拒赔通知书

机动车辆保险拒赔通知书 张飞: 贵公司/您依据69 号保单,因皖n-h699l 号车于2014年4月16 日在安徽省-六安市-霍邱县-临淮镇发生碰墩子事故(报案号:02,向 我公司提出索赔申请。经本公司审核,其中全部/部分损失共￥6756元不属于我司保险责任 范围,不能予以赔付,现作拒赔处理。 拒赔理由: 此案件经过我司审核碰撞痕迹不符合,不能予以赔付。 特此通知! 中国平安财产保险股份有限公司安 徽分公司 2014年4月18日篇二:山东理赔中心关于加快拒赔案件处理的通知(定稿) 山东理赔服务中心关于加快拒赔案件处理的通知 各机构理赔服务中心: 为了及时稳妥的处理拒赔案件,根据保险法第二十四条规定:“收到被保险人请求后,情 形复杂的三十日内作出核定,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险 人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书,并 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 理由”,山东理赔服务中心对 材料齐全的拒赔案件的审核时效及超时效后的处理办法明确如下: 山东理赔服务中心审核时效为3个工作日;公司理赔服务中心审核时效为4个工作日; 超上级公司审核时效未给出 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 的,在确保无拒赔反复的情况下,各地机构理赔服务中 心可先按照保险法规定,在三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金 通知书,并说明理由。 根据鲁保监发[2012]115号《山东保监局关于 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 财产保险公司拒赔案件管理的通知》 要求。山东理赔服务中心对单证《拒赔案件通知书》增加了拒赔核定的时间,具体见附件。 附件:《拒赔通知书》电子版自行下发之日起执行,特此通知。 山东理赔服务中心 二〇一三年四月十一日 永安财产保险股份有限公司 yong an insurance co., ltd. 拒赔案件通知书 尊敬的被保险人: 篇三:保险公司14大理由拒赔投保人应对有术诉讼讨公道 保险公司14大理由拒赔投保人应对有术诉讼讨公道 通常保险公司在拒绝赔付保险金时,会找出一大堆理由来,其中很多是和客户的行为相 关的,在此我们列出了保险公司拒赔的14大理由,保险客户可以逐项对照,将拒赔的可能性 降到最低。真要觉得保险公司的拒赔理由不合理,还可以通过诉讼的方式,为自己讨回公道。 推荐阅读 拒赔理由之一:未如实告知 案例:2003年11月30日,张红(化名)与某寿险公司,签订了一份重大疾病定期保险合 同,被保险人是王刚(化名,张红的丈夫)。2007年12月9日,王刚被查出患有肝癌,后张 红要求保险公司理赔。保险公司则拒绝赔付保险金,同时决定终止保险 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 ,理由是张红“过 失未如实告知”。 但张红称自己不知道也不可能知道王刚是乙肝患者,自己并不存在故意或过失。但在庭 审时,保险公司则向法院提交了王刚向医生陈述的患有乙肝20多年的病历 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 。 法官认为,张红虽不是故意带病投保,但她是可以知道被保险人长期身患疾病,主观上是有过失的。最后,张红向法院提出撤诉申请,法院同意这一申请。缴费五年之后,张红及其丈夫却未能获得希望中的保障。 分析:这样的真实案例我们已经不是第一次听说,在签订保险合同中,投保人未能履行必要的告知义务,以致引起纠纷,甚至导致无法获得赔偿。 通常,消费者在购买寿险或健康险产品时,投保书上通常都有健康告知一栏,要求被保险人就自身健康状况以及既往病史进行如实告知。根据《保险法》规定,投保人或被保险人故意或因过失未进行健康告知的,足以影响保险公司决定是否承保或者提高费率的,保险公司有权解除保险合同。而一旦出险,保险公司也多以“带病投保且未如实告知”为由拒绝理赔。 因为新保险法增加了一条“不可抗辩条款”(a16),具体表述为: “投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭,且自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”不少保险消费者有这样的体会,投保的时候,在健康告知那一栏,代理人会让自己全部打“否”,不论被保险人、投保人是否有过往疾病史、吸烟史等。但是一旦发生了保险事故,保险公司就会从各大医院去调取病历,最后给一句“你当初没有如实告知,我们不赔。” 事实上,这样对消费者是很不公平的。 因为在投保时,大部分消费者是因为疏忽或过错,没有如实填写健康史,甚至一部分还是保险代理人“教导”的,只有很少量是故意隐瞒,或可以骗保。不论何种原因,保险公司在核保过程中,其实是有能力调查到投保方健康状况的。但保险公司不做这个主动调查、核保的工作,只是按照投保方填写的材料判断。结果,发生事故后后,又说被保险人、投保人没有如实告知,所以拒赔。 为此,我国新保险法也是与国际接轨,新增加了一条“不可抗辩条款”。一方面明确了投保人如实告知义务的履行上,保险公司必须先行询问,也就是“询问告知”原则,投保人没有“主动告知”义务。一方面认定保险公司在接受投保、承保过后两年内,如果发现当初有重大病史未告知的,可以解除合同。但如果两年过去了,保险公司仍然没发现情况,或是发现了情况但不与被保险方沟通,等到发生时候了再以此为理由拒赔,就不能成立了。 对于长期人身保险合同项下的被保险人,这样的利益保护机制意义重大。 今后如果因为类似的原因被保险公司拒赔,消费者一定要心里有数,自己具体到底是什么情况,能否用这新保险法第十六条来反驳保险公司的拒赔理由。 tips:另一方面,我们必须提醒消费者,如果投保人和被保险人秉着诚实信用的原则,“老老实实”地填写健康告知书上的各类书面询问(请读者注意,投保方只需要对保险公司的书面询问做出回答),即便本身已经患有一些疾病,或是曾经患过一些疾病,也不一定带来拒绝承保的结果,反而是对投保方将来正常理赔的一个有力保障。 比如,“是否患有或曾患有肝炎”是各家保险公司投保单中都列明的一个常见问题。这个问题本应很清楚,很容易回答。但和前文案例中的张红一样,不少人可能不敢填“是”。为什么?相信很多人都是一种惧怕心理——害怕对自己身体不健康情况的如实告知会引起保险公司的拒保,或者加费等对自己不利的结果。但这是一个认识上的误区。事实上,按照投保书上的要求如实告知自己目前的身体健康,即便自己曾经或者现在有一些生病、吃药的情况,也不一定会“买不到保险”或加费、拒保。反之,隐瞒一些重要事实,即便让你按普通价格买到了保险,最后也得不到有效的保障。 拒赔理由之二:保险事故与投保险种不对应 案例:刘太太于2008年5月6日为先生投保了一份分红型终身寿险,当年9月初,刘先生因为罹患胰腺炎住院大半个月。此前刘太太投保时,听说隔壁邻居因为胃炎住院,最后得到保险公司三千多块理赔,觉得保险很好。于是,她也马上向保险公司申请了理赔。最后,受到了保险公司的拒赔通知书,上面说:“刘先生投保的险种为终身寿险,保险责任中不含医疗保障。” 分析:种什么花,得什么果。买什么样的保险,承担什么样的责任。 刘太太显然属于保险“文盲”人群。 她不明白,不同保险合同的保障范围是不同的。比如,寿险可以保疾病身故,也可以保意外身故;意外险则只能保障意外身故或意外残疾,最多有附加的意外医疗。若发生的保险事故与所投险种完全“风马牛不相及”,保险公司当然会拒赔。这次,刘先生是因为生病住院,与他的终身寿险(身故保障,并有分红)的保险责任完全不对应,怎么能得到理赔呢?! 当然,有时候,被保险人遭遇的某一件事故,到底是否属于自己投保险种里的保险利益之一,保险公司与消费者会有争议,双方可能会有不同的观点。此时,投保方当然要争取有利于自己的说法。 几年前,泰康人寿上海分公司曾经接到一报案,称一40余岁的女人因吃过辣的炒面呛死了,家属要求意外险理赔金。理赔员到当地调查后,附近居民都说是吃炒面呛死的,也没发现什么疑点,只是反映平时这个女人就经常咳嗽。虽然保险公司怀疑这个女性是不是平时就已经患有哮喘之类的疾病,但因为尸体已经火化了,查不出更深层的原因,最后保险公司按意外险责任赔钱了。 还有一个经典的案例。约四年前,我国台湾桃园地区一名潘姓男子回家发现家里有贼,吓得昏倒,送医后被宣告不治,家属随后申请100万台币意外险理赔金,遭拒,家属不服再上诉。最后法院认为,由于当时检方已经认定男子死者是惊吓过度造成心跳加速、心律不整,引发心脏衰竭死亡,死因属“意外死亡”,因此可以确认为是被意外吓死,判保险公司败诉。2009年,这个纠纷终审判决,保险公司终于付钱,成了全台湾第一宗意外险被保险者“被吓死而获赔”的案例。 该案件后,我们可以发现,其实这次投保者家属最终能够获得法院支持得到保险理赔金,最最关键的因素还是在于当时检方的侦察结论——“死者系惊吓过度而意外死亡”。如果没有这份权威的检查报告,最终的判定可能完全相反,家属可能就得不到法院支持。 因为,由于死者仅仅是投保了意外险,而意外险只能保障因遭遇“意外事故”而致使被保险人残疾或死亡的情形。所谓“意外事故”,保险合同中的定义比较严格,通常必须满足外来、突发、意外而非疾病这三要素,其中“突发”是指事故的发生与结果之间具有直接的、瞬间的关系。该案例中,死者被检方认定为“意外身故”,家属才有资格最终获得理赔金。 前述中年女性被辣面呛死,也是同理。 tips:投保前,要先了解清楚这份保险到底有什么用,都有哪些情况属于保障范围内。 即便是对于同一事故,因为对事故本身,以及对引发事故的直接原因、间接原因等,不同的人会有不同的看法。因此,到底能不能通过曾经投保过的某一个险种(在有效期内)获得理赔,保险公司和投保方都 可能会有不同的观念。其实只有一丝的希望,投保方及其家属都可以据理力争有利于己方的观点,以便获得理赔金。拒赔理由之三:保险除外责任 案例:南京曾经有一个轰动全国的保险案例。丈夫开车到家门口时,不小心撞倒了自己的妻子。妻子受伤住了一个多月的医院,花了几万元钱。妻子住院期间,丈夫想起这辆车上了第三者责任险,就找保险公司索赔。保险公司却将他拒之门外。丈夫非常不解,而保险公司的理由是,撞到自家人,保险公司不赔。上海也曾发生过类似的案例,帕萨特新车主在 办理车牌,倒车的时候把妻子撞死了。 分析:在保险合同中,通常会有一条“以下情况属于责任免除”,或曰“以下情况为除外责任”。如果保险事故被列在保险合同的“责任免除”,或曰“除外责任”条款中,就会被拒赔。 由于车险第三者责任险中将被保险人的家庭成员列在免责条款之列,因此妻子被自己撞倒属于“撞了也白撞”。 不仅在车险中,寿险、家庭财产险及以其他责任保险中都有“免责条款”。不同险种在此条表述中会有一定差别。 比如,健康医疗险中通常将罹患艾滋病(aids)列为除外责任,将战争、核武器等导致的事故列为除外责任。 家财险中通常把地震列为除外责任。车险中通常把无证、非法证件驾驶,酒后驾驶等情况下发生的事故列入除外责任。 tips: 一般来讲,保险合同中都会有免责条款,明确列明不赔付的项目,投保人一定要仔细阅读。避免日后出现争议。 当然,如果发现保险条款中本身写法有问题,也可以提起辩论,先讨论这份保险合同是否合理、有效。拒赔理由之四:“观察期”免责 案例:去年3月26日,老王给自己买了一份终身寿险,附加终身重大疾病险。钱打到保险公司账户后,保单也拿到了手上。当时老王去保险公司体检时并无任何疾病症状。然而天有不测风云,5个月后,老王发现自己罹患胃癌,便向保险公司索赔,但保险公司却告知不承担保险责任,因为老王的保单虽然在3月26日已生效,但还有180天的重大疾病观察期,对观察期内罹患重大疾病,保险公司不承担保险责任。分析:在健康保险中,常常有免责期(或曰观察期、等待期)的规定。指的是保险合同在生效的指定时期内,即使发生保险事故,保险人也不能获得保险赔偿。 这是因为如果患上一些较重大的疾病,身体会有一个渐变过程,并不一定是突发性的。反映到医疗保险上来,就是投保人在买保险时,连他本人都不知道自己存在某种隐患,或者他事实上已经是一名“病人”了,如果刚投保,就因此发生医疗费用,要保险公司为其负责,是不太公平的。 还有一种情况是投保人已经知道自己有病,企图通过保险来获得理赔,这种行为称为“恶意投保”,保险公司设定“等待期”也是为了防范“恶意投保”。 不同的产品责任观察期也不相同,如短期医疗险的观察期一般为30天,重大疾病的观察期一般为90天、180天或者1年。但免责期一般只在第一次投保时才设立,第二年开始在同一保险公司续保则不存在免责期了。 tips:目前重大疾病险普遍都有免责期的规定。对被保险人来说,在免责期内罹患重病虽然概率很小,但这段时间毕竟是保险“真空期”,从最大限度防范风险的角度出发,在挑选健康险时也应该考虑免责期的长度,尽可能选择免责期相对较短的保险。 另外要注意的是,投保健康险时一定要如实填写某些代理人要求你填写的栏目,你一定碰到过代理人要求你如实填写某些栏目,如投保人、被保人及其亲属的以往病史、家族遗传病史,吸烟、饮酒史,本职工作和兼职工作等。有些人因为曾经患过某种疾病,担心如实填写会遭到保险公司拒保或提高保险费,索性就故意隐瞒。少数保险代理人在业务活动中则为了提高业绩,增加个人收入,也不积极主动向投保人说明未如实告知的法律后果,甚至帮助被保险人隐瞒病史。殊不知这就违背了购买保险的初衷,万一出险,反而得不到保险公司的赔偿,耗去了大量的精力不说,最终还弄得个人财两空。 拒赔理由之五:代签名 案例:4年前,李小明为年近六旬的父亲买了一份人寿保险。签保单时,其父亲正好出 门办事了,李小明心想,反正投保人、受益人都是我自己,代签一下又有什么关系?于是便自作主张替父亲签了字,而在场的保险代理人为了尽快完成工作也没有提出任何异议。2009年6月,李小明的父亲病逝。办完丧事,悲痛的李小明向保险公司提出理赔申请,结果保险公司对比签名笔迹后,发现被保险人签名并非其本人所写,因此拒绝理赔。 分析:为保证被保险人的生命安全,我国旧版《保险法》规定,以死亡为给付保险金条件的合同,未经被保险人书面同意并认可保险金额的,合同无效。 这是为了防范保险的道德风险,即防止投保人和受益人为了能获得保险赔偿而故意杀害被保险人,所以必须让被保险人十分清楚谁给自己投保了寿险,受益人是谁,保险金额又是多少,在被保险人认可的前提下,保险才能生效。一旦保险合同中没有被保险人亲笔签名,或经查实被保险人签名为他人代签(父母作为其未成年子女的监护人代签除外)或伪造时,保险公司就可以名正言顺的以此理由认定保单无效,做出拒赔或退保的处理。 当然,新保险法对于被保险人是否要在保单上书面签名,已经有了新的表述,具体为第三十四条“以死亡为给付保险金条件的合同,未经被保险人同意并认可保险金额的,合同无效”。而以前老法是需要被保险人“书面同意”。 比如,给老人买保险,老人是同意的,是老人的真实意思表达,那么子女代签名也是有效的。 tips:许多消费者在投保时往往只注意自己的签名,却忽视了被保险人的签名。觉得钱是我出的,将来赔款也是赔给我,和被保险人关系不大,所以“代签名”也没什么大问题。而部分不负责任的保险代理人对此也会真一眼闭一眼,殊不知这会导致自己将来陷入索赔无门的窘境。 不论是在旧保险法的约束下,还是在新法的“稍许宽容”下,为了保护自己的利益,为了理赔的顺利,无论是亲人之间互相投保,还是公司老板给员工买保险,还是“驴友”们集体购保险,我们建议大家每个人最好都能亲笔签名,不要让人“代劳”。 如果以前购买的保险有“代签名”的问题,投保人最好马上与保险公司联系,进行被保险人补签名或签名变更的手续,以避免在遭到亲人亡故打击后,再遭拒赔的双重打击。 拒赔理由之六:非近因 案例:七旬老人张英平时身体不错,但她的子女还是出于孝心给她投保了某保险公司的意外伤害身故险,附加意外伤害医疗险和意外伤害住院津贴险。保险费每年8000元,其中意外伤害身故保险金额为6万元。 2008年8月,张英在下楼时意外跌伤,经医院诊断为右股骨胫骨折,卧床治疗后引发深度肺部感染,虽经医院尽力抢救,还是在半年后不幸去世。她的子女便拿出给母亲投保的意外伤害险合同要求保险公司给予理赔,却遭到保险公司拒绝。理由是张英死于肺部感染,肺部感染并非意外事故,其死亡条件与保险合同约定不符。 然而张英子女却从医生处得知,肺部感染和骨折后长期卧床不起有因果关系,跌跤——骨折——卧床不起——肺部感染——死亡之间有非常紧密的联系。因此便向法院提起诉讼,要求保险公司赔偿6万元身故金。 分析:本案中导致保险事故发生的原因有两个,即意外骨折和肺部感染。确认保险责任承担与否的关键是保险损因是否属于保险承保的原因,所以本案的关键在于确认该案的损因是意外骨折还是肺部感染,保险法中的近因原则是成为解决本案的基础。 根据《保险法》原理,所谓近因是指对造成保险标的损失起决定作用的,有支配力的、最有效的或是直接促成后果的原因。如果造成事故的数个原因连续发生,前因与后果间有因果联系,且未中断,即保险事故的发生是由若干有因果联系的原因所致,则数个原因都是在第一个原因的引发下不可避免的发生的;若各原因虽有先后之分,但是不存在任何时间上或者空间上的因果关系,则因果关系断裂。 本案中,张英最初由于摔跤导致骨折而后卧床治疗,在生病护理期间导致了肺部感染,从而由肺部感染导致了最终的死亡。 从表面看来,似乎肺部感染强行介入了张英老人的死亡原因,从而切断了最初原因骨折和死亡之间的联系,但在实际情况中,医学专家认为,受伤卧床极易导致肺部感染,并发生死亡存在一定的几率,老人的死亡概率更大,三者之间因果联系的可能性较高。因此骨折虽然不是死亡的直接原因,但是确实导致肺部感染引发死亡,骨折、肺部感染和死亡之间具有先后的因果联系,骨折是死亡的主要诱因。 当然,如果张英意外摔跤导致死亡,那么保险公司应承担全部赔付责任。但在该案中,骨折毕竟不是导致张英死亡的唯一近因,所以从公平合理原则出发,鉴于骨折、肺部感染与死亡结果之间的有机联系,最后法院判决保险公司承担意外伤害身故赔偿金30%的赔付责任。 tips:保险讲究近因原则,因为它是确定保险合同当事人之间利益关系的原则,它判断的是保险单下承保损失与承保风险之间的因果关系,是法官审理保险合同纠纷案件过程中自始至终必须考虑的原则。然而现实生活纷繁复杂,事故因果关系有时并不能一眼看出。然而保险公司却常会机械套用这一原则,轻率得出拒赔结论。这在意外险赔偿中尤其常见。 对保险受益人来说,不能因为保险公司一纸拒赔通知书就“认命”,而要想想意外事故和死亡结果之间是否存在关联性,想想意外事故不是死亡的近因,会不会是死亡的诱因呢?如果认为是的,那就要有理有据地争取自己的利益,哪怕像本案最后只得到30%的赔偿,这种努力也是值得的,对死者家属来说,这无论从经济上还是心理上都是莫大的安慰。 拒赔理由之七:未及时报案 案例:上海人史东和他的座驾——上海大众帕萨特已经相伴4年了,这4年同时和他相伴的还有国内某保险公司的车险合同。史东在这家保险公司一共为其爱车投保了交强险、车损险、第三方综合责任险和两项附加险。 一次他驾车去外地谈生意的时候,路上遭遇了事故,相撞两车都有损坏。后经当地交警支队认定,史东在事故中负次要责任,应承担30%的车损责任。为此,史东在当地的修理厂修理完车后,实际支付了12230元。由于在外地还有工作在身,加上修车耽误了一天,史东第三天才回到上海,并拨打了保险公司的报案电话。然而保险公司却拒绝赔偿。理由是其保险合同条款中有“被保险人应当在保险事故发生的48小时内通知保险公司,否则保险公司有权拒绝赔偿”的规定,而史东报案已是事发后的第三天,超过了48小时,因此拒赔。 史东觉得自己只是晚报了一天,而且并非故意,保险公司就因为这个拒赔实在太不近人情了,于是起诉该保险公司要求赔偿。 分析:我国《保险法》第二十一条规定:“投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿责任。” 然而法院认为,首先,何为“及时”,法律并没有明确规定。第二,就算没有及时通知,也不能成为保险公司拒赔的当然理由。除非有证据证明投保人、被保险人或受益人主观上存在故意或者因重大过失而没有及时通知,或者这一行为客观上导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的。然而此案中,史东未能及时报案是出于出差在外工作繁忙,一时疏忽,并不是故意为之,而且在案发后第一时间内,交警已对事故进行了鉴定,事故责任清晰,并没有因为史东第三天报案而使得事故损失难以认定。退一万步说,就算部分损失难以确定,保险公司也只是对这部分无法确定的损失不承担保险责任,对能确定的损失还是要承担责任的,该保险公司拒赔的理由显然不够充分。 因此法院最后判决史东胜诉,责令该保险公司依照保险合同赔偿史东的损失。 tips:“未能在合同规定时间内及时报案”是不少保险公司拒赔时惯用的说辞。尤其在车险中出现的较多。 但这条规定本来是保险公司为了规避投保人或被保险人故意通过拖延时间来篡改损失规模,要求虚假赔偿的保险风险,以及因为拖延时间使得损失难以确定的保险风险。篇四:摸 清保险公司拒赔14大理由轻松理赔不再 摸清保险公司拒赔14大理由轻松理赔不再“难 2014-01-3 17:46 第1页:消费者为何会赔不到钱?第2页:保险公司为何拒绝赔钱?第3页:保险公司拒赔 的14大理由第4页:拒赔理由之二:保险事故与投保险种不对应第5页:拒赔理由之三:保险 除外责任第6页:拒赔理由之五:代签名第7页:拒赔理由之七:未及时报案第8页:拒赔理由 之九:未提供必要材料第9页:拒赔理由之十:弄虚作假第10页:拒赔理由之十一:理赔超过 时效第11页:拒赔理由之十三:自杀免责第12页:拒赔理由之十四:保障过期(提要)买保险就是买保障。但不少消费者反映,保险是买时容易赔时难。总是被拒赔 的经历,难免让人消沉。 如果消费者投保前能多留意一下细节、多看下保险条款,诚实告知;保险公司能满怀责 任感,合理承保、公正理赔、诚实守信,很多拒赔其实是可以避免的。 拒绝拒赔 常听人说:“保险真是买时容易赔时难。”但也有人说:“真好,多亏我当时买了那份保险。”保险消费者为何会产生如此截然不同的看法?在记者看来,最重要的可能还在于,有 些人顺利得到了赔付的保险金,体会到了保险带来的好处;但有些人却没能顺利拿到赔偿金, 不论原因何在,对保险公司多少有些怨言。在社会上,保险“理赔难”已是令消费者最不 满的一件事,也确确实实影响了一些人的投保积极性。 消费者为何会赔不到钱?那么,为何会被拒赔?从消费者的角度来说,大家首先要 有一个概念,保险并非有险必保,也并非有保必赔。并不是所有的事故都可以获得保险公司 的赔偿。所谓期望越大,失望越大,把期望值事先稍微降下来点,说不定就不会那么郁闷了。 事实上,获得有效赔偿需要满足多个要素。首先,所发生的事故必须是保险合同约定责任 范围内的事故,若超过了保险合同约定的责任范围,保险公司可以不承担赔偿或给付保险金 的责任。保险公司到底赔不赔钱,很多时候还与保险期限有关。保险事故发生时,要看保 险合同是否有效,是否在等待期(观察期)内,进行索赔时,是否还在索赔时效内,这些都与保险公司是否赔钱直接有关。保险公司赔不赔钱,赔多少,还与客户 要求赔偿的金额有关。如果一份保单约定最高赔偿金额为10万元,投保方已经先后拿到了6 万元的理赔金,那么万一再发生保险事故,消费者最多只能拿到4万元理赔金,超过部分就 会被保险公司拒付了。在保险公司拒赔的案例中,消费者在投保时,未能做到实告知占, 也占很大一部分比例。保险合同有个重要原则,就是投保人需要承担“如实告知”义务。投 保时一个小小的“隐瞒”,很容易令失去日后索赔的权利。另外,比如,有些投保人未能按 时缴纳保费,直至过了“宽限期”,此后保险合同就会失效,万一发生了保险事故,也会被保 险公司拒赔。还有,在申请理赔时,若缺少必要索赔单证、材料等情况,也会被拒赔。如 果超过了理赔请求权的时效,或是谎报保险事故,自然也很容易被拒赔。 1第1页:消费者 为何会赔不到钱?第2页:保险公司为何拒绝赔钱?第3页:保险公司拒赔的14大理由第4页:拒赔理由之二:保险事故与投保险种不对应第5页:拒赔理由之三:保险除外责任第6页: 拒赔理由之五:代签名第7页:拒赔理由之七:未及时报案第8页:拒赔理由之九:未提供必 要材料第9页:拒赔理由之十:弄虚作假第10页:拒赔理由之十一:理赔超过时效第11页: 拒赔理由之十三:自杀免责第12页:拒赔理由之十四:保障过期保险公司为何拒绝赔钱? 换个角度看,保险未能赔,更多的时候,并非投保方、消费方的责任或无知,毕竟在信息不 完全对称的情况下,消费者是出于弱势地位的。作为强势方的保险公司,无论有多少苦衷, 你毕竟是比消费者要有更多的资源、更多的资本、更多的人力、更强的社会资源,必须要为 自己发出去的拒赔通知书负责。比如,在“可赔可不赔”的案子里,保险公司的理赔人员通常会找一些理由搪塞,对于“可赔”的理由、事实却视而不见,最后给予被保险方拒赔结论。而大部分消费者本身是没有保险、保险法等方面专业知识的,对保险理赔的技巧也几乎不懂,很容易就被动接受了保险公司的拒赔通知。还有一些保险营销员为了自身的经济利益,在推销保险时随意夸大保险责任,而对除外责任则轻描淡写或避而不谈,诱导客户盲目投保。一旦出险,客户来报案了,却发现根本不在保险责任范围内,这样就容易产生纠纷,导致客户形成“理赔难”的印象。再有,我国保险业务近年来发展非常迅猛,但相应的是,保险理赔专业人员的发展还不是很快。查勘、定损、核赔等人员中,一部分人员的专业技能还不是很强,在一些较为复杂的理赔案中,调查取证工作困难,结案定损意见也分歧较大。还有少量理赔部门的人员,服务意识不强,对于需要客户提供的相关材料,不是耐心地一次讲清,而是想起一个说一个,致使客户跑了许多冤枉路,无数次返工之后,令消费者产生“理赔难”的印象。此外,保险营销队伍的流动性大,保险公司理赔人员配备数量少,理赔案件数量多,这些客观实际困难,有时候也会造成了保险公司理赔工作有困难,不愿积极主动地去帮助客户搞好理赔,真是叫“心有余而力不足”。我们如何“拒绝”拒赔无论如何,作为消费者,我们不希望买了保险后,却起不到保障作用。作为保险公司,你的保险理赔是保险产品与服务的重要一环,也是体现保险保障功能之所在。不想让你的“理赔难”成为一种典型现象,不想被社会特别是消费者、媒体所诟病,你就得加强自身“内功”的修炼,尽量做到客观、公平、公正。为了尽量不被保险公司拒赔,我们建议广大的保险消费者,在投保前,就得“做足功课”,看清保险条款。在投保的时候,针对保险公司工作人员或代理人的询问,要做到“有问必答”。特别是对于比较重大事项,健康状况、病患史、年龄、职业等因子,一定要如实告知。当然,反过来说,保险公司没问你的,就不用主动说了,因为我国新保险法已经明确规定,我国保险行业投保时,采用的是“询问告知”方式。不问不答。在投保时,保险公司没问过的情况,今后若发现有什么不妥,也不能追求被保险方的责任。顺利通过保险公司的核保后,在保险存续期内,若发生了的特别重大的事项,投保人要主动、适当通知保险公司。比如,把自己的车子转卖给他人之后,根据新保险法精神,投保方或承继方可以电话通知保险公司一下,免得将来发生事故后有纠纷。一旦发生了保险事故,投保人、被保险人也要秉着坦诚的态度,主动配合保险公司的调查等。消费者所做的一切努力,目的其实就是拒绝保险公司将来那一纸“拒赔通知书”!作为保险公司一方,对代理人、内部员工的展业行为、服务流程等,最好能有严格的规范,千万别在“事前误导消费者,事中不管消费者,事后拒绝消费者”。除了遵照我国保险法的精神规范,遵从保险监管机构的监督,保险公司除了要尽量做到合理承保、公正理赔外,建议他们还可以多做一些消费者教育的工作,广泛传播的正确的保险消费理念,增强与市场、消费者之间的互动。最后还得说一句,虽然保险公司也是以盈利为目标的 商业机构,但也要考虑到“保险”——这一独特的社会稳定器作用,在理赔时不要“无理争三分”,该赔的时候还是得赔。过多拒绝理赔申请,会令消费者和市场产生逆反心理,并非明智之选。 2第1页:消费者为何会赔不到钱?第2页:保险公司为何拒绝赔钱?第3页:保险公司拒赔的14大理由第4页:拒赔理由之二:保险事故与投保险种不对应第5页:拒赔理由之三:保险除外责任第6页:拒赔理由之五:代签名第7页:拒赔理由之七:未及时报案第8页:拒赔理由之九:未提供必要材料第9页:拒赔理由之十:弄虚作假第10页:拒赔理由之十一:理赔超过时效第11页:拒赔理由之十三:自杀免责第12页:拒赔理由之十四:保障过期保险公司拒赔的14大理由(提要)通常保险公司在拒绝赔付保险金时,会找出一大堆理由来,其中很多是和客户的行为相关的,在此我们列出了保险公司拒赔的14大理由,保险客户可以逐项对照,将拒赔的可能性降到最低。真要觉得保险公司的拒赔理由不合理,还可以通过诉讼的方式,为自己讨回公道。拒赔理由之一:未如实告知案例:2003年11月 30日,张红(化名)与某寿险公司,签订了一份重大疾病定期保险合同,被保险人是王刚(化 名,张红的丈夫)。2007年12月9日,王刚被查出患有肝癌,后张红要求保险公司理赔。保 险公司则拒绝赔付保险金,同时决定终止保险合同,理由是张红“过失未如实告知”。但张 红称自己不知道也不可能知道王刚是乙肝患者,自己并不存在故意或过失。但在庭审时,保 险公司则向法院提交了王刚向医生陈述的患有乙肝20多年的病历记录。法官认为,张红虽 不是故意带病投保,但她是可以知道被保险人长期身患疾病,主观上是有过失的。最后,张 红向法院提出撤诉申请,法院同意这一申请。缴费五年之后,张红及其丈夫却未能获得希望 中的保障。分析:这样的真实案例我们已经不是第一次听说,在签订保险合同中,投保人 未能履行必要的告知义务,以致引起纠纷,甚至导致无法获得赔偿。通常,消费者在购买 寿险或健康险产品时,投保书上通常都有健康告知一栏,要求被保险人就自身健康状况以及 既往病史进行如实告知。根据《保险法》规定,投保人或被保险人故意或因过失未进行健康 告知的,足以影响保险公司决定是否承保或者提高费率的,保险公司有权解除保险合同。而 一旦出险,保险公司也多以“带病投保且未如实告知”为由拒绝理赔。当然,随着去年我 国《新保险法》实施后,张红将不会被拒赔。因为新保险法增加了一条“不可抗辩 条款”(a16),具体表述为:“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知 义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前 款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭,且自合 同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或 者给付保险金的责任。”不少保险消费者有这样的体会,投保的时候,在健康告知那一栏, 代理人会让自己全部打“否”,不论被保险人、投保人是否有过往疾病史、吸烟史等。但是一 旦发生了保险事故,保险公司就会从各大医院去调取病历,最后给一句“你当初没有如实告 知,我们不赔。”事实上,这样对消费者是很不公平的。因为在投保时,大部分消费者是 因为疏忽或过错,没有如实填写健康史,甚至一部分还是保险代理人“教导”的,只有很少 量是故意隐瞒,或可以骗保。不论何种原因,保险公司在核保过程中,其实是有能力调查到 投保方健康状况的。但保险公司不做这个主动调查、核保的工作,只是按照投保方填写的材 料判断。结果,发生事故后后,又说被保险人、投保人没有如实告知,所以拒赔。为此, 我国新保险法也是与国际接轨,新增加了一条“不可抗辩条款”。一方面明确了投保人如实告 知义务的履行上,保险公司必须先行询问,也就是“询问告知”原则,投保人没有“主动告 知”义务。一方面认定保险公司在接受投保、承保过后两年内,如果发现当初有重大病史未 告知的,可以解除合同。但如果两年过去了,保险公司仍然没发现情况,或是发现了情况但 不与被保险方沟通,等到发生时候了再以此为理由拒赔,就不能成立了。对于长期人身保 险合同项下的被保险人,这样的利益保护机制意义重大。今后如果因为类似的原因被保险 公司拒赔,消费者一定要心里有数,自己具体到底是什么情况,能否用这新保险法第十六条 来反驳保险公司的拒赔理由。 tips:另一方面,我们必须提醒消费者,如果投保人和被保 险人秉着诚实信用的原则,“老老实实”地填写健康告知书上的各类书面询问(请读者注意, 投保方只需要对保险公司的书面询问做出回答),即便本身已经患有一些疾病,或是曾经患过 一些疾病,也不一定带来拒绝承保的结果,反而是对投保方将来正常理赔的一个有力保障。 比如,“是否患有或曾患有肝炎”是各家保险公司投保单中都列明的一个常见问题。这个问题 本应很清楚,很容易回答。但和前文案例中的张红一样,篇五:none 李青云、毛小五与中国人寿保险股份有限公司叶县支公司人 身保险合同纠纷一案一审民事判决书 ________________________________________________________________________________ _______ (2010)叶民二初字第209号 民事判决书 原告李青云,女。 原告毛小五,男。 委托代理人王常穆,叶县司法局148法律服务所工作人员。 被告中国人寿保险股份有限公司叶县支公司。 法定代表人叶斌,该公司经理。 委托代理人毛锋,该公司平顶山分公司职工。 委托代理人李树敏,河南国丰律师事务所工作人员。 原告李青云、毛小五与被告中国人寿保险股份有限公司叶县支公司(以下简称:人寿公司叶县支公司)为人身保险合同纠纷一案,原告于2010年3月15日向本院提起诉讼,本院于当日决定受理,后依法向被告送达了起诉状副本及有关法律文书。并依法组成合议庭于2010年6月8日和2010年9月16日公开开庭进行了审理,原告李青云及其与毛小五的委托代理人王常穆(特别授权),被告的委托代理人毛锋(特别授权),李树敏到庭参加了诉讼,本案现已审理终结。 原告诉称:我们的儿子毛光辉于2008年9月25日在被告处投了一份人身意外伤害保险,双方约定保险费100元,保险金额为30000元,保险期间为一年,合同签订后,毛光辉于2009年元月25日因意外伤害不幸身亡。事故发生后,我们多次找被告要求理赔,可被告就是不予答复,2010年2月份,被告给我们送达了一份拒赔通知书,并告知不予理赔。另外,我们全家于2008年4月4日在被告处也投保了一份国寿全家福保险,双方约定,保险费100元,保险金额24000元,其中的投保人也有毛光辉,受益人为投保人的法定继承人,保险期间为一年。所以,按照上述2份保险,被告应当支付保险理赔金为34800元,故请求法院依法判令被告支付我们应得的理赔金34800元。 被告辩称:二原告所诉其子毛光辉因系意外伤害而死亡不属实,其实际上为疾病而死亡。根据毛光辉所投的意外伤害保险和原告所投的国寿全家福中约定的条款均为意外伤害时,我保险公司才承担保险责任,可毛光辉属于疾病死亡,不符合两份保险中约定的理赔理由,故原告现请求我公司按约定理赔,我公司不同意。 原告方向本院递交的证据材料有:1、毛光辉于2008年9月25日的保险单1份及2008年4月4日原告及毛光辉共同投保的保险单1分。证明因毛光辉死亡,被告应当赔偿二原告理赔金34800元。2、常村乡栗林店村委会的证明1份,证明毛光辉于2009年元月25日在家做家务时,意外伤害致死。3、常村乡卫生院的诊断证明书2份,证明毛光辉意外伤害时受伤情况。4、毛光辉的火化证明1份,证明毛光辉已经死亡且已火化。5、毛光辉的户口注销证明1份。6、被告方给原告方出具的拒赔通知书1份,证明毛光辉的此次死亡事故被告拒绝理赔。7、原告方的户口本复印件1份。证明原告与死亡人毛光辉之间的身份关系。8、常村乡卫生院病历续页,证明毛光辉在该医院治疗时,该院医生因疏忽大意当时没有在病例上注明系因意外伤害入院治疗的事实。 被告方向本院递交的证据材料有:1、原告方曾向被告方进行理赔康宁终身保险时提供的理赔资料一份,共计14页。证明原告之子即毛光辉系于2009年元月27日入院,在既往栏内注明无外伤。2、人身意外伤害综合保险条款1份,证明该保险只理赔意外伤害。 3、全家福保险条款1分,证明该保险只理赔意外伤害,不赔因疾病死亡的人。 庭审中,被告方的委托代理人对原告提交的证据提出异议为:2号证据说的不真实,且该村委会对病人的死亡原因也没有资格来确定。3号证据说的也不真实,为虚假证明。8号证据我们说不清,让我们的代理人以后质证。原告方的委托代理人对被告提交的证据提出异议为:1号证据中除诊断证明为原件外,其余的均为复印件。且毛光辉在意外伤害后, 致使并发症而最后死亡。该诊断证明的时间是在原告方提交的证明之后出具的,两份的意思并不矛盾,3号证据中的b项中的免责条款也没有指出对该病死亡属免责的规定。 经庭审质证,本院确认原告方提交的被告方无异议的1号、4号—7号证据及被告方提交的原告方无异议的2号证据的效力予以认定。本院确认原告方提交的2号证据及3号、8号证据能够相互印证,且形式合法,内容客观真实,可以作为本案的定案依据。本院确认被告方提交的1号中除其中的诊断证明系有原件外,其余的均为复印件。所以,对此证据的效力不予认定。但对于2010年元月31日的诊断证明与原告方提交的诊断证明及常村乡卫生院的病案首页的内容相互矛盾,对此不予认定其效力。对于其3号证据形式合法,内容客观真实,对此效力应予认定。 根据上述有效证据及当事人的诉辩意见,可以认定以下案件事实:二原告之子毛光辉于2009年元月25日,在其家中做家务时,不慎摔倒,致使其头部受伤,随即被送往常村乡卫生院治疗,被确诊为头面部外伤,回家休养至2009元月27日,病情恶化,出现并发病,之后毛光辉便被送往该院住院治疗,由于病情严重,最终治疗无效于元月31日死亡。随后原告找被告因毛光辉死亡之事进行理赔,被告公司以毛光辉不是意外伤害而拒绝理赔,并下发了拒赔通知书。为此,双方发生纠纷,原告诉至本院,请求依法判令被告按人身保险合同中约定理赔额34800元理赔。 另查明:二原告之子毛光辉于2008年9月25日,在被告公司投保一份意外伤害险,约定保险费100元,保险金额为30000元,保险期间为一年。其受益人也为毛光辉,2008年4月4日,原告全家又在该公司投保一份国寿全家福保险,其中毛光辉也是投保人之一,保险费也是100元,保险金额为24000元,保险期间为一年。 本院认为:二原告之子毛光辉生前与被告公司签订的人身意外保险和国寿全家福保险合同,符合有关法律规定,应为有效合同,合同保险期间,投保人毛光辉因意外伤害致伤死亡,现二原告以此为由,要求被告按约定支付理赔金,理由正当,应予支持。被告辩称,毛光辉死亡的原因不是意外伤害,而是由于疾病,不予理赔的主张,没有提供相关有力的证据加以证明,在审理中,被告方虽然提交一份涉及该案的证据,但没有原件且与常村乡卫生院后来出具的病案材料相矛盾,故对此不予理赔的主张,本院不予支持。再者,该事故发生后,被告公司作为保险人,理应在接到报案后,及时地派人对死亡原因等理赔事由调查、取证。但被告方称其接到报案后,也进行了调查取证,可在审理中,却没有提供出由原告方签字予以认可的调查材料,故被告方对此应承担不利的后果。为此,根据《中华人民共和国保险法》第二十三条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定,判决如下:被告中国人寿保险股份有限公司叶县支公司于本判决发生法律效力之日起5日内支付原告李青云、毛小五因投保人毛光辉意外伤害致死的理赔金34800元(其中意外伤害险30000元,国寿全家福4800元)。 案件受理费670元,由被告负担。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提供副本,上诉于河南省平顶山市中级人民法院。