江苏省苏北人民医院
扬州大学临床医学院
出院记录
科别急诊科28 病区二十八病区床号2802 住院号E99042
姓名殷立坤性别男年龄78岁婚姻已婚职业退休
入院诊断1、前列腺增生2、慢性支气管炎,肺气肿入院日期2012年04月
手术名称一手术日期一年一月一日
出院诊断1、肺内占位2、前列腺增生出院日期2012年04月26日
3、直肠息肉4慢性支气管炎,肺气肿,肺心病
入院时情况(简要病史、阳性特征、有关实验室及器械检查结果):
因“尿频、尿急、排尿困难、下腹部胀痛半年”入院。既往有“慢性支气管炎、肺气肿、肺心肿”病史;有前列腺疾病史。患者近半年来出现尿频,白天6次左右,有尿痛及排尿困难,同时有下腹部膀胱区胀痛不适,解小便时同时解大便,大便次数多,约为2次/天,最少,糊状,解完小便后自觉胀痛不适缓解,无便秘,有大便带血,起初为少许鲜红色,近来颜色稍暗,无上腹部疼痛,无发热、盗汗,无消瘦,体重无明显变化。查体:BPl20/76miniHg,精神一般,浅
表
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淋巴结未及肿大。桶状胸两肺呼吸音低,未闻及啰音。心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区末及杂音。腹平软,下腹部膀胱处压痛阳性,无反跳痛,肠鸣音3-5次/分。
住院经过:
入院查:B超示胰腺回声增粗,右肾囊肿,残余尿63.5m1;心脏彩超示左室舒张功能减退;心电图示窦性心律伴房性早搏、室性早搏,肺裂P波,心肌缺血;血尿常规正常;大便常规正常,隐血阳性:生化III套正常;胸部CT示两肺多发性结节影,左下肺结节较大,考虑为占位,左上肺陈旧性病灶,慢性支气管炎,肺气肿;PSA、fPSA正常;痰未见癌细胞;下腹部CT平扫+增强示乙状结肠壁不规则增厚,前列腺增大伴点状钙化,盆腔多发淋巴结肿大;肠镜示乙状结肠狭窄,直肠息肉,活检示直肠息肉。入院后予口服坦洛新改善前列腺增生症状,患者诊断明确。
出院情况(口治愈、■好转、口未愈、口未治、口转院、口自动出院):伤口愈合:一患者排尿困难好转,无腹胀,大便仍有少许带血。查体:精神一般,腹部平软,全腹无压痛及反跳痛, X光片号:- CT号:300232050
病理检验号:201206015,涂20121015 MRI号:-
出院医嘱:
1、注意休息,增强抵抗力;
2、口服药物:坦洛新1片/天,茶碱缓释片1片/天,美纤宝片早4片,晚4片,餐后30分钟内服。
3、一周后复查血常规,门诊复诊。
主治医师:医师:王云云
①一式二份②一份归入院病历③另一份交病员或归门诊病历
浙公网安备 33021202002483