[疟疾]

null 疟 疾 Malaria 疟 疾 Malaria 青岛传染病医院 陈文美 概 述 Summarization概 述 Summarization是由按蚊叮咬传播疟原虫感染引起的寄生虫病。 临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为间歇性寒颤、高热，继之大汗后缓解为特点。 恶性疟发热不规则，可引起脑型疟疾。 null 目前,疟疾仍然是世界上最常见的传染病之一。全世界约40%人口生活在疟疾流行区,3亿人为疟原虫携带者,每年发病2-3亿,病死150-270万例。在非洲,每年有80万儿童死于疟疾。疟疾居寄生虫致死病因的首位,其中绝大多数死于恶性疟疾。疟疾猖獗三大原因: 1.恶性疟原虫对氯喹耐药 2.按蚊对有机磷杀虫剂耐药 3.尚未有确切有效的疟疾疫苗 病原学 Etiology 病原学 Etiology 疟疾的病原为疟原虫 四种疟原虫：间日疟原虫、三日疟原虫、 卵形疟原虫和恶性疟原虫。 null 疟原虫的生活史 疟原虫的生活史 2个阶段：人体内发育阶段（无性分裂） 蚊体内阶段（有性生殖） 2个宿主: 中间宿主--人 终末宿主--蚊虫 2个时期: 红细胞外期（肝细胞内期） 红细胞内期。 裂体增殖周期: 间日疟、卵形疟48小时； 三日疟72小时；恶性疟36-48小时。 null红细胞外期（肝细胞内期）红细胞外期（肝细胞内期） 速发型子孢子：进入肝细胞，完成红外期裂殖体发育，进入外周血而侵入红细胞。 迟发型子孢子：进入肝细胞，经过一段休眠期（6~11月），才能完成红外期裂殖体发育而侵入红细胞。是复发的根源，三日疟、恶性疟无迟发型子孢子，故无复发。 红细胞内期 红细胞内期 裂体增殖：肝细胞逸出的裂殖子，进入红细胞，经环状体、滋养体、发育为裂殖体，裂殖体成熟后破坏所寄生的红细胞,释放出大量裂殖子及代谢产物,引起临床典型的疟疾发作。周期性无性繁殖，间日疟、卵型疟发育周期48小时，三日疟72小时，恶性疟36~48小时（发育先后不一，规律不明显）。 配子体：红细胞内期多次裂体增殖，大量裂殖子被单核-吞噬细胞系统吞噬消灭,部分裂殖子侵入新的红细胞引起新的发作,还有部分裂殖子发育为配子体，配子体有雌雄之分。 蚊体内发育 蚊体内发育 当雌性按蚊叮咬病人或带疟原虫者后， 配子体在蚊体内继续发育。雄配子体（小配子体）与雌配子体（大配子体）结合成偶合子，经动合子、囊合子发育成孢子囊，其中含数千个具有感染性的子孢子。当蚊子再次叮咬人，又进入人体再次无性繁殖。 流行病学 Epidemiology 流行病学 Epidemiology传 染 源： 病人及带虫者。 传播途径：蚊虫叮咬、输血、母婴垂直传播。 传播媒介：中华按蚊 平原； 微小按蚊 南方 山区（台湾）； 雷氏按蚊（嗜人血亚种） 长江中下游，南方低山、丘陵地区； 大劣按蚊 海南山林区。 易感人群：易感人群： 普遍易感。可产生免疫力，免疫力产生迟，维持时间短，无交叉免疫。反复多次感染者,可累积一定的免疫力,但不具有有效的保护性免疫来清除疟原虫,只能使感染后疟原虫数量控制在一个低水平,患者在再次感染后临床症状轻，出现严重疟疾的危险性减少，此种不完全的免疫状态称为半免疫状态亦称为带虫免疫。 疟原虫能在宿主体内长期存在与子代数量巨大和抗原的多样性有关。 流行特征：流行特征： 地区分布：热带、亚热带、温带。非洲最多。 疟原虫：我国云南、海南两省为间日疟和恶性疟混合流行，其他地区以间日疟为主。 发病季节 ：夏秋为主；亚热带和热带四季都可发病。 疟疾猖獗原因：对氯喹耐药、无有效的疫苗、蚊子对杀虫剂耐药。 发病机制 Pathogenosis 发病机制 Pathogenosis 疟原虫在红细胞内裂殖体增殖，红细胞破裂，疟色素及代谢产物进入血液，引起寒颤、高热和大汗（一个周期）；释放的一部分裂殖子进入其他红细胞增殖，引起新一轮红细胞裂解和症状;另一部分裂殖子被单核-吞噬细胞系统消灭;还有部分裂殖子发育为配子体。 null间日疟和卵形疟侵袭幼稚RBC 三日疟侵袭衰老RBC 恶性疟侵袭各年龄段RBC(带虫红细胞形成棘球状，易聚集，粘附于血管壁，引起血管阻塞，使局部组织细胞发生缺血性变性、坏死。可导致脑水肿、昏迷、肾损害、肺水肿及心衰等。) null 病理改变 间日疟和三日疟的红细胞内期在外周血进行，主要病变在单核-巨噬细胞系统； 恶性疟的红细胞内期在内脏微血管内进行，主要病变在内脏，导致内脏损害。 null脾：急性期 轻度肿大；脾内可见大量RBC,其内有疟原虫和疟色素。慢性期 显著肿大，硬变；切面颜色青灰；髓质内网状组织纤维化，血管与血窦壁增厚，髓质中多为大单核细胞。 肝：轻度肿大。肝细胞浊肿变性，以小叶中心区明显；kupffer细胞增生，内含疟原虫和疟色素。 脑：恶性疟患者脑组织水肿、充血；白质内弥漫性出血点。脑内微血管充血，管腔内大量疟原虫和疟色素。红细胞凝集，微血管阻塞，脑组织灶性坏死，环状出血。 null临床表现 Clinical feature 潜伏期： 间日疟、卵形疟 13-15日（6月以上） ； 三日疟 24-30日 恶性疟 7-12日 null间日疟典型发作 寒颤期：急起畏寒、寒颤，面色苍白、唇指发绀，脉快、有力。持续10分钟-2小时。 高热期：寒颤开始后，体温迅速上升，达高热39-40℃以上。全身酸痛，口干，烦躁、谵妄，面色潮红。持续2-6小时。 大汗期：全身大汗淋漓，大汗后体温迅速降至正常。除乏力外，其他症状明显缓解。1-2小时。null间歇期：两次发作期间几乎无症状。间日疟、卵形疟1天，三日疟2天。恶性疟无明显的缓解期。 间日疟一般发作较为规律，间日定时发作。未经治疗可以规律发作5-7次后自行停止（但2-3个月后可能近期复发）或不规则发热。 注意：在疟疾初发时，发热可不规则，发作数次后才周期性发作。 其他症状和体征 其他症状和体征 贫血(反复发作,大量红细胞破坏所致) 脾脏肿大 早期轻度肿大、质软,多次发作后明显肿大，质硬，不回缩 肝脏肿大，压痛，ALT升高 单纯疱疹 脑型疟疾 脑型疟疾 主要发生于恶性疟疾。急起高热、剧烈头痛、呕吐、谵妄、昏迷、抽搐。严重者因脑疝所致的呼吸循环衰竭而死亡。 腰穿脑脊液压力增高，其他项目（细胞、生化等）基本正常。 脑型恶性疟疾患者出现昏迷，除脑组织毛细血管被变形的红细胞粘附堵塞外，还与低血糖有关。 低血糖原因：药物（如奎宁）可刺激胰腺ß细胞释放胰岛素；大量疟原虫寄生加速葡萄糖的消耗；严重的症状使患者摄入能量减少。null复发或远期复发 间日疟、卵形疟。 其他疟疾 输血疟疾:潜伏期7-10天，无复发。 婴幼儿疟疾:发热不规则病死率较高。 并发症 Complication并发症 Complication 急性血管内溶血 黑尿热-溶血尿毒综合征（hemolytic urinemic syndrome） 原因：①G-6-PD缺乏；②抗疟药：奎宁和伯胺喹啉；③疟原虫释放毒素；④过敏反应。 表现：急起寒颤、高热、腰痛，血红蛋白尿，严重者出现贫血、黄疸甚至急性肾功能衰竭。 诊断 Diagnosis诊断 Diagnosis 流行病学资料 ：病前到过疫区、输血史。 临床表现： ★周期性寒战、发热、出汗、间歇期 无症状。 ★反复发作者贫血 ★脾肿大 ★唇周疱疹 实验室检查 Lab. Examination实验室检查 Lab. Examination （一）血象 ①贫血②白细胞正常或减少③大单核细胞增多。 （二）疟原虫检查 血涂片镜检法：仍是最常用、最可靠、最快速的疟疾病原学诊断 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ，取外周血做薄片及厚涂片做姬姆萨染色镜检。厚片比薄片镜检率高10倍，敏感度可达4-20个疟原虫/μl。 口丫啶橙染色荧光镜检 null骨髓穿刺涂片（3次外周血片阴性，又高度疑诊。） 特异的DNA探针及PCR方法，适合多次外周血阴性者（符合率80%）。 疟原虫抗原捕捉法：用ELISA试验。恶性疟的组氨酸蛋白抗原Ⅱ（HRP- Ⅱ ）。 由于抗体产生于感染后2-3周，4-8周达高峰。检测抗体仅适合回顾性诊断及流行病学调查。 鉴别诊断 Differential Diagnosis 鉴别诊断 Differential Diagnosis 普通疟疾需要鉴别的疾病： 败血症、伤寒和副伤寒、钩端螺旋体病、Ⅱ型肺结核、胆道感染、急性肾盂肾炎等。 病原学的确定是最重要的鉴别诊断方法。 脑型疟疾需要鉴别的疾病：脑型疟疾需要鉴别的疾病： 流行性乙型脑炎 中毒性菌痢 化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 黑尿热应与其他急性溶血性贫血相鉴别。 预后 Prognosis预后 Prognosis间日疟、三日疟预后良好，脑型疟、黑尿热病死率高。 null 治疗 Therapy 包括两个方面的治疗： 1.病原治疗（抗疟）： 2.对症治疗： 水电解质平衡 改善微循环 null1.病原治疗： 杀灭红细胞内疟原虫 滋养体和裂殖体的药物： 目的--控制发作、消除临床症状 （1）氯喹：口服吸收迅速、完全； 红细胞浓度比血浆浓度高10-20倍； 代谢缓慢、血浆半衰期长； 经肝脏代谢、胆汁排泄； 可抑制心肌的兴奋和房室传导，心脏病者慎用。 疟原虫对氯喹耐药已成为疟疾防治中的重要问题。 null （2）青蒿素及其衍生物： 青蒿素： 从黄花蒿草中提取及人工合成： 口服吸收迅速、但代谢快、血浆半衰期短； 红细胞浓度比血浆浓度低，较易通过血脑屏障； 代谢产物无抗疟活性，主要从肾、肠道排泄； 青蒿素治疗后疟疾复燃率较高，且疟原虫较易对其产生 耐药。 因此，目前多用其衍生物（蒿甲醚、青蒿琥酯等），具有速效、毒性较青蒿素低且治疗后疟疾复燃率较青蒿素低等特点。 null （3） 甲氟喹： 人工合成，口服吸收良好，与氯喹、青蒿素类无交叉耐药。 （4）奎宁：（口服-硫酸奎宁；静脉-二盐酸奎宁） 从金鸡钠树皮提取或人工合成； 口服吸收迅速、但代谢快、血浆半衰期短； 主要用于对氯喹耐药的疟原虫感染及脑型疟疾： 对孕妇可致流产 null 杀灭肝细胞内迟发型子孢子和 红细胞内配子体的药物 目的—防止复发、消除传染源 伯氨喹啉： 口服吸收迅速、完全； 肝脏浓度高于血液浓度，代谢产物大部分随大便排泄； 对肝细胞内迟发型子孢子和红细胞内配子体均有强大杀灭作用； 对红细胞G-6-PD缺陷者可致严重血管内溶血。 null治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 Therapy ： 1.经典的“三、八”疗法：适用于普通疟疾，不耐药者。 第1天 第2天 第3天 第4天-- 第8天 0时 6时 磷酸氯喹 4# 2# 2# 2# (每片0.25g） （控制发作） 伯氨喹啉 3# 3# 3# 3#—3#（每片 13.2mg） （防止复发和传播） null2. 若有意识障碍，不能口服，则可管喂或使用注射剂型（如盐酸奎宁、蒿甲醚、青蒿琥酯等）控制发作，意识转清后再口服8天伯胺喹啉。蒿甲醚首剂0.2g，以后每日0.1g，共用4次。 null3.耐氯喹的疟疾发作的治疗： 奎宁 0.3 tid 7-10天; 甲氟喹 0.75 顿服一次; 蒿甲醚 0.2 im ,第2-4日 0.1 im qd. 青蒿素片 首剂1g，第2、3日0.5g。 青蒿琥酯 尤适用于孕妇、脑型疟疾。null4.脑型疟疾凶险发作的抢救原则是： ①迅速杀灭疟原虫无性体； ②改善微循环，防止毛细血管内皮细胞崩裂； ③维持水电平衡； ④对症。 抗疟药可选用： 青蒿素注射液； 磷酸氯喹注射液； 二盐酸奎宁注射液 。 null预防 Prophylaxis 一、控制（根治）传染源 1、根治现症病人：氯喹 + 伯氨喹 疗法。 2、抗复发治疗：乙胺嘧啶2日+伯氨喹8日 疗法。 （伯氨喹可有效地杀灭肝细胞内的迟发型子孢子和红细胞内的配子体，G-6-PD缺乏者慎用。） 二、切断传播途径：灭蚊及消灭蚊虫孳生地。 null三、保护易感人群 1、杀按蚊、防叮咬； 2、药物预防： ①乙胺嘧啶 （过去常用，因可导致过敏反应、血液粒细胞减少和肝功能损海等，现已主张不用。） ②氯喹 ③甲氟喹 3、疫苗接种（抗原多样性给疫苗发展带来困难）。 小 结 Brief Summary小 结 Brief Summary 疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫感染引起的寄生虫病。 普通疟疾临床表现为间歇性寒颤、高热，继之大汗后缓解为特点,易诊断与鉴别诊断，预后好。 恶性疟发热不规则，可引起脑型疟疾，临床表现复杂易误诊，且病原体常常对氯喹等耐药，预后差。 null Thank you for listening！