[教材]组合皮瓣的分类和进展

[教材]组合皮瓣的分类和进展 组合皮瓣的分类和进展 中华显微外科杂志 2014-10-20 发表评论 分享 组合皮瓣(compound flap)，顾名思义是由多种组织成分或多个皮瓣组合而成，且各成分间相互联结，从而实现多种组织的同时移植和有效的组织重建。目前随着显微外科技术的发展，游离皮瓣移植已成为临床创面修复的常规手段，对于各类游离组合皮瓣移植的应用也日渐增多。 然而目前对于组合皮瓣的分类和命名仍存在很大争议，以至于对以往组合皮瓣的微小改动都能产生一种“新的”皮瓣类型，阻碍了组合皮瓣的学术交流和应用。现就组合皮瓣的最新分类和命名进行综述，并归纳各类皮瓣特点及其优缺点。 为了 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 组合皮瓣的分类和命名，国外Hallock等于2000年首次对组合皮瓣进行分类，他按照皮瓣主要血供类型将其分为“复合皮瓣、联体皮瓣、联合皮瓣和串联皮瓣”。然而该分类法概括性不强，未能囊括临床各类组合皮瓣，不久Koshima等就依据其临床经验将组合皮瓣细分为“桥式皮瓣、嵌合皮瓣、联体皮瓣、镶嵌皮瓣”。 该分类法中各皮瓣的手术操作基本不同，有一定的临床实用价值，但其在皮瓣的解剖学基础上，部分皮瓣间其实并无明显差别，仅仅做了一些技术改进。因此，于2006年Hallock结合前期的分类 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 和Koshima的经验，并利用皮瓣的“6C”特征，即血供(Circulation)、构成皮瓣的组织类型( Constituents)、形状(Conformation)、毗邻结构(Contigui-ty)、血管蒂的种类(Construction)以及是否为预制或预构(Con-ditioning)。 将组合皮瓣分为2大类:一类是单血管蒂的组合皮瓣;另一类是多血管蒂的组合皮瓣，前者主要是指复合皮瓣，而后者包括联体皮瓣和多叶皮瓣两大类。该分类法科学的归纳了组合皮瓣类型，促进了组合皮瓣的发展。闵沛如等即利用该分类法对其临床应用和供区做了详细的归纳和综述。但随着组合皮瓣的应用和推广，各类皮瓣的亚分类又出现了新的看法和分类方法。现综述如下。 一、单血管蒂的组合皮瓣--复合皮瓣(composite flaps) 复合皮瓣由不同成分的组织复合而成，各成份间紧密连接相互依存，由单一的血管蒂供血，最常见的例子即肌皮瓣和骨肌皮瓣。他们均由肌肉或骨瓣与皮肤等不同的组织混合而成，且肌肉或筋膜与皮肤间有丰富的血管交通支，密不可分。一旦组织分离，即可发生皮瓣的部分或全部坏死。 复合皮瓣是组合皮瓣中最常见也是最简单的一种，因为其手术过程基本与传统的皮瓣移植过程类似。但其提供的组织种类多，可以修复较深的组织创面或一些功能性部位，如包含骨组织成分的髂骨皮瓣、腓骨皮瓣等复合皮瓣可用以修复颅骨、颧骨、上下颌骨部位的缺损，或用于手指再造延长。 二、多血管蒂的组合皮瓣 多血管蒂的组合皮瓣，即组成组合皮瓣的各个皮瓣或成分均有自己独立的血管蒂供血。与复合皮瓣不同，该皮瓣由多组血管蒂供血，且血管蒂之间呈并联、串联或协同关系，各瓣间既可相连也可分开。目前它主要根据各瓣是否相连分为2大类:联体皮瓣和多叶皮瓣。 1(联体皮瓣( conjointed flaps):皮瓣由两个以上的具有独立血供系统的皮瓣紧密相连而成，类似“联体儿”。早期该皮瓣以一对非常有名联体双胞胎的名字“Siamese”命名，称为“Sia-mese flaps”。该皮瓣通常具有两对血管蒂，分别供应两个不同的皮瓣，而这两个皮瓣紧密相连构成一块大的皮瓣，故也可称为“双蒂皮瓣”。 由于该皮瓣面积大，如果仅仅吻接一组血管蒂，则不足以维持整个皮瓣的血运。因此，临床上联体皮瓣移植时常保留其一侧的血管蒂而切断对侧，以获得大的旋转弧，但需要对皮瓣的远侧部分进行血管吻合以重建辅助的血液供应。如切取背阔肌皮瓣与腹股沟皮瓣的联体皮瓣修复腹壁巨大缺损，以下方的旋髂浅动脉为蒂旋转移位，需将上方的胸背动脉在受区做显微外科吻合。 所以从某种意义上讲，联体皮瓣也可以认为是一种带蒂皮瓣和游离皮瓣的结合体。但有时联体皮瓣也可完全采用游离移植，它除了吻合皮瓣的优势血管和受区血管外，同时将皮瓣的另一组血管蒂直接吻接于优势血管的分支血管上从而保证整个皮瓣的血运，这种游离的联体皮瓣也被称为“Mosaic flaps”。 联体皮瓣按照其血管蒂的来源可分为分支型和穿支型两个亚类。分支型即两个血管蒂为主干血管的重要分支。这两个血管蒂可以完全来自不同的主干血管，如背阔肌皮瓣和腹股沟皮瓣组成的联体皮瓣，前者来自胸背动脉，后者则来自旋髂浅动脉;另外两者也可来自同一主干血管，如背阔肌肌皮瓣和旁肩胛皮瓣联合移植，其血管蒂胸背动脉和旋肩胛动脉均发自肩胛下动脉。 而穿支型联体皮瓣的血管蒂完全从主干血管的穿支发出，不同的穿支供应皮瓣的不同部分，各部分间紧密相连，如双蒂的腹壁下动脉穿支皮瓣由两个腹壁下动脉穿支皮瓣接合而成。另外，值得注意的是，组成联体皮瓣的组分并不仅仅限于单纯的皮瓣，也可以是两个肌瓣或一个肌瓣、一个皮瓣。 Hallock即用背阔肌肌瓣和旁肩胛皮瓣组成的巨大联体皮瓣成功修复了体表巨大创面。因此，联体皮瓣由多个皮瓣或组织组合而成，可以一次性的提供大面积组织，常用于修复临床巨大的创面。但它 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 在皮瓣远端的受区部位找到一组可供吻合的受区血管，而有时这并不容易，是它的主要缺点。 2(多叶皮瓣( polyflaps):指从一主干血管分出多个独立的皮瓣，各皮瓣均有自己独立的血供，但皮瓣间完全分离仅靠血管蒂相连，呈“树枝”状。该概念首次由Belousov提出，意思是多个皮瓣，用以区分“monoflaps单叶皮瓣”。而Hallock称其为“conjoined flaps”，但由于该概念更加适合联体皮瓣，且“chimeric flaps(嵌合皮瓣)”也表示多个不同皮瓣的组合，于是又将其改为嵌合皮瓣。 然而，由于“嵌合”二字更加强调的是成分的差异，即皮瓣需包含各种不同的组织，如骨瓣、肌瓣、筋膜瓣等，而通常多叶皮瓣仅仅由单纯的皮瓣组成，因此有学者认为用“嵌合皮瓣”并不足以完全的概括此类。所以，尽管目前的文献中以Hallock提出的“chimeric flaps(嵌合皮瓣)”应用居多，但本人更倾向于使用多叶皮瓣，其不仅概括了皮瓣的组成，而且更加形象的描述了多叶皮瓣的特征。 多叶皮瓣同时包含多个皮瓣且各皮瓣由一共同的主干血管相连，因此，移植时仅需吻接一组血管即可同时移植多种组织，且各瓣间完全分离仅由血管蒂相连，增加了各个皮瓣的机动性。因此，多叶皮瓣尤其适用于涉及多部位、多组织缺损的复杂创面修复，它也是临床报道最多的一类组合皮瓣。 和联体皮瓣一样，多叶皮瓣依其血供来源也可分为分支型、穿支型以及重构型。前两者又可统称为固有型，即各个皮瓣的血管连接是天然生成的。而后者是通过显微外科的方式，人为的将各瓣连接到一起。 分支型多叶皮瓣:即供养各瓣的营养支来自主干血管的重要分支。这种皮瓣的优点在于可从一个供区移植多个不同的组织，且各组织间呈并联关系，一个皮瓣的成活并不影响其他皮瓣。这样既避免了多个供区的损伤，也可用其附带的皮瓣监测其他组织瓣的血运。 它可以说是多叶皮瓣中最经典的一类，以往Koshima单独将其归为一类称为嵌合皮瓣，其典型的例子即肩胛下血管系统。该系统由肩胛下分出胸背动脉和旋肩胛动脉，同时供养筋膜(如肩胛、肩胛旁)、肌肉(如前锯肌、背阔肌)、骨(如肋骨、肩胛骨)等，可以形成60种以上的不同皮瓣排列组合。 穿支型多叶皮瓣:即供养各瓣的营养支来自主干血管的穿支。和其他穿支皮瓣一样，该类皮瓣的优点是对供区损伤小，缺点是穿支存在变异性，且剥离的手术难度大，术后容易发生静脉危象。以旋股外侧动脉系统为主要血供基础的股前外侧皮瓣就是穿支型多叶皮瓣的最 常见供区。目前已有许多报道将股前外侧皮瓣分为许多更小的皮瓣应用于临床，尤其是用于头、颈部的组织修复重建，口腔及面部组织缺损的修复等。 此外，也有报道将一个细长的股前外侧皮瓣分成两个皮瓣，然后将其拼接成伤口区形状，最大程度的利用了供区组织，并使得供区能一期缝合。国内zhang等利用胫前血管形成胫前皮瓣、足背皮瓣和拇甲瓣三联皮瓣，成功修复了大范围拇指皮肤缺损。这些例子充分体现了多叶皮瓣高度的机动性和可塑性。除了机动性以外，多叶皮瓣的其他特点与联体皮瓣基本类似，如血供的特点和组织的构成等，因此，从某种意义上说，多叶皮瓣是分离的联体皮瓣。 重构型多叶皮瓣:即将两个或以上的不同来源的皮瓣，通过显微血管吻合的方式连接到一起，重新构成一个新的组合皮瓣。其中另一个皮瓣即可吻接到主干血管的分支上，也可吻接到血管的末端。如果吻接于分支，即形成类似分支型多叶皮瓣。如果吻接于血管末端，则第一个皮瓣的血管通常以“flow- through”的形式存在，血流先经第一个皮瓣再流向第二个皮瓣，故又被称为“桥式皮瓣”或“串联皮瓣”。 该皮瓣设计的优点是可任意选用不同部位的组织进行组合，修复一些特殊部位缺损，如用前臂皮瓣联合肩胛骨肌皮瓣修复下颌骨缺损、两个前臂皮瓣串联再造食管等。同样，我科前期将肩胛皮瓣或股前外侧皮瓣与足底内侧皮瓣进行组合，修复伴足跟缺损的大面积足外伤，其中足底内侧皮瓣用以修复足跟，而剩余的大部分创面用肩胛或股前外皮瓣覆盖，术后功能和外形均较满意。然而，该型皮瓣的主要缺点是需吻接两对血管，且增加供区损伤的位置，有一定的手术难度。 综上所述，组合皮瓣分为单血管蒂的复合皮瓣和多血管蒂的联体皮瓣和多叶皮瓣，而多叶皮瓣可进一步细分为:分支型、穿支型及重构型。与以往的单一皮瓣不同，组合皮瓣同时包含多种组织成分、皮瓣面积大可修复各种复杂性组织缺损和巨大创面;并可设计成各种皮瓣的外形，满足特殊部位和形状缺损修复的需要，充分利用了供区组织。 此外，皮瓣的切取可在一个供区完成，移植时血管的吻接也仅需一组，降低了工作量和手术难度。然而尽管如此，对于组合皮瓣的选择必须谨慎，如果单一皮瓣能解决问题绝不考虑用组合皮瓣，因为其手术难度大、风险高，有时需吻接几组血管，甚至存在血管变异可能。但如果组合皮瓣能更好的解决问题，我们仍推荐使用它。 关键词: 组合皮瓣 显微外科