2013年护理质控
标准
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上交质控部版.
护理质量控制考核标准(26分)
第一部分 护理管理质量考核标准(100分)
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.严格执行护理人员准入制度，依法执业，持证上岗。 严
格执业范围，不具备护士资质人员不得从事护理技术操作。
2.实行资格、技术能力准入及授权管理:
(1)NICU中80%的护士具有专科培训经历;2008年后上岗1.查看科室护理人员相应资质及的NICU护士取得ICU专科护士培训资格证?70%;对护士进排班。 行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上2.查看科室护理人员相应资格、岗;护理员、保洁员经过相关知识培训考核后方可上岗;对技术能力准入资质及授权管理的高风险技术操作实行授权，定期评估和再授权管理; 资料;对护理人员资质审核管理(2)新生儿病房实施责任制护理，由新生儿专业护理人员中存在的的问题与缺陷，有跟踪担任，工作2年以上人员占50%以上;工勤人员经过相关知1.护士一人次无执业证书上岗扣3分，和综合
评价
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，持续改进有成效。 识培训考核后方可上岗; 发现一人次超职业范围工作扣3分。 3.查看护理人员排班表，护理人(3)急诊监护室由专职护理人员负责，单独排班、值班;2.特殊岗位护士无相应资格证书上岗扣员分管患者护理级别、危重程度急诊病房由专职护理人员，单独排班、值班;急诊监护室固3分，发现一人次超职业范围工作扣3分。符合护理人员能级水平。查看患定护理人员均经ICU专业培训;急诊科无毕业三年以下的护有护理员、保洁员的相关知识培训资料; 者，了解护理人员配备的合理性理人员独立执业; 3.排班不合理扣1分;节假日无带班组和所分管患者的护理质量，患者(4)手术室护士须经过相关专业培训，考核合格后方能独长扣1 分;查看患者，了解护理人员配家属满意。 人力管理 立上岗;手术室工作经历2年以内护理人员数占总数?20%; 10 备不合理扣1分，所分管患者的护理质4.现场查看资料;提问护士长。 (5)分娩室、血液净化室、消毒供应室中心、高压氧等须量不达标，患者家属不满意扣1分。 5.现场查看资料;现场考核不同经过相关专业培训，合格后并取得相关证书后方可上岗;深4.无紧急状态人力资源调配执行
方案
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扣层次护士。 静脉置管须经过专门培训，考核合格后方可从事相应操作。 1分;护士长不知晓主要内容与流程扣1 3人员排班合理，满足工作需要。节假日必须设带班组长。分。 护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。病区落5. 资料不健全扣1分，护士对护理工作
实岗位责任制护理。每位护士平均负责病人数?8人，并体规范执行不到位扣1分。 不同能级护理人员分管相应 能够依据护理人员 现护理人员能力与病人危重程度相符的原则，能够依据护理 护理人力资源配置与调整的 人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。 依据、原则、程序、薪酬与 绩效考核等)，以及特殊情 4.科室有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。护士
长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。有护 况下合理调配护理人力资源
理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。对储备 人员有培训、考核。资源调配演练，持续改进相关证明。 5.科室有护理人员分级管理档案，护理工作规范并有执行，
护士长每月自查、分析、持续改进有效。
0
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 1.实施护理目标管理责任制、岗位职责明确。护士长负责落
实本科护理管理目标并按标准实施护理管理。对护理管理目
标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改1.提问科护士长及病区护士长不
进。 同层级护士对岗位职责和管理目
标及护理标准/护理质量评价标2.掌握并执行护理工作制度、岗位职责、疾病护理常规、临
准的知晓情况，查看护士长每月床护理服务规范、护理技术操作规程等、护理核心制度和岗
位职责有培训及考核。科室护士长对护理核心制度、护理常护理管理目标的完成进度及每日
规、操作规程等落实情况有自查、分析、反馈及整改并有记质量检查记录，对存在问题有追1. 护士长及病区护士长对岗位职责和录，持续改进有成效。 踪、评价、分析、反馈和改进措管理目标及护理标准/护理质量评价标3.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。在施。 准不熟悉一项不合格扣1分;护理管理实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。护理人2.查看并考核护士对核心制度、目标进度未完成，对存在问题无评价、员掌握本专业的专科护理常规并执行。专科护理落实好。对岗位职责、护理常规和技术操作分析、反馈和改进措施扣2分。对存在开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规及时补充和完规程的知晓情况。临床科室每月问题未做追踪、评价，改进措施无效果善。 对护理常规、操作规程、护理核扣2分。
4.定期开展护理
管理制度
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的培训，有培训记录。有护理管理心制度落实情况，有培训记录，2.一人次对核心制度或职责、常规等不制度培训计划并落实并对培训后的效果情况，有追踪与评考核、评价、分析、反馈及改进熟悉扣2分;一人次制度、规范、操作价，有持续改进。护理人员掌握相关护理管理制度。 措施;护士长有落实制度的督导、规程落实不到位扣2分;护士长无督导、
考核、评价等相关记录。持续改考核记录扣2分，持续改进无效扣1分。 5、对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作10 制度建设 进有效。 3.护理人员对专科护理常规一人次不熟质量等内容。对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进
有成效。 3.查看并考核护理人员对科室的悉扣2分。询问患者，专科护理常规落6、护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的落实专科疾病护理常规知晓情况。查实无效扣1分。未及时补充完善新项目、情况进行追踪、评价和持续改进的案例,资料。 看适时补充、修订本专科疾病护新技术的专科护理常规扣1分。
理常规的内容。询问患者，专科4.科室无护理管理制度的培训计划扣2
护理常规落实有效。查看新项目、分，无落实扣2分。护理人员掌握相关 新技术的专科护理常规。 护理管理制度不熟悉扣2分。 4.查培训计划和落实情况。提问5、护理人员不了解绩效考核方案扣0.5 护理人员对制度的掌握情况。 分。
5、询问护士是否了解绩效考核方6. 护士对本岗位职业防护制度落实不
案和结果的途径。查看绩效考核到位扣1分。 的结果与评优、晋升、薪酬挂钩 资料。 询问护理人员对绩效考核
是否满意。 高风险科室为必检 理。
6. 现场查看护理人员相应岗位 职业防护制度落实情况。 1(门(急)诊和病 区的至少5个护理
以
1
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.无科室护理工作年计划扣1分;无月1.查阅护士长手册内容记录;查工作安排扣1分;科室护理工作计划与阅科室护理工作计划、安排及实1.护理工作有目标、有年计划;季安排、月重点、按时完成。护理部不同步扣1分; 计划、安排、落施情况，有对计划落实情况的追有总结和实施记录，目标达标率?90%。有与护理部和科室实不到位扣1分。 踪分析，持续改进护理工作。 专业发展同步的护理工作五年规划。 2.无业务学习计划、记录不完善各扣12.查阅学习记录和内容。 2.科室业务学习至少2次/月，有计划，有记录，护士有笔分。 3.查看科室针对患者实际问题组记(内容要点)、参加人数大于1/2，按要求参加院内业务3.未组织实施查房扣5分;护士1人不织的护理查房、病例讨论记录。学习，科室有记录。 知晓查房内容扣2分;目的不明确、记查看护理会诊人员名单和资质。3.定期进行护理查房、护理病例讨论。护理业务查房至少2录内容不完善扣1分;记录不真实扣5查看护理查房、会诊和病例讨论次/月，可以有1次与教学查房合并;记录完善;参加人数分;参加人数小于1/2 扣1分;患者实制度的执行情况和效果。 大于1/2，护士熟知内容;对典型、疑难、危重、死亡病历际问题未得到解决扣1分。护理会诊人4.查阅资料记录，实地考核。 开展护理病例讨论至少每月一次，并记录;对疑难或需跨专员不符合资质扣1分。护理查房、会诊5.查阅继续教育培训计划、实施 业解决的护理问题组织护理会诊，做好相应记录。明确科室和病例讨论制度的落实效果不明显扣1记录、考核及评价记录，查阅专护理会诊人员的资质符合要求。落实有成效，解决患者实际30 分。 业务管理 科护士培训制度及相关资料;随问题，促进护理工作持续改进。 4.相关资料缺一项扣2分;抽考一人次 机抽查2名护士对继续教育状况4.有护理人员“三基”培训方案、落实措施及考核记录。 不合格扣1分。 的评价，查看护理人员学分记录。 5.科室有继续教育培训计划，实施记录;(重点专科要有专5.相关资料缺一项扣2分;培训计划未6.实地查看、现场考核。 科培训计划，并有实施记录);护理人员继续教育学分达到实施扣2分;一次未参加医院组织的护7.查阅相关资料;科室实习进修要求。 理相关培训扣1分，护理人员一人次学教学计划、《科室带教老师登记6.掌握危重病人急救技术(徒手心肺复苏、吸痰、简易呼吸分不达标扣1分。 表》、《科室护理工作教学评价器、气管插管使用等)，熟悉突发公共事件应急知识、传染6.抽考一人次不合格扣2分。 记录》、《带教老师对实习生评病防治知识。 7.无专人分管扣2分，无教学计划扣2价表》、《实习生入科登记表》、7.科室有专人负责教学工作，相关资料齐全;带教老师应符分;教学记录(入科登记、出科考评、《实习生出科小结》。听取学生合带教资格;实习护士不得单独进行操作。 考试试卷、教案讲稿)不全扣1分，带对带教情况的反映;查看带教老 教老师资质不符合要求，发现1人扣1师名单，提问2名带教老师有关分，实习生单独操作发现一人次扣5分。 专业理论、业务知识。
2
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.无质量管理体系或不健全扣2分;无质1.科室有健全的质量管理组织体系，有科室质量目标、护理控标准、计划或持续改进方案，缺一项质量考核标准、质控计划及持续改进实施方案。 1.查阅相关资料。 扣1 分。 2.质控成员分工明确、定期活动(每周至少1次)，记录真2.查看QC小组组织、职责、分工2.职责、分工一项不合格扣1分; 质控实。 及活动记录。 检查内容不全面或记录不真实扣1分。 3.护士长全面掌握科室病人情况(包括重点病人、重点环节3.随机提问护士长1-2名危、重、3.不了解危、重病人情况一人次扣2分，15 质量管理 情况)，了解危重或一级护理及特殊病人“八知道”;危重、一级护理或特殊病人的“八知任一危重患者护理救治不到位扣2分;疑难病人救治指导及时到位;护士长做到每日四查房;对护道” ，实地查看危、重、疑难病护士长少巡视病房一次扣1分;护理质理质量、核心制度落实情况进行督查，有记录。 人救治到位情况。查阅相关记录。 量评价不到位一次扣1分;实地考核中4.各项指令性任务按时完成(包括护理部要求上报的各种资4.查相关资料，日常考核。 改进效果不明显，存在的质量问题反复 料)。 出现或发生率无明显下降扣5分。
4.未按时完成指令性任务扣1分。
1.无健全制度扣2分，无专人管理扣11.有健全的护理安全管理制度，并有专人负责护理安全管1.查看专人管理的相关记录。 分;相关记录不完善扣2分。 理，定期进行护理安全检查。 2.查看重点环节应急管理制度和2.应急预案、处理流程不完善扣2分;2.有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及应急预案及处理流程。考核护理一人次 对制度、预案及处理流程不熟悉处理流程(停电、停水、停气、火灾等)，有培训与演练;人员对制度和预案及处理流程知扣2分;一人次使用及落实不到位扣1有护理风险防范路径及护理不良事件应急处理路径，有重点晓情况。查护理人员防护措施、分;重点环节应急管理措施落实情况，护理环节和重点部位的管理措施。对重点环节:包括患者用防护用具使用及落实情况。查看持续改进效果不明显扣1分。 药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应重点环节应急管理措施落实情3.未按规定上报扣2分;隐瞒不报扣5急预案。相关岗位护理人员均知晓。护理人员配制化疗药、况，持续改进有效。 分;填 写不规范扣1分;一人次对护理锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。紧3.科室至少有3种途径报告护理安全管理 10 安全(不良)事件报告制度不知晓扣1急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。 安全(不良)事件。查看相关记分。 3.主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息，认真填写护录。提问护理人员对护理安全(不4.科室护理安全不良事件分析和讨论缺理不良事件报告和安全隐患查堵登记表，如有重大质量安全良)事件报告制度的知晓率。 一次记录扣2分。无护理安全(不良)事件应及时上报护理部，并组织召开质量分析会议。护理人4.查看科室护理安全不良事件分事件的成因分析结果，修订护理工作制员对护理安全(不良)事件报告制度的知晓率100%。 析和讨论记录。有成因分析结果，度或完善工作流程的培训无记录或流程4.有针对护理安全(不良)事件案例成因分析及讨论记录。修订护理工作制度或完善工作流执行情况的督查无记录扣一分;查看科应护理安全(不良)事件案例成因分析结果，修订护理工作程或流程执行情况的督查记录;室对修订后的工作制度持续改进效果不制度或完善工作流程并落实培训。修订后的工作制度或流程持续改进有效，同类不良事件发明显，同类不良事件发生率未下降或未执行情况有督查。对科室落实有成效。 生率下降或杜绝。 杜绝扣1分。
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考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.护士一人次任一项达不到要求扣1分，
2人以上累加扣2分。 1.现场查看; 检查在岗护士2名2.无专人管理扣5分; 药品管理一处不1.护士仪表行为符合规范;工作时间不会私客、护理站无扎是否做到“四轻”， 询问患者，合格扣1分;有过期药品扣4分。 堆聊天;工作人员做到“四轻”。 了解病人反映。 3.无专人管理扣3分，相关记录不完善、2.病区药品专人负责，规范管理;标识清晰，无药品过期。 2.现场查看。 仪器不清洁一处扣1分;仪器损坏未及3.仪器设备专人管理，处于备用状态;有随机操作流程。一3.现场查看设备运行情况和相关时报修，一件扣1分;仪器未定期保养、般护理用品账物相符，无丢失。 记录，查看损坏仪器有无标识，一般管理 20 未处于完好备用状态，一件扣2分。 4.病区环境保持整洁，加强陪侍人管理。 是否及时报修，查看护士长台账4.病区环境一处不合格扣1分; 陪侍人5.每月至少召开一次公休座谈会，征求患者意见和建议，并是否帐物相符。 管理不到位扣1分。 做好记录。对患者提出的意见和建议及时处理、反馈、及时4.现场查看病区环境;现场了解5.未召开公休会或无征求意见本扣2分;处理患者投诉。 陪侍人情况。 对投诉处理不及时，发现一次扣2分，6.满意度达标(?90%)。 5.询问患者、查阅资料。 发生有过错投诉，一次扣5分。 6.现场检查。 6.满意度每降低1%，扣1分，,85%扣3
分。
1.每年参加护理论文交流?2篇，省级以上刊物发表论文?
1篇。 一年未发表论文扣2分、篇目不够扣2科研论文 2.积极开展护理科研、护理新技术、新业务。 查阅论文发表资料。 5 分。 3.重点学科在本专业核心期刊发表专业学术论文，每年一
篇。重点学科有科研立项。
4
第二部分 消毒、隔离质量考核标准(100分)
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.考核2名护理人员对职责、制度相关1.一人不知晓扣1分。 1.科室对护士进行消毒隔离制度及质控标准培训记录。 制度职责 知识的掌握情况。 4 2.无培训、考核及监督记录2.科室QC小组能进行检查、监督并有记录。 2.查看培训、考核及监督，有记录。 扣3分。
1.治疗室、处置室布局合理，分区明确，标识清楚。 1.现场查看治疗室，处置室布 2.病室保持洁净、空气新鲜，每日通风1-2次，每次不 局及标识。 少于30min，特殊情况进行空气消毒。 2.现场查看治疗室、处置室物 3.治疗室、处置室每日清洁，地面湿式清扫;操作前治 体表面及地面;查看治疗台面、治疗车、疗台面、治疗车、治疗盘等用500mg/L含氯消毒剂擦拭。 治疗盘清洁无污渍。 环境管理 4.治疗室、处置室每日紫外线照射消毒一次，每次30min。 6 一项不合格扣1分。 3.查看紫外线登记本。 5.治疗室、处置室、病房、走廊、办公区及厕所分别设 4.现场查看。 置专用拖布，按标准分类使用、标识明确、分开清洗、用 5.查看病房空气新鲜无异味。 毕消毒、悬挂晾干。 6.查看拖布是否清洁、消毒、 6.撤换下的被服必须放在污物车内，不得在病区走廊内 悬挂及拖布的标识。 清点。
1.严格执行治疗室、处置室工作制度。
2.抽出的药液、配置好的静脉输入用无菌液体须注明时
间，超过2h后不得使用;启封抽吸的各种溶酶超过24h
不得使用;雾化用液体不得超过24h;皮试液做到现用现
配。
3.抽吸在注射器内的药液应放在无菌盘内，标识清楚， 1.现场查看护士仪表及操作。 不超过2h，无菌盘铺盘时间不得超过4h。 2.现场查看液体使用。 4.开启的无菌敷料包标明时间，超过24h不得使用;无 3.现场查看无菌盘使用。 菌持物钳、干罐标明启用时间，超过4h不得使用。 4.查看无菌物品的使用。 5.一次性无菌物品一人一用，不得重复使用。 5.现场查看。 无菌技术 6.治疗车区域划分规范、物品排放有序，上层为清洁区， 30 一项不合格扣3分。 6.查看治疗车。 下层为污染区;车上均应配备速干手消毒剂。 7.现场查看。 7.原包装消毒液打开后须标明开启时间，密闭保存，使 8.现场查看。 用时间不超过一周。 9.现场查看无菌柜。 8.无菌柜每日用消毒液擦拭，各种无菌物品去掉外包装 10.现场查看。 后放入无菌柜中，包装完整无破损。
9.无菌物品和非无菌物品分别放置，无菌物品按无菌级别
摆放(上层为高压灭菌物品，下层为一次性使用无菌物
品);无菌物品按灭菌日期依次放入无菌柜，无菌柜内无
过期物品。
10.执行治疗时，需使用治疗车或治疗盘。
5
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.体温计用后用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30min，再
用清水冲洗后干燥保存(消毒液保持有效浓度，每日监测
及时更换)。
2.呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1—2次，注明更换
日期，有明显分泌物污染时及时更换，用毕供应室统一处1.现场查看消毒液的浓度及体 置;螺纹管冷凝水应及时倾倒，避免使冷凝水流向患者气温计是否干燥保存。 道。 2.现场查看呼吸机管道消毒更 3.连续使用的氧气湿化瓶每日更换灭菌水，用毕供应室 换情况。
统一处置;一次性吸氧装置一人一用，开启后标明时间，3.现场查氧气湿化瓶及一次性 使用不超过72h。 吸氧装置的使用情况。 4.止血带、治疗巾一人一用一消毒，用后供应室统一处 4.现场查看。 置。 5.检查暖箱。 一项做不到扣3分。 消毒技术 5.暖箱每日清洁，水箱每日更换无菌水，每周或用毕对 6.检查使用和保存中的血压计 30 暖箱进行终末消毒。 袖带是否清洁。 6.血压计袖带保持清洁，每周清洗一次，如有血液、体 7.现场查看奶瓶、奶嘴使用情 液污染及时清洗，并用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒。 况。
7.婴儿奶嘴一用一清洗一消毒，奶瓶一人一用一消毒或 8.现场查看尿管及尿袋标识， 一次性使用。 按要求更换。 8.长期留置导尿管患者，无感染更换频率可为导尿管2 9.查看病区晨晚间护理情况。 周一次，普通集尿袋2次/周，抗返流尿袋1次/周，注明10.查看使用中的床单元及登 更换日期及时间。 记本。
9.病床应湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一巾，用后
消毒。
10.病人出院、转科后，床单元进行终末处理，死亡或传
染病人、特殊感染病要进行终末消毒。
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考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.对细菌性痢疾、霍乱等肠道感染，梅毒、淋病等皮肤感染，多重耐药菌感染的患者，在标准预防的基础上采取接触传播的隔离与预防，悬挂接触隔离标识。 1.现场查看;询问护士相关知识。 隔离技术 2.对水痘、肺结核患者，在标准预防的基础上采取空气传2.现场查看，询问护士相关知识。 3 一项不合格扣1分。 播的隔离与预防，悬挂空气隔离标识。 3.现场查看，询问护士相关知识。 3.对百日咳、白喉、手足口病、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等患者，在标准预防的基础上采取飞沫传播的隔离与预防，悬挂飞沫隔离标识。 1.按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备 和设施，为执行手卫生提供必要的保障与有效的监管措1.现场查看手卫生设施符合要求，包括施。 配备流动水、肥皂或皂液、干手设施及1.不达标扣1分。 2.有手卫生相关要求(手清洗、手消毒、外科洗手操作规速干手消毒剂等。 2.做不到扣1分。 程等)的宣教、图示。 2.现场查看，科室手卫生的宣教、图示。 3.一人不合格扣2分。 手部卫生 3.洗手方法规范，遵守“六步洗手法”，正确率达95%。 10 3.现场考核2护士洗手正确性。4.现场4.不达标扣1分。 4.皂盒、水龙头及洗手池保持清洁、无污垢，每日用清洁查看手卫生设施。 5.一人不合格扣1分。 剂清洗，遇污染时消毒。 5.现场查看2名护士的手。 6.不达标扣2分。 5.医务人员工作期间不应戴假指甲、戒指等，保持指甲周6.现场考核2名护士手卫生依从性。 围组织的清洁。
6.护理人员手卫生依从性?95%。
1.有紫外线消毒登记，内容包括灯管使用时间，累计应 1.检查紫外线登记本。 用时间(不超过1000h)和使用人签名。 2.检查紫外线登记本。 2.使用中的紫外线灯每半年进行一次照射强度监测，并有3.现场查看。 监测记录 记录。 5 一项做不到扣1分。 4.现场查看微生物登记。 3.灯管保持清洁，每周用75%酒精擦拭并记录。 5.微生物监测本有报告、结果异常有跟4.定时进行微生物监测，有记录。 踪记录。 5.及时打印微生物监测报告，监测结果异常有跟踪。 1.医疗废弃物和生活垃圾分类收集，标识清楚，医疗废 弃物收集有登记并签名。
2.医疗废弃物盛装至3/4时应扎紧口，封口要紧实严密，并贴标签。
3.医疗废弃物包装袋不能用于医疗废物以外的任何物品
废物管理 包装。 现场查看。 12 一项做不到扣2分。
4.利器盒盖严使用，每两天更换一次。
5.输血后按规定将血袋放入黄色医疗垃圾袋中，24小时内送回血库。
6.朊病毒毒气性坏疽和实发不明原因传染病患者医疗废弃物和生活垃圾全部收集在双层黄色医疗垃圾袋中。
7
第三部分 护理安全管理质量考核标准(100分)
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.护士掌握“护理核心制度”(交接班制度、患者识别确 认
制度、 护理查对制度、 执行医嘱制度、转院转科患者交接
制度、危重患者抢救制度等)。 1.现场考核1-2名护理人员对核
2.严格执行查对制度(医嘱查对制度;服药、注射、 输 心制度、流程、相应职责的知晓
液查对制度;输血查对制度;操作查对制度;新生儿查对 情况。
制度、手术室查对制度、消毒供应中心查对制度)。 2.查看患者查对制度、方法和核1.核心制度一人不熟悉扣2分。 3.严格执行交接班制度(新入院、危重、一级护理、卧床、 对流程。 2.未使用腕带标识发现一人扣2分，腕正在进行输液及特殊治疗患者应实行床头交接)。 3.查看患者交接制度、方法和流带标识不清或填写不全一处扣1分;局4.医嘱制度规范执行;正确使用“腕带”识别患者身份。 程。 部皮肤有损伤扣1分。 有危急值报告和接收处置流程;接获非书面危急值报告者应4.查临床危急值报告制度及流3.未实行反向查对扣1分。 规范、完整、准确地记录患者信息、检查(验)结果和报告程。查看记录本，危急值报告具4.无交接流程扣2分，记录不全扣1分。 者的信息，复述确认无误后及时向主管或值班医生报告，并有可追踪性。 制度执行 20 5.未按规范要求执行扣1分。 做好记录。 5.查看患者身份确认制度、方法6.未按要求执行口头医嘱发现一次扣55.在实施任何介入治疗或有微创治疗活动，标本采集、给药、和核对流程。查看使用“腕带”分。 输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时必须严格执行患身份标识的制度规定及执行情7.交接表和交接本缺一项扣1分。记录者身份确认的制度。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓况。 不规范扣2分，缺项扣1分，无记录扣名。至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、6.查看口头医嘱制度及流程的5分。 床号等(禁止仅以床号作为识别的唯一依据)。 执行情况。 8.不熟悉者扣1分。 6.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。 7.查看患者转科交接时执行身
7.规范执行转科患者交接制度(急诊室与病房、ICU、手术室份识别制度和流程及执行情况。
患者交接流程)科室有转科交接登记。患者转科交接时执行8.现场提问护士或实际操作上
身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、报流程。
新生儿室之间的转接。
8.认真执行主动报告护理不良事件制度。
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考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.急救物品做到“五固定”(定
期检查、定人保管、定点放置、
定量供给、定期消毒)。使用后
及时补充，急救器械定期保养、
清洁，治疗带氧气，吸引器使用
正常，备用氧气处于完好备用状1.一项不符合要求扣2分。 态。 2. 2.急救用物不全扣1分，未处于完2.喉镜、简易呼吸器、电动吸痰备状态扣2分，一人未掌握扣5分。 器、呼吸机、插销板等急救物品急救物品 急救物品、药品均在有效期范围，并保持备用状态。 10 3(无菌物品过期扣5分，包装破损扣2处于完好备用状态，护士熟练掌分。急救药品一支扣5分。 握使用方法。 4.卡物一项不符扣1分，登记本不规范3.急救药品固定种类、数量，无一项扣1分。 过期(有效期提前3个月)，无
短缺，护士熟练掌握使用方法。
4.急救车每日检查，使用封条管
理的每周检查，封条开启后随时
检查，急救物品一栏卡与实物相
符，登记本使用规范。实地检查。
1.病区药品分类存放，高浓度电解质、化疗药物等特殊药品
及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。高危药品与普通现场查看:
药品分别放置，麻醉、精神药品专人管理，标识醒目。对包1.查特殊药品及易混淆的药品
装相似、药名相似的药品要分隔放置，对一品多规或多剂型有标识和贮存方法的规定。
药物标识字体增粗。有明晰的“警示标识”保证药品质量、2.现场检查包装相似、听似、看1.高危药品未单独放置扣2分，发现药无过期、变质。 似药品、一品多规或多剂型药物物变质过期扣5分。 2.药柜外均有标识，静脉用药、内服药和外用药、雾化药分的存放的警示标识。.现场考察2.标识不清扣1分;麻醉药品和精神药别放置，标签正确、清楚。相关护士知晓管理要求、具备识工作人员对管理要求知晓度与品无专人管理扣5分。 别技能。 识别技能。 3.护理人员相关知识不熟悉扣2分。
用药安全 3.对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围3(现场考核护士对患者用药、20 4.护士巡视过程中未及时发现液体外手术期管理的应急预案 输血、治疗、标本采集、围手术渗者一例扣5分，基础执行单一项不合4.输液安全:(1)使用两种药品以上要核对有无配伍禁忌; 期管理的应急预案的掌握情况 格扣1分。 (2)药物剂量准确，使用规范.输液过程要加强巡视，保持4.现场查看患者及基础护理执5.相关输血记录一项不规范扣2分。 液体通畅，及时发现和处理液体外渗，掌握输液反应处理的行单。 6.冰箱管理不规范扣2分，登记本一项应急预案; 5.现场查看相关记录。 不合格扣1分。 5.药物过敏的患者在体温单、医嘱单、床头卡上标记要清晰; 6.提问护理人员相关知识。
6.遵照医嘱为患者提供符合规范的输血服务; 7.现场查看治疗室冰箱及登记
7.冰箱内存放的药物实行分层管理，冰箱温度每日监测，并本。
且每日有登记。
9
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 1.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间
及地面防滑。 1.查看防范患者跌倒、坠床、压1.制度一项不熟悉扣2分，流程不熟悉2.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等疮风险评估与报告制度和流程。 扣2分。 患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、2.查看对重点患者防范跌倒、坠2.查看相关记录，一项不规范扣2分。 坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床床、压疮风险评估与报告的相关3.无防范措施扣2分，保护设施不完善患者安全 20 挡等。 制度及流程。 扣1分，局部皮肤有损伤扣1分。 3.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序 3.现场观察3-5名患者跌倒、坠4.制度一项不熟悉扣2分，流程不熟悉4.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 床风险、压疮风险评估及防范措扣2分。 5.高危患者入院时压疮的风险评估率?100%。 施及记录。 5.查看相关记录，一项不规范扣2分。 6.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率?100%。
1.病员呼叫系统保持使用状态，护士定时巡视病房，观察病
情，减少铃声和应铃时间。
2.严格执行陪探视制度，加强陪护管理。 现场查看: 3.病室内无电炉、酒精炉、热的快等电器。 1.查看相关制度与流程。 1.制度一项不熟悉扣2分，流程不熟悉4.水、电、气管理严谨，注意随手关闭。 2.提问护理人员对相关制度和扣2分。 5.病区消防设施，定点放置，医务人员掌握使用方法。 病区安全 流程的知晓情况。 2.查看相关记录，一项不规范扣2分。 6.病区应急灯能正常使用。 20 3.抽考护理人员，对常用仪器和3.一项操作不熟悉扣2分，一种设备不7(护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射抢救设备的操作使用掌握情况。 熟悉扣2分。 泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救4.查看意外情况的处理预案及4.护士对预案和措施不熟悉扣2分。 设备。对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。 措施。 8.仪器设备专人管理，定点放置，定期检查，使用后的仪器、
设备清洁、消毒，保持完好状态;故障仪器、设备标识明显，
及时维修。
1.科室有职业安全防护应急预案，对个人防护管理相关制度1.现场查看护士相关知识。 有培训、有考核、有记录。 1.制度落实不到位扣2分。 2.抽查科室对个人防护管理相个人防护 2.护士掌握针刺伤、汞外泄的处理报告流程;护士掌握细胞10 2.护士对预案和措施不熟悉扣2分。 关制度和实施的培训、考核、记毒性药物的配置流程，做好个人防护。 3.记录不完善扣2分。 录及执行情况。 3.遇放射性诊疗操作时，做好防护。
10
第四部分 特级护理质量考核标准(100分)
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 1.根据病情专人护理，24小时密切观察病情变化及生命体1.现场查看。核心制度的培训考
征，并准确记录，有变化及时报告。 核规定及记录
2.责任护士掌握危重患者的八知道:基本情况、诊断、病2.询问1-2名责任护士对危重患1.未按时巡视扣5分。
病情观察 情、目前阳性体征及阳性检查指标、专科护理要点、主要者信息掌握。 25 2.一处不符合要求扣3分。 用药及目的、常见并发症预防、针对性康复计划。 3.查看1-2份护理记录 3.未进行床旁交接扣10分。 3.实行床旁交接，交接认真、细致、全面。 4.查看护士操作。
4.根据病情备齐急救物品，护士熟练掌握急救相关技能。
1.根据医嘱正确、规范实施治疗、给药。
? 口服药按医嘱顿发顿服。
? 静脉用药规范配制、使用规范，抗生素、中药制剂现
配现用;中药制剂、细胞毒性药物、生物制剂现配现用，
前后冲管。 1.现场查看5份医嘱执行单、输1.未正确执行医嘱扣10分。 ? 给药方法、速度符合医嘱要求。 液单是否规范给药 2.用药不规范一项扣2分。 医嘱执行 ? 抗生素等需要间隔时间给药者，给药时间符合医嘱要2.查看记录一致性、签字等。 35 3.未按要求记录出入量一项扣2分。 求。 3.查看护士操作。 4.一项不符合扣5分。 ? 手术预防使用抗菌药物术前30分钟--2小时给药。
2.了解患者用药、治疗后反应。
3.根据医嘱准确记录出入量。
4.有对常规医嘱下达时间与执行时间一致性、方式、签字
情况督查记录及整改措施。
1.实地查看3名一级护理病人专1.有一处不符合要求扣2分。 1.根据医嘱和相应的护理级别实施基础护理。 护理措施 科护理措施是否到位。 25 2.护理措施不到位扣5分，未实行护理2.根据疾病特点实施专科护理。 2.询问患者。 措施扣20分。 1.根据病人具体情况，提供护理相关的入院、疾病、出院1.询问3名不同时期患者健康教1.一人一项做不到扣2分。 健康指导 及康复指导并记录; 健康教育覆盖率100%。 育知识掌握程度。 15 2.健康教育覆盖率每降低1%扣3分。 2.做好心理护理。 2.查看记录及健康宣教资料。
11
第五部分 特级、一级护理患者基础护理质量考核标准(100分)
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 1.床单位整洁、舒适，无污渍、无碎屑，需要时局部使用1.现场查看5-10张床单元是否
中单护垫，每日晨晚间护理各一次;床单、被罩、枕套每整洁、舒适，无污渍。 1.有一处不符合要求扣5分。 病床单元 15 周更换一次，污染后及时更换。 2. 现场查看5-10名患者衣服是2.护士操作不规范发现一次扣3分。 2.婴儿包被、患者衣服清洁干燥。 否清洁干燥。
1.患者面部清洁每日两次。
2.头发清洁，每周洗头一次，无异味、头皮无瘙痒、无损
伤、无粘着成团。
3.患者口腔护理每日两次，口腔清洁无异味，口唇湿润无1.现场查看5-10名患者个人卫1.有一处不符合要求扣5分。 裂口，口腔溃疡及时处理;活动义齿保存合理，浸泡冷开生状况。 2.头发有异味、成团扣3分。 清洁护理 25 水杯内。 2.询问1-2名住院日期一周以上3、口腔有异味、口腔溃疡未及时处理、4.患者全身皮肤清洁、无烫伤。 患者头发是否清洁。 义齿保存不合理扣5分。 5.会阴部清洁，无异味。
6.患者手、足清洁，指(趾)甲长短适中、甲缝无污垢、
局部无损伤。
1. 询问1-2名患者护士是否协
1.协助患者进食/水时，温度适宜，无烫伤;进食后清洁口助患者进食/水，口腔是否清洁、有一处不符合要求扣1分，有烫伤扣饮食护理 周。 无烫伤。 10 10分。 2.人工喂养时乳制品应在每次使用前现用现配、温度适宜。 2.现场查看。乳制品是否做到现
用现配、温度适宜。
1、实地查看2-3名患者卧位是
否符合病情。 1.患者卧位舒适，符合病情和诊治要求。 2、实地查看1-2名患者，护士1.患者卧位不符合病情扣5分。 2.每2小时一次协助患者翻身及有效咳嗽，扣背，手法正是否协助翻身， 2.一处不符合要求扣3分。 卧位护理 确。 20 3、实地查看1名护士扣背方法3.发生压疮扣10分(难免性压疮除3.必要时协助床上移动。 是否正确 外)。 4.必要时压疮预防及护理，无压疮发生。 4、实地查看压疮高危患者预防
措施是否到位
12
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1、现场查看便器有无脱瓷。 1.需要时床上协助使用便器，不使用脱瓷的便器。 2、现场查看留置尿管病人尿道2.留置尿管期间保持尿道口清洁，每日2次，无分泌物、口是否清洁分泌物、异味，定时排泄护理 异味，定时更换集尿袋。 15 一处不符合要求扣5分。 更换集尿袋。 3.保持各种管路通畅，固定方法、位置正确，引流装置清3、现场查看各种管路是否按要洁、无反流，标识明确。 求管理
1.护理措施到位，无护理并发症发生;
2.昏迷、躁动病人有安全防范措施(正确使用约束带、床1. 现场查看 1—2名患者.护理1.一处不符合要求扣3分，发生护理并档等)。 措施到位，无护理并发症发生 发症扣10分。 3.实施护理技术操作过程中注意保护患者伤口，保持伤口2.实地查看昏迷病人安全防范安全管理 15 2. 安全防范措施落实不到位扣10分。 敷料清洁、干燥。 措施落实(约束带、床档等使3.基础护理过程中出现异常情况未及4.牵引位置正确、有效，骨牵引针孔处无感染。 用)。 时处理扣15分。 5.基础护理操作时保护患者隐私，保暖、防止受凉。 。
6.基础护理过程中患者出现异常情况，护士处理及时。 备注:1.特级护理患者基础护理由护士完成。
2.一级护理患者根据患者病情及自理能力由护士完成或协助患者完成。
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第六部分 一级护理质量考核标准(100分)
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.现场查看1-2名患者巡视单及1.根据病情至少每1小时巡视病人一次，观察病情变化及1.一处不符合要求扣3分。 护理记录单。 生命体征，并准确记录，有变化及时报告。 未按时巡视扣10分。 2. 询问1名责任护士对危重患2.责任护士掌握危重患者的八知道:基本情况、诊断、病2. 责任护士对危重患者信息掌握不熟者信息掌握。 病情观察 情、目前阳性体征及阳性检查指标、专科护理要点、主要25 悉-5分 3.现场查看护士床旁交接及记用药及目的、常见并发症预防、针对性康复计划。 3、未进行床旁交接扣10分，内容不全录 3.实行床旁交接，交接认真、细致、全面。 面扣5分。 4.查看护士操作。抽查1名护士4.根据病情备齐急救物品，护士熟练掌握急救相关技能。 4、护士急救相关技不熟练扣10分 急救相关技
1.根据医嘱正确、规范实施治疗、给药。
(1)口服药按医嘱顿发顿服;
(2)静脉用药规范配制、使用规范，抗生素、中药制剂现
配现用;中药制剂、细胞毒性药物、生物制剂现配现用，
前后冲管; 1.现场查看5份医嘱执行单、输1.未正确执行医嘱扣10分。 (3)给药方法、速度符合医嘱要求; 液单是否规范给药 2.用药不规范一项扣2分。 医嘱执行 (4) 抗生素等需要间隔时间给药者，给药时间符合医嘱2.查看记录一致性、签字等。 35 3.未按要求记录出入量一项扣2分。 要求; 3.查看护士操作。 4.一项不符合扣5分。 (5)手术预防使用抗菌药物术前30分钟--2小时给药。
2.了解患者用药、治疗后反应。
3.根据医嘱准确记录出入量。
4.有对常规医嘱下达时间与执行时间一致性、方式、签字
情况督查记录及整改措施。
1.实地查看3名患者专科护理措1.根据相应的护理级别实施基础护理措施。 有一处不符合要求扣2分，护理措施不护理措施 施是否到位。 25 2.根据疾病特点实施专科护理,护理措施到位。 到位扣5分，未实行护理措施扣20分。 2.询问患者。
1.根据病人具体情况，提供护理相关的入院、疾病、出院1.询问3名不同时期患者健康教1.一人一项做不到扣2分。 健康指导 及康复指导并记录;健康教育覆盖率要求达100%。 育知识掌握程度。 15 2.健康教育覆盖率每降低1%扣3分。 2.做好心理护理。 2.查看记录及健康宣教资料。
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第七部分 二级护理质量考核标准(100分)
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.现场查看1-2名患者巡视单及
护理记录单。 1.根据病情至少每2小时巡视病人一次，观察病情及时，1.一处不符合要求扣3分。 2. 查看1名护士操作:生命体病情观察 发现病情变化及时报告医生并记录，做好交接班。 25 2.未按时巡视扣10分。 征测量 2.根据患者病情测量生命体征。
1.根据医嘱正确、规范实施治疗、给药。
(1)口服药按医嘱顿发顿服;
(2)静脉用药规范配制、使用规范，抗生素、中药制剂
现配现用;中药制剂、细胞毒性药物、生物制剂现配现用，
前后冲管; 1.现场查看5份医嘱执行单、输1.未正确执行医嘱扣10分。 液单是否规范给药 (3)给药方法、速度符合医嘱要求; 医嘱执行 35 2.用药不规范一项扣2分。 2.查看记录一致性、签字等。 (4)抗生素等需要间隔时间给药者，给药时间符合医嘱3.一项不符合扣5分。 3.查看护士操作 要求;
(5)手术预防使用抗菌药物术前30分钟--2小时给药;
2. 有对常规医嘱下达时间与执行时间一致性、方式、签
字情况督查记录及整改措施。
3. 了解患者用药、治疗后反应。
1.实地查看3名患者基础护理1.有一处不符合要求扣2分。 1.根据相应的护理级别实施基础护理措施。 措施是否到位。 护理措施 25 2.护理措施不到位扣5分，未实行护理 2.根据疾病特点实施专科护理，护理措施到位。 措施扣20分。
1.根据病人具体情况，提供护理相关的入院、疾病、出院1.询问3名不同时期患者健康1.一人一项做不到扣2分。 教育知识掌握程度。 健康指导 及康复指导并记录;健康教育覆盖率达100%。 15 2.健康教育覆盖率每降低1%扣3分。 。 2.做好心理护理。
15
第八部分 二级护理患者基础护理质量考核标准(100分)
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.现场查看5-10张床单元是否整洁、1. 床单位整洁、舒适，无污渍、无碎屑，需要时局部使用 1.有一处不符合要求扣5分。 舒适，无污渍。 中单护垫，每日晨晚间护理各一次;床单、被罩、枕套每病床单元 15 2.护士操作不规范发现一次扣3 周更换一次，污染后及时更换。 2. 现场查看5-10名患者衣服是否清洁分。 2. 婴儿包被、患者衣服清洁干燥。 干燥。
1.协助患者面部清洁每日两次。
2.需要时协助患者头发清洁，头发梳理整齐、无异味、头
1.现场查看5-10名患者个人卫生状况。 皮无瘙痒、无损伤、无粘着成团。 1.有一处不符合要求扣5分。 清洁护理 3.协助患者保持会阴部清洁，无异味。 25 2.护士操作不规范发现一次扣3 2.询问1-2名住院日期一周以上患者头
4.协助患者指(趾)甲长短适中、甲缝无污垢、局部无损分。 发是否清洁。 伤。
5.协助沐浴和温水擦浴。
1. 询问1-2名患者护士是否协助患者1.协助患者进食/水时，温度适宜，无烫伤;进食后清洁口进食/水，口腔是否清洁、无烫伤。 有一处不符合要求扣1分，有烫伤饮食护理 周。 10 扣10分。 2.现场查看。乳制品是否做到现用现2.人工喂养时乳制品应在每次使用前现用现配、温度适宜。
配、温度适宜。
1、实地查看2-3名患者卧位是否符合
病情。
2、实地查看1-2名患者，护士是否协1.患者卧位舒适，符合病情和诊治要求。 1.患者卧位不符合病情扣5分。
助翻身， 2.协助患者2小时翻身1次及有效咳嗽，扣背，手法正确。 2.一处不符合要求扣3分。 卧位护理 20 3.必要时协助床上移动。 3.发生压疮扣10分(难免性压疮 3、实地查看1名护士扣背方法是否正
4.必要时压疮预防及护理，无压疮发生。 除外)。 确
4、实地查看压疮高危患者预防措施是
否到位
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1.需要时协助床上使用便器，不使用脱瓷的便器。 1、现场查看便器有无脱瓷。 2.留置尿管期间保持尿道口清洁，2次/日，无分泌物、异2、现场查看留置尿管病人尿道口是否清排泄护理 味，定时更换集尿袋。 15 一处不符合要求扣5分。 洁分泌物、异味，定时更换集尿袋。 3.保持各种管路通畅，固定方法、位置正确，引流装置清
3、现场查看各种管路是否按要求管理 洁、无反流，标识明确。
1.护理措施到位，无护理并发症发生。 1. 现场查看 1—2名患者.护理措施到1.一处不符合要求扣3分,发生护 2.实施护理技术操作过程中注意保护患者伤口，保持伤口位，无护理并发症发生 理并发症扣10分。 敷料清洁、干燥。 安全管理 15 2.骨牵引处有感染扣10分。 2.实地查看昏迷病人安全防范措施落实3.牵引位置正确、有效，骨牵引针孔处无感染。 3.基础护理过程中出现异常情况 (约束带、床档等使用)。 4.基础护理操作时保护患者隐私，保暖、防止受凉。 未及时处理扣20分。 5.基础护理过程中患者出现异常情况，护士处理及时。 3.实地查看5名患者基础护理是否到位
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第九部分 三级护理质量考核标准(100分)
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.现场查看、询问患者护士巡视病人情1.根据病情至少每3小时巡视病人一次，观察病情及时，况及记录。 一处不符合要求扣3分，未按时病情观察 发现病情变化及时报告医生并记录，做好交接班。 25 2. 查看护士生命体征测量 巡视扣10分。 2.根据患者病情测量生命体征。
1.根据医嘱正确、规范实施治疗、给药。
(1)口服药按医嘱顿发顿服;
(2)静脉用药规范配制、使用规范，抗生素、中药制剂
现配现用;中药制剂、细胞毒性药物、生物制剂现配现用，
1.现场查看5份医嘱执行单、输液单是前后冲管; 1.未正确执行医嘱扣10分。用 否规范给药 医嘱执行 (3) 给药方法、速度符合医嘱要求; 35 药不规范一项扣2分。 2.查看记录一致性、签字等。
(4)抗生素等需要间隔时间给药者，给药时间符合医嘱2.一项不符合扣5分。 3.查看护士操作
要求;
(5)手术预防使用抗菌药物术前30分钟--2小时给药。
2.有对常规医嘱下达时间与执行时间一致性、方式、签字
情况督查记录及整改措施。
1.实地查看5名患者基础护理措施是否1.有一处不符合要求扣2分。 1.根据相应的护理级别实施基础护理措施。 到位。 护理措施 25 2.护理措施不到位扣5分。 2.根据疾病特点实施专科护理。 2.查看5名患者专科护理措施是否到3.未实行护理措施扣20分。 位。
1.根据病人具体情况，提供护理相关的入院、疾病、出院1.一人一项做不到扣2分。 1.询问患者。 健康指导 及康复指导并记录;健康教育覆盖率达100%。 15 2.健康教育覆盖率每降低1%扣3 2.查看记录及健康宣教资料。 2.做好心理护理。 分。
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第十部分 三级护理患者基础护理质量考核标准(100分)
考核项目 考 核 标 准 考核方法 分值 扣分标准
1.床单位整洁、舒适，无污渍、无碎屑，需要时局部使用1.有一处不符合要求扣5分。 中单护垫，每日晨晚间护理各一次;床单、被罩、枕套每1.现场查看。 病床单元 50 2.护士操作不规范发现一次扣3周更换一次，污染后及时更换。 2.询问患者。 分。 2.婴儿包被、患者衣服清洁干燥。
1.护理措施到位，无护理并发症发生。 1.一处不符合要求扣3分，发生2.实施护理技术操作过程中注意保护患者伤口，保持伤口护理并发症扣10分。 敷料清洁、干燥。 1.询问家属。 安全管理 50 2.骨牵引处有感染扣10分。 3.牵引位置正确、有效，骨牵引针孔处无感染。 2.实地查看。 3.基础护理过程中出现异常情4.基础护理操作时保护患者隐私，保暖、防止受凉。 况未及时处理扣20分。 5.基础护理过程中患者出现异常情况，护士处理及时。
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第十一部分 病人管理考核标准(100分)
考核项目 考 核 标 准 考核方法 分值 扣分标准
1.无危重患者的护理常规、技术
规范、工作流程及应急预案扣5
1.查看1-2名危重患者的护理常规、技分。
术规范、工作流程及应急预案。 2.安全防范措施落实不到位扣51(有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。 2.查看1-2名危重患者风险评估、安全分。 2.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范护理制度和措施。患者安全防范措施。 3.护理人员未掌握制度流程等危重患者管理 措施。 25 3.考核2-3名护理人员对制度流程等的扣5分。 3.护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。 知晓情况。 4.专科质量监测指标落实不到4.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。 4.查看3-5名危重患者的专科质量监测位扣5分。
指标落实情况。 5.科室未对重危患者护理质量
进行检查、评价、分析、提出整
改措施扣5分。
1(护理人员不熟悉危重患者护
1.考核1-2名护理人员对危重患者护理理常规扣5分。
常规及抢救技能、生命支持设备操作、2(护理人员不熟练掌握抢救技1.护理人员具备的技术能力包括:危重患者护理常规及抢患者病情评估与处理、紧急处置能力能、生命支持设备操作扣5分。 救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急等。生命支持设备操作。 3(护理人员不具备患者病情评处置能力等。 2.查看培训、考核的相关资料，合格证估与处理、紧急处置能力扣5危重患者护理 25 2.护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合件，查看科室护士排班表。 分。 格，具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。 3.查看3-5名重症患者护理记录，病情4(培训、考核的相关资料不全，3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。 变化的风险评估和安全防范措施。(患无合格证件扣5分。
者佩戴身份识别腕带、床档、约束带、5(重症患者护理记录无病情变
圧疮、跌倒、导管脱落等安全防范措施) 化的风险评估和安全防范措施
扣5分。
20
考核项目 考 核 标 准 考核方法 分值 扣分标准
1护理人员不熟悉优质护理服务
的目标和内涵扣3分。
2.无专业优质护理服务目标和
落实措施扣3分。 1.提问管理人员和护理人员各2名对优1.护理人员知晓优质护理服务的目标和内涵。 3.?主管护士未掌握所管患者质护理服务的目标和内涵的知晓情况。 2.根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和的诊疗护理信息扣5分。 2.查看各专业优质护理服务目标和落?患者不知道自己的责任护士落实措施。 优质护理服务实措施。 20 扣2分。 3.实施护士分级管理，责任护士完成所管患者治疗、护理、落实(?) 3.查看患者各项护理服务措施的落实。 ?护理措施不到位扣3分。 记录、宣教。 4.查看科室听取患者及医务人员意见?发生护理并发症扣5分。 4(定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进和建议的资料，询问医务人员各5名对?患者卧位不符合病情扣3分。 优质护理服务。 护理工作的满意情况。 ?基础护理过程中出现异常情
况未及时处理扣5分;科室未听
取患者及医务人员的意见和建
议及无改进措施扣3分。
1(排班及岗位职责.未体现“以
1.查看“以病人为中心的整体护理工作病人为中心”的整体护理工作模1(根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施模式的实施方案，查看科室的护士排班式扣10分。 方案，体现护理人员工作中的责任制。 及岗位
说明
关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书
书。 2(护理计划未体现个性化护理2.根据患者个性化护理需求制定护理计划;充分考虑患者2.抽查科室3-5名患者的重症护理计需求扣3分。 生理、心理、社会、文化等因素。 划。 3.?责任护士对分管患者的病整体护理 3(护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以3(提问2-3名责任护士对分管患者的20 情观察及治 疗护理要点不熟 服务(?) 病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病病情观察及治疗护理要点;询问3-5名悉扣5分。 情及护理的重点内容。 患者及家属对病情及护理重点的了解?患者及家属对病情及护理重4.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有追踪和成情况。 点的不了解扣3分。 效评价，有改进措施体现持续改进。 4.查看科室资料:对落实情况的检查、4.科室质量检查未记录改进措
评价、分析、反馈及整改措施。 施、追踪、评价，持续改进无效
扣5分。
21
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.无医嘱核对与处理流程、无医1.查看查对制度、医嘱核对与处理流嘱核对记录扣3分。 1.有医嘱核对与处理流程，护理人员知晓并掌握上述制度程，有医嘱核对记录。 2.未落实或治疗、给药和护理措与流程的内容。 2.核对医嘱和医嘱执行单3-5份，了解施不正确扣5分。 2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记各项治疗、给药和护理措施落实情况。 医嘱执行 20 3.护理人员不了解分管患者治录。 3.提问3-5护理人员对分管患者治疗、疗、用药及治疗效果扣10分。 3(有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。 用药及治疗效果的掌握情况。 4.科室质控记录，对存在问题未4.有监督与评价机制。有分析、改进措施，相关记录完整。 4.查看科室质控记录，对存在问题分及时分析、反馈、未做到有效改析、反馈、改进措施有效。 进扣2分。
1.护理措施落实不到位一项扣5
分。
2.?护士未掌握患者术前、后的
1.查看护理常规、评估制度与处置流解释和教育知识扣5分。 1.有围手术期患者护理常规、评估制度与处置流程，有记程，查看3-5名手术患者对各项措施的?患者或家属对手术的程序及录。 落实情况。 需配合的准备工作不了解扣3围手术期 2.告知病人接受手术的程序及需配合的准备工作。 2.询问患者或家属各5名，是否了解病20 分。 的护理 3.对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，与记人接受手术的程序及需配合的内容。 ?手术预防使用抗菌药物术前录。 3.科室对围手术期护理的检查、评价及30分钟--2小时给药，护士未按
改进措施有记录。 流程给药扣5分。
3.科室未对围手术期护理工作
进行检查、评价提出改进措施-5
分。
1.现场查看护士是否严格执行输血技
术操作;输血前双人查对签名制度落实1.未严格执行输血技术操作，未1.按照输血技术操作规范进行操作，在输血前严格执行双情况。 双人查对签名扣5分。 输血治 人查对签名制度，确保准确无误。 2.抽查3-5份输血病历，查看制度执行10 2.输血过程未记录扣3分。 疗服务 2.观察记录输血过程。 情况及输血过程的记录。 3.科室无输血反应处理预案、报3.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。 3.查看输血反应处理预案、报告、处理告、处理制度与流程扣2分。
制度与流程。
22
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.科室相关专业的健康教育资1.查看临床科室相关专业的健康教育料不全扣2分;健康教育方式不
资料(指导内容及时更新)了解健康教达标扣3分。
育方式(至少3种方式)。 2.护理人员不了解健康教育内1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康教2.询问护理人员1-2名，了解健康教育容扣3分;不能根据患者的需求育等资料，方便护理人员使用，通过多种方式将上述内容内容的掌握情况。根据患者的需求提供提供个性指导扣2分。 传提供给患者。 心理与健康指3.患者未掌握、理解健康知识扣个性指导情况。 2.护理人员知晓主要内容。 导服务和出院10 3分。 3. 现场询问3-5名患者对健康知识的3.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。 指导 4.科室未对健康指导评价、分 理解和掌握情况。 4.对指导效果进行分析评价，有记录。 析及提出改进措施扣2分; 4.查看对健康指导评价、分析及改进措5.患者及家属知道办理出院流程，出院后饮食、活动、药5.?患者及家属不知道办理出 施。 物及复诊时间。 院流程扣1分; 5. 现场询问3-5名患者对办理出院流?不知道出院后饮食扣2分; 程，出院后饮食、活动、药物及复诊时?不知道出院后活动、药物及复间掌握情况。 诊时间扣2分。
23
第十二部分 体温单评分标准(100分)
考核项目 考核标准 分值 扣分标准
项目漏填一处扣0.5分，姓名、
性别、年龄、住院号等重要项目楣栏 用蓝黑笔填写姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院号、页码;填写清晰、无漏项。 5 漏填一处扣1分;错填一处扣5
分 。 1.住院日期:每页第一日填写年、月、日，中间以“-”隔开(2010-09-03);其余六日只填日。如跨
月份(年度)时应填写月、日或年、月、日。
2.住院日数用阿拉伯数字填写，自住院日起为“1”连续写至出院。
3.手术(分娩)次日为术后第1日，依次填写至第14日止;如在14日内再做手术，则第二次手术日数
作为分子，笫一次手术日数作为分母填写。 1.书写格式不规范一处扣0.54.在40—42?之间的相应时间栏内，用红笔顶格纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时分。 间，除手术不写具体时间外，其它一律用阿拉伯数字按24小时制填写x时x分，竖破折号占两小格。2.内容漏填一处扣1分;内容漏书写质量 35 手术应写在患者离开病房入手术室相应时间栏内;转科患者由转入科室填写转入时间。 测一次扣3分。 5.一般病人每日测一次体温;手术前一日测四次;新入院、手术后患者、?级护理病人每日测四次，连3.内容错填一处扣2分。 测3天;体温39?以上者每4小时测一次，体温在37.5?以上者每日测4次;待体温正常三天后改为4.内容不真实一处扣5分。 每日测一次。脉搏、呼吸测量次数一般同体温测量次数。特殊情况下(如光疗箱、暖箱、冰袋、亚低温
治疗仪等)至少每4小时测量一次体温。
6.体温不升应在35?以下相应时间栏内用蓝黑笔顶格纵写“T不升”，不与相邻的温度相连。患者临时
外出2小时内，一律补测体温。
1.体温:(1)口腔温度(口温)以蓝点表示，直肠温度(肛温)以篮圈表示，腋下温度以蓝叉表示;
相邻两次体温用蓝线相连(2)行物理降温(冰袋、酒精擦浴等)30分钟后测得的体温用红圈表示，并
用红色虚线与降温前的体温相连，下次体温与物理降温前的体温相连。
1.标识错误、绘制不规范一处扣2.脉搏:(1)脉搏以红点表示，心率以红圈表示，相邻两次脉搏或心率用红线相连;(2)脉搏短绌时
0.5分。 应分别测心率和脉率并记录，各以红线相连，在两线之间用红笔划斜线填满。 绘制要求 25 2.降温后未绘制扣2分，脉搏短3.呼吸:呼吸用蓝黑笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸格内，表述每分钟呼吸次数;如每日记录呼吸两
绌未绘制扣2分。 次以上，应在相应的呼吸格内，上下交错记录，第一次呼吸应记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以R
表示。
4.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划圈。
24
考核项目 考核标准 分值 扣分标准
1.血压(mmHg):用数字表示。新入院当日和每周测一次血压并记录;若为下肢血压应标注。特殊情况
遵医嘱或护理常规测量，记录方式:收缩压/舒张压(下)。
2.出入量(ml):记录24小时出、入总量，填入前一日栏内。不足24小时者按实际时数记录。例20h:
600。
3.小便:记录前一日下午至当日下午24小时小便次数或小便量，填入相应日期内。不足24小时者按实1.书写格式不规范一处扣0.5
际时数记录，记录方式为小时数:尿量/次数如8h:60或4h:1;尿失禁、留置尿管用“*”表示。 分。
4.大便次数:记录前一日下午至当日下午24小时大便次数，不足24小时者按实际时数记录，记录方式2.内容漏填一处扣1分;内容漏
为小时数:大便次数如8h:2;连续三日未大便应采取措施(特殊情况例外)，灌肠以“E”表示，分测一次扣3分。
特殊项目栏 20 子为灌肠后大便次数，如“2/E”表示灌肠后大便2次;“3/2E”表示灌肠2次后大便3次;“1 2/E”3.一般内容错填一处扣2分;体
表示灌肠前自解大便1次，灌肠后大便2次;大便失禁、人造肛门用“*”表示。 重错填一次扣5分。
5.体重:新入院当日和每周测一次体重并记录，因病情等原因不能测体重者，此栏内按患者情况记录“平4.药物过敏:阳性结果或有过敏
车”或“卧床”，病情允许情况下补测。 史未记录扣3分。
6.身高:新入院当日测量身高并记录，因病情等原因不能测身高者，此栏内按患者情况记录“平车”或5.内容不真实一处扣5分。
“卧床”，病情允许情况下补测。
7.药物过敏:药物皮试阳性者用蓝黑笔写药物全名及括号，用红笔写“+”填于括号内;住院前存在的
过敏药物应用红笔全称注明，如“青霉素过敏”。
8.特殊治疗:记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等，由医师填写。
1.书面整洁，字迹工整，无刮、涂、粘、贴等现象。 1.书面不整洁、字迹潦草一处扣
2.测量和绘制数据准确，原始记录保存一周，三测单与患者情况相符。 0.5分。 终末质量 15
3.点圆线直、点线分明，连线到位，粗细均匀。 2.有刮、涂、粘、贴等现象一处
4.项目填写完整，无漏项。 扣5分。
备注:合格分数:85分
25
第十三部分 医嘱单评分标准(100分) 考核项目 考核标准 分值 扣分标准
项目漏填一处扣0.5分，姓名、性别、年龄、住楣栏 楣栏项目及页码填写齐全、准确。 5 院号等重要项目漏填一处扣1分;错填一处扣5
分。
1.医嘱内容及起始、停止时间应由医师直接书写在医嘱单上并签字。
2.医嘱处理正确，处理时间及时、准确、签全名;即刻医嘱执行时间不得超过15分钟;
医嘱 执行单每项医嘱执行后签全名、时间。
3.若有数条长期医嘱，签名者只需在起始行和最后一行签名，中间以“″”填充。
4.执行长期备用医嘱前需查看上一次医嘱执行时间;每执行一次均应在临时医嘱栏内做1.处理/执行医嘱后时间、签字书写格式不规范，
记录，并注明执行时间。 一处扣0.5分;未签时间、未签名一处扣1分，
5.重整医嘱，在原医嘱下用红笔划一横线，在线以下书写“重整医嘱”及日期、时间、时间不准确扣2分。
整理人。再将红线以上有效的长期医嘱按原日期、时间的排列顺序抄于红线下，不得改2.医嘱未及时处理扣5分;执行不规范、不明确
动原医嘱日期、时间、内容。 医嘱一次扣5分;医嘱未执行扣10分;医嘱未执医嘱内容 75 6.分娩或手术后应在原长期医嘱下用红笔划一横线，表示以前医嘱停止。 行或执行错误医嘱，造成不良后果扣20分。
7.患者转科、出院、或死亡时应在临时医嘱栏内注明时间，并用红笔在长期医嘱下划一3.医嘱单皮试结果漏记扣5分;错记皮试结果扣
横线。 10分;医嘱单皮试未注明批号扣2分;药物批号
8.输液单执行后打钩、签时间、签名。药物过敏试验医嘱，皮试结果阳性用红笔“，”，与皮试通知单药物批号不一致扣5分。
阴性用蓝笔“,”表示，并注明药物批号。 4.不具备护士执业资格者处理、执行医嘱扣10分。
9.对有疑问的医嘱，及时询问主管医师，确认后方可执行。
10.护士发现医嘱违反法律、法规、规章或诊疗技术规范应及时向开具医嘱的医师提出，
必要时应向科主任、护士长或相关职能科室的管理人员报告。
11.不具备护士执业资格者不可处理医嘱。
1.用蓝黑笔签时间及姓名。 一处不符合要求扣0.5分;顺序粘贴不符合要求终末质量 2.字迹清晰工整、无涂改。 20 扣2分;涂改一处扣10分。 3.医嘱执行单、输液单粘贴平整、有序。
备注:护理文书书写合格分数:85分
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第十四部分 危重护理记录单评分标准(100分)
考核项目 考核标准 分值 扣分标准
项目漏填一处扣0.5分，姓名、性别、年龄、住用蓝黑笔填写姓名、性别、年龄、科别、诊断、病室、床号、住院号、页码;填写清晰、楣栏 5 院号等重要项目漏填一处扣1分;错填一处扣5无漏项。 分;诊断与目前诊断不符扣5分。 1.记录时间采用24小时制，应具体到分钟。隔日和换页时应标明日期。
2.根据患者病情决定记录频次，体温若无特殊变化时至少每日测量4次，患者发生病情
变化或抢救时应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。
1.日期、时间错误一处扣5分。 3.根据患者实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏
2.体温、脉搏、呼吸少测量一次扣0.5分，记录迷等。
4.吸氧。单位为升/分(L/min)，直接在相应栏内填入数值，并记录吸氧方式，不需填写不及时一次扣5分。 单位。使用呼吸机辅助呼吸时，须记录呼吸机参数。 3.漏记或记录不准确一处扣10分。 5.按要求准确记录出入量，19时小结日间(7:00~19:00)液体出入量，在项目栏中写4.漏记或记录不准确一处扣1分;吸氧方式记录“12小时小结”，并用蓝笔划双线标识。次晨7时总结24小时(7:00~7:00)出入液错误扣2分。 量，用红笔划双线标识。然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时5.出入量记录有漏项扣1分，未小结或总结一次数小结或总结。 扣2分，小结或总结有误一次扣5分，未双线标6.皮肤情况，根据患者皮肤情况，皮肤正常者以“?”表示;出现异常情况(如压疮、识或不正确扣1分。 出血点、破损、水肿等)以“X”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。 记录内容 75 6.未观察记录异常情况一处扣2分;对异常情况7.管路护理。根据患者置管情况填写相关置管名称，如静脉置管、导尿管、引流管等。未体现动态观察记录扣1分。 管路正常者以“?”表示;出现异常情况以“X”表示，并在病情观察栏内具体描述异常7.未观察记录异常情况一处扣2分。 情况。 8.病情描述未体现专科特点，针对性和连续性差，8.根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者生命体征、
与医疗记录不一致;一处扣5分;护理措施缺项病情变化、治疗、护理措施和效果等:
或无针对性扣2分，对治疗、护理措施无动态效?手术患者离开病室去手术室的时间;术毕返回病房时间、麻醉方式、实施手术名称、
果评价扣2分。记录内容不全一处扣1分，时间生命体征、意识状态、各种管道引流情况、伤口渗出及敷料固定情况、患者皮肤情况、
目前主要治疗、护理措施及病人的反应、专科观察护理要点; 不准确一处扣5分。 ?死亡患者:重点记录抢救时间、抢救经过、死亡时间; 9.未签全名一次扣1分，未经带教老师审阅、修?转科病人应及时记录当时病情、转出(转入)时间、科室。 改、签名扣5分。 9.每次记录后签全名。危重病人床旁交接，根据专业内容交接并双签字，签字格式:“交
班者/接班者”。实习、试用期护士所写护理记录，应当经带教老师审阅、修改并签名，
签名格式:老师姓名/学生姓名。
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考核项目 考核标准 分值 扣分标准
1.用蓝黑笔书写，书面整洁，字迹工整，无刮涂。 1.书面不整洁，字迹潦草一处扣0.5分;涂改一2.客观、真实、准确、及时、完整的记录病人的生命体征、病情变化、医嘱执行情况及处扣10分。 效果反应等。 终末质量 20 2.记录不客观扣5分、不真实扣10分。 3.重点突出、简明扼要、表述准确、语句通顺，运用医学术语。 3.不符合要求一处扣0.5分。 4.出现错字时，应在错字上划双斜线，并保持原纪录清晰可辨，护士长或上级护师修改4.不符合要求一处扣0.5分。 时注明修改时间，并在相应位置签名。
备注:护理文书书写合格分数:85分
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第十五部分 手术清点记录单评分标准(100分)
考核项目 考核标准 分值 扣分标准
项目漏填一处扣0.5分;姓名、性别、年龄、住用蓝黑笔填写姓名、性别、年龄、科别、手术名称、手术日期、住院号、输血;填写清楣栏 5 院号、手术日期、手术名称、输血漏填等重要项
晰、无漏项。 目漏填一处扣1分;错填一处扣5分。
1.手术开始前，器械护士和巡回护士清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，
并逐项准确填写。
2.将包外灭菌标识粘贴于手术清点记录的背面。 1.漏填、错填一处扣5分。
3.体内植入物的条形码标识粘贴于手术清点记录单的背面。 2.未粘贴扣10分。
4.手术中追加的器械、敷料应及时记录。 3.植入物标识未粘贴扣10分。
5.手术中需交接班时，交接班护士分别签名。 4.漏记、错记一处扣5分。 6.关体腔前后，器械护士、巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对5.交接记录漏填项或填写不正确一处扣2 分，未书写内容 无误，准确记录。 75 记录扣5分。 及要求 7.清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不相符时，护士应在清点记录单“备注”栏
6.漏填项或填写不正确一处扣5分。 内详细记录事情发生经过，并由手术医师签名。如手术医生拒绝签字，巡回护士要有记
7.未记录扣5分，记录不客观、不准确扣5分。 录。
8.不符合要求一次扣2分。 8.记录单中术前清点物品的空白项目应由右上至左下画一斜线。
9.“备注”栏内记录术中出现的特殊问题及处理情况，需医师签字的项目要请医师确认9.未记录扣5分，记录不客观、不准确扣2分。
后签全名。 10.未及时完成扣2分，未签名扣1分。
10.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，器械护士、巡回护士在清点记录单上签全
名，签名要清晰可辨。
1.填写准确、完整、清晰、不漏项。
终末质量 2.清点数目必须用数字清晰填写，不得用打“?”表示。 20 涂改一处扣10分;使用过期灭菌包扣20分。
3.不得采用刮、粘、涂等方法涂改。
备注:护理文书书写合格分数:85分
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第十六部分 护理监测记录单评分标准(100分) 考核项目 考核标准 分值 扣分标准
项目漏填一处扣0.5分，姓名、性别、年龄、住用蓝黑笔填写姓名、性别、年龄、科别、诊断、病室、床号、住院号、页码;填写清晰、楣栏 10 院号漏填一处扣1分、错填一处扣5分，诊断与无漏项。 目前诊断不符扣5分。
1.记录时间采用24小时制，应具体到分钟。隔日和换页时应标明日期。
2.体温、脉搏/心率、呼吸、血压、血氧饱和度、血糖，根据医嘱测量，只填数值，不需1.日期不明确或记录时间不规范扣1分/次。
记单位。 2.漏记一次扣2分，书写不规范扣1分。
3.按要求准确记录出入量，19时小结日间(7:00~19:00)液体出入量，在项目栏中写3.出入量记录有漏项扣1分，未小结或总结一次记录内容 70 “12小时小结”，并用蓝笔划双线标识。次晨7时总结24小时(7:00~7:00)出入液扣2分，小结或总结有误一次扣5分，未双线标
量，用红笔划双线标识。然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时识或不正确扣1分。
数小结或总结。 4.未签全名一次扣1分。
4.每次记录后签全名。
1.书面不整洁，字迹潦草一处扣1分，涂改一处1.用蓝黑笔书写，书面整洁，字迹工整，无刮涂; 终末质量 20 扣10分。 2.客观、真实、准确、及时、完整的记录。 2.记录不客观、不真实扣5分。 备注:护理文书书写合格分数:85分
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第十七部分 入院病人护理评估表评分标准(100分) 考核项目 考核标准 分值 扣分标准
项目漏填一处扣0.5分，姓名、性别、年龄、住楣栏 楣栏项目及日期填写齐全、准确。 10 院号、诊断漏填一处扣1分、错填一处扣5分。
1.体温、脉搏、呼吸、血压与体温单上入院时的
1.一般情况:准确测量体温、脉搏、呼吸、血压，并绘制在体温单上。 数值不一致一处扣1分。
2.根据患者病情进行评估，要客观、完整。 2.漏项、不客观一处扣1分。
3.根据患者病情评估跌倒、坠床、压疮、烫伤、呕吐物吸入窒息等风险，主动告知患者3.跌倒、坠床、压疮评分不客观5分，未记录告记录内容 及家属相关风险内容及防范措施。并记录。 70 知内容及防范措施各扣5分。
4.护理要点包括:疾病观察、基础护理、专科护理、安全管理和健康指导的重点。 4.疾病观察要点无针对性扣5分;针对性差扣2
5. 根据病情、用药变化再评估。 分;护理措施不全面扣5分。
6.每次记录后签全名。 5.病情、用药发生变化未再评估扣5分。
6.未签全名一次扣1分。
1.书面不整洁，字迹潦草扣0.5分;涂改一处扣1.用蓝黑笔书写，书面整洁，字迹工整，无刮涂。 终末质量 20 10分。 2.客观、真实、准确、及时、完整的记录。 2.记录不客观、不真实扣5分。
备注:护理文书书写合格分数:85分
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第十八部分 重症监护室(PICU)护理质量考核标准(100分)
考核 分考核标准 考核方法 扣分标准 项目 值
1. 设备缺一件扣0.1分。
1.实地查看病区环境、布局 、1. 重症医学科布局 合理，病房配置设备 设施符合《重症医 学科建设与管理指 南 设施。 (试行)》的基本设备要求。 2. 3.4.5一处不符合指南要求 2.重症医学科床位占医院总床位的2,-8,; 扣0.1分。 2.实地查看人员、床位数量。 3.重症医学科每床使用面积不少于15 平方米，床问距大于 1米，最少配备一个单 3.查阅科室年度运行数据。 间。 4.实地查看。 4.床位 使用率，每天至少应 保留l张空床以备应急使用。 5.查看人员。 5.医师位 数之比不低于0(8: 1，护士人数与床位 数之比不低于2(5-3:1 ; 病房6.具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单 间每床1套，开放式病床至 6.现场查看洗手设施。 设置 少每2床1套。 10 7. 医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。护理7.8.9.10一处不符合指南要7.查看培训记录。 员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。 求一处扣0.1分。 8.重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程及培训与考核记 8.查看工作制度、岗 位职。 录。 9.实地检查。 9.有重症医学科收住患儿的范围、转入和转出标准及转出流程。 10.对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。保证医护人员技术能力， 10.查看高风险技术操作、定期呈持续提高状态。 评 估和再授权资料。
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1.现场查看。
1.无菌物品、一次性使用物品按要求摆放，标识醒目。 2.现场查看。 1.摆放不合理扣0.1分。 2.有药品管理制度，专人负责。对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型3.检查查看急救车。 2.放置不合理扣0.1分。 药物的存放有明晰的“警 示标识”。高危药品标识醒目。毒、麻、剧、限药品设4.查看资料。 3.急救车配备物品不全、功能专柜，有使用登记。 未处于备用状态各扣0.2分。 3.急救药品、急救物品按要求配备，备用状态，做到“五定”。有使用、补充记录。 5.查看维护监测记录。 4.无资料扣0.2分。 药品 4.储备的药品、一次性医用耗材的管理和使用有规范与流程、有记录。 6.查看设备、设施功能。 5.无记录扣0.3分。 物品 5.有专人负责设备维护，有维护监测记录，并有明确标识。 7.查看抢救仪器制度、流程、10 6.一台有故障扣0.3分 仪器 6.设备、设施处于备用完好状态。 消毒维修记录。 7.无资料扣0.5分。 设备
7.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 8.查看规范操作等资料。 管理
8.有仪器 设备规范操作、日常保养 与故障报告(输 液 泵、注射泵 、监护仪、 8.无培训和考核扣0.3分。 除颤仪、心电图 机、吸引器 等常用仪 器设备 和抢救设备)。 9.查看医护人员使用各种抢救9.无资料扣0.5分。 9.对医护人员使用各种抢救设备有培训和考核。 设备培训和考核及资料。 10.无替代方案扣0.5分 。 10.有仪器使用过程中可能发生意 外的处理预案,措施与替代方案 . 10.查看预案与替代方案 。 11.一名护士不知晓扣0.1分。 11.护士掌握使用仪器发生意 外的处理预案,措施与替代方案 。 11.抽考1-3名护士。
1.有专人负责ICU院感QC小组日常活动，职责明确。每月院感质控有评价、反馈，1.查看小组日常活动资料。 1.无活动记录项扣0.5分。 并提出整改意见，有书面记录。 2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生设施种类、数量、安置的2.实地检查洗手设施、功能。 2.洗手设施不完善一处扣0.2位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生 规范》要求。洗手和干手设施完好。 3.抽考1-3名护士手卫生依从分。 院感3.有手部卫生管理相关制度和实施规范。有医务人员手卫生规范的培训。医务人员性。 3.一人未实行手卫生扣0.2控制20 洗手正确率?90%。对手卫生规范等制度的执行有监管，执行率?95%，有持续改进 分。 管理 的具体措施并记录。 4.查看资料。抽考1-3名护士。 4.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操 作、 4.管理制度无相关规定扣0.2保洁与环境消毒的制度等。医护人员了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐5.查看消毒剂管理规定。 分 药率。 6.现场查看。 一人不知晓扣0.2分。
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1.有消毒剂 管理规定，明确有效浓度范围 、物品浸泡时问等。 5.无管理规定扣0.2分。 2.有医疗废 物管理规定及措施。医疗废物的收集、 运送、暂存、转移 、登记册7.查看资料。 和操作人员职业防护等符 合规范。 8.查看资料。追踪2-3名护士6.发现不规范一处扣0.2分。 3.有预防呼吸机相 关肺炎、导管相关 性血行感染，留置导 尿管相关性感染等 相操作。 7.资料不全一项扣0.2分。 关制度及措施。 8.不到位一处扣0.2分。 4.传染病或疑似病例有相应的隔离措施，隔离标识醒目、护士锐器处理、为隔离患9.抽考1-3名护士。 者实施治疗及处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防 护措施落实到 9.一人不知晓扣0.2分。 位 5.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。按要求上报医院感染暴发事10.询问保洁员。 10.回答不全扣0.2分。 件。相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到 100%。 6.病室清洁:物体表面和地面每日用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭。遇明显污11.查看监测资料。 11.卫生学监测不合格扣1分。 染随时先用去湿材料去除可见的污染物，再消毒。 12.一处不规范扣0.2分。 7.每月对室内进行卫生学监测(物体表面、空气细菌、工作人员手等内容)，符合12.查场查看，追踪2-3名护士 标准。 操作。
8.消毒隔离制度落实到位。
1.由科主任、护士长与具备资质的人 员组成质量与安全 管理小组负责本科 室医1.查看工作职责和工作记录。 1.资料一项不全扣0.2。 疗质量和安全管理。有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 2.有质量与 安全管理相关预案、制度与质量与安全指 标，有落实相关指标 的具2.查看相关资料。 2.资料一项不全扣0.2。 体措施，并根据相关指标 的分析改进质量与安全管理的记录 护理
3.科室能运用质量管 理工具进行质量与 安全管理，有完整的质量管理资料，体现 质量
安全持续改进成效。 3.查看持续改进资料。 20 3.无改进资料扣0.1分。
管理 4.有护理质量与安全 管理组织，职责明确，有监管措施。 4.查看护理质量与安全 。理资
5.实施责任制整体护 理工作模式，落实 责任制，明确临床 护理内涵及工作规 范，料。 4.资料一项不全扣0.2。 对患者提供全面、 全程的责任制护理措施。 5..现场查看护士工作模式。 5.未施责任制整体护 理工作1.定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。 模式扣0.5分。 2. 有危重患儿护理工作制度、岗位职责、护理常规、专业技术规范、工作流程、
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突发事件应急预案等。 6.查看培训记录。 6.培训记录不完全扣0.2分 3.对护士进行重症医学专业理论 和技能培训，考核合 格后方可独立上岗。 7.查看资料。 7.资料不全一项扣0.1分。 4.有定期全员心肺复苏技能考核与评价制度与程序 8.无培训扣0.5分。 5.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”，相关要求的手册发 至对8.查看培训记录。 应岗位的人员。 无评价制度与程序扣 0.2分。 6.护理技术操作 培训计划并落实到位。 9.查看评价制度与程序。 无资料扣0.5分 7.对重点环节:包括患儿用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管 理等10.查看资料。 无资料扣0.5分 有应急预案。应急预案有培训或演练。 12.资料不全一项扣0.2分。 8.有防范意外伤害 事件的措施与处置突发事件应急预案及演练。 11.查看资料。 13.无相关资料扣0.2分。 9.紧急状态下储备护理人力 资源调配、演练方案、记录。 护理人员知晓紧急护理12.查看应急预案。 14.无方案扣0.5分，一名护士人力资源调配规定的主要内容与流程。 不知晓扣0.2分。 10.有定期护理查房、病例讨论制度。有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。13.查看资料。 15.记录不全每项扣0.2分。 落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患儿实际问题。 14.查看方案、记录;查问2名16.一项不全扣0.2分;一名护11.有主动报告护理安全(不良)事件的制度和可执行的工作流程，有途径便于医护士主要内容与流程 士不知晓扣0.2分。 务人员报告医疗安全(不良)事件。有主动报告护理不良事 件制度与激励措施。15.查看查房、病例讨论、会诊 实行非惩罚性制度。医护人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。 记录。 12.发生的不良事件有追踪、有针对不良事件案例成 因分析及讨论记录。 17.无资料扣0.3分。 13.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。有患儿跌倒、坠床等意外 事件报告制16.查看资料、工作流程、激励 度、处置预案 与工作流程 措施;查问2名护士报告制度18.资料不全一处扣0.2。 14.有预防压疮的护理规范及措施。护理人员掌握操作规范并 落实预防压疮措施，流程知晓。 无非预期压疮事件发生。 19.无护理规范及措施每项扣15.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理 人17.查看资料。 0.2分，发生非预期压疮扣1员使用。护理人员知晓主要内容。对指导内容及时更新。 分。
18.查看资料 20.资料不全一处扣0.2。一名
护士不知晓扣0.2分。
19.查看资料;现场查看病人预
防措施。
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20.查看资料，查问2名护理人
员知晓情况。
1.2.3.4.5.抽考1-3名护1.护理人员熟练掌握危重患儿护理常规、岗位职责、工作标准。 1.2.3.4.5 一人一项相关士相关知识掌握情况。 2.护理人员具备危重患儿 护理的相关知识、监护技能。 知识未掌握扣0.2分。 3.具备危重患儿风险评估、安全防范措施。 4.护理人员熟知病人安全目标、ICU护理质量与安全指标。 5.护理人员具备紧急事件处置能力。 6.护理人员熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。有心肺复苏技能考核与6.7.8.9.10抽考1-3名护6.7.8.9.10 一人一项操护士评价记录。成为全院“心肺复苏”的师资来源。 士1-2项相关护理操作技专业20 作不熟练扣0.2分。 7.护理人员够熟练、正确使用各种抢救设备(监护仪、除颤仪、吸引器)。 能 技能 8.护理人员熟练使用输液泵、注射泵、心电图机、等常用仪器。 9.护士知晓仪器设备使用过程中可能发生意 外的处理预案,措施与替 代方案。 10.护理人员熟练掌 握口腔护理、静脉 输液、各种注射、 鼻饲等常见 技术操 作及并发症预防措 施及处理流程。
1.落实危重患者护理常规，密切观 察患者的生命体征 和病情变化。有1.查看护士重症护理记录1.重症护理记录内容漏记
针对危重患者病情变化的风险评 估和护理安全措施，详细记录重症护理内容。 一处扣0.2分。
记录单。
病人2.落实医嘱核对与处理流程。遵照医嘱正确提供 治疗、给药等护理 服
务，及时观察、了解和处置患者用药及治疗反应。 2.3.4.5.6.7.现场观摩护2..3.4.5.6.7.未落实流安全20 3.按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。知晓输血反应士工作流程或询问护士工程或未掌握工作流程每人护理
处理预案、报告、处理制度与流程。临床输血记录合格率和保存完整率作流程。 扣0.2分。
为 100%。有采集血标本的流程。
4.严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别、年龄等 2项 核对 患
儿身份(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。，确保对正确的患
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儿实施正确的操作。
5.使用“腕带”作为识别患儿身份的标识。落实患儿转科交接登记制度
及患儿转科交接识别措施。对传染病、药物过敏等特殊患儿有识别标志
(腕带与床头卡)。
在实施紧急抢救的情况下，必6.在诊疗活动中，以书面方式下达医嘱。
要时可口头下达临时医嘱;护理人员应对口头临时医嘱 完整重述确认，
在执行时双人核查;事后及时补记。
7.处方或用药医嘱在转抄 和执行时落实核对 程序，并由转抄和执行
者 签名确认。
8.严格执行“危急值”报 告制度与流程。接获危急值报告的医护人员应
8. 查看记录。 8.记录不不全扣0.5分。 完整、准确记录患儿识别信息、危急值内容、 和报告者的信息，按流程
复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做 好记录。
9.查看记录;查看1-3名病9.无风险评估记录每项扣9.高危患儿入院时跌倒、坠床、烫伤和呕吐物吸入窒息等风险评估率
人措施落实。 0.2分;未落实防范措施扣100%。采取措施防止意外事件的发生。并在病历中记录。
0.2分。
护理质量与安全指标包括: 呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患儿压疮发生率、
人工气道脱出例数等。
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第十九部分 新生儿重症监护室(NICU)护理质量考核标准
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1、新生儿重症监护室(NICU)床位占新生儿病房的 20%以上。
现场查看设置 5 床位设置 2、平均住院日?10 天(根据胎龄体重分类。)
3、每年度根据需求对 NICU床 位数进行评估，满足危重患儿诊治需
求。
1. 布局符合医院感染的要求，做到洁污区域分开，标识明确，
功能流程合理。
2. 工作区域应包括医疗区、接待区、配奶区、清洗消毒间等，并
有配奶间、清洗消毒间管理制度，工作流程。 1.2.3.4.5实地查看病区环3. 保持空气清新，病室温、湿度适宜(室温:22-24?，相对湿境、布局 、标识、入科人1-5.一处不符合要求扣2度:55%-65%)。 员管理，查阅资料。 分; 4. 使用空气净化设备时,按要求进行滤网清洗、更换，有记录。 6.抽考1-2名相关人员消6.一人消毒不符合要求扣15. 严格限制非医务人员的探访;凡进入ICU工作人员须更衣， 毒过程，相关制度，工作流10 分; 环境布局 换鞋，遵守医院感染防控制度的规定。 程 7.不符合要求每项扣1分 6. 病室清洁:物体表面和地面每日用500mg/L有效氯的含氯消7.检查洁具是否专职专用，8.无监测扣2分。 毒液擦拭。遇明显污染随时先用去湿材料去除可见的污染物，有无标识 再消毒。 8(查看卫生学监测资料。 7. 清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒晾干备
用。
8. 每月对室内进行卫生学监测(物体表面、空气细菌、工作人
员手等内容)，符合标准。
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1、 NICU 医护人员与床位数比例应满足:护士与患儿之比不低于 1、现场查看资料，护理人1、护理人员配置不合理扣21.5,1.8:1。并基于护理工作量配置护理人员。 员配置 分 2、 NICU 中 80%的护士应具有大专或以上学历，并具有专科培训的2、查看NICU护士学历，取2、学历、专科培训人数、经历。2008年 后上岗的 NICU护士 取得 ICU 专科护士培训资格证得专科护士资格的人数是比例不符合要求，每一项扣?80%。 人员配备 5 否符合要求 2分 3.相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 3、不知晓扣2分 3、提问1人本岗位职责 4.有统一管理的护理人员分级管理档案。护理工作规范并有效执4、查考核资料，缺一项扣24、查看对护理人员配置与行。实施责任制护理，对护理人员配置与能力有考核评价 分 能力有无考核评价资料 护理梯队合理、技术职称比例应满足 NICU 护理服务要求。
1.查看物品、药品摆放、标1.NICU 应有专门区域放置急救设备、急救药品和物品，且区域
识。 有明显标示。
2.检查急救车、抢救设备配2.急救设备、药品及物品标识清楚。
置、功能。 1.不符合要求扣1分; 3.NICU 病房应当配备喉镜、，复苏装置、，空气-氧气混合仪吸氧设备
3.查看仪器培训、维护和消2.急救物品不全，未处于备或鼻塞式CPAP 辅助通气、多功能呼吸机、床边血气分析、床边 X 光
毒记录。 用状态扣4分; 摄片、超声仪以及各种穿刺包等急救仪器设备。
4.抽考1-2名护士急救设3.无培训、消毒、维修记录4.新生儿急救药品和物品配置齐全。具备危重新生儿转运暖
备使用。有药品管理制度，各扣1分; 物 品 箱，有院内和院外转运能力
专人负责，高危药品标识醒20 4(查1人高危药品管理制药 品 5.有急救设备、药品和物品的清单和基数。做到“五定”有
目。 度不符合要求一项扣3分 设 备 使用、补充记录。
5.毒、麻、剧、限药品设专5(高危药品管理制度落实6.无菌物品、一次性使用物品按要求摆放，标识醒目。 柜使用登记 不符合要求一项扣3分 7、婴儿培养箱、呼吸机专人负责，有操作规程、消毒登记、维6.医护人员能够熟练、正确6.一人不熟练扣1分。 修登记。 使用各种抢救设备，对使用7.相关人员不知晓扣2分 并制定持续改进措施。 中可能出现的意外情况有
应急处理预案及措施.
7.提问相关人员
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1. NICU 医护人员全部经过相关 ICU专 业理论和技术培训并考核
1.无培训及相关资料各扣1合格。 1.查看培训资料 分; 2. 实行护理目标管理责任 制、岗位职责明确对医护人员进行2.提问1-2名护士岗位职2(岗位职责不知晓扣2分 规范化的培训并考核合培方可上岗。 责。 3.核心制度学习考核资料3. 对护理核心制度(分级护理、查对、交接班、安全输血等制度)3检查护士核心制度学习计不全每项扣1分 和岗位职责 有培训、考核。相关人员知晓本部门、本岗位的划、培训考核资料 4.查看专科培训资料，不符 职责要求。 4.检查专科护士资格证 合要求每项扣1分 4. 2008 年后上岗的N ICU护士 取得 ICU 专科护士培训资格证?5.查看科室护理常规，并现5.护理常规不知晓扣2分 70%。 场提问 20 6(急救操作技能、紧急处 5. 有专科护理常规，且 ， 具有专业性适、用性。 6.抽查1名护士设备使用 置能力操作不熟练每项扣1 7、提问1名护理人员对专6. 护士应熟练掌握暖箱、辐射抢救台、微量输液泵以及生命体征分; 护士培训 科技术的掌握情况，查看资监护仪等设备的应用。 7.无相关资料扣1分。 料 7. NICU 护士应熟练掌握高危新生儿和早产儿护理、PICC 维护技8、提问暖箱消毒流程，不8、查看暖箱清洁情况 术等专科护理 技术，对从事 PICC 置管操作实行准入授权管熟练扣3分，清洁消毒不到9、查看护士考核评价资料。 理。 位每项2分 8. 对清洁暖箱人员定期培训、考核有记录。 9.考核资料不全扣2分
9. 定期对在岗的医护人员进行规范化的培训并考核合格。
1. 抽考院感护士对职责监护室设置符合医院感染管理要求:
的掌握 1.叙述不全，每项扣1分 1.科室应有专/兼职人员负责医院感染管理工作，实行科主任和
2. 暖箱、呼吸机、奶瓶、2.相关消毒流程不知晓，每科护士长负责制。
奶嘴清洁消毒规范，现项扣2分 2.专/兼职医院感染管理人员由主治医师和主管护士组成，职责明
场提问1-2人 3.每月质控结果，无评价、确,相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求。科室能按照制度和 3. 现场查看每月院感质5 无反馈、无原因分析、无整流程要求，检查落实情况，并记录(问题和缺陷。) 院感控制 控结果，有评价、反馈、改，每项扣2分 3、有新生儿暖箱、呼吸机、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。有婴儿
原因分析和整改措施 4.制度和流程资料不全，每培养箱、呼吸机、奶瓶、奶嘴有细菌培养监测、评价、反馈。
4. 查看并提问1-2名护项2分，回答不全，每项14、每月院感质控有评价、反馈，并提出整改意见，有书面记录。
士科室院感管理制度分 和流程
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重点部位感染防控: 1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范。 1. 现场抽查1-2名医务人
2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间员规范洗手 1. 不规范各扣1分 等。 2. 提问1名护理人员消毒2. 叙述不清扣2分 3.有医疗废物管理相关规定及措施。 液的配置 3. 医疗废物处理不规范每5 4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相3. 查看医疗废物是否分项扣2分 关性感染等相关制度及措施。 类处理 4. 资料不全扣2分 5.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。 4. 查看相关资料 5. 缺一项扣1分
以数据指标表达医院感染得到有效控制。 5. 检查分析评价整改措
施
执行省卫生规范:
1、查看科室手卫生培训资1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。 1、无资料扣5分 料 2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医2、手卫生设施不足，每项2、现场查看手卫生设施 5 扣1分 务人员手卫生 规范》要求。 3、提问1名护士手卫生知3、不知晓扣3分 3.医务人员手卫生知识知晓率 100%。洗手方法正确率?95%。 晓情况 4、无整改措施扣2分 4.有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检4、有监督、整改措施
查，有整改措施。
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多重耐药菌的感染防控: 1.抽考1-2名护士对相关
1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环制度和流程、预案、报告流
节，结合实际 工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制程的知晓情况。 1.一人不熟知扣1分。 度和防控措施。 2.查看1-2名护士洗手依2.洗手依从性差扣 1分，无从性， 持续改进记录。 2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离监管记录扣2分。 3.查看暖箱消毒过程、配奶措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。 3.消毒不规范扣1分。 间护士配奶流程。 3、有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)或耐万古霉素肠球3 4.无隔离措施扣2分。 4.现场查看特殊病人隔离菌(VRE)的控制措施。 5.一名护士不知晓相关知措施。 4.多重耐药菌感染患儿有相应的隔离措施，物品专人专用，隔离识扣1分，无监测记录扣15.抽考1-2名护士预防重标识醒目。 分。 点部位感染知识、查看监测5.有对多重耐药菌感染患儿或定植高危患儿监测，细菌耐药性监6.无记录扣1分。 记录。 测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。
6.查看院感控制资料、记6.有职能部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管
录。 情况采取相应改进措施。
医院感染暴发报告流程与处置预案:
1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。
2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及1、2、3、4查看医院感染1、无资料扣2分 时获得医院感染的信息。 暴发报告流程与预案 2 2、不知晓扣2分 3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。 5、提问1名护士是否知晓 4.按要求上报医院感染暴发事件。
5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到 100%。
1. 由具备资质的质量控制人员 组 成 的 团 队 或 小 组，并有开1.查问1-2名护士对新生1.不知晓质量安全目标1人
展工作的记 录;有 NICU 质量与安全 管理制度、岗位职责与儿护理质量安全目标的知扣1分;
质量安全指标。 晓度。 2.制度、职责、常规、应急 20 2. 有新生儿护理质量安全目标。护士知晓。 2.查看制度、职责、常规、预案等不健全每项扣1分;
3. 健全NICU护士工作制度、岗位职责、护理常规、专业技术规规范、应急预案等。 3.一人未落实每处扣1分;
范、突发事件应急预案等。 3.查看3-5名患儿腕带标4.一名护士不熟知每项扣1
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4. 护士熟知护理核心制度，执行查对制度，能遵照医嘱正确提供识，识别制度、转科交接的分;
治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患儿用药及治疗反应。 落实。 5.无风险评估及防范措施护理安全
5. 护士能够按照分级护理要求完成护理工作，病情观察及时，4.询问1-2名护士护理核各扣1分; 质量管理
护理要点突出，护理措施到位。 心制度知晓情况，口头医嘱6.病人护理要点不突出，无6. 有危重患儿护理常规及 技术规范、工作流程及应 急预案，对执行制度 专科护理措施各扣1分;
危重患儿有风 险评估和安全防范措施。 5.查看1-3份危重病人护7.无公休会议记录、缺陷改7. 按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。 理及其记录。 进各扣1分。 8. 有主动报告护理安全(不良)事件的制度和可执行的工作流6.查看3-5名患儿跌倒、坠
程，护士知晓。对发生的不良事件有追踪、有记录。 床、烫伤、压疮风险评估，
9. 定期召开公休会议，做好沟通和满意度调查，有整改和反馈防范措施。
记录。 7.抽查1-2份输血病历，检
10. 每月统计与分析NICU质量与安全指标、对存在的问题与缺陷查输血制度执行情况
改进的记录。 8.不良事件上报制度知晓
情况。
9.查看公休会议记录、缺陷
改进的记录。
10.查看护士长每月质控汇
总
护理质量与安全指标包括:呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患儿压疮发生率、各
类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。
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第二十部分 急诊科护理安全管理质量考核标准(100)
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.无培训计划扣1分;无培训记录扣1
分;无考核记录扣1分。 1.急诊科护士必须经过专业理论与技术培训并考核合格方可上2.一人次不合格扣1分。 1.查看护理人员相关资质，查看岗。 3.无培训计划扣1分;无培训记录扣1科室专科培训考核资料。 2.固定的护士不少于在岗护士的75%。 分;无考核记录扣1分。 2.查看排班。 3.所有的护士技能评价与再培训间隔时间不超过2年。 4.排班不合理扣1分;节假日无带班组3.查看培训资料。 人力管理 4.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。急诊监护15 长扣1分。 4.查看护理人员排班表。 5.无紧急状态人力资源调配方案扣1室、留观室由专职护理人员负责，单独排班。 5.查看相关资料。 分;无记录扣1分。 5.有紧急状态下护理人力资源调配方案。 6.查看相关资料。 6.无科室的各岗位职责扣1分，无护理6.实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。 7.查看相关制度、岗位职责。 人员分级档案扣1分。 7.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 7.岗位职责不明确扣1分;护士职责回
答不明确一人次扣1分。
1.护士掌握“护理核心制度”(首诊负责制度、预检分诊制度、
分级护理制度、查对制度、交接班制度、危重患者抢救制度、临
床输血管理制度等)。
?严格执行查对制度(医嘱查对制度;服药、注射、输液查对制
度;输血查对制度;操作查对制度)。
?严格执行医嘱制度，除紧急抢救，不执行口头医嘱。如需执行1.提问/实地查看执行情况。 1.核心制度执行一人不熟悉扣5分。 口头医嘱，按要求复述、核对、登记。 ?现场查看制度落实情况; 2.现场抽查，一处不符合要求扣5分。 ?严格执行交接班制度(新入院、危重、一级护理、卧床、正在 ?查看执行口头医嘱、抢救用药3.无制度，记录不全扣5分。 进行特殊治疗患者应实行床头交接)。 制度执行 记录本; 25 4.未使用腕带标识发现一人扣2.5分，2.有急诊患儿优先抢救制度。抢救危重病人应及时、准确、有效, ?查看交接流程与措施。 腕带标识不清或填写不全一处扣2.5需住院时负责联络接收科室,专人护送，核查交接表，交接规范，2.检查交接记录;实地查看患者分。 记录完整。有突发事件应急预案及演练资料。 腕带使用情况。 5.未按要求执行扣5分。 3.严格执行危急值报告制度;有急诊留观患儿的管理制度。
4.落实患者识别制度及腕带标识制度。儿童、昏迷、手术患者佩
戴的腕带标识项目填写齐全，准确。松紧适宜，佩戴部位皮肤完
整，血运良好。
5.规范执行转科患者交接制度(急诊室与病房、ICU、手术室患
者交接流程)并登记。
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考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.急救物品做到“五固定”(定期检查、定人保管、定点放置、1.一项不符合要求扣1分。
定量供给、定期消毒)。使用后及时补充。 2.急救用物不全扣1分，未处于完备状
2.急救药品及设备完好备用状态;护士熟练掌握使用方法。 态扣2分，一人未掌握扣1分。 急救物品 实地检查、抽查2名护士。 20 3.急救药品固定种类、数量，无过期(有效期提前3个月)，无3.无菌物品过期扣2分，包装破损扣1
短缺，护士熟练掌握使用方法。 分。
4.急救车每日检查，卡物相符，登记本使用规范。 4.未按规定管理扣1分。
1.病区药品分类存放，按规定管理(避光、冰箱内)，高危药品
与普通药品分隔放置，麻醉药品和精神药品专人管理，标识醒目。1.高危药品未单独放置扣1分，发现药保证药品质量、无过期、变质。 物变质过期扣3分;标识不清扣1分;2.药柜外均有标识，静脉用药、内服药和外用药、雾化药分别放麻醉药品和精神药品无专人管理扣1置，标签正确、清楚。 分。 3.输液安全。 2.药物未按要求分别放置扣3分;无标用药安全 ?使用两种药品以上要核对有无配伍禁忌; 现场查看。 20 识扣1分。 ?药物剂量准确，使用规范; 3.未规范使用药物扣3分。 ?护士掌握药物不良反应、输液反应的处理方法。 4.未按规定填写扣3分。 4.药物过敏的患者在体温单、医嘱单、床头卡、门诊病历本、腕5.未按规定巡视扣3分;填写不规范一带上标记要清晰。 处扣1分。 5.输液过程要加强巡视，保持液体通畅，及时发现和处理液体外
渗，规范填写患者特殊情况护理记录单。
1.护理安全防范措施，昏迷、危重、躁动不安等患者，应设有床
档、约束带等设施。 1.无防范措施扣3分。 患者安全 2.有跌倒、坠床、压疮危险的患者，要有评估，标识清晰，并采现场查看。 10 2.保护设施不完善扣4分。
取相应的防范措施，一旦发生按规定上报。 3.未规范使用护理标识扣3分
3.规范使用各种护理标识。
45
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.严格执行陪探视制度，加强陪护管理。
2.病室内无电炉、酒精炉、热的快等电器。
3.水、电、气管理严谨，注意随手关闭。
4.病区消防设施，定点放置，医务人员掌握使用方法。 病区安全 现场查看。 7 一项不规范扣1分。 5.病区应急灯能正常使用。
6.仪器设备专人管理，定点放置，使用后的仪器设备清洁、消毒，
保持完好备用状态。
7.故障仪器、设备标识明显，及时维修。
1.护士掌握针刺伤的处理报告流程。
个人防护 2.护士掌握细胞素毒性药物的配置流程，做好个人防护。 现场查看。 3 一人次未掌握扣1分。
3.遇放射性诊疗操作时，做好防护。
46
第二十一部分 急诊科消毒、隔离质量考核标准(100分)
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.治疗室、处置室布局合理，分区明确，标识清楚。
2.治疗室、处置室物体表面每日清洁，地面湿式清扫。
3.治疗室、处置室每日紫外线照射消毒一次，每次30min。 1.现场查看治疗室，处置室布
4.治疗、操作前治疗台面、治疗车、治疗盘用500mg/L含氯消毒剂擦拭。 局及标识。
5.病室保持洁净、空气新鲜，每日通风1-2次，每次不少于30min，特殊情2.现场查看治疗室、处置室物
况进行空气消毒。 体表面及地面。
6.治疗室、处置室、病房、走廊、办公区及厕所分别设置专用拖布，按标3.查看紫外线登记本。
准分类使用、标识明确、分开清洗、用毕消毒、悬挂晾干。 4.查看治疗台面、治疗车、治
7.撤换下的被服必须放在污物车内，不得在病区走廊内清点。 疗盘清洁无污渍。
8.对细菌性痢疾、霍乱等肠道感染，梅毒、淋病等皮肤感染，多重耐药菌5.查看病房空气新鲜无异味。
环境管理 感染的患者，在标准预防的基础上采取接触传播的隔离与预防，悬挂隔离6.查看拖布是否清洁、消毒、26 一项不合格扣2分。
标识。 悬挂及拖布的标识。
9.对水痘患者，悬挂隔离标识，在标准预防的基础上采取空气传播的隔离7.现场查看。
与预防。 8.现场查看，问护士。
10.对百日咳、白喉、手足口病、流行性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等患者，9.现场查看，问护士。
悬挂隔离标识，在标准预防的基础采取飞沫传播的隔离与预防。 10.现场查看，问护士。
11.根据病情危重程度判别及患儿需要急诊资源的情况，将急诊医学从功能11.现场查看。
结构上分为三区:红色:抢救区 黄区:观察诊疗区 绿区:诊疗区。 12.现场查看。
12.急诊科有完善的急诊观察室、急诊监护室，满足急诊危重病人抢救需要。13.现场查看。
并有相关制度及观察记录。
13.雾化室布局合理，通风良好，有相对安静对流的诊室或通风走廊。
47
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.严格执行治疗室、换药室工作制度。
2.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2h后不得使
用;启封抽吸的各种溶酶不得超过24h;雾化用液体不得超过24h;皮试液
做到现用现配。
3.抽吸在注射器内的药液应放在无菌盘内，标识清楚，不超过2h，无菌盘1.现场查看护士仪表及操作。 铺盘时间不得超过4h。 2.现场查看液体使用。 4.开启的无菌敷料包标明时间，超过24h不得使用;无菌持物钳、干罐标3.现场查看无菌盘使用。 明启用时间，超过4h不得使用。 4.查看无菌物品的使用。 5.一次性无菌物品一人一用，不得重复使用。 5.现场查看。 无菌技术 30 一项不合格扣3分。 6.治疗车区域划分规范、物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。 6.查看治疗车。 7.碘伏、酒精密闭保存，容器每周灭菌更换2次;原包装消毒液打开后须7.现场查看。 标明开启时间，使用时间不超过一周。 8.现场查看。 8.无菌柜保持清洁，各种无菌物品去掉外包装后放入无菌柜中，包装完整9.现场查看无菌柜。 无破损。 10.现场查看。 9.无菌物品和非无菌物品分别放置，无菌物品按无菌级别摆放(上层为高
压灭菌物品，下层为一次性使用无菌物品);无菌物品按灭菌日期依次放
入无菌柜，无菌柜内无过期物品。
10.执行治疗时，需使用治疗车或治疗盘。
1.体温计用后用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30min，再用清水冲洗后干燥
保存(消毒液保持有效浓度，及时更换)。 1.现场查看消毒液的浓度及2.呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1—2次，注明更换日期，有明显分泌体温计是否干燥保存。 物污染时及时更换，用毕供应室统一处置;螺纹管冷凝水应及时倾倒，避2.现场查看呼吸机管道消毒免使冷凝水流向患者气道。 更换情况。 3.连续使用的氧气湿化瓶每日更换灭菌水，用毕供应室统一处置;一次性3.现场查氧气湿化瓶及一次吸氧装置一人一用，开启后标明时间，使用不超过72h。 性吸氧装置的使用情况。 4.止血带、治疗巾一人一用一消毒，用后供应室统一处置。 4.现场查看。 消毒隔离 5.暖箱每日清洁，水箱每日更换无菌水，每周或用毕对暖箱进行终末消毒。 18 一项做不到扣2分。 5.检查暖箱。 6.血压计袖带保持清洁，每周清洗一次，如有血液、体液污染及时清洗，6.检查使用和保存中的血压并用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒。 计袖带是否清洁。 7.对就诊病人，做好预检分诊工作，发现传染病人按隔离制度执行;病床7.查看病区晨晚间护理情况。 应湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一巾，用后消毒。 8.查看使用中的床单元及登8.病人出院、转科后，床单元进行终末处理，死亡或传染病人、特殊感染记本。 病要进行终末消毒。 9.现场查看。 9.使用的呼吸辅助雾化器做到一人一器。有符合院感管理要求监测记录及
制度。
48
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.手卫生设施符合要求，包括配备流动水、肥皂或皂液、干手设施及速干手消毒剂等;洗手方法规范，遵守“六步洗手法”。 1.现场提问。 2.皂盒、水龙头及洗手池保持清洁、无污垢，每日用清洁剂清洗，遇污染2.实地查看，现场考核洗手方时消毒。 法是否正确。 手卫生管3.医务人员工作期间不应戴假指甲、戒指等，保持指甲周围组织的清洁。 前四项(1-4)做不到扣2分。 3.现场查看。 11 理 4.进入病室的治疗车及晨晚间护理扫床车上均应配备速干手消毒剂，接触第五项(5)做不到扣1分 4.查看治疗车及扫床车是否不同患者或更换床单前后需进行手消毒。 配有手消毒剂。 5.护士操作前后应洗手或行手消毒，有明显污染时应洗手;接触血液、体5.现场查看。 液、分泌物、呕吐物时需带手套，脱去手套后需洗手，不得戴手套连续操作或随意触摸(如按电梯、持电话听筒、碰触门把手、按计算机键盘等)。 1.有紫外线消毒登记，内容包括灯管使用时间，累计应用时间(不超过1000小时)和使用人签名。
2.新紫外线灯和使用中的紫外线灯有照射强度监测记录。 检查紫外线和微生物登记、监监测记录 5 一项做不到扣1分。 3.灯管保持清洁，每周用酒精擦拭并记录。 测结果跟踪记录。
4.期时进行微生物监测，有记录。
5.及时打印微生物监测报告，监测结果异常有跟踪。
1.医疗废弃物和生活垃圾分类收集，标识清楚，医疗废弃物收集有登记并签名。
2.医疗废弃物盛装至3/4时应扎紧口，封口要紧实严密，并贴标签。 废物管理 现场查看。 10 一项做不到扣2分。 3.医疗废弃物包装袋不能用于医疗废物以外的任何物品包装。 4.利器盒盖严使用，每两天更换一次。
5.输血后按规定将血袋放入黄色医疗垃圾袋中，及时送回血库。
49
第二十二部分 一日输液中心护理质量考核标准(100分)
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.护士一人次无执业证书上岗扣2
分。 1.严格执行护理人员准入管理制度，依法执业，持证上岗。 1.查看护理人员相应资质。 2.排班不合理扣2分;节假日无带2.按照输液观察室的规模合理配置护理人员。 2.查看排班，询问护士。 人力管理 10 班组长扣1分。 3.有机动护理人员，有紧急状态下护理人力资源调配方案。 3.现场查看资料。 3.无方案扣1分;方案不切合实际4.各项指令性任务按时完成。 4.查看资料。 扣1分;无登记扣1分。
4.未完成指令性任务扣2分。
1.护理人员掌握护理工作制度及流程。 1.现场提问。 1.制度、流程一人次不熟悉扣3分。 制度建设 2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 2.现场提问。 10 2.岗位职责不明确扣1分;护士职
3.有输液室“输液处方”的核对制度与流程。 3.现场提问。 责回答不明确一人次扣2分。
1.有输液病人须知和静脉输液流程图。
2.输液观察室布局、设备设施符合《医院感染管理办法》的相关1.现场查看。
要求。 2.现场查看。 1.未在明显处悬挂流程图扣1分。 环境管理 3.输液室标识醒目，输液室布局合理，有输液等候区、治疗室、3.现场查看。 10 2.布局不合理扣2分。
穿刺区、普通输液区、隔离输液区、医生诊疗室等。 4.现场查看。 3.区域划分一处不明显扣1分。
4.输液大厅保持温度调节在20摄氏度左右，湿度控制在40-70%。
有干湿温度计及记录。
50
1.有护理安全防范措施和应急预案，应急预案有定期演练记录。1.实地查看。 1.无安全防范措施扣1分;制度落有医疗安全(不良)事件上报制度和处理流程，并落实。 2.查看标识。 实不到位扣1分。 2.有相关抢救流程如过敏性休克，惊厥的抢救流程，并落实。 3.实地查看。 患者安全 10 2.标识不明确扣2分。 3.规范使用各种护理标识。 4.现场提问。 3.未按规定管理扣2分。 4.环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑垫。 5.现场提问。 4.未按规定上报扣2分。 5.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告流程。
1.护理工作有目标、有年计划;季安排、月重点、按时完成，有
总结和实施记录，目标达标率?90%。 1.无科室护理工作年计划扣1分;2.科室业务学习至少2次/月，有计划，有记录，护士有笔记(内无月工作安排扣1分。 容要点)、参加人数大于1/2，按要求参加院内业务学习，科室1.查阅护士长手册相关内容记2.护理工作计划与护理部不同步有记录。 录。 扣1分;计划、安排落实不到位扣3.有护理人员“三基”培训方案、落实措施及考核记录。 2.查阅科室相关资料。 1分。 4.科室有继续教育培训计划，实施记录;护理人员继续教育学分3.查阅学习记录和内容，实地考3.无业务学习计划、记录不完善各 达到要求。 核护士。 20 扣1分;缺一次、护士1人不知均业务管理 5.科室有专人负责教学工作，相关资料齐全;带教老师应符合带4.实地查阅相关资料。 扣1分;护士无笔记一人次扣1分。 教资格;实习护士不得单独进行操作。 5.实地查阅相关资料。 4.无培训计划扣1分。 6.质量控制小组会议每月一次并有质量控制会内容(存在问题与6.实地查阅相关资料。 5.无专人分管扣1分，无教学计划缺陷)记录。 扣1分;教学记录(入科登记、出
科考评、考试试卷、教案讲稿)不
全扣1分。
51
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.止血带、治疗巾一人一用一消毒，用后供应室统一处置。
2.对输液病人做好分诊工作，发现传染病人按隔离制度执行。
3.工作期间不应戴假指甲、戒指、染指甲等，保持指甲周围组织1.未按要求执行每一人次扣1分。 1.现场查看。 的清洁;手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷，手卫生2.发现一人次扣1分。 2.现场查看。 消毒隔离 依从性?95%。水龙头及洗手池保持清洁、无污垢，每日用清洁15 3.现场抽查当班护士一人次不合3.现场查看。 剂清洗，遇污染时消毒。 格扣0.5分。 4.现场查看记录。 4.有紫外线消毒登记制度和实施规范。登记内容包括灯管使用时4.紫外线监测记录不完善扣1分。
间，累计应用时间(不超过1000h)和使用人签名;灯管保持清
洁，每1周用酒精擦拭并记录;定时进行微生物监测，有记录。
1.有个人防护管理相关制度和实施规范，护士掌握针刺伤等的意1.无个人防护管理制度扣2分;相外伤害的处理报告流程。 1.查看相关资料。 个人防护 5 关资料缺一项扣1分。 2.护士掌握细胞素毒性药物的配置流程，做好个人防护。 2.实地查看。 2.个人防未做到位一人次扣1分。 3.遇放射性诊疗操作时，做好防护。
1.医疗废弃物和生活垃圾分类收集，标识清楚，医疗废弃物收集
有登记并签名。
2.医疗废弃物盛装至3/4时应扎紧口，封口要紧实严密，并贴标
废物管理 签。 现场查看。 20 一项做不到扣4分。
3.医疗废弃物包装袋不能用于医疗废物以外的任何物品包装。
4.利器盒盖严使用，每两天更换一次。
5.输血后按规定将血袋放入黄色医疗垃圾袋中，及时送回血库。
52
第二十三部分 注射室护理质量考核标准(100分)
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.护士一人次无执业证书上岗扣21.执行护理人员准入管理制度，依法执业，持证上岗。 1.查看理人员相应资质。 分。 人力管理 2.护理人力资源调配科学合理，排班合理，满足工作需要。 2.查看科室排班。 5 2.排班不合理影响工作者扣1分。 3.有机动护理人员，有紧急状态下护理人力资源调配方案。 3.查看资料。 3.无调配方案扣1分。
1.制度、流程、应急预案一人次不1.现场提问。 熟悉扣2分。 1.护理人员掌握护理工作制度、流程、应急预案。 2.现场提问。 2.岗位职责不明确扣1分;护士职2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 3.实地考核制度、规范、操作规制度建设 5 责回答不明确一人次扣2分。 3.各项制度、职责落实到位;护士长对落实情况要进行督导、考程落实情况;查护士长对制度、3.一人次对制度、规范、操作规程核、评价。 职责落实的督导、考核、评价等落实不到位扣2分;无督导、考核、相关记录。 评价等相关记录扣1分。
1.护士仪表端庄大方、语言亲切，符合《护士语言行为规范》。工作
时间不带手机，不会私客、不扎堆聊天，不接听私人电话。 1.现场查看。 1.一次不合格扣2分。
2.护士态度和蔼、语言文明，对患者热情接待，耐心解释。 2.现场查看。 2.一次不合格扣2分。
护士素质要求 3.遵守医院的各项规章制度，提前十分钟交接班。 3.现场查看。 10 3.一次不合格扣2分。
4.严格执行无菌操作，操作时口罩遮住口鼻。 4.现场查看。 4.一次不合格扣2分。
5.对患者做好相关健康宣教，掌握常用药物的用法并向患者介绍用药的5.现场提问。 5.一次不合格扣2分。
注意事项，不与患者发生纠纷。
1.注射室布局、设备设施符合《医院感染管理办法》的相关要求。
2.注射室标识醒目，布局合理，有等候区、治疗区。 1.现场查看。 1.布局不合理扣3分。 3.环境整洁，班班打扫，行政班负责监督。夜班进行治疗室紫外2.现场查看。 2.区域划分一处不明显扣2分。 线消毒，并登记。治疗、操作前治疗台面用500mg/L含氯消毒剂环境管理 3.现场查看。 10 3.一项不达标扣2分。 擦拭，地面湿式清扫。 4.现场查看。 4.一次不达标扣2分。 4.注射室候诊厅保持洁净、空气新鲜，每日通风1-2次，每次不5.现场查看。 5.诊室秩序不符合要求扣1分。 少于30min，特殊情况进行空气消毒。
5.就诊秩序良好，诊室保持一医一患一陪。
53
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 1.护理工作有目标、有年计划;季安排、月重点、按时完成，有
总结和实施记录，目标达标率?90%。 1.无科室护理工作年计划扣1分。 2.科室业务学习至少2次/月，有计划，有记录，护士有笔记(内1.查阅护士长手册相关内容记2.无月工作安排扣1分;护理工作容要点)、参加人数大于1/2，按要求参加院内业务学习，科室录。 计划与护理部不同步扣1分;计划、有记录。 2.查阅科室相关资料。 安排落实不到位扣1分。 3.有护理人员“三基”培训方案、落实措施及考核记录。 3.查阅学习记录和内容，实地考3.无业务学习计划、记录不完善各业务管理 15 4.科室有继续教育培训计划，实施记录;护理人员继续教育学分核护士。 扣1分。缺一次、护士1人不知均达到要求。 4.实地查阅相关资料。 扣1分;护士无笔记一人次扣1分。 5.熟知配伍禁忌，详细阅读药物说明书，配置药物时，认真检查5.现场提问。 4.无培训计划扣1分。 药物质量，核对有效期。 6.实地考核护士。 5.一次不合格扣2分。 6.护理人员应熟练掌握各种药物不良反应的处理及过敏性休克6.一次不合格扣2分。 的急救。
1.注射器一人一针一管，用后统一处置。
2.保持指甲周围组织的清洁;手卫生设备和设施配置有效、齐全、
使用便捷，手卫生依从性?95%。水龙头及洗手池保持清洁、无
污垢，每日用清洁剂清洗，遇污染时消毒。
3.有紫外线消毒登记制度和实施规范。登记内容包括灯管使用时
间，累计应用时间(不超过1000h)和使用人签名;灯管保持清 1.未按要求执行每一人次扣1分。 洁，每周用75%酒精擦拭并记录;定期进行环境、物表、消毒液1.现场查看。 2.发现一人次扣1分。 等微生物监测有记录。 2.现场查看。 3.现场抽查当班护士一人次不合格
消毒隔离 4.配置的皮试液需注明药名、批次、配置时间、日期，使用时间3.现场查看。 15 扣0.5分。 ?2小时、开启的溶酶使用时间?24小时、无菌盘使用时间?44.现场查看记录。 4.紫外线监测记录不完善扣1分。 小时。 5.现场查看。 5.一项不合格扣1分。 5.茂康碘、酒精密闭保存，开启后注明开启时间日期，使用时间6.现场查看。 6.一项不合格扣1分。 ?1周。
6.无菌物品和非无菌物品分别放置，无菌物品按无菌级别摆放
(上层为高压灭菌物品，下层为一次性使用无菌物品);无菌物
品按灭菌日期依次放入无菌柜，干燥无破损，标识清楚、醒目，
在有效期内; 干燥、无破损，标识清楚、醒目，在有效期内。
54
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.医疗废弃物和生活垃圾分类收集，标识清楚，医疗废弃物收集
有登记并签名。
2.医疗废弃物盛装至3/4时应扎紧口，封口要紧实严密，并贴标
签。
废物管理 现场查看。 5 一项做不到扣1分。 3.医疗废弃物包装袋不能用于医疗废物以外的任何物品包装。
4.利器盒盖严使用，每两天更换一次。
5.传染病患者的医疗废弃物和生活垃圾全部收集在双层黄色医
疗垃圾袋中。
1.科室有专人负责安全管理，定期检查。 1.无专人管理扣1分。 2.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少使用姓名、性别、2.一人次不合格扣1分。 年龄等两项核对患者身份。 1.现场查看。 3.制度执行不到位，一人次扣1分;3.严格落实《医嘱执行制度》，除紧急抢救，不执行口头医嘱，2.现场查看。 未按要求执行口头医嘱，一人次扣患者安全 如需执行口头医嘱，护士应对口头医嘱完整重述确认，执行时双3.现场查看医嘱执行情况。 10 1分。 人核对，事后及时补记。 4.现场查看。 4.无专人管理扣1分;管理不合格4.仪器设备专人管理，定点放置，使用后的仪器设备清洁、消毒，5.现场查看。 扣1分。 保持完好状态;故障仪器、设备标识明显，及时维修。 6.现场提问。 5.一项不规范扣1分。 5.科室危险部位有醒目的提示标识。 6.一项不合格扣1分。 6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告流程。
1.无质量管理体系或不健全扣1
分;无质控标准、计划或持续改进
方案，缺一项扣1分。 1.科室有健全的质量管理组织体系，有护理质量考核标准、质控1.查阅相关资料。 2.职责、分工一项不合格扣1分; 计划及持续改进实施方案。 2.查看QC小组组织、职责、分QC小组活动缺一次扣2分;质控检2.QC小组成员分工明确、定期活动(每周至少2次)、记录真工及活动记录。 查内容不全面或记录不真实扣1质量管理 实。 10 3.现场询问患者;查阅相关记分。 3.掌握重点病人情况，护理质量进行督查与效果评价，护士长应录。 3.护士长少检查一次扣1分;护理每日抽查每周汇总1次，每月进行质量分析，落实整改，体现持 质量评价不到位一次扣1-2分;实续改进。 地考核中改进效果不明显，存在的
质量问题反复出现或发生率无明显
下降扣5分。
55
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.急救物品做到“五固定”(定期检查、定人保管、定点放置、1.一项不符合要求扣1分。 定量供给、定期消毒)。使用后及时补充。 2.急救用物不全扣1分，未处于完2.急救药品及设备完好备用状态;护士熟练掌握使用方法。 备状态扣2分，一人未掌握扣1分。 急救物品 3.急救药品固定种类、数量，无过期(有效期提前3个月)，无实地检查、抽查2名护士。 10 3.无菌物品过期扣2分，包装破损短缺，护士熟练掌握使用方法。 扣1分。 4.急救车使用封条管理每周检查，封条开启后随时检查，卡物相4.未按规定管理扣1分。 符，做好记录。
1.无个人防护管理制度扣2分;相1.护士掌握针刺伤等的意外伤害的处理报告流程。 1.查看相关资料。 个人防护 5 关资料缺一项扣1分。 2.护士掌握细胞毒性药物的配置流程，做好个人防护。 2.实地查看 2.个人防未做到位一人次扣1分。
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第二十四部分 新生儿科护理质量考核标准(100分)
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 1.建筑布局符合医院感染预防与控制的有关规定，做到洁污区域分开，
功能流程合理。
2.设立医疗区和辅助区。医疗区包括普通病室、隔离病室和治疗室等，1.现场查看洁污区域是否
有条件的可设置早产儿病室;辅助区包括接待室、配奶间、新生儿洗分开;功能流程是否合理。
澡间(区)等，有条件的可以设置哺乳室。 2.现场查看医疗区与辅助
3.无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不少于1米;区。
有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。 3.现场查看有陪、无陪病1.洁污不分不得分;功能流程不合4.配备必要的清洁和消毒设施，每个房间内至少设置1套洗手、干手室布局。 理扣1分。 设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。 4.现场查看病区洗手、干2.应设室区少一项扣1分。 5.环境适宜，符合新生儿护理要求:保持空气清新与流通，每日通风手设施与干手物品。 3.达不到标准不得分。 不少于2次，每次15-30分钟;病室温湿度相对稳定，有条件的可以5.查看病室温度、湿度、4.一处不合格扣1分。 使用空气净化设施、设备;空气净化设备外表面保持清洁，过滤网每色彩、安静度等;查看空5.一处不合格扣1分。
环境管理 半年清洗1次并登记。 气净化设备过滤网清洗登16 6.一处环境监测不合格扣1分;无6.治疗室、处置室、配奶间、新生儿洗澡间每日用紫外线照射消毒并记本。 紫外线消毒记录扣1分;记录不全登记。每月做环境监测。 6.检查紫外线、环境监测扣1分。 7.保持病室环境清洁: 登记本。 7.一处不合格扣1分。 ?地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒。手频繁接触7.现场查看病室环境是否8.一处不合格扣1分。 的物体表面，如床单元、各种仪器表面、门把手、洗手池、床头桌、清洁，包括地面、物体表9.发现一人违反规定扣1分;患感窗台等，遇明显污染随时去污与消毒，地面消毒采用500mg/L有效氯面、床单元、清洁用具。 染疾病者入室扣1分。 的含氯消毒液擦拭，作用30min。 8.现场查看配奶间环境、
?清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒晾干备用。 设施。
8.配奶间环境设施应当符合国家相关规定:配有非手触式洗手设施、9.现场查看工作区工作人
干手设施、水温计、清洗、消毒设备,如微波炉等。 员。
9.严格限制非工作人员进入，工作人员进入工作区要更换室内工作服
和工作鞋，患感染性疾病者严禁入室。
57
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.查看护理单元人员配备1.护士数量达不到标准不得分，梯1.根据床位配备足够数量的护士，护士人数与床位数之比应当为是否达标。 队结构不合理、人员固定不达标扣0.6:1以上。人员梯队结构合理，护士相对固定(固定人员要达到2/3)。 2.查看排班表及责任护士3分。 2.新生儿室实施责任制护理。1名护理人员负责?6名普通患儿或?3负责病人数。 2.未实施责任护理不得分，1位责名重症患儿。 3.查看护士长任职资格。 任护士负责病人数,6名扣1分。 3.护士长应当由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以4.现场查看培训记录及抽3.不符合任职条件扣2分。 上新生儿护理工作经验的护士担任。 考护士1-2名操作。 4.无培训记录扣2分;一人次培训4.护士必须经过新生儿科专业理论与技术培训并考核合格方可上岗。5.现场查看配奶间工作人不合格扣1分。 培训内容包括:新生儿病室医院感染控制技术;新生儿常见疾病的护员操作，提问相关理论知5.无培训考核不得分，回答问题一人力管理 理技能;新生儿急救操作技术。 16 识。 处不合格扣2分。 5.配奶间工作人员应当经过培训，掌握配奶操作流程，奶具的清洗消6.查看培训计划、记录及6.无培训计划及考核记录扣2分。 毒方法以及相关预防院感的知识，并考核合格，有培训考核记录。 考核结果。 7.无培训计划及考核记录扣2分;、6.护理人员按工作年限或职称分层培训，考核合格。 7.现场查看辅助人员的实发现一人次辅助人员参与护理工7.辅助人员经过相关培训并考核合格，有培训考核记录;辅助人员不际工作，以及培训计划、作扣2分。 可参与患儿的治疗和护理。 记录、考核资料。 8.没有对护理人员配置与能力评8.每年对落实新生儿室护理人员配置与能力有评价与持续改进的具体8.查看护士长记录。 价记录，改进措施无效不得分。 措施，改进措施有效。 9.查看科室人力资源资9.不符合要求不得分。 9.工作2年以上护理人员占50%以上。 料。
1.配备负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖
箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、1.现场查看各种基本设备
新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备。有条件的可是否齐全。 1.基本设备少一种扣3分。 配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。 2.现场抽查各项设施、设2.不能正常使用扣3分/件。 2.设施、设备定期检查、保养，保持性能良好。 备是否性能良好，处于备物品管理 12 3.一处不合格扣1分。 3.急救药品、物品定点放置，专人管理，定期检查，有记录。物品完用状态。 4.一处不合格扣3分。 好备用，药品无过期、变质。 3.现场查看急救车。 5.一处不合格扣2分。 4.药品管理符合规范:高危药品、毒麻药品定点放置，标识清晰;冷4.现场查看。
藏药品、避光药品储存条件达标。 5.现场查看。
5.被服、衣物存放区域清洁干燥，定期擦拭消毒。
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考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.严格落实新生儿病室医院感染控制技术和无菌操作技术。接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品一人一用一消毒(如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等)。一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。
2.有新生儿暖箱清洁消毒规范:使用中的蓝光箱和暖箱应当每日更换湿化液，湿式清洁恒温罩内外表面，特殊感染患儿(包括多重耐药菌)还应消毒。一人用后一消毒。同一患者长期连续使用暖箱和蓝光箱时，1.现场查看一次性物品使应当每周或遇污染时应进行彻底清洁消毒。用后终末消毒。每季度有用情况。 细菌培养监测，并达标。 2.现场检查暖箱、蓝光箱;3.呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸有监测记录并达标。 机管路应每周更换1-2次，注明更换日期，有明显分泌物时及时更换，3.现场检查湿化瓶、吸痰1.一处不合格扣5分;一次性物品用毕供应室统一处置。 瓶和呼吸机管道。 重复使用扣5分。 4.有奶嘴清洁消毒规范:使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波4.现场查看奶瓶、奶嘴及2.一处不合格扣5分。 消毒;盛放奶嘴的容器每日必须清洁消毒一次;也可使用一次性奶嘴、冰箱使用情况。有监测记3.一处不合格扣5分。 奶瓶物品;保存奶制品的冰箱要每日清洁，每月消毒1次。每季度有录并达标。 4.一处不合格扣5分。 细菌培养监测，并达标。 5.现场查看使用中的床单5.一人不合格扣5分。 5.新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污元。 6.一人不合格扣5分，记录不全扣染后及时更换。患儿出院后床单元要进行终末消毒。 消毒隔离 6.现场提问护士手卫生规5分。 6.有手卫生规范的培训并严格执行手卫生规范，医务人员接触患儿前22 范、洗手正确，查看记录7.一人不合格扣5分。 后均应认真实施手卫生，洗手正确率达100%;每月有细菌培养监测，及现场查看手卫生执行情8.一处不合格扣5分。 并达标。 况。 9.一人不知晓扣5;一处不合格扣7.诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染7.现场查看并询问护士。 5分。 性患儿的原则进行。 8.现场查看。 10.一处不合格扣5分。 8.接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套，操作结束9.提问护士隔离措施，现11.一处不合格扣5分。 后应当立即脱掉手套并洗手。 场查看。 12.记录不全、改进措施不利扣0.59.有传染病消毒隔离制度;对高危新生儿和对患具有传播可能的感染10.现场查看并询问护士。 分。 性疾病，有多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并标记清晰，11.查看记录，询问质控护配备专用手消毒液、听诊器、体温计、测血压袖带等物品。 士。 10.对特殊或不明原因感染患儿实施单间隔离，专人护理，并采取相应12.查看监管记录及持续消毒措施，所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专改进措施。 用专消毒，不得交叉使用。
11.科室有由主治医师和主管护士组成专人负责医院感染监控工作，职责明确。有监测记录，定期分析和改进，有院感管理制度和流程，包括各种院感爆发时的应急预案。科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，定期总结科室院内感染发生情况，并提出整改意见，并记录(问题和缺陷)。
12.有监管有记录，执行率?95%，有持续改进的具体措施并记录。
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考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.建立健全新生儿病室护理工作制度护理人员知晓并落实。除一般护
理工作制度外，应建立下列护理制度。 1.制度少一项扣5分;护士掌握、?新生儿病室院感管理制度;?患者身份标识制度;?身份识别制度;1.现场查看各项工作制度落实不到位扣3分。 ?查对制度;?配奶室工作制度;?传染病患儿消毒隔离制度。 是否齐全，考核护士各项2.一人不知晓扣2分，未落实制度、2.有新生儿安全管理制度，有培训。护理人员知晓质量与安全管理主工作制度落实情况。 无培训记录不得分。 要内容与履职要求。 2.查看现场、查阅培训记3.无岗位职责扣1分;岗位职责不3.建立健全新生儿科护士岗位职责，明确岗位要求、岗位职责和岗位录，提问。 明确、不达标准各扣1分;职责未标准，并落实到位。护士分工体现全程连续服务。 3.现场查看岗位职责。 体现全程连续服务扣2分。 4.建立健全新生儿科疾病护理常规。 4.现场查看护理常规的落4.少一种疾病护理常规扣5分;护5.有重症新生儿护理规范、新生儿病室护理质量专项考核标准，有培实。 士掌握、落实不到位扣3分。 训。 5.查看重症新生儿护理规5.少一项、无培训记录各扣5分 业务管理 6.建立健全新生儿科护理技术操作规范。人人掌握新生儿急救技术。范、新生儿病室护理质量22 6.少一项操作规范扣5分;护士掌有数据或实例证明新生儿窒息复苏技术有持续提高。 专项考核标准、安全管理握落实不到位扣3分;无数据或实7.有患儿病情评估管理制度、操作规范与程序，并对临床护士实施培制度及培训记录。 例证明新生儿心肺复苏技术有持训;有记录证实患儿病情评估的结果，能为诊疗方案提供依据和支持。6.现场考核护士;查看资续提高扣5分。 护理人员知晓相关内容。培训内容包括: 料。 7.资料不全扣5分，一人不知晓扣?患儿病情评估重点范围;?评估人的资质;?评估标准与内容;?7.查看资料并提问护士。 2分。 时限要求;?记录文件格式等。 8.提问护士。 8.一人不知晓扣5分。 8.护理人员知晓制度、规范、岗位职责并认真落实。 9.检查记录本。 9.记录不全扣5分。 9.科室定期进行自查，对存在问题有改进措施。 10.现场查看。 10.未及时修订不得分。 10.及时修订工作制度、岗位职责和护理常规。修订内容和时问加注标11.查看记录。 11.一项评价和措施不到位扣5分。 注。
11.对以上内容落实的成效有评价与持续改进的具体措施。
1.完善关键流程(患儿出入院、转科)的患儿识别措施，健全交接登1.一处不合格扣5分。 记制度。 1.现场检查患儿出入科、2.一人做不到不得分。 2.严格执行患者身份标识制度、身份识别确认制度、查对制度、交接转科流程及交接登记本。 3.保管不妥、不会使用扣3分。 班制度、分级护理制度等工作制度。100%使用腕带识别新生儿身份。 2.现场查看。 4.预案、流程不完善扣1分，掌握安全管理 3.安全使用和妥善保管易燃易爆设备、设施，防止发生火灾事故。 3.现场查看并询问。 12 不全扣3分/人。 4.完善并掌握各类突发事件应急预案或处置流程与履职要求，突出专4.现场询问。 5.无培训资料不得分;资料不全扣科性，如窒息、呼吸暂停、液体外渗、地震、火灾等。 5.查阅培训记录本。 5分。 5.每半年组织突发事件应急培训、演练和考核，有相关记录。 6.查看记录。 6.一项评价和措施不到位扣5分。 6.对“突发事件应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。
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第二十五部分 门诊护理质量考核标准(100分)
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.护士一人次无执业证书上岗扣2
1.查看科室护理人员相应资分。
1.严格执行护理人员准入管理制度，依法执业，持证上岗。 质。 2.发现一人次超职业范围工作扣3
2.严格执业范围，不具备护士资质人员不得从事护理技术操作。 2.现场随机抽查。 分。
3.护理人力资源调配科学合理，排班合理，各班岗位职责明确，满3.查看科室排班及岗位职责7 3.排班不合理影响工作者扣1分;岗人力管理
足工作需要。 等相关资料;提问护士1-2名位职责不明确扣1分;护士职责回答
4.有紧急状态下科室护士调配方案及实施记录。 各自岗位职责。 不明确一人次扣1分。
4.查阅资料及调配记录。 4.无调配方案扣1分;无调配记录扣
1分。
1.查看资料是否健全。
2.现场提问;查阅资料。 1.制度、或规程不健全或不切合实际、3.查阅资料;抽考护士长或1.健全系统、规范、符合本科的各项护理工作制度、临床护理服务实用性差扣2分。 1-2名护士对核心制度和职责规范和护理技术操作规程。 2.岗位职责、工作标准缺一项扣1分;等知晓度。 2.健全本科各护理岗位岗位说明及工作标准，相关人员知晓并履内容掌握不全一人次扣1分。 4.实地考核制度、规范、操作职。 3.无培训或考核，扣1分;一人次对规程落实情况;查护士长对制3.护士掌握护理核心制度(如查对制度、医嘱执行制度、消毒隔离8 核心制度等不熟悉扣1分。 制度建设 度、职责落实的督导、考核、制度、分诊制度等)。有培训和考核记录 4.一人次制度、规范、操作规程落实评价等相关记录。 4.各项制度、职责落实到位;护士长对落实情况要进行督导、考核、不到位扣2分;无督导、考核记录扣5.查阅资料;提问护士知晓评价。 1分。 度。 5.有门诊突发事件应急处置预案。 5.资料无扣2分;不完善扣1分;一 人次不知晓，扣0.5分。
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1.护士仪表一人次不合格扣1分;服
务不热情或言语不规范，发现一人次
扣2分;发现有生、冷、硬、顶现象1.护士仪表端庄，着装整洁，符合要求;服务主动、热情，态度和一人次扣2分。 蔼，言语规范。 1.现场查看;询问患者。 2.迟到或早退现象发现一人次扣12.遵守劳动纪律，坚守工作岗位，不迟到、早退;不脱岗或擅自换2.现场查看;查阅排班记录。 7 言行仪表 分，脱岗或擅自换班、替班发现一人班、替班。 3.现场查看;询问患者。 次扣3分。 3.工作时间不带手机，不会私客、不扎堆聊天，不接听私人电话。 3.工作时间带手机或聊天或会私客或
接听与工作无关电话，发现一人次扣
1分。
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考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.违反“十不准”或“三不准”发现
一人次扣5分。
2.未履行首问负责，发现一人次扣21.遵守山西省医疗卫生行业“十不准”及卫生厅医务人员“三坚持1.现场查看、询问患者、工作分; 推诿或怠慢患者发现一人次扣2三不准”规定。 人员。 分。 2.护理人员实行“首迎首问负责制”。不得随意推诿、怠慢患者。 2.现场查看、询问患者、工作3.健康教育资料不完善扣3分;任何3.主动帮助患者，指导、引导患者合理就诊，为患者及家属提供疾人员。 服务要求 8 一项咨询、指导不到位一人次扣1 病检查、护理咨询和健康指导;认真履行告知义务;健康教育资料3.现场查看、询问患者、查阅分;操作未履行告知一人次扣2分。 完善。 相关资料。 4.措施落实不到位，扣1分;违反民4.有保护患者隐私措施，尊重民族习惯和宗教信仰。 4.现场查看、询问患者。 族习惯或宗教信仰一人次扣1飞分。 5.满意度调查达标(?90%)，及时解决患者投诉。 5.询问患者、工作人员。 5.满意度不达标，每下降1%扣1分，
,85%扣3分;有过失投诉，视严重程
度发生一起扣2-5分。
1.布局不符合要求一处扣1分;未按
1.就诊环境清洁、舒适、安全，诊室、治疗室、处置室布局合理，要求进行紫外线消毒，发现一次扣21.实地查看科室布局是否符符合医院感染管理要求;治疗室、处置室、每日紫外线照射消毒1-2分;记录不完善扣1分; 未按要求进合要求;查看相关记录。 次，做好记录。每日对诊室及候诊区地面、物表进行湿式清扫、擦行清洁、消毒，发现一次扣2分; 标2.现场查看诊室标识及诊室拭，定期使用消毒剂擦拭物表。当受到血液、体液、分泌物等污染识不清或不规范，一处扣1分; 内设施;现场查看诊室用物准时应立即清洁、消毒。诊室标识醒目，设施齐全，诊室(检查室)2.诊室用物或设施少一种扣1分。3.备情况; 物品定位放置。 电脑或叫号功能故障报修不及时扣1环境要求 3.现场查看电脑及叫号系统10 2.各种设施、用物及检查、治疗单准备齐全，做好开诊前准备工作。 分; 运行情况。 3.医生工作站电脑及科室排队叫号、提示系统运行正常。 4.诊室空气不符合要求扣1分;分诊4.现场查看诊室环境;询问患4.各诊室(检查室)保持空气流通，必要时进行空气消毒，诊疗床、 台零乱扣1分; 者。 分诊台桌面整洁，病历本排列有序。 4.无措施扣1分，无屏风或帷幔扣14.现场查看。 4.有保护患者隐私措施、设施，屏风或帷幔干净、整洁。 分(外科、妇产科); 5.现场查看。 5.就诊秩序良好，诊室保持一医一患一陪。 不洁净扣0.5分
5.诊室秩序不符合要求扣1分。
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考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.无科室护理工作年计划扣1分; 护理工作有目标、有年计划、季安排、月重点、按时完成。有总结无月工作安排扣1分;科室护理工作和实施记录，目标达标率?90%。工作计划、目标与护理部和和科1.查阅护士长手册相关内容计划与护理部不同步扣1分; 计划、室专业发展同步。 记录 安排落实不到位扣1分。 2.严格执行预检、分诊制度 2.制度落实不到位扣2分;分诊不准分诊处应配合“诊疗卡”的办理，督导协助患者填写就诊信息，及 确扣1分;未做到一医一患，发现一时、准确分诊，引导患者至相关科室就诊。 现场查看;询问患者、其他医例扣0.5分; 巡视不到位扣1分;发(2)各科分诊护士要维持良好的就诊秩序，做到一医一患。及时务人员;查阅相关记录。 现急、危症患者或传染病或疑似患者巡视，认真观察候诊患者病情变化，对新生儿、危重、急症病人及 处理不得当扣2分，未执行患者交接时通知医生，安排优先就诊，急诊病人做好应急处理，并护送病人 工作一人次扣1分。 至急诊室，需住院重症患者护送至病区，做好患者交接工作。。 3.无学习计划扣1分;业务学习少一发现传染病患者或疑似传染病患者，立即引导至感染性疾病门诊或 次扣1分;相关内容记录不全扣1分;指定隔离诊室诊治，并做好必要的隔离和消毒及相关记录。 未参加院、护理部业务学习一次扣1 业务管理 10 分;护理人员一人次学分不达标扣13.科室业务学习有计划，有记录，每月至少2次。按时参加医院、 分。 护理部组织的业务学习。年度护士继续教育学分要达标。 3.查阅相关资料;查阅学习记4.相关资料缺一项扣2分;培训计划4.有护理人员在职教育、“三基”培训方案考核记录。护士“三基”录和内容。 未实施扣1分;提问一人回答不合格考核合格率100%;人人掌握危重病人急救技术(徒手心肺复苏、吸4.查阅相关资料;实地考核护扣1分;“三基”考核一人次不达标痰、吸氧等)，掌握护理操作中相关并发症的预防及处理;熟悉突士1-2名(理论、操作);现扣1分。 发公共卫生事件应急知识和传染病防治知识。 场提问相关知识。 5.无专人负责教学扣1分;无教学计5.科室有专人负责教学工作;有实习进修教学计划和评教评学等相5.查阅相关资料;听取学生对划扣2分;教学记录(入科登记、出关教学记录，入科登记、出科考核;带教老师应由大专以上、高年带教情况的反映;查看带教老科考评、考试试卷、教案讲稿)不全资护师以上护理人员担任;实习护士不得单独进行操作。 师名单，提问2名带教老师有扣1分; 带教老师资质不符合要求， 关专业理论、业务知识;实地发现1人扣1分;实习生单独操作发6.每年参加护理论文交流?1篇，省级以上刊物发表论文?1 篇;查看实习生操作。 现一人次扣2分。 重点学科在本专业核心期刊发表专业学术论文每年一篇。重点学科6.查阅论文发表资料。 6.一年未发表论文扣1分;篇目不够有科研立项;积极开展护理科研、护理新技术、新业务。 扣2分。
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1.体温表一人一用一消毒，用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，干燥保存。
2.与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾等要一人一用一消毒或一次性使用。 1.现场查看。 3.压舌板在无菌容器内干燥保存，一人一具，用后浸入清水中，供2.现场查看。 应室统一灭菌(或使用一次性压舌板，一人一具一弃)。 1.体温表未干燥保存扣1分;消毒液3.现场查看压舌板使用、保存4.使用中的氧气湿化瓶应一人一用，每日更换灭菌水，用毕供应室更换不及时或浓度不合格扣1分。 情况。 统一处置。一次性吸氧装置一人一用，开启后标明时间，使用?72h。 2.诊疗巾未按要求执行扣1分。 4.现场查看使用情况。 5.止血带、治疗巾一人一用一消毒，用后供应室统一处置。 3.未按要求执行一件不合格扣1分。 5.现场查看使用情况。 6.血压计袖带保持清洁，每周清洗一次，如有血液、体液等污染时4.未按要求执行一件不合格扣1分。 6.现场查看使用保存情况。 立即清洗，并用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒。 5.未按要求执行一件不合格扣1分。 7.现场查看无菌物品保存、标7.无菌物品和非无菌物品分别放置，无菌物品按无菌级别摆放(上6.未按要求执行一件不合格扣1分。 识情况。 层为高压灭菌物品，下层为一次性使用无菌物品);无菌物品按灭7.未按要求执行一件不合格扣1分。 8.现场查看使用情况。 菌日期依次放入无菌柜，干燥无破损，标识清楚、醒目，在有效期8.未按要求执行一件不合格扣1分。 9.现场查看使用中无菌物品、内; 干燥、无破损，标识清楚、醒目，在有效期内。 10 9.未按要求执行一件不合格扣1分。 消毒隔离 药液的管理。 8.一次性无菌物品一人一用，不得重复使用。 10未按要求执行一件不合格扣1分。 10.现场查看使用中无菌物9.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间一项不合格扣1分。 品、无菌容器的管理。 ?2h;启封抽吸的各种溶酶有效时间?24h;雾化用液体有效时间监测结果一项不合格扣1分;资料不11.现场监测消毒液浓度; ?24h;皮试液应现用现配;抽吸在注射器内的药液应放在无菌盘完善扣0.5分。 12.查阅环境及微生物监测结内，标识清楚，有效时间?2h。 13.一人次做不到扣1分;考核一人次果。 10.无菌盘铺盘时间有效时间?4h;开启的无菌敷料包(罐)标明不合格扣1分;手卫生依从性不达标13.现场查看、现场考核手卫时间，有效时间?24h;无菌持物钳、干罐标明启用时间，有效时扣2分。 生操作。 间?4h; 碘伏、酒精密闭保存;原包装消毒液打开后须标明开启14未按要求执行，一项做不到扣1分。 14.现场查看,查阅相关记录、时间，使用时间不超过一周。 15一人次或一项做不到扣1分。 资料。 11.保证消毒液有效浓度，按要求每日监测，不达标及时更换. 15.现场查看。 12定期进行环境、物表、消毒液等微生物监测，符合标准，资料完善。
13.加强手卫生管理，掌握正确的手卫生操作方法，护理操作前后应洗手或手消毒，当受到血液、体液、分泌物污染时应立即进行洗
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手-手消毒;手卫生依从性?95%。
14.紫外线灯管按要求每周用75%酒精擦拭，定期进行强度监测(新灯管?90μW/cm,使用中灯管?70μ/cm)及使用、累计登记(<1000h)，相关记录、资料完整。
15.医疗废弃物与生活垃圾分别放置并加盖，标识清楚，严格执行《医疗废物管理条例》。并做好相关记录。传染或疑似传染病人产生的医疗废物及生活垃圾应使用双层包装，及时密封按感染性废物处理。
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考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.严格执行《急救车药品、物品管理制度》，急救车物品、药品做
到五定(定人管理、定期检查、定点放置、定量供给、定期消毒)。1.一项不达标扣1分。 1.查阅相关资料，实地查看。使用封条管理每周检查，封条开启后及时检查，卡物相符，做好记2.一项不符合要求扣1分。 2.现场查看。 录。 3.用物不全，缺一件扣1分，未处于3.现场查看。 急救物品 2.急救药品齐全、标签规范、醒目、无变质、无过期(有效期提前10 完好备用状态扣2分。 4.现场查看。 3 个月更换)。 4.无菌物品过期发现一件扣1分，包5.现场提问对急救药品掌握3.急救用品、器械齐全、性能良好，处于完好备用状态。 装破损一件扣1分。 情况; 抽查1-2名护士操作。 4.急救车内的无菌物品无过期、包装无破损。 5.现场考核一人次不合格扣1分。
5.护士熟练掌握急救药品、物品的使用。
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1.科室有专人负责安全管理，定期检查。
2.医用冰箱规范管理(分层管理、温度监测)。
3.对就诊患者实行唯一标识管理(医保卡、新型农村合作医疗卡编1.无专人管理扣1分。 号、身份证号码、病历号等)。 2.管理不合格扣1分。 4.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”(医嘱查对制度;服药、1.现场查看;查看监测记录。 3.一人次不合格扣1分。 注射、 输液查对制度等)，至少使用姓名、年龄或~性别等2项核2.现场查看;查看监测记录。 4.一人次不合格扣1分。 对患者身份，核对时应让患者或家长/亲属陈述患者姓名。 3.现场查看落实情况。 5.一人次不合格扣1分。 5.实施有创诊疗活动(侵入性操作)前，实施者须亲自与患者或监4现场查看落实情况。 6.制度执行不到位，一人次扣1分;护人或近亲属进行沟通、告知，履行书面知情同意手续。 5.现场查看落实情况、查阅相未按要求执行口头医嘱，一人次扣16.严格落实《医嘱执行制度》，除紧急抢救，不执行口头医嘱，如关资料。 分。 需执行口头医嘱，护士应对口头医嘱完整重述确认，执行时双人核6.现场查看医嘱执行情况，查7.一项不规范扣1分;无标识或标识对，事后及时补记。 看口头医嘱执行本及抢救用不清楚一处扣1 分;药品质量1支不7.药品分类存放，按规定管理(避光、冷藏);高危药品与普通药10 安全管理 药记录本。 合格扣1分。 品分隔放置，麻醉药品和精神药品专人管理，标识醒目。保证药品7.现场查看药品存放及标识。 8.无专人管理扣1分;管理不合格扣质量、无过期、变质。对包装相似、听似、看似药品、一品多规或8.现场查看。 1分。 多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”。 9.现场提问;查看记录。 9.制度、流程不知晓，一人次扣1分;8.仪器设备专人管理，定点放置，使用后的仪器设备清洁、消毒，10现场查看落实情况。 处理不及时扣1分，记录不完善扣0.5保持完好状态;故障仪器、设备标识明显，及时维修。 查阅资料;现场提问;查看记分。 9.知晓“危急值报告制度及处置流程”，接获非书面危急值报告应录。 10.一项不规范扣1分。 及时通知相关医生，并做好记录。 11.无预案、措施扣1分;不知晓预案10.科室水、电、暖气管理严谨，无滴、漏、跑现象;无使用电炉一人次扣1分，无记录扣1分。 酒精炉、热的快等电器;危险部位(卫生间、配电箱、水房、热水 供应处等易滑、易烫等处)有醒目的提示标识。
11.有门诊护理风险(如患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息、
用药错误等)防范预案及措施，有相关记录。
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考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
.查阅资料;现场提问;查看12.无风险防范及护理不良事件应急12.有防范及护理不良事件应急处理路径;及时查堵、上报护理不 记录。 处理路径扣1分;未按规定上报不良良事件及安全隐患。 事件扣1分;隐瞒不报扣2分。
1.无质量管理体系或不健全扣1分;
1.护士长为本科护理质量第一责任人，科室有健全的质量管理组织无质控标准、计划或持续改进方案，
体系，有护理质量考核标准、年度质量与安全管理工作计划及质控缺一项扣1 分。
持续改进实施方案。 1.查阅相关资料。 2.职责、分工一项不合格扣1分; QC
2.QC小组成员分工、职责明确、定期活动(每周至少2次)、记录2.查看QC小组组织、职责、小组活动缺一次扣2分;质控检查内
质量管理 真实。 分工及活动记录。 10 容不全面或记录不真实扣1分。
3.护士长应每日巡查，掌握重点病人情况，对护理质量进行督查与3.现场询问患者;查阅相关记3.护士长少检查一次扣1分;护理质
效果评价，每周汇总1次，每月进行质量分析，落实整改，体现持录。 量评价不到位一次扣 1-2分;实地考
续改进。(如有重大质量安全事件应及时上报护理部，并组织召开核中改进效果不明显，存在的质量问
质量分析会议)。 题反复出现或发生率无明
显下降扣5分。
1.门诊治疗室、处置室布局合理，设施齐全。
2.严格执行无菌操作规程，无菌物品一人一用一灭菌。 1.布局不合理扣1分，设施缺一项扣3.治疗车上各种药品、材料要备齐、标签要清楚，并保持整洁、无1.现场查看布局，设施。 1分。 过期、无变质。 2.现场查看。 2.一项做不到扣1分。 4.认真执行查对制度(核对身份、病历、操作部位等)。 3.现场查看。 3.一件不合格扣1分。 5.处置操作应按无菌伤口、污染伤口、隔离伤口进行，特殊感染(如4.现场查看。 4.制度落实不到位，一人次扣1分。 外科门诊 绿脓杆菌感染)应在规定区进行处置, 污染物品严格执行《医疗废5.现场查看。 10 5.一人做不到扣1分。 物管理条例》。操作过程中严密观察患儿反应，并做好应急处理。 6.现场查看。 6.一人做不到扣1分。 6.严格执行手卫生制度。 7.现场查看，查阅相关记录。 7.一项做不到扣1分。 7.做好门诊治疗、处置患者的预约登记工作，对实施治疗、处置患8.现场查看，询问医生。 8.一项做不到扣1分。 者做好沟通，履行知情同意手续，应详细登记，定期上报。 9.现场查看。 9.一人做不到扣1分。 8做好所需器械及用物的准备工作，密切配合医生。
9.操作中严格执行技术操作规范与流程，杜绝交叉感染。
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考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 1.设置相对独立，布局合理，分区清楚，标识醒目，就诊流程合理。
2.设单独出入口，与普通门诊分开，工作人员与病人分口出入，设
专用通道及病人专用厕所，每一病种设单独诊室。 1.三区划分不清楚或标识不醒目各扣3.执行标准预防原则，正确使用防护用具。 1.实地查看。 1分。 4.各种诊疗用具(包括听诊器、体温表、血压计等)一人一用一消2.现场查看。 2.一项做不到扣1分。 毒。 3.现场查看。 3.一人不符合要求扣1分。 5.诊室做到一医一患，必要时为患者提供口罩，严禁患者间相互接4.现场查看。 4.有一项未按要求处理扣1分。 触，避免交叉感染。 5.现场查看。 5.一人做不到扣1分。 感染疾病科 10 6.室内有非手触式流动水洗手装置及消毒设备，严格执行手卫生规6.现场查看。 6.一项做不到扣1分。 范。 7.现场查看。 7.一人次不符合要求扣1分。 7.对传染病人的血液、分泌物、排泄物、脱落物及被病原体污染的8.查阅相关资料。 8.未按要求进行记录扣1分。 物品，应严格按照要求进行消毒处理。 9.现场查看。 9.一项不合格扣1分。 8.认真做好传染病人的登记工作。 10.查阅相关资料;现场提问。 10.一项未完成扣1分;一人次不知晓9.严格执行《医疗废物管理条例》。 扣1分。 10.定期进行传染病知识、职业防护及职业暴露处置等培训和考核，
有相关记录。
1.布局合理，口腔诊疗区和器械清洗消毒区分开。
2.严格执行《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》，清洗消1.现场查看。 1.无明显分区扣1分。 毒间应设去污区、检查包装区、灭菌区，清洗用具、清洗池等应每2.随机抽查。 2.一项未做到扣2分。 日清洁与消毒。 3.实地查看。 3.未按标准预防的原则操作一人次扣3.医护人员实施标准预防原则，操作前后严格洗手或手消毒，操作4.现场查看，询问医生对护士1分。 时戴一次性手套、口罩、帽子，必要时戴防护眼镜或面罩，一人一配合的满意度。 4.一人次做不到扣1分。 口腔科 10 用。 5.现场查看。 5.一项做不到扣1分。 4.配合医生开展诊疗工作:检查器械和各种材料的准备。 6.现场查看。 6.一人次做不到扣1分。 5.治疗车上、综合治疗椅上各种药品、材料齐备、标签清楚，并保7.现场查看。 7.发生意外一人次扣2分。 持整洁，每日用500mg/L有效氯消毒剂擦拭，每周彻底擦试一次;8.现场查看。 8.一项未做到扣1分。 药品无过期、无变质;消毒器械和污染器械分别放置。 9.询问病人。 9.未告知病发现一次扣0.5分。 6.进入病人口腔的诊疗器械，必须一人一用一消毒或灭菌。
70
7.注射麻醉药品后的病人，要密切观察用药反应，防止发生意外。
8.治疗完毕将使用过的各种器械及时回收并消毒灭菌。
9.做好病人的宣教工作，告诉病人应注意的事项及复诊时间。
1.现场查看。 1.一处不合格扣1分。 1.诊室光线充足，设有暗室，室内眼底镜、裂隙灯、验光仪器等设2.现场查看，询问医生配合情2.配合不熟练一人次扣2分;一项不备性能良好，满足使用。 况。 合格扣1分。 2.协助医生进行手术和检查，严格无菌技术操作。 10 眼科 3.现场查看执行医嘱及操作3.一项不合格扣1分;医嘱执行不准3.对各种处置、治疗准确执行医嘱，严格遵循操作规程。 情况。 确一人次扣2分。 4.为患者滴眼药，严格查对、剂量准确。 4.现场查看。 4.一人次做不到扣2分。
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考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.一项不合格扣1分。 1.检测仪、治疗仪等设备性能良好，满足使用。 1.现场查看。 2.配合不熟练一人次扣2分;一项不2.协助医生进行处置和检查，严格无菌技术操作。 2.现场查看，询问医生配合情合格扣1分。 3.对各种处置、治疗准确执行医嘱，严格遵循操作规程。 况。 皮肤科 10 3.一项不合格扣1分;医嘱执行不准4.为患者进行过敏原检测时，做到严格查对、剂量准确，做好过敏3.现场查看执行医嘱及操作确一人次扣2分。 反应应急处置措施。 情况。 4.一人次做不到扣1分，措施不到位 4.现场查看。 扣2分。
1.接种室布局合理，有必备的设备。 1.实地查看诊室内布局及设1.布局不合理扣1分，设施不全缺一2.各种物品、药品定位置、定数量、定专人管理。 施。 项扣1分。 3.接种室每日紫外线空气消毒一次，物表用含氯消毒液擦拭。 2.随机抽查。 2.一项不符合要求扣1分。 4.喂服糖丸的用具一人一用一消毒，接种注射器、针头一人一用一预防保健科 3.现场检查，查看记录。 10 3.未按要求消毒发现一次扣2分。 丢弃。 4.现场检查。 4.未按要求执行，一人次扣5分。 5.疫苗管理严格执行冷链管理制度，每日温度记录准确。 5.查看记录。 5.记录不完善发现一次扣1分。 6.各种资料记录完善、准确归档。 6.查看记录。 6.未按要求记录扣1分。
1.按要求做好检查前的准备工作。 1.现场查看。 1，一项不合格扣1分。 2.检查登记、费用录入及时准确。 2.现场查看，查阅记录。 2.一人次不合格，扣1分。 3.遵医嘱实施各项处置(镇静、增强等)，剂量准确，操作规范。 综检影像科 3.现场查看实地操作。 10 3.一人次不合格扣2分。 4.配合医生进行各项处置。 4.现场查看、询问医生。 4.一人次配合不熟练扣1分。 5.报告发放及时，片子保管完好，无丢失。 5.现场抽查。 5.任一项不合格扣2分。
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1.做好治疗室、人工授精室清洁、消毒工作，每日紫外线空气照射1.一项不合格扣1分。 1.现场查看。 消毒。 2.一人次做不到扣1分。 2.询问患者。 2.为患者做好保密工作，保护患者隐私。 3.配合不熟练一人次扣1分，操作不3.现场查看、询问医生。 3.协助医生进行各项处置、治疗，严格执行技术操作规范。 规范一人次扣2分。 辅助生殖中4.现场抽查，询问患者掌握情4.按时、准确为患者注射药物，教会患者正确使用药物。 10 4.未按时或不正确一人次扣2分;患心 况。 5.做好门诊取卵移植患者的预约，及手术配合，完善相关记录、登者未掌握一人次扣1分。 5.查看、查阅相关资料，询问记。 5.一项一人次不合格扣1分。 患者。 6.做好人工授精病历管理及随访工作。 6.资料不完善扣1分，随访不到位一6.查阅相关资料，询问患者。 人次扣1分。
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考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 1.按《消毒技术规范》和《医疗废物管理条例》对用物及氧舱进行
清洁、消毒、处理并做好记录。 1.一项未做到扣1分。 2.螺纹管、三通管一人一用，用后消毒干燥保存备用。 1.现场查看、查阅记录。 2.一人次不符合要求扣2分。 3.对讲机、舱内照明、氧源、气源保证性能良好。熟悉灭火器使用2.现场查看。 3.有一项不符合要求扣1分。 方法。 3.现场查看。 4.一项未做到扣2分。
高压氧科 4.掌握该专业的适应症、禁忌症，主操舱者加、减压时不得离开操4.现场查看及提问。 5.有一项不符合要求扣2分。 10 作台，病人治疗时不得离岗。 5.现场查看。 6.体位不正确一人次扣1分;病情观5.进舱前严格执行查对制度，仔细检查患者各种导管要牢固定，防6.现场查看。 察不到位一人次扣1分。 止脱落或划入体内。杜绝火源、火种进舱。 7.现场查看、查阅记录、询问7.记录不完善扣1分，宣教不到位一6.治疗中密切观察患者病情，指导患者取正确的治疗体位，及时指患者或家属。 人次扣1 分;用物处理不符合规范一导患者正确吸氧，加压时吞咽，开启咽鼓管。 项扣1分。 7.准确记录，向患者及家属做好宣教。
1.做好耳鼻喉科检查用器械的清洗消毒工作，严格一人一用一消
毒。
2.做好器械及无菌物品管理。 1.未按要求清洗消毒发现一次扣13.鼻窦置换严格执行操作规范，操作前后严格执行《手卫生规范》。1.现场查看。 分，未一用一消毒发现一人次扣1分。 橄榄头做到一人一用一灭菌。使用后送供应室统一灭菌。 2.实地查看。 2.一项做不到扣1分。 4.仪器设备专人管理，保持各种检查台、检查仪、反射灯及各种专3.现场查看。 3.一人次做不到扣1分。 科检查、换药用的器械处于完备状态。 4.现场查看。 4.一项做不到扣1分。
耳鼻喉科 电子喉镜室: 电子喉镜室: 10 电子喉镜室: 1.严格执行消毒隔离制度及内镜清洗消毒技术操作规范，鼻咽喉镜1.现场查看。 1.未规范执行做到一人一用一消毒发一人一用一消毒。 2.查看相关记录。 现一次扣1分。 2.每日对消毒区、操作室进行紫外线消毒，定期做微生物学监测，3.查看记录。 2.做不到扣1分。 并作好记录。操作台每日用500mg/L含氯消毒液擦拭。 4.查看记录。 3.未要求执行一项扣2分。 3.浸泡消毒或灭菌内镜的消毒剂应每日监测浓度并记录。 4.记录不完善发现一次扣1分。 4.认真做好登记工作:患者姓名、年龄、内镜编号、清洗时间、消
毒时间、操作者姓名。
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考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.一项不合格扣1分。 1.环境适宜，布局合理，安静、通风，配药区与雾化区分开。 1.现场查看。 2.无制度、措施扣2分;缺一项扣12.有工作制度、流程、诊疗规范及医院感染控制制度与程序，实施2.查阅资料;现场提问。 分;护士未掌握，一人次扣1分。 措施到位，有记录。 3.现场查看;现场考核。 3.一项不合格扣1分。 3.抢救设施及药品、吸引器等齐全、好备用。 雾化治疗室 4.现场查看;询问患者。 10 4.未按要求执行一件不合格扣1分。 4.一次性吸氧装置一人一套，开启后标明时间，使用?72h;一次5.现场查看,查阅相关记录、5.未按要求执行，一项做不到扣1分。 性雾化吸入装置一人一器，用后消毒。 资料。 6.未按要求执行，一项做不到扣1分。 5.每日空气消毒，有记录。定期进行微生物监测。 6.现场查看;询问患者。 6.开展健康教育，指导患者正确使用吸入装置，准确用药。
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第二十六部分 手术室质量考核标准(100分)
项目 考 核 标 准 考 核 方 法 分值 扣分标准 1.严格执行《护理管理质量考核标准》; 1.查看管理制度、工作制度、岗位1.制度、职责不健全扣1分; 2.有手术室管理制度、工作制度(手术室查对制度、手术安全核查职责和操作常规; 2.无培训、考核、督导记录扣1分 制度、手术物品清点查对制度、手术患者交接制度)、岗位职责和2.查看执行情况; 3.不知晓扣1分; 操作常规、质量控制标准并进行培训、考核及督导，有记录; 3.现场提问掌握情况; 4.护理人员对手术室工作情况及岗位职3.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求; 4.现场提问知晓情况; 责不知晓扣1分。 4.相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责; 5.修订及增加的护理常规; 5.未修改扣1分; 5.实施护理常规过程中，定期补充、修改与完善; 6.查看手术室护理人员配置; 6.配置不合理扣1分; 6.根据手术量及工作需要，合理配备护理人员。手术室护理人员与7.查看培训方案、培养计划及落实7.无培训方案和培养计划扣1分;无考业务 10分 管理 手术间之比不低于3?1; 情况; 核记录扣1分; 7.有手术室各级各类人员的相关培训，有考核，有记录; 8.查看记录; 8.未征求临床科室意见，手术医生满意8.与临床手术科室建立良好沟通机制，满足临床需要，手术医生满9.查看访视记录; 度<90%扣1分; 意度?90%; 10.查看流程并提问护士知晓情况9.未对手术病人进行术前访视、术后回9.对手术病人进行术前访视，术后支持服务，建立制度与程序，有及培训记录; 访扣1分。 记录; 10.无流程、无培训记录并，护士不知晓10.有设备使用流程，护士知晓使用流程并定期培训有记录; 扣1分;
1.根据手术充分准备手术用物，包括相关设备(电刀、吸引器); 1.查看用物、设备准备到位情况; 1.手术用物及相关设备准备缺一项扣12.术前了解所实施手术解剖知识及手术步骤; 2.查看手术配合熟练程度; 分;
3.提前20分钟洗手上台，整理器械台，物品定位放置，检查器械零3.查看器械整理情况; 2.手术配合不熟练扣2分; 件齐全，关节性能良好; 4.现场查看; 3.未提前洗手上台扣1分，未检查器械4.注意力集中，随时观察手术进展情况，积极主动配合手术，随时5.严密观察输血、输液情况; 零件齐全和关节性能良好扣1分; 手术 保证器械摆放整齐、干净; 6.现场查看; 20分 4.注意力不集中扣1分，器械不整洁扣配合 5.观察输血、输液情况; 7.现场查看; 1分，未主动配合手术扣2分; 6.随时提供手术台上物品; 8.现场查看; 5.未观察输血、输液情况扣1分; 7.术中给病人以关怀照顾，保护患者隐私，满足病人合理需要; 9.现场查看; 6.未及时提供手术台上物品扣1分; 8.不谈论与手术无关话题，不接打手机; 7.术中未给病人以关怀照顾扣2分; 9.不擅自离开手术间，特殊情况需要离开时，告知麻醉师; 8.术中谈论与手术无关话题扣1分，接
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10.熟悉相关器械、设备使用流程及保养; 打手机扣1分;
11.手术结束整理手术间，物品归位放置; 9.擅自离开手术间未告知麻醉师扣1
12.特殊器械归位放置; 分;
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项目 考 核 标 准 考 核 方 法 分值 扣分标准 1.手术室安全管理制度及应急预案健全，有落实，有培训与演练记录; 1.查看制度及每半年一次突发事1.无突发事件应急预案扣1分，无演练2.有风险防范路径及护理不良事件应急处理路径; 件的应急预案及演练记录; 记录扣1分; 3.主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息，认真填写护理不良事2.查看资料; 2.无资料扣1分; 件报告和安全隐患查堵登记表。如有重大质量安全事件应及时上报护3.查看不良事件报告登记; 3.未主动报告护理安全(不良)事件与隐理部，并组织召开质量分析会议; 4.现场提问; 患信息扣1分; 4.护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容; 5.抽查运行手术安全核查单执行4.护理人员对手术室安全管理方面的内5.配合相关科室做好《手术安全核查》及《手术风险评估》，确保手情况; 容不知晓扣1分; 术患者、部位、术式和用物的正确; 6.现场查看“腕带”识别制度的5.未配合相关科室做好《手术安全核查》6.正确使用“腕带”识别患者身份标识，采取两种以上方法核查患者执行情况; 及《手术风险评估》扣1分; (姓名、年龄)，要求患者或患者亲属陈述姓名; 7.抽查科室患者转科交接登记; 6.未使用腕带标识扣1分，未按要求进7.与病房护士做好手术患者的核查交接并认真填写《手术患者及物品8.考核护理人员了解口头医嘱制行核查扣1分; 核查交接表》; 度与流程的知晓情况; 7.填写不符合要求扣1分 8.严格执行口头医嘱查对制度。手术中执行口头医嘱时必须复述一9.查看输血前双人查对签名; 8.护理人员对口头医嘱制度与流程的不遍，用后保留安瓿，待核实后方可弃掉并及时记录; 10.查看标本管理制度及流程的知晓扣1分; 9.认真执行输血查对制度，二人核对并签名; 落实情况; 9.未签名扣1分; 10.规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录; 11.查看实施及记录; 10.未登记扣1分; 安全 30分 11.严格执行手术物品清点与交接制度，防止物品及配件的丢失与遗12.查看标识; 11.清点时机不正确扣1分，清点方法不 管理 落并做认真记录; 13.查看转运过程; 正确扣1分; 12.规范使用各种护理标识; 14.查看是否采取保暖措施; 12.无标识扣1分; 13.安全转运患者，有防护措施，无坠床; 15.体位舒适，采取防压疮措施; 13.无防护措施扣1分; 14.及时为病人采取保暖措施、减少暴露，防止低体温 16.查看具体操作; 14.未为病人采取保暖措施扣1分; 15.手术体位舒适安全、无压伤; 17.查看执行情况; 15.手术体位未采取防护措施扣1分; 16.使用高频电刀等设备严格执行操作规程，无灼伤; 18.查看有关资料; 16.未正确使用高频电刀等设备扣1分; 17.手术结束，将病历资料与病人一同送回病房; 19.查看记录; 17.病历资料一项不全扣1分; 18.有危急值报告和接收处置规范; 20.查看急救车及记录; 18.危急值报告未记录扣1分，记录缺项19.仪器设备专人管理，定点放置，定期检查，做好记录。使用后的21.考核护理人员知晓情况; 扣1分; 仪器设备及时清洁、消毒，保持完好备用状态，故障仪器及时维修并22.查看防护措施; 19.未记录扣1分，未清洁、消毒扣1分; 登记; 20.急救用物不全扣1分，未处于完备状20.急救药品管理:定专人、定种类、定数量、定位置、定期检查，态扣1分;未记录扣1分; 无过期(有效期提前3个月)，封条管理、每周检查，封条开启后随21.护理人员不熟悉扣1分; 时检查，及时补充，做到卡物相符，登记本使用规范; 22.未采取防护措施扣1分; 21.掌握职业暴露的处理报告流程;
22.放射性诊疗操作时，做好防护。
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项目 考 核 标 准 考 核 方 法 分值 扣分标准 1.布局合理，严格区分限制区、半限制区、非限制区; 1.查看手术室布局; 1.布局不合理扣1分; 2. 各辅助间整洁，物品放置有序，标识清楚; 2.查看辅助间。 2.物品未按要求放置扣0.5分，标识不3.手术室门随时关闭，环境表面清洁，控制人员数量，避免不必要人3.查看执行情况; 清楚扣0.5分; 员流动; 4.查看执行情况; 3.开门做手术扣1分，环境表面不清洁4. 手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天5.查看执行情况; 扣1分，人员数量超过规定数量扣0.5手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理，随时保持手术6.查看记录; 分;
环境间整洁; 7.查看执行情况; 4.未清洁消毒扣1分; 10分 管理 5. 环境与物体表面受到患者血液、体液等污染时，先去除污染物，5.未按要求擦拭扣0.5分，一处擦拭不
再清洁与消毒;采用500mg/L浓度含氯消毒剂擦拭，作用30分钟; 干净扣0.5分; 6. 定期检查回风口过滤网，每周清洁一次，每年更换一次。如遇特6.未按要求清洁扣0.5分，未及时更换殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面; 扣1分，未按要求擦拭消毒扣1分; 7. 每周固定卫生日，对地面、物表进行彻底清洗、消毒; 7.未清洁、消毒扣1分; 1.严格执行无菌技术操作，并监督相关人员无菌技术，如有违反立即1.未执行无菌技术操作扣1分，违反者1.查看执行情况;
纠正; 未立即纠正扣1分; 2.实地查看; 2.无菌物品架距地面20-25cm，距墙面5-10cm，距房顶50cm; 2.未按要求执行扣0.5分; 3.查看执行情况; 3.无菌柜每日用消毒液擦拭，各种无菌物品去掉外包装后放入无菌柜3.未用消毒液擦拭扣0.5分，无菌物品4.实地查看; 中，包装完整无破损; 未去掉外包装后放入无菌柜中扣0.5分，
5.查看执行情况; 4.无菌物品和非无菌物品分别放置，无菌物品按无菌级别摆放(上层包装破损扣0.5分; 为高压灭菌物品，下层为一次性使用无菌物品);无菌物品按灭菌日4.未按要求摆放扣0.5分，无菌物品过6.查看执行情况;
期依次放入无菌架，无过期物品; 期扣1分; 无菌7.查看治疗车; 10分 5.开启无菌持物钳标明启用时间，超过4h不得使用;开启的液体24h5.未注明开启时间扣0.5分，使用过期技术 8.查看开启时间; 有效; 物品扣1分; 6.一次性无菌物品一人一用一丢弃，不得重复使用; 6.重复使用扣0.5分; 7.治疗车区域划分规范、物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染7.未分区扣0.5分，物品排放无序扣0.5区; 分;
8.原包装消毒液打开后须标明开启时间，密闭保存，使用时间不超过8.未注明开启时间扣0.5分，过期使用一周; 扣1分;
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项目 考 核 标 准 考 核 方 法 分值 扣分标准
1.重复使用扣1分; 1.止血带、治疗巾一人一用一消毒，用后供应室统一处置; 1.查看执行情况;
2.执行标准预防。有眼罩等防护用品,必要时戴眼罩、穿防护服等; 2.现场查看职业防护措施的落实2.无防护用品扣1分; 3.正确更换工作衣、手术鞋及外出鞋; 情况; 3.未按要求更换扣1分;
3.现场查看; 4.拖鞋一人一用一消毒; 4.重复使用扣1分;
4.现场查看; 5.正确佩戴外科口罩; 5.未按规范佩戴扣1分;
5.查看执行情况; 6.医务人员手卫生执行率达100%; 6.未按要求执行扣1分;
6.现场查看手卫生执行情况; 7.清洁器械与污染器械分区放置，切开空腔脏器前做好保护;正确7.器械未分区放置扣1分，切开空腔脏器
7.查看执行情况; 移动器械车; 未做保护扣1分;未按要求移动器械车扣
8.查看手术后器械; 8.保证术后器械数量齐全、完整并标识清楚后送供应室; 1分;
9.查看执行情况; 9.根据器械性能选择相应灭菌方式，耐热、耐湿的手术器械首选压8.数量不齐全扣0.5分，标识不清楚扣10.查看执行情况; 力蒸汽灭菌; 0.5分; 消毒20分 11.查看监测记录; 10.被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的器隔离 9.未按要求选择灭菌方式扣1分; 12.现场查看查查看医疗废物处械、器具用双层医疗垃圾袋盛装并标识清楚后送供应室; 10.未按要求处置扣1分;标识不清楚扣理情况及交接记录; 11.每季度对手术间空气、物体表面、使用中的消毒液、医务人员手1分; 13.查看执行情况; 表面做微生物监测;每周对小型台式压力锅及卡式锅进行生物监测，11.未按要求执行扣1分，无记录扣1分; 14.看利器盒使用情况; 每天对等离子低温灭菌设备进行生物监测并及时打印监测结果，有12.未分类收集扣1分，无登记扣1分; 15.现场查看; 异常及时追踪; 13.封口不紧实严密扣0.5分，无标识扣 12.医疗废弃物和生活垃圾分类收集，有登记并签名; 0.5分，标识不清楚扣0.5分; 13.医疗废弃物盛装至3/4时应扎紧口，封口要紧实严密，并贴标签; 14.未盖严使用扣0.5分，未更换扣0.514.利器盒盖严使用，每两天更换一次; 分; 15.输血后按规定将血袋放入黄色医疗垃圾袋中，及时送回血库; 15.未收集处理扣0.5分;
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第二十七部分 心导管室质量考核标准(100分)
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.工作人员进入导管室，必须更换工作衣、帽、鞋方可入内。 2.布局合理，分区明确，清洁区、污染区、无菌区标识清楚。 3.墩布分区使用，标识明确、分开清洗、用毕消毒、悬挂晾干。 环境管理 现场查看。 20 一处不合格扣2分。 4.工作间保持清洁整齐，无灰尘、无血迹、无污垢，每日清扫一次，每周彻底大扫除一次。
5.手术间有温度、湿度表，有记录。
1.根据手术充分准备用物，包括相关设备。护士接手术通知单，按时接病人，并做好病人交接记录。
2.术前了解所实施手术相关知识及手术步骤。
手术配合 3.观察术中病人状况，如有异常随时提醒医师。 现场查看。 20 一项做不到扣2分。
4.术中给病人以关怀照顾，保护患者隐私，满足病人合理需要，不谈论与手术无关话题，不接打手机。
5.手术结束，用物及时归位，设备保持完好无损坏，整理手术间。 1.执行《消毒隔离考核标准》。
2.拖鞋一人一用一消毒。
3.术前手术间进行紫外线消毒，有登记，定期进行微生物监测;空气消毒机每两周清洗过滤网，有记录。
4.血压计袖带保持清洁，如有血液、体液污染及时清洗，并用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒。
5.医疗垃圾和生活垃圾分类收集，标识清楚，有登记并签名，利器放入利器盒，盖严使用，每两天更换;导管导丝用后毁形。 6.进行无菌操作及进入无菌区时符合技术规范。
消毒隔离 7.抽吸在注射器内的药液应放在无菌盘内，标识清楚，不超过2h，现场查看。 40 一项做不到扣2分。
无菌盘铺盘时间不得超过4h;一次性无菌物品一人一用，不得重复使用。
8.治疗车区域划分规范、物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。
9.打开无菌物品及一次性物品前检查有效期和包装完整性，确保安全使用。
10.原包装皮肤消毒液打开后注明开启时间，使用时间不超过1周。 11.无菌包专柜存放，按灭菌日期依次排列;无菌柜保持清洁，各种无菌物品去掉外包装后放入无菌柜中，包装完整无破损。
81
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.接送病人准确无误、无坠床，对烦躁病人有安全措施。
2.配备常规抢救用品、药品齐全，仪器设备完好，呈备用状态,有培
训考核记录;药品按规定管理(避光冷藏)，高危药品标示醒目。
3.病人在术中卧位舒适、安全，防止发生压疮、功能障碍等并发症,
术中及时为病人保暖、防止低体温。
安全管理 4.严格执行查对制度，在执行口头医嘱时，必须复述一遍，用后保现场查看。 14 一项不合格扣2分。
存安瓿，核对后再弃去。
5.手术结束，护送病人回房，将病历资料完整交与病房护士，双方
签字。
6.如发生严重护理缺陷，按照制度逐级报告。
7.有应急照明设施，急救车内物品处于完好备用状态。
1.配制化疗等化学药品有面罩等防护用品。 职业防护 现场查看。 6 一项不合格扣3分。 2.正确穿戴防护衣帽。
82
第二十八部分 血液净化室质量考核标准(100分)
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.血液净化室应布局合理，流程符合院感要求，分清洁区、污染区。
2.室内配有供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压吸引装置、现场查看:
体重秤、必要的职业防护用品、心脏除颤仪、简易呼吸器、抢救车、1.区域划分合理。
能上网的电脑等设备，完好率达100%。 2.室内设备符合要求,完好备环境管理 20 一处不合格扣5分。 3.严格限制非工作人员进入透析治疗区，工作人员、患者、陪侍人用。
员进入透析室需更换专用鞋或鞋套。 3.有备用鞋或鞋套。
4.每月进行环境卫生学监测，及时打印监测结果并张贴保存。对发4.环境卫生监测登记本。
现的问题有改进措施。
1.有质量管理制度和岗位职责，建立合理、规范的血液透析治疗流
程。有健全的规章制度(消毒隔离制度、病历管理制度、设备维护
制度、应急预案)及相关操作规程。 现场查看: 2.血液净化室护理人员应经过相关培训并合格后方能上岗;建立相1.规章制度、操作规程。 1.无制度及规程扣5分。 应的岗位职责，相关人员知晓岗位职责要求，机护比为1:0.4。 2.岗位职责及相关证件符合2.透析护士未经相关培训不得分;机护比3.护理人员应具有中级以上专业技术职务及任职资格，同时具有3要求。 不达标扣1分。 个月以上三级医院血液透析工作或培训经历，熟悉各种型号透析机3.询问透析护士对透析机的3.未经培训或资格不够不得分，透析护士器性能、操作规程、机器故障的简单排除。 使用掌握情况。 不熟悉操作规程扣5分。 4.血液透析室配备足量的防护用具，包括手套、口罩、防护眼罩等，一般管理 4.防护用品充足。 20 4.防护用具缺一种扣1分。 医务人员正确使用。 5.透析患者登记本及病历。 5.病历不完整扣1分。 5.有血液透析患者接诊相关制度及病历管理制度，透析病历保存完6.知晓并发症处理流程，询问6.无记录扣1分，无改进措施扣1分。 整。 相关人员是否掌握。 7.无流程扣2分，相关人员不掌握扣26.有透析机设备档案及日常维护记录，对存在的问题及缺陷有改进7.知晓应急预案处理流程，询分。 措施。 问相关人员是否掌握。 8.无记录扣1分。 7.有常见并发症的紧急处理流程，并有培训且相关人员能熟练掌握。 8.查看相关记录。 8.对应急预案与处理流程有演练，每年1次，并有记录，有讨论与
评价。
83
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.每次透析前空气净化器净化空气并登记。
2.严格执行一次性使用物品(穿刺针、透析管路、透析器等)的规现场查看: 1.一次性物品重复使用扣2分。 章制度。各种透析器材符合国家标准并有提取使用流程与登记制度 1紫外线登记本。 2.传染病人与普通病人未分机扣23.传染病患者专机透析，感染患者使用的设备和物品如血压计,听诊2.查看一次性物品的使用。 分。 器等用后消毒备用。 3.有感染患者专用设备。 3.透析穿刺部位未用无菌敷料保护4.透析前穿刺部位严格皮肤消毒(范围10*10cm)，用无菌敷料保4.查看透析病人操作，针眼处扣2分。 护针眼。 有无菌敷料保护。 4.未用治疗巾扣1分。 5.透析治疗时每次使用无菌治疗巾包裹导管。 5.透析时导管包裹于无菌巾5.管路预冲后超过4h未用，未行重消毒隔离 6.管路预冲后超过4h未用，应重新预冲。 20 内。 新预冲扣3分。 7.操作前床单元及透析机外部用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒，遇6.管路预冲后在规定时间内6.床单元及透析机有污渍扣2分。 污染时及时清洁消毒。 使用。 7.检测记录不全扣2分。 8. 定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，每月对透析用反渗水7.透析时床单元及透析机的8.监测结果异常未及时处理扣3分。进行检测(细菌数,200cfu/ml)，每季度对透析用水内毒素进行检清洁。 检验不合格扣1分。 测(细菌数,200cfu/ml，内毒素,2EU/ml)，每年对化学污染物进8.有水监测记录。 9.未按条例进行正确分类和处理行检测并记录，并有检测消毒剂残余量的检验记录，发现异常及时9.医疗废物分类处理。 扣2分。 处理。
9.按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行正确分类和处理。
1.血液透析机和水处理设备要符合国标要求。 现场查看:
2.每台透析机都要建立档案(内容包括透析机的出厂信息、操作运1.水处理设备和透析机符合
行和维修记录)。 国标要求。
血液透析机与水3.在用的透析机运转正常，有定期的校验记录，有操作运行和维修2.水处理设备有档案。 10 一项不合格扣2分。 处理 记录。 3.透析机有档案。
4.水处理设备有档案记录，消毒和冲洗记录，出现问题和定期维修4.有运行和维修记录。
记录。 5.反渗水供应线路无储水装
5.反渗水供应线路上无开放式储水装置。 置。
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考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
现场查看:
1.水处理系统正常。 1.每次透析前确认水处理系统状态无误，以防意外。 2.查看透析记录。 2.建立血液透析记录单，监测血压、脉搏，询问患者感受并记录， 3.透析病人各个管路开关。 出现明显变化，及时处理。 4.询问护士建立的血管通路前 3.透析过程中按照体外循环管路走向顺序查对管路各连接处和开口 是否完成透析机检测。 处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭双保险状态。 5.查看透析泵入的液体是否为 4.透析机检测通过后，方可建立血管通路。 现用现配。 5.透析过程中泵入的药液应现配现用，并严密观察。 透析管理 6.查看透析结束后的水路消毒 30 一项不合格扣3分。 6.每次透析结束后，对透析机进行有效的水路消毒，消毒结束后关记录。 机。 透析操作符合标准要求。 7.对透析单元及地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时7.透析机及地面清洁，无污渍。 使用500mg/L含氯消毒液擦拭。 8.透析器材在有效期内。 8.各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房或无菌柜内。 9.透析器材使用前检查检查合 9.每次使用透析用器材时认真检查，无过期、无破损现象。 格方可使用。 10.如有不良反应如实记录，并有相应的处理流程。 10.如有不良反应有记录及处
理流程。
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第二十九部分 分娩室质量考核标准(100分)
项目 考 核 标 准 考核方法 分值 扣分标准
现场查看助产士人员配置、任职
从业人员须持相应的《母婴保健技术考核合格证》 资格 2 有一人次不符合要求扣0.5分 依法执业
资料。
1.相对独立，布局合理，缓冲区、清洁区、污染区、无菌区、1.现场查看布局及标识; 1.一处无标识扣0.1分; 隔离产房，各区域标识清楚; 2.现场查看分娩室温湿度，空气2.环境一处不符合要扣0.1分; 2.分娩间可设双人间和单人间，单人间内设独立的洗手间; 新鲜无异味; 3.提问2-3名助产士对各工作3.保持环境清洁卫生，待产室每日开窗通风1-2次，每次不少3.提问2-3名助产士对各工作区域功能以及对分娩室环境要于30min;产房内有调温、控湿设备，温度保持在26,28?，区域功能以及对分娩室环境要5 求的知晓情况; 环境管理
湿度50,60%，新生儿抢救台温度在30,32?; 求的知晓情况。 4.现场查看有一处不符合要求4.撤换下的被服必须放在污物车内，不得在病区走廊内清点; 4.现场查看 扣0.1分; 5.助产人员知晓各工作区域功能及对环境的要求并有效执行。 5.现场提问 5.一名护士不知晓扣0.1分
患者安全: 1.现场查看;
1.护理安全防范措施，昏迷、危重、躁动不安等患者，应设有2.抽查相关知识。 1.一处防范保护设施不完善扣床档、约束带等设施; 3.现场查看。 0.1分; 2.有跌倒、坠床、压疮危险的患者，要有评估，评估率100%。5 2.不评估、未严格执行流程不警示标识清晰，并采取相应的防范措施，一旦发生按规定上报，得分; 处理流程执行率100%。 3.标识一处不规范扣0.1分。 3.规范使用各种护理标识。
急救物品: 1.查看急救设备、物品和药品的护理安全 1.分娩室急救设备、药品齐全满足分娩操作的需要，固定位置，摆放位置、数量、有效期、性能; 30分 定期检查维护，及时补充和更换; 2.考核助产士对设备、药品的性
2.相关人员熟悉本部门药品及急救设备位置及性能; 能、用法的掌握情况; 1.物品、药品、设备不齐全一3.专人负责，急救车每日检查，使用封条管理的每周检查，封3.查看记录。 处0.1分; 5 条开启后随时检查，卡物相符，登记本使用规范。 2.护士不掌握一人次扣0.1分;
3.一处不符合要求扣0.1分。
86
项目 考 核 标 准 考核方法 分值 扣分标准 制度执行: 1.现场提问; 1.核心制度一人不熟悉扣0.51.护士掌握“护理核心制度”(分级护理制度;查对制度;交2.现场查看制度执行落实情况;分; 接班制度;危重患者抢救制度;临床输血管理制度等); 查执行口头医嘱本、抢救用药记2.未按要求执行口头医嘱发现2.严格执行查对制度(医嘱查对制度;服药、注射、输液查对录本; 一次扣1分; 制度;输血查对制度;操作查对制度，实行反向查对);严格3. 现场提问; 3.一人次不熟悉扣0.1分 执行医嘱制度，除紧急抢救，不执行口头医嘱。如需执行口头4.查危急值报告本，现场抽查; 4.一人次不熟悉扣0.1分 医嘱，护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核5.实地查看患者腕带使用情况;5.未使用腕带标识发现一人扣查;事后及时补记; 现场抽查核查情况; 1分，腕带标识不清或填写不全3.严格执行交接班制度(新入院、危重、一级护理、卧床、正6.提问/现场查看 一处扣0.1分;局部皮肤有损在进行特殊治疗患者应实行床头交接); 7. 查看资料:交接表和登记本，伤扣1分; 8 4.严格执行危急值报告制度; 查看交接流程与措施，检查交接6.未按要求执行扣0.5分; 5.落实患者标识制度，使用腕带作为识别患者身份的标识，孕记录。 7.交接表和交接本缺一项扣产妇、新生儿以及意识不清、抢救、输血、不同语种交流障碍0.1分未实行反向查对扣0.5的患者均要使用腕带标识;对传染病、药物过敏等特殊患者有分，无交接流程扣1分，记录识别标志(腕带与床头卡)。腕带标识项目填写齐全，准确。不全扣0.1分。
护理安全 松紧适宜，佩戴部位皮肤完整，血运良好; 6.在实施治疗护理前，至少同时使用2种患者身份识别方法，30分
如姓名、 性别、床号、年龄等;
7.规范执行转科患者交接制度，以及分娩室与病房、分娩室与
手术室患者交接流程并登记。
个人防护:
1严格执行标准预防原则，科室配备有必要的防护用品，防护现场查看 1.无防护用品扣1分 措施到位; 2 现场提问 2.一人未掌握扣0.5分 2.护士掌握针刺伤的处理报告流程。
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项目 考 核 标 准 考核方法 分值 扣分标准
用药安全:
1.病区药品分类存放，按规定管理(避光、冰箱内)，高危药品与普
通药品分隔放置，麻醉药品和精神药品专人管理，标识醒目。对包装1.高危药品未单独放置扣1分，相似、药名相似的药品要分隔放置，对一品多规或多剂型药物标识字发现药物变质过期扣3分;麻体增粗，“警示标示”符合率100%。保证药品质量、无过期、变质; 醉药品和精神药品无专人管理2.药柜外均有标识，静脉用药、内服药和外用药、雾化药分别放置，扣1分; 标签正确、清楚; 2.药品无标识或标识不清扣3.输液安全: 现场查看 7 0.5分; 使用两种药品以上要核对有无配伍禁忌; 提问相关知识 3.不符合要求扣0.5分; 药物剂量准确，使用规范; 4.无标记扣0.5分 护士掌握药物不良反应、输液反应的处理方法。 5.不符合要求扣0.5分; 4.药物过敏的患者在体温单、医嘱单、床头卡上标记要清晰; 6.不符合要求扣0.5分; 5.遵照医嘱为患者提供符合规范的输血服务。 7.漏登记扣0.1分。 6.输液过程要加强巡视，保持液体通畅，及时发现和处理液体外渗，
掌握输液反应发生的应急预案;
护理安全 7.冰箱温度根据药物性质设定，并且每日有登记。
30分
病区安全:
1.病员呼叫系统保持使用状态，护士定时巡视病房，观察病情，减少
铃声和应铃时间;
2.严格执行陪探视制度，加强陪护管理; 1.不规范扣0.1分; 3.病室内无电炉、酒精炉、热的快等电器; 2.一名护士未掌握扣0.1分; 4.水、电、气管理严谨，注意随手关闭; 现场查看 2 3.仪器设备管理不符合要求扣5.病区消防设施，定点放置，医务人员掌握使用方法; 1分; 6.病区应急灯能正常使用;
7.仪器设备专人管理，定点放置，定期检查，使用后的仪器设备清洁、
消毒，保持完好状态;
8.故障仪器、设备标识明显，及时维修。
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项目 考 核 标 准 考核方法 分值 扣分标准
1.现场查看 1.有一处不符合要求扣0.1分;
2.现场查看资料，记录; 2.未监测扣2分; 消毒隔离: 3.查看紫外线、空气消毒机登记3.一处不符合要求扣0.1分; 1. 分娩室每日清洁，地面湿式清扫;治疗车、治疗盘用500mg/L含氯本; 4.消毒机未清洁扣0.5分; 消毒剂擦拭;地面每日用500mg/L含氯消毒液擦拭，作用30分钟，物4.现场查看; 5.不符合要求扣0.5分; 表每日用500mg/L含氯消毒液擦拭，作用30分钟，有污渍随时擦拭并5.现场查看拖鞋管理情况; 6.不消毒扣0.1分，浓度不达消毒，待产床和产床用后及时进行终末处理消毒; 6.现场查看消毒液的浓度及体标扣0.1分; 2..水中分娩室环境、分娩池及物表保持清洁，用后进行终末消毒，定温计是否干燥保存; 7.未按时更换扣0.1分; 期进行空气、物表及分娩用水的细菌学监测; 7.现场查氧气湿化瓶及一次性8.不符合要求扣0.1分; 3.分娩室每日进行空气消毒机消毒3次，每次2小时;刷手间和无菌吸氧装置的使用情况; 9.袖带有污渍扣0.1分; 间每日用紫外线进行空气消毒1次，每次30min; 8.现场查看; 10.晨晚间护理不符合要求扣4..消毒机进风口、出风口及窗页保持清洁，过滤网每两周清洁1次，9.检查使用和保存中的血压计0.5分; 并登记; 袖带是否清洁; 11.拖布不清洁扣0.1分，无标5.工作人员入室更换专用拖鞋，每周清洁消毒拖鞋2次，有污渍随时10.查看病区晨晚间护理情况; 识扣0.1分; 清洁;产妇拖鞋每日清洗后用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒; 11.查看拖布是否清洁、消毒、12.不符合要求扣0.1分; 院感管理 6.体温计用后用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30min，再用清水冲洗10 悬挂及拖布的标识; 13.不符合要求扣0.1分; 后干燥保存(消毒液保持有效浓度，每日监测及时更换); 30分 12.现场查看; 7.连续使用的氧气湿化瓶每日更换灭菌水，用毕供应室统一处置;一13.现场查看; 次性吸氧装置一人一用，开启后标明时间，使用不超过72h; 8.止血带、治疗巾一人一用一消毒，用后供应室统一处置;
9.血压计袖带保持清洁，每周清洗一次，如有血液、体液污染及时清
洗，并用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒;
10.病床应湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一巾，用后消毒;
11.分娩室、待产室、隔离分娩室、走廊、办公区及厕所分别设置专用
拖布，按标准分类使用、标识明确、分开清洗、用毕消毒、悬挂晾干;
12.设有隔离产房、隔离待产室，悬挂隔离标识。对患有或疑似传染病
产妇按隔离技术规程、标准预防原则和疾病传播途径 ，采取相应隔离
措施，排泄物及用物单独处理，用双层黄色垃圾袋封装，并贴传染标
识;
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项目 考 核 标 准 考核方法 分值 扣分标准
13.感染朊病毒或气性坏疽、不明原因病原体感染患者宜选用一次性使
用诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层垃圾袋密闭封装，运送
至消毒供应中心处理，一次性物品用双层医用垃圾袋封装后焚烧处理; 物体表面及环境表面均采用10000g/L含氯消毒剂消毒，至少作用15
分钟。
现场查看护士仪表及操作;
现场查看无菌盘使用;
查看无菌物品的使用;
现场查看; 无菌技术: 查看治疗车; 1.抽出的药液、配置好的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2h后现场查看; 不得使用;启封抽吸的各种溶酶超过24h不得使用;雾化用液体不得7.现场查看无菌柜; 超过24h;皮试液做到现用现配; 8.现场查看。 2.抽吸在注射器内的药液应放在无菌盘内，标识清楚，不超过2h，无
菌盘铺盘时间不得超过4h; 院感管理 3.开启的无菌敷料包标明时间，超过24h不得使用;无菌持物钳、干30分 罐标明启用时间，超过4h不得使用; 4.一次性无菌物品一人一用，不得重复使用;
5.治疗车区域划分规范、物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染10 一项不合格扣1分
区;车上均应配备速干手消毒剂;
原包装消毒液打开后须标明开启时间，密闭保存，使用时间不超过一
周;
6.无菌柜每日用消毒液擦拭，各种无菌物品去掉外包装后放入无菌柜
中，包装完整无破损;
7.无菌物品和非无菌物品分别放置，无菌物品按无菌级别摆放(上层
为高压灭菌物品，下层为一次性使用无菌物品);无菌物品按灭菌日
期依次放入无菌柜，无菌柜内无过期物品;
8.执行治疗时，需使用治疗车或治疗盘。
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1.现场查看手卫生设施符合要
求，包括配备流动水、肥皂或皂手部卫生: 液、干手设施及速干手消毒剂按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行不达标扣1分; 等; 8 手卫生提供必要的保障与有效的监管措施;
2.现场查看，科室手卫生的宣
教、图示;
3.现场考核2护士洗手正确性; 做不到扣1分; 2.有手卫生相关要求(手清洗、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣
4.现场查看手卫生设施; 一人不合格扣1分; 教、图示;
5.现场查看2名护士的手; 不达标扣1分; 3.洗手方法规范，普通洗手与外科洗手操作正确率均达95%; 8 6.现场考核2名护士手卫生依一人不合格扣1分; 4皂盒、水龙头及洗手池保持清洁、无污垢，每日用清洁剂清洗，遇
从性。 不达标扣1分; 污染时消毒;
5.医务人员工作期间不应戴假指甲、戒指等，保持指甲周围组织的清
洁; 院感管理
6.护理人员手卫生依从性?95%，外科手卫生依从性达100%。 30分 1.检查紫外线登记本; 监测记录: 2.检查紫外线登记本; 1.有紫外线消毒登记，内容包括灯管使用时间，累计应用时间(不超3.现场查看; 过1000h)和使用人签名; 4.现场查看微生物登记; 2.新紫外线灯和使用中的紫外线灯有照射强度监测记录，每年至少标一项做不到扣1分 3 5.微生物监测本有报告、结果异定一次。 常有跟踪记录。 3.灯管保持清洁，每周用75%酒精擦拭并记录;
4.定时进行微生物监测，有记录;
5.及时打印微生物监测报告，监测结果异常有跟踪。
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1.现场查看， 废物管理: 2.现场查看， 1.医疗废弃物和生活垃圾分类收集，标识清楚，医疗废弃物收集有登3.现场查看， 记并签名; 4.现场查看， 2.医疗废弃物盛装至3/4时应扎紧口，封口要紧实严密，并贴标签; 3 一项做不到1分 5.现场查看 3.医疗废弃物包装袋不能用于医疗废物以外的任何物品包装;
4.利器盒盖严使用，每两天更换一次;
5.输血后按规定将血袋放入黄色医疗垃圾袋中，及时送回血库。
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1.助产士知晓本岗位的管理制度、岗位职责要求，并记录; 1.现场查看资料，考核助产士对2.新上岗助产士有培训计划和执行记录，在岗助产人员有继续教育培相关制度、岗位职责的知晓情训计划和执行记录，并有培训效果的追踪和评价记录; 况;
3.每例接产时必须有1,2名以上助产人员在场，高危妊娠分娩时能及2.查看新入职与在职助产士的时通知相关人员到场; 培训与考核记录;查看培训效果4.有分娩风险防范流程，助产士熟悉本岗位的风险防范; 的追踪和评价记录; 6.助产士熟练掌握新生儿窒息复苏术抢救流程、羊水栓塞、子痫、产3.查看接生过程中工作人员的后出血、肩难产等抢救程序; 配比情况; 7.有正确测量及估计出血量的方法; 4.查看评价考核记录; 8.每年举行一次产科急救预警演练; 5.查看分娩风险和预警制度与9.严格执行催产素使用规范; 程序的相关资料，考核助产士对10.控制会阴侧切率在50%以下; 本岗位风险防范与预警要求的11.严格执行分娩镇痛技术规范，并做好记录。 知晓情况
6.考核助产士对各抢救流程的
掌握情况;
7.现场查看测量出血量的器具，业务管理 有一处不符合要求扣1分; 测量方法是否准确; 18 8.查看记录;
9..现场查看催产素使用情况，
考核助产士对催产素使用规范
相关内容的知晓情况;
10考核助产士对侧切指征的把
握情况;
11.查看人性化服务开展情况。
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项目 考 核 标 准 考核方法 分值 扣分标准
1.产房内张贴有关母乳喂养管理的国际双失条和本院规定; 1.现场查看相关规定张贴情况; 2.护理人员能够认真正确指导产妇进行正确母乳喂养; 2.查看护理人员指导母乳喂养3.正常剖宫产儿分娩后能及时与母亲进行局部皮肤接触; 的执行情况，询问产妇是否知晓4.对产妇进行产程相关知识的指导度; 如何正确母乳喂养; 5.护理人员知晓爱婴医院方面的主要内容与履职要求。 3.询问产妇新生儿娩出后是否爱婴医院 与其进行过局部皮肤接触; 8 有一处不符合要求扣1分 落实 4.询问产妇在产后是否进行了
皮肤接触与早吸吮，以及相关知
识的知晓程度;
5.现场考核2名护士
1.认真填写各种分娩记录;
2.认真填写“削峰工程”各表格，畸形儿用红“?”表示 ，按时上报
区妇幼;
3.认真填写“HIV、乙肝、梅毒”登记表 ，每月统计后上报区妇幼;
查看相关资料 4.做好围产保健持册率统计和每月的分娩情况统计; 5 有一处不符合要求扣1分 报表管理 5.出生证专人专管，按规范填写输入，并及时上报区妇幼，存根归档
及时。
94
第三十部分 消毒供应中心质量考核标准(100分)
考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.消毒供应室相对独立,周围环境清洁,无污染源.工作区域包括去污区、检
查、包装及灭菌区和无菌物品存放区，辅助区域包括更衣室、值班室、办公
室、休息室、卫生间。采光良好，分区明确。
2.去污区温度16-21?、相对湿度30-60%、换气10次/h;检查包装及灭菌
区温度20-23?、相对湿度30-60%、换气10次/h;无菌物品存放区温度宜1.查区域划分及各区域环境温度情低于24?、相对湿度低于70%、换气4-10次/h。 况。 3.三区划分严格:去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区，各区标识2.查区域环境温度情况。 清楚，各区之间设实际屏障。去污区、检查包装及灭菌区之间有洁、污物品3.查三区设置实际屏障情况。 布局管理 传递通道;人员出入设有缓冲间，并有洗手设施，配置的清洗消毒设备符合7 一项不合格扣1分。 4.查洁到污工作流程。 国家相关标准。 5.查无菌物品存放区设置情况。 4.严格执行由"污"到"洁"的工作流程,不逆流、不交叉，污染物品有污物通6.查下送车放置位置。 道，清洁物品有清洁通道。空气流向由洁到污。 7.查看监督检查记录。 5.无菌物品存放区与灭菌区域紧密相连，空气保持相对正压，禁止设有洗手
池。
6.无菌物品运送车、下送车放置指定位置。
7.各区域感染控制有措施、有监管、对存在的问题及缺陷有记录并有持续改
进措施。感染的控制制度与措施的执行率100%。
1.室内整洁、无积灰、无污染、地面、墙壁光滑、各阴角弧形设计便于清洗。 1.查室内环境。
2.各区域标志醒目，物品放置有序。 2.随机抽查一工作间物品放置，区
3.各工作间抹布、墩布要固定，有标识，使用后清洁消毒并干燥保存。 域标识。
4.包装间、无菌物品存放间，操作前后湿拭擦拭。无菌物品传递窗清洁无尘3.查墩布及抹布使用情况。 环境管理 土。 4.查包装间、无菌物品存放间的操7 一项不合格扣1分。
5.回收污染区地面无积水。 作前环境。
6.无菌物品存放区无地漏,防止产生气溶胶。 5.查回收间地面清洁情况。
7.医用、生活垃圾分别放置，利器入利器盒，利器盒加盖使用，每2日更换。6.查无菌物品存放区的设置。
医疗废物收集有登记。 7.现场查看垃圾放置情况及记录。
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考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
1.一次性物品入库账簿记录完整。
2.一次性使用无菌物品出库记录完整，有出库日期、名称、规格、数量、生1.抽查帐簿记录情况。 产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。 2.账单与实际有无出入。 3.无菌物品库房摆放有序，按标准离墙5cm,离地20,25cm，距天花板50cm物品管理 3.查一次性物品摆放情况。 2.5 一项不合格扣0.5分。 的距离，无霉变、不积压、不过期。 4.随机抽查一次性物品摆放情况。 4.外购一次性无菌物品去掉外包装方可进入无菌物品储存室。 5.随机抽查设备使用情况。 5.水、电、气供应符合要求，清洗消毒器、超声清洗机、干燥机、高压灭菌
器、清洁无杂屑，每日运行良好并有保养记录。出现故障时，能够及时处理。
1.规章制度、岗位职责、工作流程及应急预案健全，及时修订、完善，符合1.查看相关资料。 规范要求。 2.查看管理体系结构及人力配备情2.根据工作量合理配备人力,设专职护士长负责,在护理部领导下开展工作。 况。 3.采取集中管理方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具3.查看重复使用的诊疗器械、器具和物品进行回收、清洗、消毒、灭菌和供应。 和物品集中回收、清洗、消毒、干4.对工作人员业务技能、岗位职责有培训、有考核及效果评价。有岗位培训燥、检查包装、灭菌的操作流程和计划并有特点，并取得相关的岗位合格证。 无菌物品发放情况。 5、质量管理有计划、措施、检查有记录，有落实。 4.查看业务技能培训情况。 6、护理人员对消毒供应中心的洁污流程规定有知晓并按规程执行。 1.第1-11一项不合格扣质量控制 5.查看记录。 71.5 7.去污区工作人员着装整齐，戴圆帽、戴手套、穿防护衣、防护鞋、戴口罩;1.5分; 6.抽查护理人员对供应中心洁污区手工清洗时必须戴眼罩或面罩。 分开流程规定的知晓和履行情况。 8.纺织品包布一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。 7.查回收人员个人防护情况。 9.回收时不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点，采用封8.查包布清洗及检查使用情况。 闭方式回收，避免反复装卸，造成人员和环境的二次污染。 9.现场查看回收流程。 10.分类时应在消毒供应中心的去污区进行清点、核查。根据器械物品材质、10.现场查看分类、核查流程。 精密程度进行分类处理。 11.现场查看回收车及工具的消毒11.使用后的清洗用具、物品、清洗池、工作台面、回收车等应每天清洁与情况及水电气的供应情况。 消毒，保持干燥。水电气供应充足。
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考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
12.器械清洗步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。朊毒体、气性坏疽及
原因不明的传染病病原体污染按照相关规定处理，刷洗操作应在水面下进
行，防止产生气溶胶。
13.对物品的消毒有监测，采用湿热消毒，酒精消毒及酸性电位水消毒方法。
做好消毒时间与温度或A0值的记录，定期监测消毒剂浓度，检查结果符合
要求。
14.消毒后直接使用的物品每季度进行监测，结果符合要求并记录。
15.干燥不应采用自然干燥方法进行。宜采用干燥设备或低纤维絮消毒檫布
进行干燥处理。穿刺针、手术吸引头等管腔类器械应使用压力气枪进行干燥
处理。 12.查清洗操作流程。 16.包装前应采用目测或带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进13.查消毒监测记录。 行检查。器械表面及关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和14.查消毒物品微生物培养记录。锈斑，功能完好，无损毁。清洗质量不合格应重新处理或报废。带电源应检 查绝缘性。器械保养应使用水溶性润滑油进行润滑，不应使用非水溶性润滑15.查看干燥操作流程。 油进行润滑。 16.查看器械、器具和物品的检查、17.包装时盘、盆、碗等器皿，宜单独包装，剪刀和血管钳等轴节类器械不保养流程。 质量控制 71.5 2.第12项不合格扣4分; 应完全锁扣，有盖的器械应开盖，摞放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸17现场查看包装的操作、核对及包水纸隔开;管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅;精细器械、锐器等应采装完好性。 取保护措施。包装前经两人核对无误才能进行包装并签全名。 18.查塑封物品操作情况。 18.纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽带应?6mm，包内器械柜包装袋封口处19.查待灭菌物品的六项记录 ?2.5cm。医用热封机在每日使用前应检查参数的准确性和闭合完好性。 20.查看灭菌器操作前安全检查记19.各种物品在灭菌前必须注明灭菌器编号、灭菌批次、物品名称、灭菌日录。
期、有效期并签全名。外贴3M胶带，包内放化学指示卡来测定灭菌效果。 21.现场查看灭菌前装载。 20.灭菌前应进行灭菌设备安全检查，压力表处在零位;打印装置处于备用
状态;门密封条平整无损坏，柜门安全锁扣灵活有效;冷凝水排出口通畅，
柜内壁清洁;电源、水源、蒸汽、等运行条件符合设备要求。
21.装载物品时上下左右应有空隙，灭菌物品不能接触柜壁，物品应放于金
属网状篮筐内或金属网架上。器械包重量不宜超过7公斤，敷料包重量不宜
超过5公斤。同材质的器械、器具、物品，置于同一批次进行灭菌。材质不
同时纺织类物品放上层、竖放。金属器械类放置于下层。手术器械包应平放;
盘、碗类物品应斜放，包内容器开口朝向一致;纸塑包装袋应侧放;利于蒸
汽进入和冷空气排出。
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考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
22.从灭菌器卸载取出的物品，待温度降至室温方可移动，冷却时间应大于
30分钟。灭菌合格率达到100%，保证无湿包、无破损，标记清晰。无菌包
落地或误放到不洁处应视为被污染。
23.进入无菌物品存放区带圆帽，接触无菌物品前应洗手或手消毒。
24.无菌物品必须分类存放于无菌物品存放区，发放时，应遵循先进先出的22.现场查看灭菌后卸载情况。 原则。 23.现场查看手卫生依从性。 25.无菌物品每月做细菌培养，结果为无菌生长，结果异常有追踪。 24.查无菌物品的有效性。 26.清洁区空气每季度细菌培养一次、工作人员手每月细菌培养一次，空气25.查无菌物品的细菌培养报告。 3.第27项不合格扣9分。 质量控制 71.5 中的细菌总数?4CFU/(5min/直径9cm平皿)、 工作人员手?10cfu/cm2。 26.查清洁区的细菌培养报告。 4.其余不合格扣3分。
27.灭菌器必须按要求进行工艺监测、化学监测、生物监测: a.工艺监测:27.现场查看灭菌流程: 每锅详细记录压力、温度、时间; b.化学监测:每日空锅做B-D试验，每a.现场查看工艺监测记录。 包外贴3M胶带，包内放化学指标卡; c. 生物监测:每周做生物监测一次。b.现场查看化学监测记录。 生物监测不合格应视为灭菌失败，必须复做生物监测三次合格后方可正常使c.现场查看生物监测记录。 用，不合格必须召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品。外来器械
生物监测合格方可放行。紧急情况下可在生物PCD中加用第五类化学指示物
合格可作为提前放行的标志，并将生物监测结果及时告之使用部门。
1.查看专人负责监测记录资料。 1.专人负责质量监测工作。 2.查看监测资料及质量控制过程记2.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。符合监测标准要求，质监测管理 录。 9 一项不合格扣3分。 量控制过程的记录并符合追溯要求 3.查看工作质量日常监测和定期监3.对日常监测和定期监测有质量控制过程的记录。 测。
1.定期征求科室意见，改进工作。
2.护士在病区不高声喧哗、动作轻、稳。 1.查看沟通及反馈记录。 3.物品供应及时，准确无误。不得将包装破损、过期、霉变的产品发放至科2.现场查看护士行为规范。 室。 3.现场查对无菌物品的有效性。 下收下送 3 一项不合格扣0.5分。 4.下送物品时不得暴露在外，合格率100%。 4.现场查看无菌物品合格率。 5.下送物品时做好交接工作，双核对、双签字。 5.查看下送人员操作及核对情况。 6.发放剩余物品不可再进入无菌物品存放区，视为污染物品，重新清洗消毒6.护士无菌观念执行情况。 灭菌后方可使用。
备注:护理考核占全院质控总分26分，各项目按百分制考核折算分值后报质控部。
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书中横卧着整个过去的灵魂——卡莱尔
人的影响短暂而微弱，书的影响则广泛而深远——普希金
人离开了书，如同离开空气一样不能生活——科洛廖夫
书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉 ——库法耶夫
书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者———史美尔斯
书籍便是这种改造灵魂的工具。人类所需要的，是富有启发性的养料。而阅读，则正是这种养料———雨果
浙公网安备 33021202002483