医师变更执业注册申请审核表医师变更执业注册申请审核表
姓 名:
医师资格级别:
类 别:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
云南省卫生厅监制
填 表 说 明
1,本表供取得《医师执业证书》后申请医师执业注册使 用。
2,一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3,封面、表1—2由申请人填写,表3—4由有关部门填 写,封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4,表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
5,申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6,申请执...
医师变更执业注册申请审核表
姓 名:
医师资格级别:
类 别:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
云南省卫生厅监制
填 表 说 明
1,本表供取得《医师执业证书》后申请医师执业注册使 用。
2,一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3,封面、表1—2由申请人填写,表3—4由有关部门填 写,封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4,表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
5,申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6,申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。
7,学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8,“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9,填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写,申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写,申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
10,如填写内容较多,可另加附内。
表1
姓 名 性 别
出生年月 民 族
学 历 所学系
健康
专业 行政区划
状况
专业技术
证件号
任职资格
邮政编码
家庭地址
新执业证书 获得执业医师
编 码 资格时间
原执业证书 获得助理执业
编 码 医师资格时间
资格证书
编 码
业务考核
处分处理
其他问题
表2
申请执业
机构名称 登记号
申请执业
机构地址 邮政编码
执业类别 执业科目 执业级别
a、区内变更(本区在本区注册人员)
1、执业地点 b、区内?区外(本区人员变更到外区)
变
c、区外?区内(外区人员变更到本区)
更
a、临床 b、公共卫生
事
2、执业类别
项 c、口腔 d、中医
3、执业机构
变更理由
变更时间
申请人签字: 年 月 日
表3
考核和培训机
构或组织的意
见(包括培训
时间及考核结
果)
印 章
负责人: 年 月 日
级别:
执业机构 类别:
意 见
聘用科目:
印 章
负责人: 年 月 日
级别:
执业机构上级
主管部门 类别:
审批意见
聘用科目:
印 章
负责人: 年 月 日
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
级别:
类别:
卫生行政
部门的审
聘用的科目:
批意见
印 章
负责人: 年 月 日
执业医师 (注:此栏由卫生行政部门填写) 医师执业
证书编码 执业助理医师 (注:此栏由卫生行政部门填写)
备 注
附页
原执业
机构意见
负责人: 年 月 日
原执业机构
上级主管
部门审批
意 见
负责人: 年 月 日
原注册卫生
行政部门
审批意见
负责人: 年 月 日
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