压疮风险评估及上报
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-工作
流程
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压疮风险评估与
报告
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制度、工作流程
新入科病人
当班护士全面全面评估患者皮肤情况，并进行
Braden评分
Braden评分>16Braden评分分，全身皮肤?16分完好
已发生压疮
记录
混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载
护理记录暂未发生压疮单
可疑深部组织损伤:局部皮肤完整但可出现颜色改报告当班组长，并变如紫色或褐红色、局部疼痛、局部皮肤过热、水填写难免压疮报告肿、硬结。单采取预防措施定期再评估处理:须在完成清创后才能准确分期，再按各期处
?更换体位:理方法处理。每2h翻身一
次。
I 期:骨隆突处皮肤压之不退色的局限红斑，但皮?使用减压装报告护士长，并现肤完整、局部疼痛、变硬。置:使用各种场查验处理:除去危险因素、加强预防，避免继续发展。减压垫和减压
敷料，勿使用
环型垫、灌水II期:
表
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皮和真皮缺失;可表现为粉红色擦伤、完手套作为减压整或开放/破裂的充血性水泡或者表浅溃疡。装置。处理:防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破?皮肤护理:裂的小水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行24h内报告护理部保持皮肤干吸收;大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消爽，床单平整毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。清洁无遗留
物;每日温水
III期:全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌护理部现场查看、擦浴，根据病
腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。组织会诊并定期检情还可喷保护
处理:清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的查膜、贴肛袋
生长。一般用生理盐水清洗伤口，若为溃疡较深、等。
引流不畅者，可用3%的过氧化氢溶液冲洗，清创后?营养支持:
用无菌辅料覆盖，定时更换敷料(7天)，若有渗液根据病情需要
应及时更换。及时为病人补
充营养。
?班班交接皮IV期:全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肤情况，每日肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，常有进行Braden评潜行和窦道。分。处理:同III期。
不明确分期:全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡
底部腐痂和(或)痂皮覆盖。
处理:只有腐痂或痂皮充分去除才能确定真正的深
度和分期。
浙公网安备 33021202002483