妇科病历入院记录书写及示例

妇科病历入院记录书写及示例妇科病历入院记录书写及示例一、妇科病历书写内容及要求 (一)病史 1. 现病史详细叙述主要症状的发生、发展,起病后检查和治疗变化的全部过程。 (1)主诉阴道流血或月经异常者,须详记初潮年龄,以往月经周期,出血量及出血时间,有无血块,痛经程度、出现时间及变化;末次月经情况,有何全身症状,有无鼻出血、皮肤紫癜等。 (2)主诉白带增多者,注意发病时间,白带症状、量、色、臭味,有无伴随症状(如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等),白带排出量与月经、孕产关系等。 (3)主诉腹部包块者,应记发病时间,原发部位、大...

妇科病历入院记录书写及示例一、妇科病历书写内容及要求 (一)病史 1. 现病史详细叙述主要症状的发生、发展,起病后检查和治疗变化的全部过程。 (1)主诉阴道流血或月经异常者,须详记初潮年龄,以往月经周期,出血量及出血时间,有无血块,痛经程度、出现时间及变化;末次月经情况,有何全身症状,有无鼻出血、皮肤紫癜等。 (2)主诉白带增多者,注意发病时间,白带症状、量、色、臭味,有无伴随症状(如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等),白带排出量与月经、孕产关系等。 (3)主诉腹部包块者,应记发病时间,原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛,月经变化,有无慢性或急性腹痛,有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状,注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 (4)主诉腹痛者,详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状(如闭经、早孕反应等),腹痛发作部位,有无转移、伴发症状(如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等),治疗情况,以及以往有无发作史或手术史。 (5)病人如有其他转科伤病而未痊愈者,均应在现病史中另段扼要记述。 (6)过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”,有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。如曾行手术,须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 2.个人史 (1)月经史:初潮年龄,持续日数及周期,经血量,有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 (2)婚姻史:结婚年龄或再婚年龄,丈夫健康情况。不孕症者,须了解性生活情况。 (3)孕产史:初孕年龄,孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女),及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月,曾否采用避孕措施,方法、效果如何,有无副作用或并发症。 3. 家族史有无遗传性或传染性疾病,如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。 (二)体格检查 1.按体检顺序进行,特别注意营养、发育、毛发分布及疏密,甲状腺是否肿大,乳腺发育是否良好,有无硬块。 2.常规妇科检查,包括下腹部、外阴及窥阴器检查,双合诊、三合诊或直肠指诊。 (三)检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检查。 2.白带多或手术前病人,检查阴道滴虫、真菌及清洁度。 3.30岁以上已婚妇女,常规做宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。二、妇科病历示例入院记录姓名:安X X 籍贯:河北XX市性别:女性家庭住址:XX市XX路12号年龄:58岁入院日期:2003-03-24,8:00 婚否:已婚记录日期:2003-03-24,9:00 民族:汉病情陈述者:病人本人职业:河北XX市制锁厂退休工人可靠程度:可靠主诉:阴道内可复性肿物脱出6年。现病史:病人1997年于咳嗽、行走、下蹲等导致腹压增加时,有约指头大肿物自阴道口脱出,坐位时可消失,伴腰骶部疼痛、下腹部坠痛。此后脱出物渐增大,平卧后肿物可自行回纳。无尿频、排尿困难,要求手术治疗今入我科。病人患病以来精神、饮食、睡眠好。无阴道出血,白带正常,大便正常,未见消瘦。过去史:既往体健,否认肝炎、结核等急慢性传染病史,否认高血压、冠心病、糖尿病等病史,无药物过敏,否认外伤及手术史,预防接种史不详。个认史:生于原籍,否认疫区、疫水接触史,否认烟酒嗜好, 3-4 月经史:15------ 48,月经规律,血量中等,无痛经,10年前绝经。25岁结婚,孕3产2, 25-28 1972年自然流产一次,末次分娩时间1973年,产后6个月带环,1992年取环。家族史:否认家族性遗传病史。爱人及2子体健。体格检查体温35.5℃,脉搏84/min,呼吸16/min,血压100/70 mmHg。发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,语言流利,查体合作。毛发多而分布正常,皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形,五官端正,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反应正常。鼻唇沟对称,无鼻翼扇动,外耳道无脓性分泌物,口唇无发绀,咽部不充血,双侧扁桃体不大。颈软,颈浅静脉正常。胸廓两侧对称,无畸形,乳房无结节,无乳头溢液。呼气运动自如,双侧语颤正常,双肺叩诊呈细震颤,心脏浊音界不扩大,心率84/min,节律规整,各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,未触及包块,肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间,无移动性浊音,肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。肝门未查。脊柱及四肢无畸形,活动自如,关节无红肿,双下肢无凹陷性水肿,无杵状指(趾)。双膝腱反射正常,未引出病理反射。妇科检查:外阴已产型,阴道畅通,阴道前壁膨出,宫颈光滑,子宫脱垂于坐骨棘下,未脱出阴道口,子宫萎缩,活动好,双附件未见异常。辅助检查:经阴道超声:宫颈处低回声,考虑炎性病变,绝经后子宫改变。初步诊断 1. 子宫脱垂I度 2.阴道前壁膨出(轻度) 刘XX 2003-03-24

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