【最新】医院感染监测计划6

【最新】医院感染监测 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 6 2013年医院医院感染监测计划 监测内容 监测方法 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 对象 监测时间 监测人员 现患率调查 查看病例 某时间段住院病9月份 临时抽调人员及 床头询问 人 专职人员 新生儿医院感染查看病例填写新住进儿科的所有每天，随时 院感科专职人员 目标监测 生儿医院感染目新生儿 标监测登记表 病原体、细菌耐药细菌室检验报告 感染病人 每天 细菌室工作人员 菌监测 院感科专职人员 医院感染病例 收集卡片 住院病人 每天 医生、院感科专职 监测 人员 消毒灭菌效果 温度、压力等记录 无菌物品 每锅次 操作人员 工艺监测 消毒灭菌效果化指示卡 无菌物品 每天 操作人员及使用 学监测 人员 消毒灭菌效果生培养 植入物、无菌物每月 操作人员 物监测 品，快速压力灭菌实时监测 院感科专职人员 器 细菌室人员 环境卫生学 细菌培养 医院各类环境 每季度 感控护士 院感科专职人员 细菌室人员 使用中消毒剂、 测试卡 各部门 每月 院感科专职人员 灭菌剂浓度监测 使用中消毒剂、 细菌培养 各部门 每季度 院感科专职人员灭菌剂生物监测 细菌室人员 使用前消毒剂、灭细菌培养 药库 每月 院感科专职人员菌剂生物监测 实时监测 细菌室人员 紫外线灯管照射测试卡 各部门 每月抽查 院感科兼职人员 强度监测 紫外线辐照仪 待灭菌物品清洗目测 供应室 每月 院感科兼职人员 质量监测 手卫生依存性 跟踪观察 各部门 每月 院感科兼职人员 监测 随机 感控小组人员 2014年医院感染监测工作计划 为加强医院感染管理～给患者提供一个安全的就医条件有效控制医院感染的发生～根据《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》的有关规定～按照《消毒技术规范》并结合本院工作实际～制定2014年院感监测工作计划。 一、监测内容与项目 ,一,医院感染监测管理 1(医院感染病例发现、登记报告的监控管理。 2(加强医务人员对医院感染防控相关知识培训和督查执行。 3.病历监测 (1)开展前瞻性监测 定期下病区对重点病人整个治疗过程的随访～密切观察院内感染发生情况。 (2)回顾性调查 每月最后一周与下个月的第1周～到病案室逐份查阅出院病历～防止漏报。出院病历调查率?10%。 ,二,消毒灭菌效果监测 1(使用中消毒液,产房、产科治疗室、妇产科门诊人流室、五官科、口腔科、外科换药室等,,监测项目:污染菌量及有效浓度。 2(灭菌物品:无菌试验。 3(灭菌器:生物监测。 4(紫外线灯:紫外线辐射强度。 5(医疗器械:胃镜监测项目:无菌试验。 ,三,环境卫生学监测 1(空气监测,手术室、产房、产科治疗室、妇产科门诊人流室、 二门诊注射室、五官科、口腔科、外科换药室、内科治疗室、急诊抢救室、换药室、胃镜室、门诊注射室、配药室等。监测项目:细菌菌落总数。 2(物体表面,手术室、供应室工作台、产科产床、妇产科治疗室工作台、门诊人流室工作台、二门诊注射室工作台、五官科工作台、口腔科工作台、外科换药室工作台、内科治疗室工作台、急诊抢救床、换药室工作台、门诊注射室工作台、配药室工作台等。监测项目:细菌菌落总数及致病菌,沙门氏菌,。 3. 医护人员手微生物污染监测 ,四,细菌耐药性监测与留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测 1(常规药敏监测。 2(耐药流行病学分析。 3.对留置导尿管4天以上的患者进行泌尿道感染目标性监测。 二、监测频次和时间 1(对医院感染病例的发现、登记、报告工作监督检查每周两次,检查监测时间:星期二和星期五。 2.医院重点科室、部门,供应室、层流手术室、产房、门诊人流室等每月进行环境卫生学监测一次。 3(对使用中的消毒液有效浓度监测每周一次,星期五,和不定时监测。 4(紫外线灯的辐射强度监测每半年一次。 5(消毒灭菌效果监测每季度一次。 6(环境卫生学监测每季度一次。 医院感染管理科 2014年1月6日 人民医院 2014年医院感染监测监控计划 监测内容 监测方法 监测对象 监测时间 负责人 医院感染病收集院感病例报住院病人 每天收集审查、网感控办人员、临床科例监测 告卡、抽查运行报～每月汇总、每室护士长和科主任 病历和床旁调查 季度总结分析 现患率调查 查看病历、床旁某时间段所有住省卫生厅规定时间 防保与感控办人员、 调查 院病人 临床科主任、护士长 医疗管理部其他人 员～感控办负责培训 外科手术部收集监测登记胆道、疝、阑尾相关科室每天登相关科室护士长、感位感染监测 表、查看病历和手术病人 记～感控办人员每控办人员 床旁调查 天监控 ICU三管目标收集目标监测登ICU住院48小时每天查看病历、登ICU护士长和科主性监测 记表、查看病历以上病人 记和报告 任、感控办人员 和床旁调查 与血液透析查看监控登记血液透析病人 每天监控登记,日血透中心护士长和相关血液感,日志,、抽查志,、月报 科主任、感控办人员 染监测 运行病历 病原体、多重检验科向临床报感染或定植病人 每天监控登记、报微生物室工作人员、耐药菌、广泛告～感控办每天告～月统计、季度临床护士长、科主任耐药菌监测 收集和进行督导 总结分析和反馈 感控办人员 消毒灭菌效温度、压力等记无菌物品 每锅次 供应室护士长,科果工艺监测 录 长,及操作人员 消毒灭菌效指示卡 无菌物品 每天监测评价分析 供应室护士长,科果化学监测 长,及操作人员、使 用科室人员 消毒灭菌效培养 植入物、无菌物每周、植入物实时供应室护士长,科果生物监测 品～快速压力灭监测评价分析 长,及操作人员 菌器 医院环境卫细菌培养 医院各类环境 重点科室1次/月、护士长或科室其他生学监测 普通科室1次/季度负责人、微生物室工 监测评价分析 作人员、感控办人员 使用中的消细菌培养 使用科室 重点科室1次/月、护士长或科室其他毒剂/灭菌剂普通科室1次/季度负责人、微生物室工监测 监测评价分析 作人员、感控办人员 使用中的灭细菌培养 供应室、手术室、每月监测评价分析相关科室护士长 菌物品监测 眼科等 1次 微生物室工作人员 感控办人员 血透室透析细菌培养 透析用水 1次/月 血透中心护士长、科相关治疗用内毒素监测 透析液,入口、1次/季度 主任 水监测 化学监测 出口, 1次/年 污水监测 余氯监测 医院处理后的污2次/天监测余氯量 后勤部污水处理人 污染物监测 水 院内1-2次/年 员、总务科负责人 传染病疫情每天收集传染病门诊、住院病人 每天进行网络直防保科人员 监测报告 卡片1-2次 报～每月自查3次 质量考核 按考核评分 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 全院各科 平时随机抽查～每防保与感控办人员 月抽项考核 重点环节、重点人群和高危险因素管理与监测计划 为控制并降低临床医院感染风险，按照《医院感染监测规范》要求，应高度重视重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制工作，强化安全意识，严格执行《医院感染管理办法》及有关医院感染预防现控制标准操作规程，明确关落实各部门预防和控制医院感染的职责，并加强监管。针对医院感染的易感特点及及医院感染预防与控制的各个环节，制定并完善相应的 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 和工作规范，切实从管理及技术操作等方面采取有效措施，加强管理，具体如下: 1、对重症医学科(ICU)、手术室、新生儿室、血液透析室、内窥镜室、消毒供应中心等医院感染重点部门的管理。 贯彻落实《重症医学科建设与管理指南(试行)》、《医院手术部(室)管理规范》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《医院消毒供应中心管理规范》等有关技术规范和标准，健全规章制度、细化工作规范、落实各项措施，如对ICU开展综合性目标监测，重点关注留置中心静脉导管、导尿管、使用呼吸机的患者，院感专职人员定期下临床科室督查，进行现场指导，每季度定期对重点部门进行环境卫生学监测，加强监督，要求重点部门的监控医生和监控护士明确各自职责，加强对本科室医院感染危险因素的监控。每月不定期对全院所有科室进行巡查，发现问题，现场提出 整改意见，下一月复查，每半年对感染较高风险的科室进行风险因素评估，制定针对性的控制措施并实施。对全院手术科室手术病人开展不同感染风险指数手术部位感染的监测工作，要求手术科室的主管医生积极认真配合填表工作、监控医生负责督导检查和汇总及按时上交院感科。 2、进一步加强口腔科、手术室手术器械等可复用医疗用品的消毒灭菌监管工作。 消毒灭菌是预防和控制医院感染的重要措施。应严格按照《医院感染管理办法》和《医疗机构消毒技术规范》等有关规定，切实做好手术器械、穿刺器具及其他侵入性操作医疗用品的消毒灭菌工作。对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具(包括手术室的所有硬式内镜)应当首选压力蒸汽灭菌，对不耐高温、耐高湿的医疗器械、器具使用过氧化氢低温等离子灭菌。手术室应增加硬式内镜数量、合理安排手术、停止使用戊二醛(液体化学消毒剂)进行硬式内镜的浸泡灭菌。供应科室使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。临床科室的湿化瓶、口腔科的所有器械全部交供应中心集中处置，力争从源头上切断传播途径，达到防止院内交叉感染、保障医疗安全的目的，每月定期抽查消毒物品进行清洗效果和细菌学监测。 3、严格执行无菌技术操作规程。医院医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，应当严格遵守无菌技术 操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生医院感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染，院感科专职人员不定时到手术科室查看医生换药、侵袭性穿刺过程中的无菌技术执行情况。 4、加强医院感染监测工作。要加强重点部门(重症医学科、手术室、新生儿病室、血液透析室、内镜室、消毒供中心等)、重点部位(导管相关性血流感染、外科手术部位感染、医院内肺炎、导尿管相关尿路感染、皮肤软组织感染等)和关键环节(各种手术、注射、插管、内镜诊疗操作等)以及多重耐药菌感染患者的医院感染监测、接触隔离措施执行的督查工作，做到及时早发现、早诊断、早隔离感染病例，有效防控医院感染暴发事件的发生。 5、重点关注留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者、老年人、婴幼儿、免疫力低下、严重营养不良患者、频繁使用抗菌药物的、手术后患者等易感的重点人群。院感科专职人员定期到科室翻阅病历及查看科室电子病历，了解科室的重点院感人群，督促临床科室医务人员在诊疗操作过程中，加强观察、合理治疗、避免医院内感染的发生。 6、加强对全体医务人员医院感染预防与控制知识的培训，特别要加大对重点部门医务人员医院感染预防与控制措施的培训力度，强化防控意识，加大对消毒灭菌、无菌技术操作、手卫生及接触隔离等措施的落实力度，重点部位医院感染预防与控制措施的执行力度，提高医务人员有效防控医院感染的工作能力和处置能力，切实保障患者和医院的医疗安全。 医院感染管理科 重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划 医院感染管理科及其相关科室必须高度重视重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制工作，强化安全意识，严格执行《医院感染管理办法》及有关医院感染控制的技术和标准，明确并落实各部门预防和控制医院感染的职责，加强监管力度。针对医院感染的易感特点及医院感染预防与控制的各个环节，制定并完善相应的规章制度和工作规范，切实从管理及技术等方面采取有效措施，加强管理。 1、对重症监护病房(ICU)、手术室、新生儿室、内镜诊疗室、消毒供应室等医院感染重点部门的管理。贯彻落实《重症医学科建设与管理指南(试行)》、《医院手术部(室)管理规范(试行)》、《新生儿病室建设与管理指南(试行)》、《医院消毒供应中心管理规范》等有关技术规范和标准，健全规章制度、细化工作规范、落实各项措施，如对ICU和手术部位开展综合性目标性监测，重点关注静脉留置针、留置导尿管、特殊手术的患者(如:出血量多、污染伤口等)的患者，对开展目标性监测的科室，院感专职人员定期下临床科室督查，进行现场指导，定期对重点部门进行环境卫生学监测，加强监督，要求重点部门的监控医生和监控护士明确各自职责，加强对本科室易感因素的监控。 2、加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作。消毒灭菌是预防和控制医院感染的重要措施。必须按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规定，切实做好手术器械、及其他侵入性医疗用品的消毒灭菌工作。对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量 避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平，从而切断传播途径，达到防止交叉感染的目的，定期抽查物品进行清洗效果和细菌学监测。 3、严格执行无菌技术操作规程。医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染，院感专职人员不定时到外科查看换药、侵袭性穿刺过程中无菌技术执行情况。 4、加强医院感染监测工作。加强重点部门(重症监护病房(ICU)、手术室、新生儿室、内镜诊疗室、消毒供应室等，重点部位(留置导尿管所致的泌尿系感染、外科手术部位感染等)以及关键环节(外科手术、静脉留置针等)医院感染监测工作，及时发现、早期诊断感染病例。 5、重点关注留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者、老年人、婴幼儿、免疫力低下、严重营养不良患者、频繁使用抗菌药物的、手术后患者等易感的重点人群。院感专职人员定期到科室进行翻阅病历，了解科室的重点院感人群，督促临床科室医务人员在诊疗操作过程中，加强观察，合理治疗，避免医院内感染的发生。 6、加强对全体医务人员医院感染预防与控制知识的培训，特别要加大重点部门医务人员医院感染预防与控制措施的培训力度，强化防控意识，加大对消毒灭菌、无菌技术操 作、手卫生及隔离等措施的落实力度，提高医务人员有效预 防和控制医院感染的工作能力和处置能力，切实保障医疗安 全。 医院感染监测计划 监测项目 采样方法 监测时间、监测科室 紫外线强度监测 紫外线灯距离1cm处测定。 每季度由医院感染专职人员监测一次 采样时间:消毒处理后与进行医疗活动之前; 采样高度:与地面垂直高度80-150cm; (1)治疗室、处置室、门诊手术室、手术布点方法:室内面积?30m?，设一条对角线上取3点，室、产房、供应室每月监测一次 即中心一点、两端各距墙1m处各取一点;室内面积,30 (2)当怀疑医院感染与环境有关，随时监空气监测 m?，设东、南、西、北、中5点，其中东、南、西、北测 点均墙1m。 (3)每月由检验科专职人员监测，结果上报采样方法:用9cm直径普通营养琼脂平板在采样点暴露感控科存档 5min后送检培养。 净化室按GB-1533要求采样。 采样时间:消毒处理后4h内进行采样; 采样面积:被采表面,100 cm?，取全部表面;被采表面(1)治疗室、处置室、门诊手术室、手术 ?100 cm?，取100 cm?。 室、产房、供应室、透析室每月监测一次 采样方法:用5×5 cm?的标准灭菌规格板，放在被检物(2)当怀疑医院感染与物品有关，随时监物体表面监测(细菌培养) 体表面，用浸有无菌物理盐水采样液的棉拭子，连续采测。 样4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉试子放入装(3)每月由检验科专职人员监测，结果上 10ml采集液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉报感控科存档 拭子直接涂抹的方法采样。 采样时间:在接触病人，从事医疗活动前进行; (1)各临床科室、手术室、产房、供应室、 采样面积及方法:被检人五指并拢，将浸有无菌物理盐透析室每月监测一次 水采样液的棉拭子一支在双手指曲面从指根到指端来回(2)当怀疑医院感染与物品有关，随时监医务人员手卫生监测 涂擦各两次(一只手涂擦面积30 cm?)，并随之转动采样测。 棉拭子，剪去手接触部位，将棉拭子放入装有10ml采样(3)每月由检验科专职人员监测，结果上 液的试管内送检。 报感控科存档 无菌物品消毒灭菌效果监测采样时间:消毒、灭菌后物品; 无菌物品包每次使用前检查每包化学指示(化学监测) 卡 1.专职人员前瞻性监测 感染病例监测 2.临床医务人员监测 每例医院感染病例进行干预 3.微生物室人员监测 每月随机抽查现运行病例100份，检查抗生素使用率， 检查预防用药，治疗用药，治疗加预防用药的例数，感每月一次，查各科室现运行病例，汇总、分抗生素使用监测 染病例病原学送检情况进行统计分析，以及围手术期用析，并上报分管院长。 药情况，并通过目标性监测汇总、分析上报分管院长。 微生物室发现多重耐药菌，立即电话报告感控科及临床 科室，专职人员到患者所在科室进行医院感染预防控制每例多重耐药菌感染患者进行干预。(包括多重耐药菌监测 代谢督导，按照《多重耐药菌处理流程》，检查科室执行社区感染和医院感染患者) 情况，跟踪落实。 选择某一日，按照《医院感染现患率调查计 每年一次。感控科组织，医务科、质控科、护理部、药划书》执行，一日时间不足，可以下延一日，医院感染现患率调查 学部参与，临床质控护士、质控医师都参加。分组进行。 但是病例选择是某一日的00:00-24:00,结 果向全院通报。 按照《医院感染监测规范》要求，开展相关目标性监测所有清洁手术围 手术期预防用药及切口监目标性监测 导尿管、气管插管、导管插管血流感染、多重耐药菌感测，每月监测。 染监测、手术部位感染监测、新生儿感染监测。 透析液 透析液、透析用水、反渗水 每月监测(科内专职人员) 医院感染监测计划 监测项目 采样方法 监测时间、监测科室 每锅物理监测、每包化学监测、每周生物监压力蒸汽灭菌器 参与《09消毒供应中心行业卫生标准》附录A 测。植入物每锅生物监测。每年年检一次。 紫外线强度监测 紫外线灯及空气消毒机，距离1cm处测定。 每月由医院感染专职人员监测一次 采样时间:消毒处理后与进行医疗活动之前; 采样高度:与地面垂直高度80-150cm; (1)治疗室、处置室、门诊手术室、手术布点方法:室内面积?30m?，设一条对角线上取3点，室、产房、供应室每月监测一次 即中心一点、两端各距墙1m处各取一点;室内面积,30 (2)当怀疑医院感染与环境有关，随时监空气监测 m?，设东、南、西、北、中5点，其中东、南、西、北测 点均墙1m。 (3)每月由检验科专职人员监测，结果上报采样方法:用9cm直径普通营养琼脂平板在采样点暴露感控科存档 5min后送检培养。 净化室按GB-1533要求采样。 采样时间:消毒处理后4h内进行采样; (1)治疗室、处置室、门诊手术室、手术采样面积:被采表面,100 cm?，取全部表面;被采表面室、产房、供应室、透析室每月监测一次 ?100 cm?，取100 cm?。 (2)当怀疑医院感染与物品有关，随时监物体表面监测 采样方法:用5×5 cm?的标准灭菌规格板，放在被检物测。 体表面，用浸有无菌物理盐水采样液的棉拭子，连续采(3)每月由检验科专职人员监测，结果上样4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉试子放入装报感控科存档 10ml采集液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉 拭子直接涂抹的方法采样。 采样时间:在接触病人，从事医疗活动前进行; (1)各临床科室、手术室、产房、供应室、采样面积及方法:被检人五指并拢，将浸有无菌物理盐透析室每月监测一次 水采样液的棉拭子一支在双手指曲面从指根到指端来回(2)当怀疑医院感染与物品有关，随时监医务人员手卫生监测 涂擦各两次(一只手涂擦面积30 cm?)，并随之转动采样测。 棉拭子，剪去手接触部位，将棉拭子放入装有10ml采样(3)每月由检验科专职人员监测，结果上液的试管内送检。 报感控科存档 (1)无菌物品每月监测一次:各临床科室、 手术室、产房、供应室、口腔科、透析室、 胃镜室，每月监测一次，并上报感控科。 (2)使用中的消毒物品每月监测一次，并采样时间:消毒、灭菌后物品; 无菌物品消毒灭菌效果监测 上报感控科。 (3)当怀疑医院感染与消毒剂有关，随时 监测。 (4)每月由科室专职人员监测，结果上报 感控科存档 1.专职人员前瞻性监测 感染病例监测 2.临床医务人员监测 每例医院感染病例进行干预 3.微生物室人员监测 每月随机抽查现运行病例100份，检查抗生素使用率， 检查预防用药，治疗用药，治疗加预防用药的例数，感每月一次，查各科室现运行病例，汇总、分抗生素使用监测 染病例病原学送检情况进行统计分析，以及围手术期用析，并上报分管院长。 药情况，并通过目标性监测汇总、分析。上报分管院长。 微生物室发现多重耐药菌，立即电话报告感控科及临床 科室，专职人员到患者所在科室进行医院感染预防控制每例多重耐药菌感染患者进行干预。(包括多重耐药菌监测 代谢督导，按照《多重耐药菌处理流程》，检查科室执行社区感染和医院感染患者) 情况，跟踪落实。 选择某一日，按照《医院感染现患率调查计每年一次。感控科组织，医务科、质控科、护理部、药划书》执行，一日时间不足，可以下延一日，医院感染现患率调查 学部参与，临床质控护士、质控医师都参加。分组进行。 但是病例选择是某一日的00:00-24:00,结 果向全院通报。 按照《医院感染监测规范》要求，开展相关目标性监测所有清洁手术围 手术期预防用药及切口监目标性监测 导尿管、气管插管、导管插管血流感染、多重耐药菌感测，每月监测。 染监测、手术部位感染监测、新生儿感染监测。 透析液 透析液、透析用水、反渗水 每月监测。 医院感染监测计划的制订 医院感染监测计划是开展任何监测项目的基础，监测计划通常由感染控制委员会报告给医院管理部门，必须投入一定预算以支持它的实施。监测计划应包括监测目的、受监测人群(病人和病房)、监测内容、计算指标、感染类型和病例的定义、调查项目的定义、监测频率和持续时间、资料收集的方法、人员的配备及人员的培训、资料分析方法(特别是对危险因素进行分层分析)、信息的反馈方式，以及如何分配资源、争取监测必备的其它条件如计算机和信息系统等等。 监测计划应向所有参加者说明。 医院感染每个项目的监测 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 和实施虽然是不同的，但必须遵循正确的流行病学调查原则。制定监测计划至关重要，每一个医院必须最大限度地利用资源，通过较小的监测系统，达到确定的目标。在整个监测期间，对目标人群的监测强度或深度应保持一致，为了使监测资料具有可比性，收集资料的方法应相同;所有监测内容，包括监测的定义和发病率的计算方法，自始至终保持一致。否则，医院内的发病率变化说明不了问题，医院间的发病率也无法比较。监测数据和过程应定期评价和总结，以保证质量和准确性。最佳监测计划的制订和实施取决于医院自身特征、所要求的目标、可应用的资源和医院工作人员的支持程度。. 不同层面的监测有着不同的监测计划，国家医院感染监测网、地区医院感染监测网和各医院的医院感染监测的监测计划是有差别的。不同的医疗机构开展监 测，也有不同的监测计划。制定的监测计划，应包含以下内容和步骤: 1、对监测单位情况进行评估，确定监测的目标人群。 2、选择评价监测结果或过程的指标。 3、明确监测定义。 4、收集监测资料。 5、计算和分析感染率。 6、对危险因素进行分层分析。 7、充分利用监测资料，及时反馈监测信息。 一、确定监测目标人群 每个医疗机构服务的人群不同，所面对的危险因素也不一样，对监测单位情况进行评估，确定监测的目标人群，能使资源合理地分配到关键人群，提高和改 进对目标人群的服务。 (一)评估监测单位情况 评价的内容包括，该医疗机构所服务病人的类型是什么;最常见的疾病诊断是什么;最常开展的手术或侵袭性操作是什么;最常见的治疗或服务是什么;哪 类病人增加负担和/或费用。预算是否集中于特殊的人群;是否有社区卫生保健; 哪类病人会增加发生感染的几率以及其它严重后果的危险性。 这些信息可以从病历记录、信息服务、质量管理部门、手术记录、危险因素 数据库、公共卫生报告、社区医疗机构等资源中获得。 (二)确定监测目标人群 根据监测单位的评估情况，针对其主要问题环节，结合已选的结果或过程， 对重点危险人群进行监测。 (三)举例 例1 某省综合医院，拥有1600张病床，为该省第一大医疗服务机构，住院与门诊医疗服务范围为全省民众。有7个重症监护病房(ICU)(综合、内科、外科、心血管、神经外科、儿科及新生儿加强病房)，是全省最大的腔镜手术的医院之一。从手术室数据库分析手术类型的结果显示，腹腔镜手术、冠状动脉搭桥术(CABG)、关节置换和子宫切除术为最常见的手术类型。门诊病历显示，该 院承担了大量的基本医疗服务，包括大量的儿童及产科病人。 例2 某镇医院是一所拥有75张病床的急救基层医院，病历记录显示，多数入院病人都是成人的各种内科急诊，有2名外科医师开展普外手术，主要为胆囊 切除术、子宫切除术和疝修补术。 二、选择监测结果或过程的指标 全面综合性监测日益不被提倡，开展目标性监测是发展趋势，结果或过程的选择决定了监测的类型。结果是指医疗或操作所产生的结果，结果可是负面的(如感染、受伤、延长住院时间)，也可是正面的(如病人满意)。过程是指为达到结果所采取的一系列步骤，如疫苗接种、标准预防、围手术期预防性使用抗菌药物以及为达到某种结果而必须遵守的一些制度。监测计划中所选择的结果和过程应是对目标人群影响最大的一些结果和过程。根据发病率、死亡率、医疗费用或 其它参数来最终作出决定。 (一)选择结果或过程的指标 选择结果或过程需要考虑，某种医院感染或事件发生的频率;负性结果的费用或影响，如医疗费、延长的住院时间、死亡率、严重程度、诉讼和/或公共相关的危险因素;监测信息对采取预防措施的潜在影响;监测者的要求;病人群体 的卫生要求;医院的任务与战略目标;重要结果与过程的关系等。 (二)注意事项 1、必须通过分配监测资源来引导对最重要人群和因素进行监测。 2、必要时对监测目标进行重新评估，至少每年进行一次，以便重新确定监 测人群和指标。 (三)举例 例3 上述某省医院开展一年的监测目标 1、与普通人群相比，通过采取措施高危人群的发病率有较大的机会得到控制。因此，对所有住ICU的病人开展两项侵袭性操作的监测，即呼吸机相关性肺 炎和与中心静脉插管有关的血流感染的监测。 冠状动脉搭桥术(CABG)患者为高危人群，可能发生严重的不良后果，且为常见手术;关节置换术、子宫切除术为常见手术，可以成为比较标准;腹腔镜手术为该院实施最多的手术，约占所有手术量的50%以上，是该院重点。因此，外科部位感染的监测主要在四种最常见的手术类型即腹腔镜手术、冠状动脉搭桥术 (CABG)、关节置换术和子宫切除术中进行。 3、围手术期预防性使用抗菌药物与手术部位感染的预防密切相关，在上述外科手术病人中，可用预防性应用抗菌药物作为其过程监控指标，主要监测抗菌 药物应用的时间。 4、对门诊及儿科应进行免疫接种率的监测，对儿童，全国均要求进行儿童的预防接种，对成人，主要监测发热、呼吸道和胃肠道疾病的增多现象，以及高 危人群中流感和肺炎疫苗的接种。 例4 某镇医院年度感染监测计划 1、该院主要对胆囊切除术、子宫切除术和疝修补术进行手术部位感染的监测，因手术例数很少，所以只能计算年度发病率。其它的手术类型因发生感染频 率极低，以致于感染数量太少而无多大意义。 2、应监测感染乙肝高危职工的免疫接种情况，同样每年也应监测高危职工 接种流感疫苗的情况。(待续) (接上篇) 三、明确监测定义 任何一个监测系统，对监测项目都必须规定准确的定义，包括结果和过程、危险人群和危险因素等，准确的定义对加强监测信息的一致性、准确性和重复性都有非常重要的意义。 (一)病例定义 1、为了保证监测的准确性，应使用标准的病例定义，以前公开出版的、有价值的定义均可应用。为了保证资料的准确性和可比性，整个监测期间应使用同一定义。 2、如果在监测过程中，定义发生变化，在进行发病率比较时，则应考虑到它的影响，在报告资料时应特别强调这一点，以免发生误解。 (二)举例 例5 在我国各医院的医院感染监测中，医院感染的病例定义采用中华医院感染专业委员会制定的诊断标准。 四、收集监测资料 监测资料的收集应由经过培训和有经验的人员来完成，监测人员应获取适当的信息资料，并在整个过程中使用相同的方法和做好完整的记录。 (一)、资料收集人员和方法 1、资料收集人员包括感染控制人员或其他职员，对参加特定监测项目的资料收集人员进行培训，内容包括监测的目的、资料收集方法等。 2、在资料收集的项目决定后，即可设计收集监测资料表格，必要的项目一个不能少。设计表格时应考虑到计算机录入的需要和/或表格的形式。 3、决定合适的监测方法，根据监测的目的及资料来源决定应用前瞻性或/和回顾性监测。 4、对出院后病人的监测。某些预后和问题，如外科切口感染、一些药物副作用，是在病人出院后才显现出来，如果包括这些内容，那么在作监测计划时就应该写清楚。 5、收集资料的途径，如医院管理数据库、病历记录(住院和门诊记录)、医护人员、辅助报告(如实验室、药房、放射科及危险因素管理部门的报告等)。 6、如采用医护人员报告这种被动监测得到的资料，应注意可能产生偏差(如由于漏报而使资料不完整)，解释结果时应慎重。 (二)举例 例6 全国医院感染监控网要求入网医院每个季度的第一个月采用前瞻性和回顾性监测收集医院感染病例资料。资料的收集由医院感染专职人员完成。 例7 全国医院感染横断面调查要求采用床旁调查和在架(运行)病历调查相结合的方式进行。资料收集人员由医院感染专职人员和各病区总住院医师组成，并需经过培训。 例8 湘雅医院对某些外科手术病人手术部位感染(SSI)开展主动监测，要求医院感染专职人员对这些手术后出院的患者进行电话随访。 五、监测资料的分析 监测信息通常以数据或图表形式表示，比例比、比率或发病率最常用。必须注意在分析整个过程中应使用合适的计算方法，在医院各部门及医院之间进行率的分析和比较时，也应注意监测资料的可比性。 (一)分析指标 1、一般情况下，在收集资料之前，就应考虑监测因素合适的表示方法。 2、以合适的方式表示疾病的频率，便于应用人员理解。 3、分子太小(事件不常发生)或分母样本量不够(通常太小)，该资料不能应用。在这种情况下，可适当延长监测时间，以累积观察人群到足够数量。 4、应用统计学方法检验各率之间是否具有明显的差异。 (二)举例 例9 结果测定指标 1)外科部位感染的感染率。 2)、与呼吸机相关的肺炎(VAP)的感染率。 例10 过程测定指标 1)人群免疫率。 2)符合外科围手术期预防性使用抗菌药物时间的患者比例。 六、危险因素分层分析 研究人群常缺乏相似性，在年龄、性别、基础疾病的严重程度或其它因素等的构成不同，这种不同需要对研究人群按相似的特点进行分组，这种分组通常称分层。若不分层，在医院内或医院间进行率的比较时，容易产生误导或得出无价值的结论。 (一)分层的目的与方法 1、分层的目的 对危险因素分层的目的在于，使拿到资料的人能更好地接受和理解资料的内容;使率之间能进行比较;提高干预措施的应用价值。 2、分层的方法。 首先要决定分层方法应用的范围;采用权威机构推荐的分层方法进行分层，如外科部位感染的危险因素分值或疾病严重程度指数;如果未能找到合适的分层 方法，可咨询流行病学和/或生物统计学专家，某些率或许不能进行危险因素分层分析，需要采用其它方法比较，如标准化方法。 3、注意事项 如果对研究人群进行分层，则必须保证分层后的样本量足够大，能满足统计学上的要求。 (二)举例 例11 新生儿监护病房(NICU)开展的目标监测，对与中心静脉/脐静脉插管有关的血流感染(BSIs)进行监测。将新生儿按体重分层进行记录，每月汇总插管的天数。在评价了人群大小和中心静脉插管应用的频率后，确定计算插管有关的感染率和插管应用的比例的期限，并向有关部门报告。所得资料应可与国家监测系统报告的数据进行对比分析。 表1 不同出生体重的新生儿中心静脉/脐静脉 插管有关的血流感染率 新生儿体重插管天数 与插管有关的与插管有关的感染率(‰) (g) BSIs感染人数 (每1000插管天的感染 率) ,1 000 412 8 19.4 1 001,1 500 322 4 12.4 1 501,2 500 269 2 7.4 ,2 500 363 2 5.5 表2 不同出生体重的新生儿中心静脉 插管应用比例比 新生儿体重病人住院天数 插管天数 插管应用比例比 (g) (,) ,1 000 532 412 0.77 1 001,1 500 699 322 0.46 1 501,2 500 518 269 0.52 ,2 500 627 363 0.58 七、监测资料的应用与反馈 监测结果应向提供监测资料和能改进及影响医疗质量的人员反馈。监测资料的分析应定时进行，以保证能及时反馈信息。 (一)对资料报告的要求 1、让每个使用监测报告的用户感觉友好，并能提供准确的、符合逻辑的信息。 2、保证临床医师和受过流行病学或资料处理培训的人员，在监测资料的分析方面能很好地协作。 3、当把监测结果与外部资料进行比较时应慎重，只有满足监测强度相同、收集资料方法相似、监测定义相同、资料适当分层等条件，比较才有价值。 4、以能改进医疗工作或病人预后的方式报告，监测结果可与医院改进措施结合起来。用图、表或其它的图形可增加监测资料报告的直观效果。 (二)举例 例12 某医疗机构感染管理人员总结资料发现最近与插管有关的感染在增加，每1000插管天的感染率在今年的头两个季度，与往年相比无显著不同，但与外周插入中心静脉插管有关的感染比例则显著增加。同时还发现感染的增加与由家庭成员护理的病人数量增加有关。由此采取了一系列的改进措施，如对病人及其护理的家庭成员开展培训，反馈监测结果，简化静脉插管接口的操作，预先收集插管部位的标本等，随后的监测显示，与插管有关的总的感染率下降了，而且与经外周插入中心静脉有关的感染下降显著，监测组成员继续开展常规监测，但在经过三次连续观察证明该方法是非常有效的以后，即将监测改为随机抽查。 例13 收治急性创伤的外科ICU(SICU)参加了与中心静脉插管有关的血流感染的监测，为期一年，要求每半年报告一次监测结果。监测发现其感染率超过了美国CDC的NNIS报告率的90,，因此组建了一个小组，以期发现改进该项工作的措施，以降低感染率。 小组成员发现:由于职员从工作方便出发，中心静脉插管放置时间可能较实际需要的时间长;未常规遵守最大限度的预防和改变肺动脉插管的频率的政策。小组要求感染控制人员设计合适的监测方法，以评价医务人员是否遵守了“插管指南”;计算插管应用比例，以便与NNIS系统报告的资料进行比较。监测发现插管应用比例在NNIS系统报告的50,的水平，说明不存在插管过度应用情况;对遵守有关政策的监测发现，不到60,的医务人员遵守了最大限度的预防感染控制措施，不到30,的肺动脉插管是根据要求而更换的。 因此，小组建议:对医务人员开展预防与插管有关感染的再教育;改变供应 系统，保证预防感染的一切措施所需要的条件;改变插管频率所需要的支持系统。