慢性心衰的2012新观点

null慢性心衰的2012新观点慢性心衰的2012新观点null 醛固酮拮抗剂用于心功能NYHAⅡ级心衰患者1 ACEI或ARB应用的剂量 2 CRT用于治疗心功能NYHAⅡ级心衰患者3伊伐布雷定在慢性心衰治疗中的地位 4null BNP/NT-proBNP指导慢性心衰的治疗6 决萘达隆不能用于心衰患者78910 舒张性心衰的处理5null慢性心力衰竭治疗的步骤null心力衰竭的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 治疗或基础治疗就是指利尿剂、ACEI和B阻滞剂的联合应用。为了达到更佳的效果，利尿剂应该用至患者体内的液体潴留消失（根据体重评估），即处于“干重”状态。ACEI和B阻滞剂应该达到目标剂量或最大耐受剂量。nullnullnull　　(1)心功能NYHAⅡ 级患者宜加用地高辛(DIG试验)；(2)NYHAⅡ-Ⅳ 级患者可以加用醛固酮受体拮抗剂(RALES、EPHE-SUS和EMPHUSIS试验）或者ARB，以前者更为适宜。起初的大样本临床试验证实，醛固酮受体拮抗剂的加用礁标准和优化治疗后NYHAⅢ～Ⅳ级患者获益，包括降低全因死亡率（RALES、EPHASUS试验）。晚近的EMPHUSIS试验则进一步表明，NYHA Ⅱ级患者同样可以获益。螺内酯的合理用法是10 -20 mg/d，剂量不宜超过20 mg/d。该药可引起高钾血症、血肌酐水平升高和肾功能损害。因此在加用螺内酯前要将ACEI剂量减半；要调整利尿剂的种类，如原来应用的是噻嗪类利尿剂，此时宜改为袢利尿剂如呋塞米；还要测定患者血钾的水平，<5.0 mmoliL时方可使用。加用螺内酯后仍需定期监测血钾、肌酐和肾功能。水平多层层次结构水平多层层次结构组织结构图null 而且，轻中度心力衰竭患者的亚组分析表明，先用B阻滞剂患者获益更多，且可使心脏性猝死显著降低。心力衰竭心脏性猝死的防治研究似也支持先用B阻滞剂。研究表明，作为慢性心力衰竭主要机制的心肌重构，主要由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统的过度兴奋。而这两个系统的激活和过度兴奋并非同时发生，而是交感神经系统兴奋在前，继尔RAAS兴奋。既然如此，先于ACEI之前应用B阻滞剂是一个好的选择。综上所述，先用ACEI或先用B阻滞剂，其实都是可以的。临床实践中应视具体情况来决定。倘若患者血压偏高，心率偏慢，并无心房颤动或其他快速性心律失常，先用ACEI较为适宜。B阻滞剂的首先使用，适合那些心力衰竭伴明显交感神经系统兴奋、心率快、合并快速心室率的心房颤动或其他心律失常，以及基础病变为冠心病的患者。临床上观察B阻滞剂应用的剂量是否适当，其标准是清晨静息心率降至55 - 60 次／min。null代 替null一般要求慢性心衰治疗中ACEI/ABB须用到目标剂量。晚近的HEEAL研究结果证实氯沙坦大剂量（150 mg/d）较小剂量（50 mg/d）显著降低复合主要终点（死亡和因心衰住院）的发生率，提示ARB宜用大剂量。心衰基本机制是心肌重构，后者又主要由于RAAS过度兴奋。大剂量ACEI/ARB有助于充分阻断RAAS，延缓或阻断心衰的进展。不过，在临床中大剂量原则受到挑战。随剂量增加，不良反应(如血压降低，血钾和血肌酐水平升高)显著增加，还可能导致肾功能损害。在部分患者中大剂量不易达到, 病情较重者则更难耐受。故在实际应用中，我们在坚持大剂量原则下，根据具体情况，ACEI或ARB可仅用至小或中等剂量，如患者血压不低且稳定，递增速度可快一点（每1-2周增加一次剂量，或更快），這是与β阻滞剂应用方法不一样的。5 舒张性心衰的处理null伊伐布雷定在慢性心衰治疗中的地位 在SHIFT试验后，又颁布了 SHIFT心脏重构亚组分析和SHIFT生活质量亚组分析。这两项新的研究提示伊伐布雷定长期应用可以使心衰患者心脏重构逆转和生活质量提高。由于β阻滞剂对心衰患者生活质量改善不显著，ACEI/ARB仅具轻度改善作用，伊伐布雷定显著改善生活质量的效果倍受关注。目前，伊伐布雷定已公认在慢性心衰治疗中可以成为新增加的一类有效药物，在基本治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 中亦可占一席之地。适用于不能应用β阻滞剂，或应用后不能达到目标剂量或最大耐受剂量，且心率偏快的患者。盐酸伊伐布雷定（Ivabradine HCl）是第一个窦房结If电流选择特异性抑制剂，它单纯减缓心率的作用是近20年来稳定型心绞痛治疗药物最重要的进步。随着心率的下降，QT间期延长，而心率校正后的QT间期没有延长。但是，PR间期、QRS间期不受影响，此外，心房、房室结、希氏-浦肯野系统、心室的传导性和不应期也不受影响。 null 　　B阻滞剂在各种临床试验中均证实可显著降低心力衰竭患者的全因死亡率和猝死率。但伊伐布雷定则不是，因此伊伐布雷定对心力衰竭患者的疗效不如B阻滞剂，当然，也就不能完全取代B阻滞剂，其作用需在应用B阻滞剂基础上才能得以发挥出来。此，伊伐布雷定目前在心力衰竭治疗中的评价和地位大致如下：(1)该药是心力衰竭治疗可能有效的药物，即有可能使患者病死率降低和预后改善；(2)可以成为心力衰竭标准和优化治疗方案的基本成员，也可以在进一步强化治疗中发挥作用；(3)适用于不能应用B阻滞剂的患者，或不能达到目标剂量或最大耐受剂量的患者，此时如患者心室率明显较快（如≥70龀min)，可以加用伊伐布雷定，并逐渐递增剂量，使心率降至55 -60 7jr/min。 CRT用于治疗心功能NYHAⅡ级心衰患者 CRT用于治疗心功能NYHAⅡ级心衰患者 传统上CRT适用于心功能Ⅲ-Ⅳ级患者。新的研究 (REVERSE、MADIT-CRT和RAFT试验)证实CRT也适用于轻度(NYHAⅡ级)心衰患者。荟萃分析(包括5项临床试验)发现，CRT组全因死亡率在NYHAⅡ患者中显著降低19％(Ⅰ级患者未降低)，提示CRT可能对症状轻微或无症状（NYHAⅠ-Ⅱ）心衰患者亦有益。现在，此种最主要的器械治疗方法已公认既可改善预后，又能提高生活质量，还可逆转心肌重构和预防心衰的进展。 不过心功能Ⅱ级患者应用CRT之前应对患者作严格评估。CRT适用于窦性心律、经标准和优化抗心衰治疗LVEF仍持久降低，预期生存期＞1年患者，且伴LBBB(Ⅰ，A)，或不伴LBBB，但QRS≥150ms。而且，此处所说的心功能Ⅱ级，是指经过标准和优化的抗心衰治疗（≥3个月）之后，而非初诊或初始治疗时的心功能状态。舒张性心衰的处理 舒张性心衰的处理 舒张性心衰的诊断：（1）典型的心衰症状，（2）典型的心衰体征，（3）LVEF正常或仅轻度降低（≥45％），且左心室未扩大，（4）存在相关的结构性心脏病(如左室肥厚、左房增大)和/或舒张性心功能障碍。这一诊断标准中增加了第4条 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 ，即存在相关的结构性心脏病(如左室肥厚、左房增大)，具有更强的实用性，而淡化了超声心动图上舒张性心功能障碍的条件 舒张性心衰的治疗：尚无一种药物可证实降低此类患者的病死率和发病率。处理要点为：(1)应用利尿剂消除液体滞留，(2)积极控制血压（＜130/80mmHg），(3)基本病因为冠心病者要有效改善心肌缺血，(4)伴房颤者须控制心室率，除β受体阻滞剂和地高辛外，亦可考虑应用非二氢吡啶类鈣拮抗剂BNP/NT-proBNP指导慢性心衰的治疗 BNP/NT-proBNP指导慢性心衰的治疗 评价慢性心衰治疗null尽管心衰症状的严重程度和生存率之间存在清楚的关联，但与左心室功能状况的相关性不强。即便症状轻微的患者，其因心衰住院和死亡的绝对风险仍可很高。而且，症状可以迅速发生改变。症状轻微者由于出现心律失常可突然发生静息呼吸困难。反之，急性心衰伴肺水肿患者应用利尿剂后症状可迅速缓解。显然单纯作临床评估，并不准确和可靠 是否可采用BNP/NT-proBNP动态检测耒指导慢性心衰的治疗？这是近几年一直争议的话 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。临床试验结果并不一致，例如TIMI-CHF试验结果是中性的。晚近 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 的一项荟萃分析，包括20项样本量较大、随访时间较长、以全因死亡率作为观察终点的RCT试验。结果显示，动态监测BNP/NT-proBNP对心衰治疗有益，全因死亡和因心衰恶化再住院率均降低；抗心衰药物（ACEI、β阻滞剂等）达到的剂量也较大。 因此，我们可考虑在临床评估同时，也采用动态评估BNP/NT-proBNP的方法，两者兼用可以更好指导慢性心衰的治疗。治疗后的BNP/NT-proBNP值应较治疗前的基础水平降低至少30％-40％。决萘达隆不能用于心衰患者 决萘达隆不能用于心衰患者 研究表明,该药对房颤复律的效果大体与胺碘酮相当，但有诱发和加重心衰的风险。晚近 ANDROMEDA试验等提示，该药会显著增加中重度心衰伴房颤患者的病死率，还可能使血肌酐水平显著升高。显然，伴心衰或心功能低下者不宜使用决萘达隆。nullnull [ESC2011]EMPHASIS-HF：依普利酮与安慰剂对NYHAⅡ级慢性收缩性HF患者心血管死亡及HF住院的影响对比——试验人群高危亚组分析 目的：醛固酮拮抗剂可改善慢性中重度心力衰竭（HF）和MI后慢性HF伴有左室收缩功能障碍（LVSD）的患者的生存率。EMPHASIS-HF研究显示依普利酮可降低NYHAⅡ级慢性收缩性HF患者心血管死亡和HF住院的主要复合终点发生率（HR 0.63；P<0.001）。依普利酮能否改善轻微症状患者的预后尚不清楚，尤其是年龄≥75岁、LVEF<30%、eGFR<60ml/min/1.73m2、糖尿病和低血压的高危患者。 方法：将2737例NYHAⅡ级、LVEF≤35%的患者随机分组，在标准治疗基础上接受依普利酮（最大量50 mg/d）或安慰剂治疗，进行高危患者亚组分析。在因有效性提前（平均随访21个月）终止患者入选后，继续随访7个月。 null 结果：在≥75岁的患者亚组，主要终点的HR为0.66（P=0.0044）；LVEF<30%的患者HR为0.65（P<0.0001）；2型糖尿病患者HR为0.54（P<0.0001）；eGFR<60ml/min/1.73m2的患者HR为0.62（P<0.0001），收缩压<123 mm Hg的患者HR为0.62（P<0.0001）。另外，这5个亚组中，依普利酮组较安慰剂组显著降低了全因住院和HF住院的次级终点（P<0.01）。每一亚组中，依普利酮组患者高钾血症（K+ >5.5 mmol/L）发生率均高于安慰剂组；但严重高钾血症（K+ >6.0 mmol/L）、高血钾导致停药、高血钾导致住院、住院及肾功能恶化的发生率无显著升高。依普利酮对EMPHASIS-HF研究主要终点的获益持续至出院后随访的7个月（HR 0.66；P<0.0001）。 null结论：在标准治疗基础上对高危患者加用依普利酮是有效和安全的，并且这种对主要终点（心血管死亡或HF住院）的获益持续至7个月延长期。结合既往EPHESUS研究得出的有益结果，支持有轻微症状的收缩性HF患者应用依普利酮。