ?行政诉讼代理 ?劳动仲裁代理 ?非诉讼代理
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?申请人家庭人口： 人 ?月平均收入 元 ?月基本开支 元
总价值 （元）
平方米 ?自用 ?出租
申请人（法定代理人）签字：
年 月 日
司法部制订
浙公网安备 33021202002483