【最新word论文】浅谈非随机对照试验在中医临床研究中的应用【临床医学专业论文】

【最新word论文】浅谈非随机对照试验在中医临床研究中的应用【临床医学专业论文】 浅谈非随机对照试验在中医临床研究中的应用 作者:吴蕾,周明娟,林琳,许银姬 【关键词】 非随机化临床试验;随机对照试验;中医;临床研究 随机对照试验(randomized control test,RCT)在判断干预措施效应的真实程度上,较其它类型的研究设计能提供更强的论证强度,是目前国际上公认的、 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 干预措施是否有效的金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。基于随机对照试验 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 的科学性,它不仅适用于西医药干预措施的疗效评价,同样也适用于中医药干预措施的临床疗效评价[1],因而受到越来越多的中医临床科研工作者的重视。但我们也应认识到,非随机对照试验(non-randomized control trial,non-RCT)对于各级证据均主要源于临床实践的中医药学,以及有着大量非盲法、非随机化临床试验的中医药和中西医结合临床研究,也有着重要的、特殊的意义[2]。 1 随机对照试验的局限性及其在中医临床研究中存在的问题 鉴于RCT的诸多优点,许多中医临床工作者过于迷信RCT,在设计 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 和结论推导时未充分认识到RCT也有其局限性,导致RCT方案难以执行、结论推导欠准确或结果应用价值不高。目前认为,RCT的局限性主要有:?因客观原因限制或伦理学问题而不可能进行RCT,从而没有其他可供借鉴的试验结果;?来自RCT群体的结果不一定适用于该群体的每一个体,如患同样疾病的不同证型的个体对同一治疗的反应不同;?群体的结论推广应用到其他群体中不一定适用;?群体结论 时,可能其中有的个体有效;?当RCT无效(统计学上不具有显著性差异的结论) 试验中需要对干预药物的剂量进行调整时,RCT难以做到[3-4]。调查发现,国内期刊发表的中医RCT的数量和所占临床研究的比例逐渐上升[5],但这些绝对数量不能成为其优势,因为多数RCT的质量不高。如一项对糖尿病中医药治疗性文献的系统评价指出:目前已经有越来越多的中医/中西医结合治疗性研究采取RCT,但在样本同质性、随机化实施、病例筛选 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 、退出与失访病例报告、结局指标选择、结论推导等重要环节方面存在着很多问题,RCT的可信度及其质量确实堪忧[6]。究其原因,除了设计过程不够严格外,部分是由于研究者在设计时未充分考虑到RCT的实施难度和自身条件,以及实施过程的质控不够。 非随机对照试验在中医临床研究中的应用 2 国内学者对近20年来我国期刊杂志上发表的临床试验进行文献评价的结果表明,尽管RCT发表的数量在逐年增长,但临床试验仍以非随机研究为主,尤其是中医药临床研究领域仍以非随机化研究报告为主[7]。这些非随机对照研究在质量上也存在很多问题,大部分是对偏倚的控制不够或交待不清。因此,在难以或无法实施RCT时,如何恰当应用non-RCT以及如何提高其质量显得尤为重要。 2.1 非随机对照试验的类型 1 2.1.1 非随机同期对照研究(non-randomized concurrent controltrial) 研究对象接受何种治疗由主管研究的医师决定,或根据患者或患者家属是否愿意接受某种治疗而分组,两组同时随访。 2.1.2 自身前后对照研究(before-after study) 在同一个体上进行试验,整个试验阶段被人为地分成两个部分,并分别使用试验性措施和对照性措施。 2.1.3 历史对照研究(historical control study) 本型又称非同期对照,是将现时给予干预措施的一组患者的临床结果和既往未给予该干预措施的另一组同种疾病患者的结果进行比较,以评价该干预措施的疗效。作为历史对照的患者或是没有进行治疗,或是只接受了常规治疗。 2.1.4 队列研究(cohort study) 将一组接受某种干预措施的患者与另一组接受另一种干预措施的患者进行比较,干预措施的分配取决于受试人群而非研究者。通常从现在时点或过去时点开始,这一特定群体是否接受防治措施分组并同时随访,推断防治措施的效能。 2.1.5 病例对照研究(case-control study) 将出现了某一特定结局的患者与未出现这一结局的患者进行比较,研究不同受试者的不同治疗组所接受的干预措施的差别。 2.1.6 描述性研究(descriptive study) 是对疾病或事件的各种特征的分布或临床现象进行描述,并结合相关因素作一定的推理与初步分析,通常不设对照组或非同期对照或引用别人资料作为对照,如病例报告和病例分析。 2.2 如何在中医临床研究中应用非随机对照试验 突发公共卫生事件如SARS、人禽流感等领域的中医临床研究可采用非随机同期对照研究或描述性研究。非随机同期对照研究容易操作,不存在医德伦理问题,容易被医师和患者接受,依从性较高,但需严格控制入选条件,尽量保证各组间治疗前的可比性。描述性研究也较容易进行,耗费时间、人力、物力不多,能为进一步研究提供不可缺少的线索。 对于慢性稳定或复发性疾病,如高血压和高血脂等,可采用自身前后对照研究。由于同一组病例或同一个体先后作为治疗组和对照组而接受治疗,可确切判断每例患者对研究因素和安慰剂的反应,具有良好的可比性,结果的可靠性亦远高于 2 不同病例组的前后对照研究,且所需病例数较少。 对于中医药治疗急性、危重或复杂疾病,如流感、重症肺炎、乙脑等,可采用历史对照研究,但研究者必须拥有该病种既往完整的治疗资料。历史对照研究能够在两个试验组之间平衡已知影响预后因素的差异,从而有效评价治疗效果,这种平衡包括根据预后因素给患者配对。 对中医养生措施如气功、太极拳等的研究可以采用队列研究或病例对照研究。队列研究易于制定措施以防止沾染和干扰,可使各项衡量指标标准化。病例对照研究不存在选择性治疗和医疗道德问题,所需样本量少,节省时间、人力、物力,但易产生偏倚,需要对对照组在诸如年龄、性别、种族等方面与病例组作适当配比。 总体来看,non-RCT的优点是方便、简单,减少或消除了选择性治疗和医德伦理问题,容易被医师和患者接受,依从性较高。但同时也应注意到non-RCT的不足,如非随机同期对照研究难以保证各组间治疗前的可比性,治疗组和对照组在基本临床特征和主要预后因素方面分布不均;自身前后对照研究需根据干预措施的不同制订洗脱期,故所需研究周期较长,且应用病种范围有限;队列研究随访时间长,易产生失访人群;病例对照研究易产生选择性偏倚、回忆性偏倚等;描述性研究论证强度低,偏倚大,结果可靠性差等。而中医临床研究应当综合研究目的、研究条件等不同而选择适宜的研究方案。2.3 如何保证非随机对照试验的研究质量 早年的评价提示,非随机研究有可能过高估计疗效导致错误的结论,但近来也有研究表明,严格设计实施的non-RCT同样可提供有较高价值的研究结论。已有研究结果表明,与RCT的Meta分析结果比较,纳入非随机的对照试验并未改变RCT的综合结果,两者所得到的结果无显著性差异[7]。但由于non-RCT易受偏倚影响,往往倾向于夸大治疗效果[8],因此，必须对non-RCT在设计、实施、数据分析、结论推导等各个环节加以严格质控,着力控制和识别偏倚。如Concato等[9]报道,经过严格设计的队列研究,使用与RCT相同的疗效评价标准,其数据结果与来源于RCT的一致,并且还归纳出设计严格的队列研究方法学的四条标准。通常认为以下几个方面被认为对控制或减小偏倚有一定益处。 2.3.1 限制[10] 在设计过程中,对研究对象的选择条件加以限制,认为某因素可能是潜在混杂因子,在选择研究对象时对此加以限制。如在研究活血化瘀中药对属于血瘀证冠心病的影响时,研究对象应只限于西医诊断为冠心病的而经中医辨证为血瘀证者,与血瘀证常伴随或有联系的其他证候,如气虚、痰浊应加以限制、排除,这样就限制了证候的混杂作用,这一限制规定适用于各个比较组。 2.3.2 配比[10] 对可能存在的混杂因素作配比设计和收集资料。根据某个或几个可能的混杂因素在病例组分布情况,选择一对照组,使该组中混杂因素的分布与病例组相同或相似。例如在性别、年龄等方面的配比。 3 2.3.3 分层[10] 按混杂因素分层,做出分层的资料收集和统计分析。如要比较中西医结合治疗与单纯西医治疗急腹症的治愈率,不能单纯统计治愈率,还应考虑到疾病的轻重程度分层比较,这样的比较才更为客观。 2.3.4 盲法 能克服可能来自研究者或受试者的主观因素所导致的偏倚,使研究结果得到正确评价。如以不直接参与临床决策的研究者来进行病例报告表的填写,由不参与临床试验的人员进行临床数据分析。 2.3.5 均衡 可与上述分层方法结合来处理混杂因素的影响。首先应对临床试验进行评价,包括分组方法、盲法、将所有病例纳入研究、研究基线、诊断标准、混杂因素等。如评价结果提示两组或多组的基线资料不一致,即存在某些可能影响疗效/结果判定的混杂因素,可采用两因素方差分析(混杂因素为分类/计数资料)、协方差分析 、(确切)Logistic回归分析(混杂因素较多,结局为两分类(混杂因素为计量资料) 变量资料为宜,如样本含量较小可采用确切法)或Cox分析等。这些方法可在均衡多个混杂因素的影响下较好地观察干预措施的真实效果。 结语 3 无可否认,RCT能够最大程度地克服各种偏倚,减少随机误差对研究结论的影响,但RCT并非普遍适用,中医临床研究应根据研究目的、研究条件的不同恰当地选用科研设计方案。在RCT难以或无法实施时,应重视non-RCT在中医临床研究中的应用,不能毫无区别地对一切non-RCT都予以否定。 总之,non-RCT同RCT一样是临床医学研究必不可少的。不同类型、不同特点的研究有机结合，并将最佳研究证据应用于临床实践才是循证医学的全过程[2]。在一些特定情况下设计良好的non-RCT能够弥补RCT的缺点[11],并在一定情况下可作为开展RCT的前期研究。 【参考文献】 [1] 赖世隆.中医药临床疗效评价因果关联推断的探讨(续)[J].中国中西医结合杂志,2005,25(5):389,391. [2] 杨小波,吴大嵘,赖世隆.非随机研究在中医和中西医结合领域中的应用[J].中国中西医结合杂志,2006,26(1):77,81. [3] Guyatt GH,Heyting A,Jaeschke R,et al.N of 1 randomized trials for investigating new drugs[J].Control Clin Trials,1990,11(2):88. 4 [4] Keller JL,Guyatt GH,Roberts RS,et al.An N of 1 service:applying the scientific method in clinical practice[J]. Scand J Gastroenterol Suppl,1988,147:22. [5] 李廷谦,王 刚,王 蕾.我国中医药临床研究的现状和评价[J].中国循证 医学杂志,2005,5(6):431,437. [6] 杨小波,老膺荣,吴 蕾.糖尿病中医药治疗性文献系统评价[J].浙江中医 杂志,2004,(9):389,391. [7] 刘建平.非随机研究的系统评价[J].中国循证医学,2001,1(3):137, 139. [8] Kunz R,Oxman AD.The unpredictability paradox:review of empirical comparisons of randomized and non-randomized clinical trials[J].BMJ,1998,317:1185,1190. [9] Concato J, Shah N, Horwitz RI. Randomized, controlled trials, observational studies,and the hierarchy of research designs[J].N Engl J Med,2000,342(25):1887,1892. [10] 赖世隆.中西医结合临床科研方法学[M].北京:科学出版社,2003.44, 45. [11] 吴宏涛,周 东,何 俐.non-RCT的意义[J].中国循证医学杂志,2004, 4(8):570, 572. 5