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学生心理健康档案表姓名性别出生年月个人籍贯民族政治面貌简介年，班级性格爱好特长联系电话血型生理缺陷消极心理身体既往病史状况身体发育状况家庭住址宗教信仰家庭人口家庭联系是否独生子女父亲职业文化程度家庭母亲职业文化程度状况家庭其他成员情况家庭经济年收入家庭氛围家长的教育方式亲子关系是否是单亲或离异家庭学生心理健康状况一览表学年度一二三四五六成绩等级学习态度学习兴趣学习学习动机生活学习意志力状况考试心理担任班干部职务业余活动睡眠状况精神状态(心理倾向) 人际与父母关系关系与老师关系状况与同学关系成功经历失败经历困惑与烦恼心理干预(主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。) 关注程度评估(以心理干预的程度取:一般关注，重点关注，跟踪关注。) 备注:1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。

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