中医护理文书书写规范_0

中医护理文书书写 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 _0 中医护理文书书写规范 中医护理文书书写规范 淄 博 市 主 要 内 容 护理文书的概念 中医护理文书的演变过程 中医护理文书的组成 中医护理文书的 格式 pdf格式笔记格式下载页码格式下载公文格式下载简报格式下载 及书写要求 中医护理记录书写的原则 护理文书书写的基本要求 文书书写的注意事项 护理文书概念 护理文书与病案 护理文书:是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。 病案:病历转交到病案室 并经病案管理人员整理后 归档。 ——护理文书概念解释 关于护理文书概念的解释: 由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存。 正式文书:如体温单、医嘱单、护理记录单等 临时文书:如入院介绍、出院指导、巡视卡等 中医护理文书演变过程 第一次修订: 1984年8月定稿，由湖南科学技术出版社出版。 《中医护理常规和技术操作规程》 第二次修订: 1993年10月定稿，湖南科学技术出版社出版。 《中医护理常规、护理文书书写、技术操作规程》 第三次修订: 1999年6月定稿，中医古籍出版社出版 《中医护理常规、技术操作规程》 中医护理文书的组成 根据卫生部《病历书写暂行规定》的文件精神，结 合中医护理特点，中医护理文书主要包括: ? 存放在住院大病历温 单—? 手术后日数连续填写10天，如在10天2/6 1/6/10 请假不写时间(以医嘱时间为准)， 在体温单40—42?之间相应格内用红钢笔纵式填写。 常规体温每日测试二次(7AM、3PM)。 新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸四次，次日后体温正常者改常规测试。 发热病人每4小时测试一次。如病人体温在38?以下者，11PM和3AM酌情免试。体 温正常后连测三次，再改常规测试。 体 温 单—? 呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑钢笔上下错开填写在相应时间纵列嘱 单—? 临时备用医嘱(SOS):仅在医师开写起12小时嘱 单—? 凡已注明有效期的长期医嘱，到期自动停止。医师在下医嘱时即注明停止日期时 间。护士执行医嘱时，在治疗本上即注明停止的日期时间。 护理记录单—概念 护理记录是护理人员把病人发生的病情、发生的事 件、医护人员处理 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 和病人接受护理的结果，以及护理人员指导病人健康教育的内容，动态地、精练地、有系统且有意义地表达。 中医护理记录书写的原则 客观性 真实性 时效性 准确性 完整性 特色性 护理记录单—书写的基本要求? 使用蓝黑或碳素墨水笔记录。 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，眉栏齐全无漏项。 无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。中医术语使用依照有关 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，恰当准确。 词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。 记录之后如有空白(如空一格)，要求用 双斜线标示(自右上至左下)，两线 之间约1.5公分，不能再加其他 如:呼吸李平2004、5、19、10AM 呼西 护理记录单—书写的基本要求? 实习护士书写的病历，必须经带教护理人员审阅、修改，并在书写者前方画一斜线后签修改者全名。 试用期护士必须经过本医疗机构合法执业护理人员审阅、修改，并在书写者前方 画一斜线后签修改者全名。 进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任护理工作 的实际情况认定后书 写病历。 护理记录单—书写的基本要求? 应将客观病情变化、发生的事件、医护人员处理的方法和病人接受护理的结果，及时依据 日期、时间顺序记录下来。 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，应在抢救结束后6 小时 护理记录单—分类 一般患者护理记录单 危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护 理过程的客观记录。内容 包括患者姓名、科别、住院病 历号、床号、页码、记录日期 和时间、出入量、T、P、 R、BP等病情观察情况、 辨证施护措施和护理效果、 护士签名等。 一般患者护理记录单—记录内容 ? 记录的主要内容: — 患者生命体征变化、病情变化; — 发生的事件; — 异常化验结果、辅助检查; — 相应治疗、护理措施、护理效果。 一般患者护理记录单—记录频次 根据患者情况决定记录频次 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 急诊 病人应连续记录2天。 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术当天每班要有术后 护理情况的记 录，术后前3天每班至少记一次 一般情况下每周至少记录1次， 病情变化时随时记录。 一般患者护理记录单—示例 新入、转入病人 — 主诉(原因+主要的痛苦+时间)+入院诊断+入院时间+住院方式 +生命体征+现在 主要症状+既往史+过敏史+护理措施 手术病人 — 术前一天:预定的手术日期、时间(医嘱)+麻醉方式+手术名称 +术前准备情况+现在临床症状、体征 — 手术当天:准确实施手术日期、时间+实施麻醉方式+手术名称 +返回病房的时间+生命体征+患者返回病室状况+创口情况 +引流情况+护理措施 一般患者护理记录单—示例 出院记录 — 入院诊断+入院时间+出院情况+ 出院时间+出院指导 危重患者护理记录单 指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护 理过程的客观记录。内容 包括患者姓名、科别、 住院病历号、床号、页码、 记录日期和时间、出入 液量、T、P、R、BP 等病情观察、护理措施 和效果、护士签名等。 危重患者的定义 凡属于病情严重，随时可能发生生命危险的患者，称为危重病人。 病危、病重、随时 需要抢救、各种复杂或新开展大手术患者;重症、 各大手术后仍需严格卧床及生活不能自理者，病情随时可能变化者。 危重患者护理记录单—记录内容 ? 记录的主要内容 — 患者生命体征变化、病情变化; — 发生的事件; — 异常化验结果、辅助检查; — 相应治疗、护理措施、效果; — 各班小结。 危重患者护理记录单—适用范围 根据医嘱和病情需建立危重患者护理记录单 病危、病重患者; 随时需要抢救患者; 新 开展的大手术; 危重患者护理记录单—记录要求 日间、夜间均用蓝黑或碳素墨水笔记录; 当根据相应专科的护理特点书写; 病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、治疗、护理措施和效果。 出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注明单位、浓度、方法、剂量、颜色、性质等。 每班应有交班小结; 每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次(7Am)，并记录在体温单的相应栏内。 各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。 危重患者护理记录单—记录频次 详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟; 日间至少每2小时记录一次; 夜间至少每4小时记录一次; 其中体温若无特殊变化时， 至少每日测量4次; 病情随时有变化， 随时记录。 危重患者护理记录单—示例 交班小结 — T、P、R、HR、BP+出入量，T、P、R、HR、BP最高值与最低值 神志+现在的异常症状、体症+实验室检查结果+需交接的治疗、护理措施 小结 3500 3051 注意事项—? 非本院正式护士、尚未取得执业证护士的记录，必须经本院合法执业护理人员审核后签名。 如需重写，应保留原始记录。 执行人既是记录人，任何情况下不得替别人签名。 护理记录内容应与医师记录、医嘱统一。 医嘱应由医师亲自书写。 除抢救外，护士不得执行口头医嘱。 护理记录应清楚、完整，不得缺项。 注意事项—? 避免出现易引起医疗纠纷的词句。 记录时间与执行时间相符。 准确计算出入量。 入量:食物的含水量、饮水量、鼻饲量及相应时间内输液、输 血量。 出量:尿量、大便量、呕吐量、出血量、汗液、呼吸蒸发、各 种引流量等。 一个医院内的护理记录格式必须统一。 注意事项—? 发生纠纷时，应及时安排专门人员保存所有文书。 合法、灵活的保护自己的权益。 结 语 护理记录书写的历史由来已久，目前只不过在方式、要求、作用上发生了改变。 护理文书纳入医院病案管理，并公开提供给病人，在给护理 人员带来很多挑战的同时也进一步规范了护士的执业行为。