县人民医院
距下关节骨折脱位切开复位或距下关节融合术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗方案的建议与选择
医生已告知我患有 ______ ______ __，手术指征明确，可选择的手术方案有：
1 钢板螺钉内固定术 2可吸收螺钉 3. 克氏针固定 4距下关节融合术 5 自体或异体植骨治疗
内植（置）物的建议与选择：国产 合资 进口 价格： 元
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。经与我的医生咨询、沟通后，我理解以下内容：
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1) 麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；
2) 根据术中情况变更术式或内固定方式；
3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现：
a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；
5) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合或延迟愈合、脂肪液化、感染、瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，影响功能及美观。
6) 术中止血带及尿管并发症出现。
7) 骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术：
8) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗；
9) 内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合；
10) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；
11) 内固定术后继发骨坏死；
12) 术后伤口感染，骨髓炎，败血症等；
13) 术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；
14) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；
15) 不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；
16) 术后距下关节融合失败需再次手术；
17) 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；
18) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如：
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5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
6.我理解如果我有吸烟史或饮酒史或药隐史，可能在围手术期出现戒断症状或由于戒断引起的相关问题。
7.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要危险因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
● 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
● 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
● 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
● 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
● 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检和医疗废物处理等。
患 者 签 名 签名日期 年 月 日
患者授权亲属签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生签名 签名日期 年 月 日
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