【doc】 颈内动脉海绵窦瘘的DSA表现及其解剖基础

【doc】 颈内动脉海绵窦瘘的DSA表现及其解剖基础 颈内动脉海绵窦瘘的DSA表现及其解剖基 础 334 第2O卷第3期 2005年9月 川I北医学院Vo1.20,No.3 JOURNALOFNORTHSICHUANMEDICALCOLLEGESep?2005 颈内动脉海绵窦瘘的DSA表现及其解剖基础 何志明.,谢晓东,杨怀龙.,王宏,纪艳.,王刚 (1.绵阳404医院医学影像科四川绵阳621000;2.四川大学华西医院介入科四川成都610041) 摘要:目的探讨颈内动脉海绵窦瘘的DSA表现,着重分析引流静脉与海绵窦的解剖结构.方法回顾性的分析经DSA血管 造影确诊的颈内动脉海绵窦瘘76例,观察分析颈内动脉海绵窦瘘的引流静脉的显示情况及其解剖学基础.结果76例均经 DSA血管造影作出了准确的诊断.经眼上静脉引流为主者72例(占94.7%);经岩上,下窦引流者l8例;经基底静脉引流者5 例;经皮层静脉引流者15例;经海绵间窦向对侧海绵窦引流者8例.眼上静脉为颈内动脉海绵窦瘘的主要引流静脉.结论 正确认识CCF的引流静脉与海绵窦的解剖结构的关系,有助于进一 步加深对引流静脉与CCF临床及DSA表现的关系的认 识. 关键词:颈动脉海绵窦瘘;眼上静脉;海绵窦DSA 文章编号:1005—3697(2005)03.0334—03中图分类号:322.12文献标 识码:A FindingsofDigitalSubtractionAngiographyofcerebrumforintenalcarotid — cavernous..fistula.anditsanatomy HEZhi—ming,XIEXiao—dong,YANGHuai—long,etal (departmentofRadiology,404hospital,MianYang,Sichuan,621000) Abstract;Objec.tiveToinvestigatethefindingsofinternalcarotid—caverno usfistulae(CCF),andtheemphasisistoanalysetherela— tionshipbetweenvenousdrainageandanatomyofcavernoussinus.MaterialandMethods76casesofCCFwerereviewed,digitalsub— tractionangiography(DSA)ofcerebralarterieswascarriedoutfordiagnosisofall76cases,andtheanatomyoftheirveIlousdrainage wasstudied.ResultsAll76caseswerediagnosesdbyDSA,andvenousdrainageof72caseswasmainlyviasuperiorophthalmicvein, 15casesviacorticalvein,18casesviapetrosalsinus,5casesviaRosenthalvein,10casesviapetrgoidplexusand8casesviacontro— lateralcavernoussinus.ConclusionItisveryhelpfultounderstandtherelationshipbetweenvenousdrainageanditsclinicalfeature andDSAsigns Keywords:carotid—cavernous;fistula;superior;ophthahnicvenous;caver noussinus;digitalsubtractionangiography 颈内动脉海绵窦瘘(internalcarotid—cavernous fistula,CCF)是指颈内动脉海绵窦段或其分支破 裂,导致颈内动脉与海绵窦之间形成的异常的动静 脉沟通.颈内动脉海绵窦瘘可分为自发性和外伤 性,以外伤性多见,占颈内动脉海绵窦瘘的75%一 85%….临床表现及彩色超声多普勒,cT和MRI 是诊断颈内动脉海绵窦瘘的重要方法,但特异性不 高,数字减影血管造影(DigitalSubtractionAngiogra— phy,DSA)则是一种公认的敏感性及特异性最高的 影像学检查方法,国内外已有众多报道,但对海绵窦 的解剖结构与引流静脉的关系分析报道尚少. 对此,本文收集DSA造影 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 ,分析海绵窦及引流 作者简介:何志明(1970一),男,四川南充人,硕士研究生,主 治医师,主要从事影像医学的介人治疗与研究. 收稿日期:2005—06—22 静脉的解剖基础,旨在加强对CCF引流静脉的认 识,进而加强对其临床及DSA表现的认识,对早期 诊断和治疗CCF提供一定的帮助. 1材料和方法 1.1一般资料:本研究收集了我院自1996年1月 至2003年4月经临床证实DSA造影诊断的颈内动 脉海绵窦瘘76例,男60例,女16例,年龄16—52 岁,平均35.88岁.外伤性72例,自发性4例.全 组自出现症状至血管造影时间为7天一ll月,其 中21例行血管内栓塞治疗. 1.2临床表现:本文76例均有不同程度的持续性 颅内血管杂音,在患侧眶部54例,额部及耳后8例, 颞部12例,健侧眼眶部2例;搏动性突眼72例,其 中3例为双眼症状;球结膜充血水肿7l例;眼睑外 翻15例;12例出现眼球固定,视力下降;失明2例; l例面瘫;头痛30例;耳呜14例. 第2O卷第3期 2005年9月 川北医学院 JOURNALOFNORTHSICHUANMEDICALCOLLEGE Vo1.2O.No.3 Sep-2005335 1.3方法:本文病例均行DSA血管造影检查,所用 设备为GE—DLX—LCA1000mA专用数字减影血 管造影机.全部病例均采用Seldinger技术.常规 消毒铺巾,穿刺股动脉,引人6F血管鞘及5F或6F 的多用途或猎人头导管至颈内动脉及椎动脉,先行 患侧颈内动脉造影,确定病变后,行选择性健侧颈内 动脉或/和椎动脉造影,同时压迫患侧颈内动脉,行 交叉压迫试验,以了解颈内动脉海绵窦瘘的部位,大 小,引流静脉以及脑循环代偿情况等. 2结果 本组病例全部经全脑血管DSA造影确诊.左侧 CCF52例,右侧CCF22例,双侧CCF2例,单侧双 瘘口CCF1例,瘘口位于虹吸部水平段53例,前曲 段12例,后曲段11例. 2.1海绵窦显影情况:本组76例于患侧颈内动脉 造影时,海绵窦均于动脉期早显,范围扩大.造影剂 呈团状聚集.其形状各异,有的呈花瓣状,有的呈分 叶状,有的呈逗点状,有的呈不规则形. 2.2静脉引流方向:向前经眼静脉引流为主者72 例,其中单独经眼静脉引流者28例,眼上静脉明显 扩张增粗,15例于眼上静脉近端出现局限性狭窄, 眼下静脉稍增粗或未显示.44例为多向引流,与其 它引流方向并存;其中合并向后经岩上,下窦引流至 横窦,乙状窦,进而人颈内静脉者18例,多为两种以 上的引流方向并存,仅1例独自向岩下窦引流;合并 经基底静脉引流人大脑大静脉,直窦者5例;合并经 侧裂静脉向皮层静脉及深部引流至上矢状窦者15 例,仅1例单独向皮层深部引流,引流静脉明显迂曲 扩张;合并向下至双侧或单侧翼丛10例,常为多向 引流同时存在;合并经海绵间窦向对侧海绵窦及相 应的静脉引流者8例. 2.3颅内侧枝循环情况:所有治疗病例前后交通动 脉代偿良好.在行健侧颈内动脉或/和椎动脉造影 时行交叉压迫实验,患侧大脑前,中动脉通过健侧前 后交通动脉良好显示,部分病例CCF逆流充盈显 示,且因血流速度慢而瘘口得以充盈显示. 2.4”盗血”情况:”盗血”是指患侧颈内动脉造影 时,瘘口以远的颈内动脉及其大脑前中动脉显影不 良或不显影.不显影者为全”盗血”,本组26例,显 影不良为部分”盗血”,本组50例. 3讨论 颈内动脉海绵窦瘘系颅内最常见的动静脉瘘, 是发生在颈内,外动脉及其分支与海绵窦之间的异 常交通.病因学上分为外伤性和自发性;按血流动 力学分为高流量和低流量瘘;Barrow根据颈内动脉 海绵窦瘘的脑血管造影及治疗方法分为四型:A型 为颈内动脉海绵窦瘘,多有一个高血流瘘口,常见于 外伤;B型为颈内动脉脑膜支海绵窦瘘,多有数个 血流瘘口;C型为颈外动脉脑膜支一海绵窦瘘;D型 为颈内外动脉脑膜支海绵窦瘘,有多个低血流瘘 El.颈内动脉海绵窦瘘以外伤性A型最常见,本 组72例,占94.74%.颈内动脉的海绵窦段直接或 间接损伤多为血流高速进入海绵窦,少数也可见颈 外动脉分支破裂人海绵窦者,血流速则较低.自发 性者系由于动脉本身的病变所致,原因不明,可能有 颈内动脉虹吸部动脉瘤破裂,后天性海绵窦内静脉 血栓所致的硬膜型动静脉畸形以及遗传性胶原纤维 缺乏症(如Ehlers—Danlos综合征),肌肉纤维发育 不良等. 颈内动脉海绵窦瘘发病隐匿,伴随外伤或眼部 症状出现,易漏诊或误诊,早期诊断的关键是提高对 CCF的认识,对球结膜充血水肿或(和)搏动性突 眼,颅内杂音及耳呜等患者应提高警惕.影像学检 查方法对CCF的诊断具有重要的价值.平片对 CCF的诊断价值不大,彩超血流显像可以显示眶内 粗大血管,血流方向及速度,但不能准确观察供血动 脉的来源及海绵窦内瘘口的情况;cT平扫与增强 可以显示扩张的眼静脉全程,引流侧海绵窦扩大,眼 外肌和视神经的充血水肿;MRI能良好地显示眼静 脉扩张,海绵窦扩大及血栓形成.全脑血管DSA造 影是CCF最可靠最有价值的检查方法. 虽然数字减影血管造影(DigitalsubtractionAn— giography,DSA)之于CCF是一种公认的敏感性及 特异性最高的影像学检查方法,国内外已有众多报 道,但对海绵窦的解剖结构与引流静脉的关系分析 报道尚少. 海绵窦位于蝶鞍和垂体两侧,蝶窦外侧壁的外 方,前方达前床突和眶上裂,后方至后床突和颞骨岩 部尖端.海绵窦系胚胎期间,由于脑的发育,硬脑膜 内层折叠,在鞍旁眶上裂至岩尖间,与该处颅底骨膜 围成的五面体.海绵窦的五壁中,下壁是硬脑膜外 层,上壁,后壁,内壁和外壁外层,均由硬脑膜内层构 成,外壁内层则是由此穿过的动眼,滑车,三叉神经 眼支的神经鞘.Harris等的研究认为,海绵窦有三 个主要的静脉腔隙,按其与颈内动脉的关系分别称 为内侧腔,前下腔和后上腔,三个腔隙间有纤维分 隔,并经分隔小孑L相通.内侧腔位于颈内动脉和垂 体问,最宽可达7ram,但常因颈内动脉扭曲甚至突 人垂体窝而闭塞;前下腔在颈内动脉第一个弯曲 (后曲)之下,外展神经由此穿过;后上腔居颈内动 336 第2O卷第3期 2005年9月 川北医学院Vo1.20,No.3 JOURNALOFNORTHSICHUANMEDICALCOLLEGESep?2005 脉与后部窦顶之间,也往往因为动脉扭曲而闭 塞.故海绵窦的三个静脉间隙中,前下腔往往是 通畅的.海绵窦的后上腔有岩上,下窦的开口及基 底静脉丛,而眼静脉从海绵窦前下腔前壁或前下壁 进入海绵窦.海绵窦与引流静脉的这种解剖关系, 为颈内动脉海绵窦瘘的静脉引流的方向提供了解剖 学基础.正常情况下,海绵窦前接受眼上,下静 脉(主要是眼上静脉,因眼下静脉非常细小),上接 受蝶顶窦,外侧裂静脉和基底静脉丛回流,向后下引 流入岩上窦,岩下窦,基底静脉及汇入翼丛的硬膜静 脉.颈内动脉海绵窦瘘的主要引流静脉为眼上静 脉,眼下静脉非常细小,这两条静脉汇合一起后从海 绵窦前下腔前壁或前下壁进入海绵窦.海绵窦前下 腔隙是一种隙状静脉室,其内充满血液,无静脉结 构. 颈内动脉海绵窦瘘的临床表现主要与海绵窦内 压力增高,静脉回流方向有关.当颈内动脉海绵窦 段或其分支破裂时,动脉血液首先经管壁破口进入 海绵窦前下腔,使前下腔内压力升高,眼静脉回流受 阻,眼上,下静脉扩张,尤其是眼上静脉明显扩张,血 液逆流,临床上出现搏动性突眼,球结膜充血水肿眼 睑外翻,眼球运动障碍,视力下降甚至失明;杂音在 眼球及眶额部,本组76例中,72例出现眼上静脉扩 张,占94.74%,其中28例颈内动脉海绵窦瘘单独 经眼静脉引流,致使眼静脉明显扩张.以眼上静脉 为主.15例于扩张的眼上静脉近端出现局限性狭 窄.当血液充满海绵窦前下腔且压力较大时血液则 进入内侧腔或/及后上腔,血液可向后经岩上窦,岩 下窦,再经横窦,乙状窦引流入颈内静脉,本组18 例,多与其它引流方向同时存在,仅1例单独向岩下 窦引流入颈内静脉,杂音多在耳后,可伴耳鸣;经基 底静脉引流入大脑大静脉,直窦,窦汇者5例;向上 通过侧裂静脉向皮层或深部引流至上矢状窦,因皮 层血管壁薄,脆,易引起头痛,颅内压增高,甚至蛛网 膜下腔出血,本组15例,其中仅1例单独向皮层静 脉引流,皮层静脉明显扩张,迂曲;向下引流至翼丛, 多与其它引流方向并存,本组10例;向对侧引流系 通过海绵间窦到对侧的海绵窦和相应的静脉,本组 8例,临床症状表现在对侧或双侧. 选择性全脑血管DSA造影可明确诊断,还可了 解:(1)瘘口的部位和大小:大量造影剂经颈内动脉 进入海绵窦内,使海绵窦呈团块状显影,通过不同角 度不同方式的投照,可观察到瘘口的部位和大小; (2)静脉引流方向:在海绵窦显影之后,其引流静脉 随之显影,向前引流至眼静脉,主要为眼上静脉,向 后至岩上窦,岩下窦,进而入基底静脉丛,横窦,乙状 窦,颈内静脉,经基底静脉引流至大脑大静脉,直窦, 窦汇;向上经侧裂静脉向皮层静脉引流入上矢状窦, 向下引流至翼丛,常于其他引流方向同时存在;向对 侧经海绵间窦到对侧的海绵窦及相应静脉,(3)脑 循环代偿情况:在压迫患侧颈动脉的情况下,进行健 侧颈动脉和椎动脉造影,可了解通过前后交通动脉 对患侧大脑半球脑循环的代偿性供血情况.如代偿 不良会出现患侧脑组织供血不足的症状,如代偿良 好,即使在栓塞治疗时闭塞患侧颈内动脉主干也不 会出现肢体运动障碍,本组经血管内治疗的所有病 例,其脑循环代偿均良好;(4)”盗血”程度:指行患 侧颈动脉造影时,瘘口以远的颈内动脉及其大脑前 中动脉完全或部分不显影.若完全不显影,则为全 “盗血”;部分显影,则为部分”盗血”;(5)颈外动脉 供血情况:主要来自与海绵窦底或海绵间窦相通的 一 些动脉如脑膜中动脉,脑膜副动脉,咽升动脉等. 结合本文及相关文献分析,我们认为:(1)DSA 能显示CCF及引流静脉的全貌,能准确诊断CCF, 其引流静脉最常见的是眼上静脉;(2)引流静脉的 方向与临床及其DSA表现密切相关;(3)引流静脉 的方向与海绵窦和引流静脉的解剖结构基础有关, DSA造影能为CCF的血管内治疗提供充分的血管 解剖资料. 参考文献: [1]DesalH.LeauteF.AuffrayCE,eta1.Directcarotid—cavernous fistulaclinicalradiologicandtherapeuticstudies[J].JNeuroradi— ol,1997,24(2):141. 【2]欧阳墉.数字减影血管造影诊断学[M].北京:人民卫生出版 社.2001.404. 【3]宣芸.李云生.于志强.等.海绵窦的鳃剐学研究及临床意 义[J].天津医科大学.2000,6(4):399—401. 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